Los “Servicios de
Investigación del Congreso de EE.UU. (CRS)” publicaron en septiembre de 2010,
como apoyo a la reforma Obama (PPACA), un informe sobre las cargas para
Medicare de las readmisiones hospitalarias. El informe, muy bien documentado,
parte de la base de que el 17,6% de las facturas de las altas que los
hospitales emiten a Medicare se deben a readmisiones que se producen antes de
los 30 días del alta. Por tanto, los dos economistas que firman el informe supusieron
que en las readmisiones había encontrado un granero donde se podrían recoger
ahorros para Medicare, teniendo en cuenta, además, que las variaciones entre
territorios hacían prever que un ajuste en el modelo de contratación podría ser
fructífero.
Del documento me
ha gustado la clasificación que hace de las actuaciones dirigidas a reducir
readmisiones, actuaciones que como se verá, para que sean efectivas deben ser
ajustadas a la complejidad de los pacientes elegidos.
Modelo 1: enfermo muy complejo,
actuación intensiva
Transitional
Care Model
Este modelo va orientado
a pacientes con diagnósticos múltiples y riesgo elevado de reingreso. En un
ensayo clínico (Naylor 2004) se eligieron pacientes geriátricos con
insuficiencia cardíaca y una media de 5 comorbilidades. La intervención
consistió en:
- Enfermeras con
experiencia de trabajo en equipo multidisciplinario psicogeriátrico de al menos
dos meses
- Visitas diarias al
paciente durante la estancia hospitalaria
- Programación de al
menos 8 visitas a domicilio durante los tres primeros meses después del alta
- Disponibilidad
telefónica
Resultados del
ensayo: un año después del alta, los pacientes intervenidos habían reducido las
readmisiones en relación al grupo control, hasta el extremo de que los
economistas consideraron que el balance económico anualizado del Transitional Care Model había generado
unos ahorros de 37,6%, después de hacer un balance entre los costos del
programa por un lado y la reducción de ingresos por la otra.
Modelo 2: enfermo complejo,
actuación ligera
Care
Transitions Intervention
En otro ensayo
clínico (Coleman 2006) se eligieron pacientes con necesidades sanitarias
complejas, pero sin llegar a exigir criterios tan extremos como el ensayo de
Naylor. La intervención consistió en:
- Enfermeras con
formación específica en coaching (con
recursos para enseñar a pacientes y familiares sobre cómo gestionar los
síntomas de las enfermedades)
- Visitas al paciente
durante la estancia hospitalaria
- Programación de
una visita durante los tres primeros días después del alt
- Programación de
tres llamadas telefónicas de seguimiento
Con este programa
cada enfermera puede manejar un grupo de 24 - 28 pacientes, por lo que los
autores creen que éste es un modelo barato y de fácil aplicación, y que, según
el ensayo, tiene reducciones significativas de readmisiones en un período de
180 días. Este trabajo no tiene estudio de costes como el anterior.
El documento del
"Congress" considera que
este formato light del Transitional Care Model está extendido a
140 organizaciones, como sería el ejemplo de Kaiser Colorado, que ha demostrado
que el programa ha logrado reducir las readmisiones del 14% al 2,4%, con unos
ahorros de 4 M $.
Modelo 3. Enfermo complejo,
actuación de coordinación (experiencia local)
Programa
Pre-Alt
Si tuviera que categorizar
el programa Pre-Alt, programa que está implantado, con mayor o menor fortuna,
en la mayoría de hospitales locales, de acuerdo con la categorización americana
del informe del "Congress",
lo definiría como "Care Transition
Coordination". La intervención Pre-Alt tiene las siguientes
características:
- Enfermeras
hospitalarias gestoras de casos
- Identificación de
pacientes susceptibles y planificación del alta de forma precoz
- Notificación de la
previsión del alta en el equipo de atención primaria (normalmente a una
enfermera) con una anticipación de 24/48 horas antes del alta
- Gestiones
imprescindibles para garantizar que el paciente contacte con algún profesional
(normalmente una enfermera) del equipo de atención primaria durante las
primeras 24/48 horas después del alta
En nuestro modelo,
con una atención primaria mucho mejor implantada que en EE.UU., el programa
Pre-Alt aporta puentes de coordinación, entendiendo que una buena transferencia
entre niveles es mejor que la descoordinación habitual. Por desgracia no puedo
defender este programa con una evaluación sostenible metodológicamente.
Discusión
Los programas de
transferencia de pacientes entre hospital y domicilio para los pacientes
complejos o muy complejos son una pieza valiosa en el abordaje de la cronicidad
y la fragilidad. Como bien se sabe, para estos enfermos, cada vez más
frecuentes, los actuales modelos organizativos de la sanidad son un lastre que
no hace más que empeorar resultados clínicos y costes.
Los hospitales,
mientras no se decidan a desarrollar unidades integradas, deben encontrar
fórmulas que suavicen los resultados nefastos de la descoordinación, por lo
tanto, es necesario que tomen buena nota de que implantar programas de
transición aporta eficiencias en el sistema, y confort a los pacientes.
Si se quiere hacer
un test sencillo sobre el grado de descoordinación en un área determinada, sólo
hay que preguntar a un médico de familia de aquel lugar sobre si recibe
información, por vía profesional, cuando uno de sus pacientes ingresa en el
hospital, y si se quiere hacer un test rápido de la accesibilidad de los
pacientes crónicos complejos a los recursos adaptados a sus características, se
debe preguntar a uno de los enfermos si sabe qué debe hacer cuando tiene una
exacerbación de su estado clínico habitual, y no vale la respuestas de llamar
la ambulancia e ir a urgencias.
Bibliografía citada
Naylor MD, Brooten DA, Campbell RL, Maisler F,
McCauley KM, Schwartz JS. "Transitional Care of Older Adults Hospitalized
With Heart Failure: A Randomized, Controlled Trial." Journal of the American Geriatrics Society, vol. 52, no. 5,
2004.
Coleman EA, Parry C, Chalmers S, Min SJ. "The
Care Transitions Intervention: Results of a Randomized Controlled Trial." Archives of Internal Medicine, vol. 166,
no. 17, 2006.
Para el próximo
lunes 22 de octubre he preparado un post
sobre las dificultades de prevenir las exacerbaciones de los pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica en el ámbito comunitario, y veremos si
existen posibilidades de evitar los ingresos continuados.
