La insuficiencia
cardíaca es el resultado final de la mayoría de las enfermedades cardíacas,
sobre todo de las coronarias isquémicas. Se trata de una condición crónica muy
prevalente entre las personas mayores (6-10% en los mayores de 65 años), que
aporta una gran carga de enfermedad al sistema sanitario.
Tanto por su
origen, que no es otro que el fracaso a largo plazo de las patologías cardíacas
agudas, como para su diagnóstico, son los cardiólogos, y no los médicos de
familia, los que lideran el manejo de unos procesos clínicos casi siempre
tórpidos e inciertos, que requieren mucha acción en la comunidad y mucha
coordinación entre el hospital y la atención primaria. Como se puede ver, una
empresa nada fácil.
La insuficiencia
cardíaca, al revés que la diabetes, es un proceso crónico que, como ya he
adelantado, le huye de las manos al médico de familia. Para empezar, a la hora
de diagnosticar, porque debido a que el diagnóstico clínico sólo es de
presunción, se debe enviar el enfermo al hospital para hacer una
ecocardiografía de confirmación. Ahora parece, sin embargo, que se ha
demostrado que el test "NT-proBNP *" (Verdú 2012), detectable tanto
en sangre como en orina, es suficientemente coste-efectivo como para pensar que
la atención primaria podría empezar a resolver de forma autónoma el asunto del
diagnóstico.
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(* NT-proBNP. Los péptidos natriuréticos son
hormonas con efecto diurético y vasodilatador, segregados fundamentalmente en
el ventrículo izquierdo como mecanismo compensador ante una sobrecarga de
presión).
¿Qué programas son
los que funcionan?
Una revisión
publicada en la revista Health Affairs (Sochalski 2009) y una reciente revisión
Cochrane (Takeda 2012) nos dan la pista de cuáles son los programas que están
dando mejores resultados.
A pesar de las
lógicas dificultades metodológicas que conlleva la evaluación de programas de
actuación clínica, los autores de este trabajo financiado por The Commonwealth Fund, tras revisar 10 ensayos
clínicos aleatorizados, con 2.028 pacientes, concluyen que los programas que se
dotan de equipos multidisciplinarios de acción clínica comunitaria, y las
actuaciones con contacto "in person" entre un profesional especializado
y los pacientes (a eso le llamamos enfermera gestora de casos), reducen de
manera significativa tanto las readmisiones como las estancias en el hospital
(dicen que en un 25% y un 30% respectivamente).
Clinical service organisation following hospital
discharge for adults with chronic heart failure
Takeda A, Taylor
SJC, Taylor RS, Khan F, Krum H, Underwood M.
Published Online:
September 12, 2012.
"Chronic heart failure (CHF) is a serious
condition, mainly affecting elderly patients. It is becoming increasingly
common as the population ages, and carries high risks of emergency
hospitalisation and death. This is an update of an earlier review, including
clinical trials published since the previous version".
El grupo Cochrane
ha revisado 25 ensayos clínicos, con casi 6.000 pacientes, y llega a las mismas
conclusiones que la revisión publicada tres años antes en Health Affairs, (la gestión de casos por una enfermera y la
atención comunitaria por un equipo multidisciplinario son actuaciones efectivas
para reducir hospitalizaciones), con el añadido de que la revisión Cochrane
mide además la mortalidad, y para esta variable concluye que la gestión de
casos conducida por una enfermera también reduce la mortalidad de estos
pacientes.
Y mientras
tanto, ¿qué hacen los ingleses?
Ante las
dificultades de las reformas, Nuffieldtrust inició un proyecto para explorar el
papel de la compra de servicios (commissioning)
en la integración de equipos clínicos y niveles asistenciales. Para este post he elegido un caso de comissioning de un servicio
cardiovascular integrado del área de Knowsley (un área postindustrial entre
Manchester y Liverpool). En esta área los indicadores de salud estaban por
debajo de la media nacional, y se observaban dificultades manifiestas de acceso
al sistema sanitario, sobre todo en cardiología, que era referida a 4
hospitales diferentes, con lo que ello conlleva de variabilidades de todo tipo.
Las autoridades
locales diseñaron un nuevo modelo de servicio cardiovascular basado en:
- Administración única para todo el área (un
solo teléfono, un solo mostrador)
- Reducción drástica de listas de espera para
la visita del cardiólogo
- Desplazamientos de cardiólogos a la
comunidad
- Implicación de enfermeras comunitarias en
la gestión de casos
- Servicios de rehabilitación, tanto en los
centros sociales como en los centros deportivos
El NHS sacó este
servicio a concurso para el periodo 2009-2013 y el ganador fue Liverpool Heart and Chest Hospital Trust,
el cual tuvo que asumir unas especificaciones de resultados que le comprometían
hasta un 20% de la facturación del segundo año y hasta un 40% del tercer año. A
la espera de los resultados del período contratado, una valoración muy inicial
apunta a que las urgencias de los enfermos cardiovasculares ya conocidos se ha
reducido en un 10%, y las hospitalizaciones en un 12%.
En resumen
La insuficiencia
cardíaca es un proceso crónico vinculado a la edad, que se da en pacientes que
ya conocen muy bien los caminos de las urgencias de los hospitales y las salas
de espera de los cardiólogos. Por este motivo, el modelo que tan bien está
funcionando en la atención primaria para el manejo de los diabéticos, no cuaja
para el abordaje de los pacientes con insuficiencia cardíaca.
Como se observa en
la evidencia presentada en este post,
los programas que abordan seguimientos intensivos de estos pacientes en su
ámbito comunitario, tanto por parte de equipos multidisciplinarios, como por
parte de gestoras de casos (seguro que más económicos), están dando buenos
resultados en reducción de hospitalizaciones, de estancias e incluso parece que
de mortalidad, además de las mejoras no medibles de confianza y confort del
enfermo. También se debe tomar nota, como ya es habitual, que a falta de
estudios de coste-efectividad, se cree que la reducción esperable de las
hospitalizaciones debería producir la almohada presupuestario suficiente para
alimentar los nuevos equipos de actuación en la comunidad.
Para terminar, no
debe pasar desapercibida la valentía de los ingleses que, en el caso de
Knowsley, especifican en contrato los outcomes
esperados, que lejos del fee-for-service,
se orientan a las mejoras de resultados clínicos y a las reducciones del
consumo sanitario innecesario. Por su parte, creo que los equipos de atención
primaria deberían reposicionarse ante las evidencias que, en determinadas
casuísticas como en la insuficiencia cardíaca, las actuaciones especializadas
en la comunidad son bastante provechosas.
Bibliografía citada
Verdú JM, Comín-Colet J, Domingo M, et al. Punto de
corte óptimo de NT-proBNP para el diagnóstico de insuficiencia cardiaca
mediante un test de determinaciones rápida en atención primaria. RevEsp Cardiol
2012; 65 (7) :613-9.
El post del próximo lunes 8 de octubre
analizará la cuestión de las readmisiones, en las que hoy están poniendo
interés tanto las aseguradoras (públicas y privadas) como los proveedores de
servicios sanitarios.
Nuestro tweet de la semana, emitido por esta fundación, nos remite a un artículo muy interesante de la cardióloga Lisa Rosenbaum (foto), publicado en "The New Yorker", donde la articulista utiliza varios ejemplos extraídos de su propia práctica clínica para ilustrar la dificultad del ejercicio de la "decisión clínica compartida". Uno de los casos comentados es el de su propia madre, cardióloga como ella, que se rompió el brazo en cuatro partes y, ante la gravedad de las fracturas, los traumatólogos le recomendaron que se pensara la eventualidad de una intervención quirúrgica, que incluía un riesgo de entre un 20 y un 50% de desarrollar una necrosis avascular del hueso, mientras que si seguía un tratamiento conservador, con inmovilización y posterior rehabilitación, tenía un riesgo, no estimado numéricamente, de limitación funcional residual y de artritis post-traumática.
