lunes, 30 de noviembre de 2020

La telemedicina: reflexiones de futuro









The New Yorker. Il·lustración de Bianca Bagnarelli
Los profesionales sanitarios que llevamos años promocionando la utilización de las tecnologías de la información y la comunicación (TIC) en el sector sanitario vivimos con expectación el entusiasmo que despertó el incremento de la telemedicina al inicio de la pandemia. 

Sin ánimo de generalizar, creo pertinente comentar mi experiencia personal. Al principio de la pandemia ‒en los momentos de mayor emotividad y con una elevada dosis de lógica improvisación‒ se me ofreció la oportunidad de colaborar, en calidad de médico jubilado voluntario, en el seguimiento de pacientes que habían rellenado el aplicativo Stop COVID-19 del Departamento de Salud de Cataluña. A través del SEM (Servicio de Emergencias Médicas), cada profesional recibía cada día un listado de 20 pacientes seleccionados sobre la base de las respuestas al cuestionario del aplicativo y que habían manifestado signos sugestivos de infección por COVID-19. 

Destaco que la mayoría de las llamadas que realizábamos los profesionales constituían el primer contacto sanitario que tenía el ciudadano. No entraré en el detalle, pero sí considero que puede ser de utilidad destacar que a pesar de disponer de protocolos e información clínica actualizada, me sentí mucho mejor cuando accedí y empecé a aplicar la guía de seguimiento que publicó el BMJ que, como muestra el infográfico, estructura la entrevista y el algoritmo que garantizan mayor calidad del trabajo realizado telefónicamente.

En esas fases iniciales empezaron a aparecer publicaciones descriptivas sobre uso de la telemedicina e incluso importantes consultoras como McKinsey y Advisory Board publicaron sus pertinentes e interesantes informes. Sin embargo, ya en ese momento empezaron a alzarse algunas voces pidiendo prudencia sobre su uso, tanto desde el punto de vista sanitario, por ejemplo por parte de la Commonwealth Fund, como desde la óptica periodística, en The New Yorker.

Seguramente, el fenómeno ha seguido las reglas del Hype Cicle de Gartner en la asunción de nuevas tecnologías. Así, y tras un periodo inicial de gran uso y entusiasmo, se ha pasado a un momento de menor uso pero con mayor racionalidad. Un ejemplo de ello podría ser el abordaje que publica en su web la Clínica Mayo de Rochester. Merece la pena citar el interés de los medios de comunicación. El mismo día 19 octubre, dos de los periódicos españoles de mayor tirada, El País y La Vanguardia, coincidieron en referirse a la telemedicina con intención divulgativa.

Como he señalado al principio, el impacto de la pandemia y su relación con las políticas emprendidas deben valorarse y, a este respecto, es aconsejable la lectura de la reciente entrevista a T. C. Oliveira, autor de un extenso y completo trabajo de la OCDE sobre la telemedicina (accesible desde el artículo), publicada en el blog de The Commonwealth Fund con título “La telemedicina está avanzando en los países que han hecho de ella una prioridad política”. Es interesante ver que nuestro país no se encuentra entre los más avanzados.

Me parece de interés compartir algunas reflexiones y conclusiones fundamentadas en el intenso seguimiento que he hecho de lo publicado sobre este tema durante los últimos tiempos:
  1. No hay dudas sobre lo que dice el BMJ: Por qué la telemedicina está aquí para quedarse.
  2. Si bien nosotros usamos el término telemedicina, en el entorno anglosajón se utilizan también telesalud y telesanidad (telehealth), términos más amplios y que van más allá del encuentro estrictamente clínico, bien desarrollado por la American Cancer Society.
  3. La telemedicina es la aplicación del teletrabajo al entorno sanitario y habrá que estudiar y personalizar los aspectos regulatorios que están apareciendo en el ámbito laboral. Complementariamente, será necesario adaptar aspectos legislativos con una orientación garantista, tanto para los pacientes como para los profesionales.
  4. Como ya empieza a suceder, el seguimiento de pacientes va a generar la entrada de compañías tecnológicas para recoger bioseñales e información de entorno: IoT (internet de las cosas). Esto requerirá que aflore la necesidad (ya existente en la actualidad) de un código interno ético-deontológico de estas compañías que vaya más allá de la compliance con normas regulatorias, Ley de protección de datos, etc. A este respecto me parecen de sumo interés el conocimiento y difusión del Código ético de la Sociedad australiana de IT y el trabajo formativo y diseminador que está realizando la Universidad Charles Sturt de Australia. 
  5. Por último, pero no por ello menos importante, cualquier proyecto de telemedicina debe ser coherente con el planteamiento de salud poblacional integrada y gestionada (population health management), que la entidad sanitaria promotora debe tener definido.

Para finalizar, algunos aspectos operativos a tener en cuenta:
  • Siempre que sea posible es más aconsejable la videoconferencia que el simple contacto telefónico.
  • Hay que valorar la idoneidad de la intervención y prepararla previamente. A este respecto  merece citarse, como posible ejemplo, el planteamiento del ICS.
  • Hay que tener presente la necesidad de incluir la telemedicina en el workflow clínico y la complejidad que ello significa, como el resumen de la intervención o su posible grabación.
  • Debe incluirse la experiencia del paciente para el desarrollo y mejora de las soluciones proyectadas y aplicadas.
  • Es necesario empoderar al paciente, en especial en los aspectos diferenciales respecto de la visita presencial.

En el ámbito clínico, es necesario formar en habilidades de empatía a los profesionales. Aconsejo la lectura de la aproximación de la Cleveland Clinic y, muy especialmente, la lectura de dos excelentes posts, uno de Anna Sant "Decálogo para una consulta virtual más humana. ¿Por dónde empiezo?" y otro de Gloria Gálvez "Visitas telemáticas, ¿siempre son la mejor opción?" ambos en este mismo blog.

La recogida de datos, que va más allá de los meramente sanitarios, debería ser una prioridad para su utilización en investigación. Existen iniciativas disponibles, como Saluscoop, orientadas al diseño de escenarios y búsqueda de utilidades para avanzar en la captación de los determinantes sociales en la salud.

La especialización de los contenidos y su protocolización constituyen uno de los caminos en los que hay que profundizar en la personalización, teniendo en cuenta habilidades, conocimientos y estados de salud o patologías.

La financiación de la introducción de la telemedicina es un aspecto clave, tanto en el pago por acto privado como en su adaptación a sistemas mixtos como lo puede ser el sector público.

En resumen y como conclusión, tenemos la oportunidad de iniciar un camino casi disruptivo de la prestación sanitaria. Es una situación compleja que merece un abordaje ordenado y multidisciplinar. El conocimiento y el valor existen, basta citar como ejemplo muchos de los participantes en este blog que cumplen con todos los requisitos señalados.

Como siempre, es imprescindible un buen liderazgo de proyecto y es esencial una buena metodología, tal como destacan los criterios del Centro para la Calidad y Seguridad del Institute of Health Improvement (IHI), el reconocido “triple AIM”, en sus recomendaciones para diseñar una telesalud de alta calidad, así como su publicación los cuatro elementos base a tener en cuenta:
  1. Seleccione cuidadosamente a los pacientes.
  2. Ofrezca una formación sólida a los proveedores.
  3. Establezca procesos de apoyo para asegurar interacciones fluidas.
  4. Mida indicadores clave como la utilización y la satisfacción, estratifique los resultados por modalidad asistencial.

viernes, 27 de noviembre de 2020

Visitas telemáticas, ¿siempre son la mejor opción?


Fuente: Healthwatch Dorset 

La pandemia de coronavirus ha tenido un impacto explosivo y profundo en los sistemas de salud, especialmente con relación a las formas de atención utilizadas tradicionalmente. En la situación actual, además de atender a los pacientes afectados por coronavirus hay que seguir cuidando al “paciente invisible”, que sigue estando ahí, afectado por otras patologías que van evolucionando a su ritmo habitual, algunas de ellas potencialmente graves. Las visitas telemáticas, que en poco tiempo han pasado de ser una modalidad poco extendida a ser la forma de interacción habitual con el paciente, se presentan como la mejor opción para efectuar su seguimiento evitando la concentración en las salas de espera y, con ello, el riesgo de contagio. 

lunes, 23 de noviembre de 2020

¿Es posible mejorar sin entrenador personal?








Jordi Tosas mentor de Kilian Jornet
Los deportistas de élite saben que necesitan un entrenador si quieren rendir al nivel más alto. Por este motivo soportan supervisiones estrictas y recomendaciones que a menudo no les son agradables de escuchar, precisamente porque inciden en lo que más les cuesta, pero admiten que sin este estímulo, los registros se atascan, o tal vez retroceden.

viernes, 20 de noviembre de 2020

Los "gaps" de la atención primaria: ¿qué está fallando y cómo podemos solventarlo?








La crisis sanitaria está suponiendo una tensión sin precedentes para el sistema de salud y en particular para la atención primaria. Agendas saturadas, demanda desorganizada y abandono forzoso de algunas funciones para asumir nuevas competencias, todo ello sumado a la crisis social y al plus de exigencia por parte de algunos usuarios, tiene como resultado un desánimo generalizado y un agotamiento psicológico de los profesionales.

Pero, ¿cómo hemos llegado hasta este punto? Analicemos los cinco principales "gaps", sus causas y,  lo más importante, cuál puede ser la vía para mejorarlos. ¡Comencemos!

lunes, 16 de noviembre de 2020

À la recherche du temps perdu




En Portugal, estudios realizados por diferentes entidades han mostrado un exceso de mortalidad por causas no relacionadas con la COVID-19 desde principios de abril de este año. Entidades como la Escuela Nacional de Salud Pública, la Facultad de Medicina de Oporto o la Facultad de Medicina de Lisboa han advertido esta tendencia. Posteriormente, el Instituto Nacional de Estadística de Portugal la ha confirmado.

La respuesta a la COVID-19 ha limitado la prestación regular de atención médica y ha provocado el aplazamiento de servicios de atención médica programados, causando todo ello pérdidas significativas en la salud y el bienestar de la población. En abril se solicitó que se facilitaran las condiciones adecuadas para reanudar los servicios de salud regulares de manera organizada y coordinada, a través de un sistema de salud de doble vía. Para entonces ya se habían cancelado decenas de miles de intervenciones quirúrgidas y cientos de miles de consultas.

viernes, 13 de noviembre de 2020

Treinta reformas y una oportunidad










El pasado 21 de septiembre se presentó ante el Gobierno de la Generalitat de Catalunya el documento con las 30 medidas propuestas para fortalecer el sistema sanitario, desarrollado por un grupo de expertos nombrados por el propio Gobierno. De motivación "pre-COVID" y con voluntad de transversalidad, agrupa las sensibilidades de los diferentes actores del sistema sanitario en un amplio y trabajado consenso que pretende ser un gran acuerdo de país (si no de todas las propuestas, de un mínimo común denominador, con independencia del "pantone" político), y un punto de inflexión en la política sanitaria catalana. El contenido del documento responde a la necesidad de realizar cambios estructurales, latentes en el sistema, después de un largo periodo de inmovilismo.

lunes, 9 de noviembre de 2020

El poder de la conversación, según Danielle Ofri








Danielle Ofri, internista en Bellevue Hospital y profesora de medicina en la Universidad de Nueva York, es reconocida por sus trabajos sobre la vertiente emocional de la práctica clínica y su impacto en el proceso diagnóstico y en la efectividad de los tratamientos. Danielle Ofri ya ha merecido la atención de nuestro blog en dos ocasiones anteriores: "El monólogo del paciente" y "Abducidos por la pantalla" y ahora volvemos a ella con su último libro, "What Patients Say, What Doctors Hear".

viernes, 6 de noviembre de 2020

7 formas de desconectar de la pandemia








El sentimiento que más ha acompañado a la pandemia causada por el SARS-COV2 ha sido el miedo, miedo que además se ha amplificado por la baja capacidad de control ante los escenarios que se han ido produciendo, así como por una limitada capacidad de predicción de lo que va a suceder en el futuro. Ya se han analizado en profundidad las predicciones excesivamente optimistas que se hicieron en los comienzos, fundamentadas en sesgos cognitivos que sobreestimaban la evolución de la pandemia.  Este miedo es más intenso y pone en mayor riesgo a las personas con enfermedades crónicas físicas o mentales, aquellas que tienen menor apoyo social y, en relación a las profesiones, todas las que trabajan en servicios esenciales y especialmente en el sector sanitario, entre otras causas por el temor a contagiar a sus familiares. Se han documentado casos en los que el miedo a la infección lleva a desenlaces tan terribles como el suicidio, incluso de personas que temían haber contraído la infección y la autopsia posterior la ha descartado.

lunes, 2 de noviembre de 2020

Paralelismos entre pandemias y efecto espectador








Recuerdo como, tan solo unas semanas antes de la declaración del estado de alarma, mirábamos primero a China y más tarde a Italia con estupefacción e incredulidad, como si lo que allí pasaba no fuera con nosotros, como meros espectadores. Quizás pensábamos que las fronteras podrían protegernos o, cuando menos, nos daría tiempo para anticiparnos y hacerlo mejor que los chinos o los italianos. Cuando pasamos a la acción, nuestros planes de contingencia sanitarios todavía frescos fueron pulverizados en menos de 48 horas por un tsunami que nos condujo directamente al terreno de la improvisación.