lunes, 20 de mayo de 2019

ICHOM y Right Care marcan tendencia entre los gerentes








En la conferencia inaugural del último congreso de hospitales de SEDISA, Martin Ingvar (Karolinska Institutet) explicó cómo, mediante la metodología de ICHOM, la percepción de los pacientes debería influir en la forma en que se gestionan los recursos clínicos (si no está al corriente de qué es ICHOM, le recomiendo visitar "Midiendo la efectividad y el valor de la práctica clínica") y, para profundizar en la materia, portavoces de cuatro hospitales universitarios españoles mostraron cómo estaban introduciendo la nueva perspectiva en sus respectivos centros. Si a esto se suma que, en las últimas jornadas de la Fundación Signo, el principal conferenciante invitado fue Jens Deerberg-Wittram, uno de los fundadores de ICHOM, huele que algo positivo está empezando a pasar en el rígido mundo de la gestión de los servicios sanitarios.

Para entender este viraje de los gerentes, convendría hacer un poco de historia. En 2006 Shannon Brownlee publicó "Overtreated" y Michael Porter "Redefining Healthcare", y en 2007 un grupo de investigadores australianos y británicos editaron, "Testing treatments". Todo ello configuró un clamor de críticas a una provisión de servicios sanitarios basada en el consumo, en vez de hacerlo en el valor. La cuestión es que hace algo más de diez años, de manera sutil, y en pequeños círculos, se fue introduciendo el concepto porteriano de valor como la percepción que las personas tienen de la efectividad en relación al coste del proceso.

Una década más tarde, en 2017, The Lancet publicó el monográfico "Right Care", en el que sus editores, Sabinet Kleinert y Richard Horton, definieron el nuevo concepto como la atención sanitaria que aporta más beneficios que efectos no deseados, que tiene en cuenta las circunstancias de cada paciente, sus valores y su manera de ver las cosas, y que, además, se sustenta en la mejor evidencia disponible y en los estudios de coste-efectividad. Donald Berwick, en el mismo monográfico, afirmó que las prácticas clínicas de bajo valor pueden representar entre el 25% y el 33% de los gastos sanitarios de todos los países del mundo, despilfarro que afecta de manera transversal a la provisión pública y a la privada.

Resumiendo, los gerentes siempre han tenido que preocuparse por la eficiencia, la calidad y la accesibilidad, pero ahora empiezan a preguntarse por el valor generado por tanta actividad y tanto gasto. Parece, por tanto, que se está abriendo un nuevo entorno para potenciar las prácticas de valor y para incorporar la experiencia de los pacientes a todos los niveles de las organizaciones.

La mala noticia es que a las consejerías de salud, atrapadas en delicados equilibrios políticos, no se las ve en disposición de favorecer ningún avance en este sentido, lo que implicaría que deberían desregular los excesos reglamentísticos, además de tener que revisar la dirección por objetivos y el modelo de financiación.


Jordi Varela
Editor

viernes, 17 de mayo de 2019

La disrupción nunca está en la punta del iceberg








Pinterest
Por azar, hace un par de años encontré unas imágenes de Gediminas Pranckevicius, un diseñador gráfico lituano. Algunas de estas imágenes presentan una parte superior (pequeña) en la que describe escenas convencionales, pero el resto de la imagen (la parte inferior) es de una complejidad muy grande. La metáfora es automática: hay vida (extraordinaria) en la parte sumergida del iceberg.

miércoles, 15 de mayo de 2019

A la búsqueda de las cosas que hacemos sin motivo








En el ámbito sanitario suele haber un aprecio especial por la tradición o la antigüedad, lo que no siempre se traduce en una mejor atención clínica. La realidad es que hay cosas que nosotros, los profesionales, hacemos sin el contraste de una adecuada evidencia o, simplemente, sin que estas actuaciones aporten suficiente valor.

La iniciativa Choosing Wisely se puso en marcha hace unos años desde una institución norteamericana privada, cuando esta consideró necesario sugerir a las sociedades científicas de ese país el desarrollo de unas recomendaciones sobre prácticas clínicas que tanto médicos como pacientes nos deberíamos replantear.

lunes, 13 de mayo de 2019

La epidemia de desafección laboral compromete los resultados








Gallup, en State of the Global Workplace Report, considera que un trabajador está implicado en su trabajo cuando se muestra entusiasta con lo que hace, se siente (psicológicamente) dueño, y produce e innova para conseguir que la organización avance. De acuerdo con esta definición, el retrato laboral del mundo de hoy que publica Gallup es muy decepcionante: sólo un 15% de los empleados están motivados, mientras que un 67% están desmotivados y lo que es peor, un 18% se muestran activamente desmotivados. En España, estas cifras son aún peores, como se observa en el siguiente gráfico elaborado por Corporate Rebels, en "The way we work is broken". De hecho, los resultados españoles, con la mitad de trabajadores motivados que el promedio mundial, son los más malos de la serie de los diez países seleccionados.

viernes, 10 de mayo de 2019

Iatrogenia y agotamiento de los médicos









La preocupación por el burnout de los profesionales sanitarios no está relacionada exclusivamente con la problemática de los recursos humanos, aunque en nuestro ámbito tengan una importancia capital dada la naturaleza del sector, que tiene una marcada dependencia de la mano de obra profesional. Los problemas de recursos humanos afectan al normal funcionamiento de las instituciones proveedoras y, sobre todo, dan lugar a consecuencias graves en la calidad del trabajo desarrollado. 

lunes, 6 de mayo de 2019

Las apps diagnósticas y las enfermedades silentes








No paramos de recibir noticias de nuevas aplicaciones que ayudan a que las personas se autodiagnostiquen sobre diversas situaciones patológicas y, en este post, quiero hacerme eco de dos en particular: un nuevo software de ECG de Apple Watch y una app de Boots para la lectura de análisis de orina desde los smatphones.

ECG Apple Watch para la autodetección de la fibrilación auricular

La fibrilación auricular es una circunstancia clínica bastante frecuente, aumenta con la edad y puede tener consecuencias graves, especialmente provocando ictus y más riesgo de morir. Con esta dinámica fisiopatológica, la guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología recomienda que, aprovechando las visitas de las personas de más de 65 años, los médicos de familia realicen una exploración del pulso, seguida de un ECG si es necesario. La evidencia dice que si la fibrilación asintomática se detecta a tiempo, los anticoagulantes pueden reducir la probabilidad de ictus y de muerte relacionada.

viernes, 3 de mayo de 2019

Innovación exponencial, o ir tirando








La sostenibilidad de los servicios de salud está asociada a su desarrollo racional. El elemento clave es la generación de empleo intensivo en conocimiento, que solo puede ser fruto de la innovación. 
En términos generales, la innovación en salud ha de tener dimensión exponencial y basarse en: 
  • La generación de demanda inteligente por parte de los profesionales de la salud. 
  • La participación de los ciudadanos y de todos los agentes sociales y económicos.
  • La promoción de modelos de negocio basados en el valor para los usuarios.

lunes, 29 de abril de 2019

La medicina de familia atrapada en una práctica demasiado individualista








Un 88% de la demanda asistencial requiere algún tipo de coordinación

Si damos un vistazo a las memorias de los centros de atención primaria veremos que todas dan mucha importancia a la cantidad de visitas, especialmente de los médicos de familia, en el sentido de que a más visitas menos esperas. Descontento con ello, he clicado el documento de atención primaria de la Central de Resultados del AQuAS, uno de los sistemas de evaluación más avanzado del mundo, y he observado que, además de la eficiencia, se recogen datos de efectividad, de calidad, de prácticas de valor y de desarrollo de tecnologías de la información. Mención aparte merecen los indicadores de adecuación, ya que son los únicos que, aunque sea de manera indirecta, dan una estimación del trabajo colaborativo de los equipos de atención primaria, dando a entender que si los ingresos evitables y el número de enfermos polimedicados están en cotas bajas, debe ser una señal de que en ese equipo hay alguna forma de modelo integrado de trabajo clínico.

viernes, 26 de abril de 2019

"Usted espera que el mundo se adapte a su distorsión"








Desmontando a Harry, película dirigida por Woody Allen

De tarde en tarde me gusta releer los primeros capítulos del Martín Zurro. Repasar los excelentes capítulos de Borrell, Gené, Casajuana, De la Revilla y tantos otros. Intento buscar inspiración y ánimo, orientación y guía cuando la confusión o la complejidad a la que me enfrento en la consulta me sobrepasan. Hay días o semanas en los que navego por los mares de la incertidumbre –como diría Juan Gérvas– con suficiente dignidad, pero en otros naufrago cuando la marejada de mi ignorancia, las carencias del sistema o la presión asistencial de un número inasumible de pacientes complejos me desbordan.

miércoles, 24 de abril de 2019

Nueva edición del curso online el 30 de abril








El próximo 30 de abril, empieza una nueva edición del curso online (10,4 créditos) y aún están a tiempo de matricularse. La primera edición del curso empezó el febrero del 2016 y ya lo han realizado (o lo están haciendo ahora) 638 alumnos, con un 92% de finalización y una valoración global de 3,7 sobre 4.

Si desean aumentar el valor de su práctica y, al mismo tiempo, tener una visión muy actualizada de la gestión clínica, les aconsejo que no se lo pierdan.



lunes, 22 de abril de 2019

Los sistemas adaptativos complejos, un modelo útil para la gestión clínica







Las unidades clínicas reclaman formatos avanzados de gestión

@varelalaf
Los trabajos científicos sobre la gestión de la complejidad se han desarrollado con aportaciones muy variadas procedentes de físicos, economistas, sociólogos, expertos en desarrollo computacional y biólogos, los cuales han ido convergiendo en lugares comunes en sus conclusiones. Es así como en 1997, Kevin Dooley, profesor de logística de la Universidad de Arizona, definió los sistemas adaptativos complejos (CAS) como grupos de agentes semi-autónomos que interactúan para producir patrones que, a su vez, acaban influyendo en el comportamiento de los propios agentes.

viernes, 19 de abril de 2019

La importancia de compartir la esencia del conocimiento: The weekly gist (La esencia semanal)








Empiezo con una anécdota: hace unos días me presentaron un interesante proyecto sobre terapia celular y me comentaron que para desarrollarlo debía tener presente el decreto de terapéuticas avanzadas recientemente publicado. Sinceramente, desconocía este decreto ministerial, por lo que poco pude contribuir a la discusión sobre el proyecto.

Utilizo el ejemplo para comentar que, desde mi punto de vista, sufrimos una importante laguna informativa que nos hace perder, entre otras muchas cosas, competitividad. No existen espacios donde podamos conocer qué está pasando, qué se está haciendo y qué se está regulando en el sistema sanitario español, en los distintos servicios de salud o en el sector privado.

lunes, 15 de abril de 2019

El modelo funcionarial, un lastre








Las rigideces del sistema limitan la innovación y generan burnout

@varelalaf
El modelo funcionarial se desplegó a la sombra de la creación de los estados modernos como una garantía de profesionalidad y de homologación de sus servicios, y así fue como la seguridad social primero y el sistema nacional de salud después adoptaron una variante del modelo funcionarial que llamaron estatutaria, un universo de reglamentos, concursos, instrucciones y expedientes. La decisión, aparentemente, fue acertada, porque consiguió que todos los ciudadanos, metropolitanos y rurales, tuvieran un acceso razonable a unos servicios sanitarios de calidad bastante homologada.

viernes, 12 de abril de 2019

Always Events para la atención centrada en la persona







¿Qué desearíamos que ocurriera si nosotros, nuestras familias o nuestros amigos tuvieran que ser atendidos en un centro de salud? Los detalles son lo importante y, aunque algunos nos puedan parecer menores, van a marcar la diferencia entre tener una buena o una mala experiencia. El NHS England, en colaboración con el Picker Institute, el Institute for Healthcare Improvement (IHI) y el NHS Improvement, desarrollaron en 2015 un programa para identificar y garantizar la consecución de estos detalles que serán los que aporten valor a la experiencia del paciente. El programa llamado Always Events,® en contraposición a “never events”, tiene como objetivo traducir en acciones tangibles los principios de la atención centrada en la persona y la familia.

lunes, 8 de abril de 2019

Los hospitales necesitan internistas con visión (y funciones) más generalistas








@varelalaf
La medicina interna es una especialidad de larga tradición y la madre de casi todas las especialidades no quirúrgicas, de manera que lo que se espera de ella es que aporte una visión generalista en la atención hospitalaria de los enfermos complejos. Los internistas se forman bajo el principio de que ningún problema clínico del adulto les es ajeno, aunque, como es obvio, no pueden abarcar en profundidad todos los conocimientos y técnicas que están a disposición de la medicina moderna, por lo que deberían liderar, más de lo que lo hacen ahora, los equipos multidisciplinarios, con el fin de ofrecer a los pacientes complejos una atención integral, en vez de que estos tengan que sufrir la suma de múltiples actuaciones demasiado a menudo  descoordinadas.

viernes, 5 de abril de 2019

Guía rápida para mejorar la accesibilidad a tu consulta: ¡el top 5!








Pasarán algunos meses, pero finalmente lo conseguirás: tu agenda dispondrá de visitas libres cada día de la semana y tus pacientes se beneficiarán de una atención más estructurada, próxima y de calidad. Pero, ¿cómo conseguir sobreponerse al caos organizativo, a la tensión y al desgaste colectivo? Veamos las cinco reglas imprescindibles para que tu consulta sea accesible:

Top 1. Sé inconformista. El cambio eres tú

Aceptar que el trabajo con listas de espera y resolviendo eventualidades continuamente es una situación inevitable y natural es un gravísimo error, tanto como el de atribuir la situación únicamente a una falta de recursos o inversiones. Convivimos con la variabilidad y, por eso, en un mismo centro de trabajo, con características poblacionales y condicionantes similares, los datos de accesibilidad de los profesionales son muy dispares. ¿Nos cuestionamos suficientemente el porqué?

lunes, 1 de abril de 2019

Hechos contrastados contra post-verdad








El otro día, Tino Martí, en un post, comentó el libro póstumo de Hans Rosling, Factfulness, según muchos, incluido Bill Gates, el mejor libro del año 2017. Yo era seguidor del veterano profesor sueco de salud pública, especialmente de sus TED Talks, con aquellas bolas dinámicas que tan bien explican la evolución de la esperanza de vida desde una perspectiva mundial. Alertado por Tino, compré el libro y me lo tragué casi sin respirar. Quedé tan impresionado y emocionado de lo que había leído que decidí escribir este post también inspirado en el libro de Rosling.

viernes, 29 de marzo de 2019

¿Cuándo resolveremos las enfermedades mentales?









Un reciente artículo en The New York Times revisa la realidad de las expectativas depositadas en la psiquiatría biológica, que en las últimas décadas debía aclarar muchas incógnitas en salud mental. La identificación de anomalías en el cerebro explicaría la aparición de una gran variedad de trastornos mentales, pero esas expectativas no se han cumplido ni es probable que se cumplan en los próximos años.

lunes, 25 de marzo de 2019

Atención primaria: la ley de la asistencia sanitaria inversa 48 años después








@varelalaf
El sistema actual de funcionamiento de la atención primaria garantiza a los ciudadanos que podrán ver a su médico de familia, o quien lo sustituya, cada vez que lo crean conveniente y, de este modo, los médicos, en su día a día, se enfrentan a una agenda cargada de visitas sin filtro previo, una fuente de insatisfacción generalizada, tanto para los pacientes más necesitados que se sienten poco atendidos, como para los médicos, que derrochan demasiado tiempo en resolver asuntos que no les son propios, sin olvidar que, en este escenario, las enfermeras quedan relegadas a un papel secundario.

viernes, 22 de marzo de 2019

Medicina de precisión, ¿hope o hype?





Quince años después de haber sido descifrado el genoma humano, tras 3 billones de dólares y después de 13 años de intensa investigación en red, el coste de la secuenciación del genoma completo se ha reducido mil veces y más de 20 millones de personas obtienen ya resultados concretos. En unas semanas, a partir de una simple muestra de saliva, estas personas recibirán información exhaustiva sobre su material genético por menos de 100 dólares gracias a empresas como 23andMe o Ancestry. En Estados Unidos, mediante una alianza entre Genomind y la cadena de oficinas de farmacia Albertsons, pacientes tratados con psicofármacos pueden recibir consejo por parte de su farmacéutico para que su médico les prescriba un test farmacogenético y realizarlo en la misma oficina de farmacia. Es espectacular que una serie de tecnologías diagnósticas emergentes se dirijan a personas sanas para predecir o detectar precozmente enfermedades: huella inmunológica para predecir diversos tipos de cáncer y enfermedades infecciosas, biomarcadores para la enfermedad de Alzheimer, o tests de aliento exhalado para la detección precoz del cáncer de pulmón. 

lunes, 18 de marzo de 2019

Las tres esencias de 5x1










La propuesta 5x1 es una reflexión que se basa en los conceptos pickerianos de atención centrada en el paciente, en los porterianos de valor, más allá de la efectividad, y en los kaiserianos de reordenar los recursos a partir de las necesidades de las personas.

viernes, 15 de marzo de 2019

El “tiempo en el domicilio”, medida de atención integrada centrada en la persona








by Peter Donnelly
Los reingresos hospitalarios, generalmente en los 30 días postalta, han alcanzado un gran énfasis como indicador en las políticas públicas y en la investigación-implementación, sobre todo en Estados Unidos, durante las últimas décadas. Esto para descargar el sistema de una alta presión causada por el incremento constante de personas de edad con multimorbilidad y complejidad y, a menudo, con la coexistencia de problemas sociales. En Cataluña, el indicador también se ha planteado como una medida para fomentar la coordinación asistencial y la atención integrada, lo que tiene una lógica porque, para evitar reingresos, el hospital (de agudos o intermedio/postagudos/sociosanitario) tiene que prestar una buena atención integral y realizar una buena coordinación al alta –como ha evidenciado un reciente artículo en el New England Journal of Medicine– y la atención primaria, por su parte, tiene que llevar a cabo una continuidad proactiva y resolutiva junto con los demás recursos domiciliarios disponibles y con los servicios sociales.

miércoles, 13 de marzo de 2019

Prevenir el burnout y retener talento en las organizaciones sanitarias








Estamos viviendo una época convulsa, en la que están sucediendo muchas cosas en los entornos económico y político, y los profesionales de diferentes sectores –y concretamente los del sector sanitario– demuestran sin ambages su sentimiento de malestar. Dicho sentimiento, resultante de distintas causas, es lo que se conoce como burnout, o síndrome del profesional quemado.

Una de las causas del burnout, reconocida en diferentes artículos científicos y en diferentes reivindicaciones profesionales, es el exceso de burocracia. La Dra. Melinda Ashton, de Hawaii Pacific Health, organización sanitaria sin ánimo de lucro, explica en el New England Journal of Medicine la estrategia que esta ha seguido para disminuir la burocracia y aumentar la satisfacción de los profesionales mediante un programa que inició a finales de 2017 y que ha denominado "Deshacerse de las cosas estúpidas".

lunes, 11 de marzo de 2019

¿Se imaginan unas consultas externas sin salas de espera?









En materia de gestión clínica son muchos los que intentan innovar, y es lógico que sea así, porque la manera como se establece la relación entre pacientes y clínicos siempre tiene márgenes para la mejora. A pesar de ello, se debe precisar que la mayoría de estos proyectos o no prosperan o quedan reducidas a experiencias de pequeños grupos de entusiastas, y es por ese motivo que debemos celebrar la aparición de iniciativas fosbury*, como en su día lo fueron la laparoscopia, la angioplastia, la cirugía sin ingreso o el modelo buurtzorg de atención enfermera a domicilio. Todas ellas han desplegado técnicas instrumentales o modelos organizativos que han cambiado, de manera significativa, el rumbo de cómo se practica la clínica.

viernes, 8 de marzo de 2019

Y, sobre todo, no se mueva, no vaya a ser que pase el médico








"Una organización muy cerrada, donde la información no fluye. Mientras estás en el hospital, vives en un ambiente donde nadie quiere tener la responsabilidad de comunicarse contigo. De hecho, hacen recaer esta responsabilidad en el enfermo: si tiene algún problema, llame al timbre que alguien vendrá. Mientras tanto, quédese aquí. Y, sobre todo, no se mueva, no vaya a ser que pase el médico."

Este es el relato que me trasladó un familiar, hace dos semanas, cuando me intentaba explicar su reciente estancia en el hospital después de treinta años sin pisar ninguno. Y añadió: "Te das cuenta de que estás en sus manos (seguro que en buenas manos, sobre eso no tengo nada a decir), pero de ti no se espera nada." Y repitió expresamente: "Ah sí, que no te muevas de la habitación, no vaya a ser que pase el médico..."

miércoles, 6 de marzo de 2019

A la medicina hay que echarle valor








Somos muchos los que pensamos que la medicina en general y los médicos en particular deberíamos dirigir nuestro esfuerzo a prestar a los pacientes aquellos servicios que les aportan valor. Este planteamiento inundaría de perplejidad a cualquier profano: ¿pero los médicos no hacen por sus pacientes lo que realmente les aporta valor?

Es importante conocer el pasado para entender el presente y esbozar el futuro. Desde hace unas décadas se actúa sobre la base de la medicina basada en la evidencia, movimiento que supuso la transición hacia una práctica metodológicamente más pulcra. Sucumbía la asistencia basada en la tradición y en la experiencia empírica en aras de estudios bien estructurados. Este concepto revolucionario lo llevó a ser nominado como una de las ideas del año 2001 por el diario The New York Times

lunes, 4 de marzo de 2019

La cirugía y los ancianos







@varelalaf
Cada vez hay más ancianos que se ven en el trance de pasar por quirófano, especialmente para intervenciones de repuestos de grandes articulaciones, para resecciones de cáncer colo-rectal o por patologías vasculares, por citar la casuística más frecuente. Muchas de estas actuaciones son agresivas y generan riesgos de complicaciones en los postoperatorios, las cuales a menudo requieren catéteres, sondajes, sueros, transfusiones, intubaciones, etc. Se generan, por tanto, un montón de circunstancias clínicas que inducen a la inmovilización, situación que añade una nueva cadena de riesgos, especialmente de tromboembolismo, escaras, infecciones, desorientación, delirios, desnutrición y deshidratación.