lunes, 6 de abril de 2020

Atención primaria: trabajando en la oscuridad






Trabajar como médico de familia estos días es algo complicado porque vamos a ciegas. En primer lugar, estamos intentando hacer toda la labor posible por teléfono para que los pacientes no se desplacen y no acudan a un establecimiento sanitario si puede evitarse. Por otro lado, no tenemos datos fiables y cada día recibimos varios protocolos, instrucciones, directivas, correos electrónicos y demás, en lo que viene siendo una sobrecarga de datos fluctuantes que se suman a los que cada cual recibe por sus redes sociales personales, grupos de whatsapp y demás. 

Lo cierto es que el cuadro clínico del #covid19 es muy variable, tanto en intensidad como en manifestaciones. Produce súbitos empeoramientos sin avisar, que no tenemos forma de prever, y además de poder ser contundente con los más mayores, también estamos viendo cuadros severos en cincuentones o sesentones. 

Llevo días solicitando poder realizar radiografías de tórax en el centro de especialidades comarcal para tratar de descongestionar los hospitales, incluso pedí tener acceso a hidroxicloroquina para poder tratar neumonías leves en pacientes jóvenes sin comorbilidad asociada... pero ninguna de las dos cosas es posible en este momento en mi zona. Todo hay que mandarlo al hospital. 

Por otro lado, en atención primaria vemos como las plantillas merman tanto por las bajas por enfermedad como por el desvío de profesionales al macrohospital de Ifema. ¿Quién se encargará de mantener a los pacientes con patologías leves en su domicilio si nos quedamos sin centros de salud abiertos?

En lugar de mantener un liderazgo claro, la sanidad corre como pollo sin cabeza. Estamos todos nerviosos haciendo muchas cosas sin que tengamos claro el rumbo del barco y esto, unido a todo lo anterior, me hace sentir que navego a ciegas, sin ver con claridad. 

No aprovecharé para hacer panegíricos en favor de la atención primaria ni críticas a los "pérfidos" políticos y gestores sanitarios. Compartiré tan solo varias ideas con ánimo constructivo. 

1. Mejoremos la gestión de la información, tanto la institucional como la científica 
a) Las consejerías de sanidad deberían facilitar un parte diario de novedades con hipervínculos a anexos o fuentes. 
b) Algún grupo multiprofesional podría sistematizar la información científica con relevancia en la práctica clínica. Si es posible en formato breve o en vídeo, con sus correspondientes referencias.

2. Mejoremos el valor de los centros de salud
a) Facilitemos la organización interna del trabajo según la idiosincrasia y los recursos de cada centro: circuito de respiratorio, circuito del resto de pacientes, triaje, gestión de llamadas, salud comunitaria, coordinación con gerencia/hospital/otros recursos.
b) Potenciemos la telemedicina y el manejo del paciente en su propio domicilio.
c) Permitamos el acceso remoto a la historia clínica para profesionales en cuarentena o de baja si los síntomas permiten la telemedicina.
d) Hagamos seguimiento de los pacientes dados de alta del hospital.
e) Acordemos criterios de ingreso y traslado al hospital.
f) Realicemos actividades de salud comunitaria y coordinémonos con los ayuntamientos, protección civil, voluntarios.
g) Potenciemos el trabajo en residencias de ancianos y coordinémonos con sus directivos y profesionales.

3. Mejoremos el funcionamiento de la urgencia hospitalaria
a) Reforcemos los recursos humanos con profesionales de otros servicios.
b) Reforcemos el material, camas y otros espacios (carpas externas, salas de espera, biblioteca...).
c) Reforcemos los ingresos tanto en camas de hospital como en hoteles medicalizados, otros recursos u hospitalización a domicilio coordinada con atención primaria. 

Y, sobre todo, cuidemos el ánimo y el descanso personal. Están siendo semanas de mucha tensión personal y social y, en el caso de los sanitarios, también profesional. Tenemos que ser capaces de desconectar y tratar de poner la cabeza en otras cosas para poder seguir dando la talla y volver a la tarea con energía en el siguiente turno. ¡Mucho ánimo!




Salvador Casado
Médico de familia. Villalba. Servicio Madrileño de Salud


Enlace al Blog "La consulta del Doctor Casado"

viernes, 3 de abril de 2020

De la atención centrada en la persona a la centrada en la comunidad






La pandemia de coronavirus está siendo un reto para la humanización de los cuidados que no estaba previsto. Hasta el momento actual los sistemas de salud habíamos adoptado el modelo de atención centrada en la persona, pero de repente una epidemia como la que estamos sufriendo impone un giro brusco hacia un modelo de atención centrado en la comunidad. La revista The Lancet ha publicado recientemente una revisión de 24 artículos sobre el impacto de la cuarentena en las personas que han de permanecer confinadas en sus domicilios y el riesgo de padecer trastornos psicológicos incluso hasta tres años después de la crisis traumática.

miércoles, 1 de abril de 2020

Comportamientos de apoyo al personal sanitario cuando la epidemia se alarga






Vivimos atrapados en el tiempo. Como en la película de Bill Murray (Groundhog Day, Harold Ramis 1993), las dos semanas largas que llevamos de confinamiento nos están haciendo pasar paulatinamente por las cinco fases del duelo de Kubler-Ross: negación, ira, negociación, depresión y aceptación. Estamos ahora en el momento clave en el que, tras meses afectados por el sesgo conductual del sobre-optimismo (Kahneman, Pensar rápido, pensar despacio) pensando que la epidemia no nos iba a afectar de forma tan extrema (“negación”), y tras el consiguiente estado de shock ante su gravedad (“ira”), comenzamos a transitar entre cómo llevarlo mejor (“negociación”) antes de caer en la “depresión” al comprobar que nuestras estrategias para intentar paliar la epidemia y “doblar la curva” de contagio, no tienen efectos inmediatamente visibles. Es ahora por tanto especialmente difícil, y a la vez crucial desde un punto de vista epidemiológico, que no nos dejemos llevar por el desánimo y, como incide este reciente artículo de The Lancet, perseveremos en aquellos comportamientos que las autoridades sanitarias consideran cruciales para frenar la cadena de contagio. También es importante que no caigamos en un enfoque pesimista que, influenciados por el sesgo de comportamiento que lleva a tomar acciones excesivamente arriesgadas cuando todas las opciones posibles son negativas (nuevamente, Kahneman). 

lunes, 30 de marzo de 2020

¿Quién decía que los modelos hospitalarios eran demasiado rígidos?






@varelalaf
A partir de la segunda mitad del siglo pasado, los hospitales se organizaron de manera compartimentada en servicios médicos que, desde entonces, se esfuerzan en defender los límites de lo que les corresponde y de lo que no. Hay que reconocer que este modelo ha dado sus frutos, sobre todo en procedimientos protocolizados pero, por otra parte, somos muchos los que pensamos que tanta fragmentación está siendo un lastre para abordar el tratamiento a los pacientes complejos que requieren evaluación integral y trabajo en equipo multidisciplinar.

viernes, 27 de marzo de 2020

Los innovadores arriman el hombro contra la pandemia






"En casa, sí, pero no de brazos cruzados", es el lema de un grupo de diseñadores e ingenieros que alrededor de Design2Fight COVID-19 se han puesto a trabajar colaborativamente, la mayoría desde casa, para ayudar a los profesionales sanitarios. Déjenme ser positivo dentro de la adversidad. Lo que nos está pasando a los innovadores se puede ver como un gran experimento (stress test) que sin previo aviso lo pone todo a prueba: la tecnología, la solidaridad y el potencial de auto-organización. La epidemia actual no solo está tensionando los sistemas de salud, sino la capacidad de respuesta de todos los componentes del sistema PEST (Político-Social-Económico-Técnico) y, por este motivo, ahora es el momento de actuar, que ya habrá tiempo para evaluar.

miércoles, 25 de marzo de 2020

Priorización para la atención intensiva: una mirada desde la ética






@varelalaf
Hace poco más de un año, la revista Nature publicaba este artículo sobre lo que en ese momento parecía uno de los retos éticos de futuro más relevantes: el de los dilemas morales en los vehículos autónomos. En una encuesta realizada a 40 millones de personas de 233 países y territorios de todo el mundo, se pedía la opinión de las personas sobre qué decisión debería tomar un coche inteligente que se queda sin frenos, en caso de encontrarse en la dicotomía de elegir entre arrollar una persona que cruza de repente la calle o dos gatos que se encuentran en el carril contrario; la respuesta fue unánime en pro de salvar la vida humana. ¿Qué pasaba, sin embargo, cuando había que elegir entre dos personas mayores y una mujer embarazada? ¿Y si eran 5, las personas mayores? ¿o 10? ¿Una persona pobre vs una de rica? ¿Una mujer vs un hombre? ¿los pasajeros del vehículo vs los peatones?... En aquellas situaciones, se constató una llamativa diversidad de opiniones, curiosamente con diferencias culturales significativas.

lunes, 23 de marzo de 2020

Rápida adaptación de la atención primaria a la epidemia






@varelalaf
La pandemia de coronavirus representa una emergencia sanitaria a la que nunca nos habíamos enfrentado. La elevada contagiosidad del virus, la falta de equipos de protección individual (EPI) suficientes y la reducción de profesionales disponibles debido a bajas por aislamiento o enfermedad, nos han obligado a repensar la organización ordinaria de los equipos de atención primaria. Este replanteamiento debe ayudar a hacer efectiva la respuesta del sistema de salud mediante un plan de contingencia para la detección, contención y tratamiento desde la atención primaria con una respuesta combinada a varias prioridades sanitarias. La atención a las demandas vinculadas con infecciones respiratorias de vías altas debe ser combinada con la atención a pacientes con problemas de salud de otro tipo potencialmente graves y, a la vez, evitar contagios profesionales.

viernes, 20 de marzo de 2020

Proteger a los cuidadores, una prioridad






@varelalaf
"Espero que os vaya bien. En Italia estamos viviendo una emergencia muy excepcional ocasionada por un virus hasta ahora desconocido. Mi recomendación es que los trabajadores sanitarios os lo debéis tomar muy en serio desde el principio... En Italia está habiendo demasiados profesionales infectados." Este es un extracto del mensaje que una buena amiga, Paola Obbia, presidenta de la asociación italiana de enfermería comunitaria, nos envió hace unos días, acompañado de un informe de la OMS que explica cuáles deberían ser las medidas de protección de los trabajadores sanitarios en esta crisis. La cuestión es que, hoy por hoy, los epidemiólogos nos dicen que el período de incubación de la enfermedad es de unos 5 ó 6 días, pero que la infecciosidad empieza uno o dos días antes que los síntomas, lo que explica, en parte, su elevada contagiosidad. Con todo esto, las preguntas que nos hacemos los profesionales: médicos, enfermeras, auxiliares de enfermería, administrativos, personal de la limpieza y la larga lista de otros colaboradores, son:

lunes, 16 de marzo de 2020

¿Cómo comportarse (y cómo nos comportamos) ante la epidemia de coronavirus?





Nota de los editores. Este post fue publicado por Pedro Rey el pasado jueves en el blog "Nada es Gratis" y es una versión de un informe más extenso sobre economía y coronavirus publicado por ESADE EcPol. Queremos expresar nuestro agradecimiento al autor por su predisposición a compartir con nosotros este artículo como inicio de nuestro "especial emergencia Covid-19". 

Creador: Nuthawut Somsuk
Contribución: Getty Images/iStockphoto
Las autoridades sanitarias están advirtiendo que la evolución de la epidemia de coronavirus dependerá de forma crucial del comportamiento individual responsable de todos nosotros. El comportamiento de los seres humanos ante una epidemia, como la actual de Covid-19, tiende a ser “irracional”, no sólo en la acepción común del término, sino también en el sentido que otorgan los economistas a la irracionalidad, enfrentando la economía tradicional a la economía del comportamiento (behavioral economics). Si se fijan, los tres temas principales, provenientes de la psicología, que ha incorporado la economía del comportamiento al estudio de las decisiones económicas (en sentido amplio) están presentes en la actual crisis epidemiológica:

viernes, 13 de marzo de 2020

Las expectativas en salud influyen en el resultado








En la búsqueda de la mujer perfecta, Pigmalión se enamoró de su estatua Galatea. Tal era su deseo, según cuenta Ovidio en Las metamorfosis, que la estatua se convirtió en humana. Cuando se produce el efecto Pigmalión, las expectativas que tenemos influyen de tal manera en nuestro comportamiento que nuestra propia forma de actuar es precisamente la que provoca el resultado esperado.  Nuestras propias creencias influyen también en otras personas y de esta manera buscamos que nuestras expectativas sean ciertas y se hagan realidad con conductas que tiendan a confirmarlas. Este efecto también se conoce con el nombre de "profecía autocumplida" y significa que haremos todo lo posible para que aquello que creemos que sucederá, finalmente se haga realidad.

lunes, 9 de marzo de 2020

Nutrición y salud: la confusión está servida









La carne roja y procesada, tan denostada durante años en todas las guías de alimentación saludable, vive tiempos felices. El pasado mes de enero, el Departamento de Agricultura de Estados Unidos derogó la iniciativa impulsada por Michelle Obama que promovía la inclusión de frutas y verduras frescas en los comedores escolares. ¿El motivo? Defender la libertad del individuo y de los centros educativos de ofrecer una comida más nutritiva y acorde con las preferencias de la población americana.

viernes, 6 de marzo de 2020

Detección y abordaje de la soledad y el aislamiento social en la práctica clínica








Que la soledad y el aislamiento son importantes determinantes de salud, asociados a numerosos resultados adversos en este campo, está demostrado, e incluso resumido, en agradables charlas TED.


lunes, 2 de marzo de 2020

El hogar como centro de operaciones sanitarias y sociales








@varelalaf
Las personas, mientras disfrutan de independencia, reciben los servicios sanitarios en instalaciones homologadas, en las que los profesionales trabajan en un entorno que les es propicio, donde manejan todo lo que puede influir en la calidad de su trabajo, como los ruidos, las luces, los ordenadores, los aparatos clínicos, las salas de espera, etc. Por el contrario, cuando las personas se convierten en dependientes, su hogar va tomando protagonismo. Se trata, sin embargo, de un lugar ajeno para los profesionales, a menudo con dificultades de acceso y lleno de imprevistos. La cuestión es que muchos médicos y enfermeras prefieren no tener que salir de su zona de confort y, probablemente por este motivo, los programas de atención domiciliaria decaen cada vez que hay restricciones presupuestarias o agendas demasiado llenas.

viernes, 28 de febrero de 2020

Una mirada al futuro de los médicos jóvenes en nuestro sistema sanitario








En junio de 1994 se estrenó El Rey León en Estados Unidos. Aprovechando que hace poco se entregaron los Oscar y, por otro lado, tuvo lugar el examen MIR, me vino a la cabeza el hilo conductor de la película El Rey León y su historia sobre el ciclo de la vida. Cada MIR vive a su manera un ciclo de la vida desde que empieza a opositar a una plaza, siendo un embrión de especialista, hasta que la consigue como cachorro y, finalmente, cuando da sus frutos, se convierte en león adulto con responsabilidades de especialista y se inserta en el mundo laboral-profesional.

Aun a riesgo de hacerme pesado, quiero volver a comentar algunos aspectos referentes a como alimentamos de profesionales un sistema sanitario que requiere constantemente piezas nuevas para mantenerse en funcionamiento. Y mostrar, por lo tanto, una perspectiva concreta del “ciclo de la vida” de la transición de MIR a adjunto. 

lunes, 24 de febrero de 2020

¿Deben costar los medicamentos “lo que valen”? ¿Cuál es su precio justo?








Existe una importante tensión entre la promesa de innovación médica y el acceso a unos precios asequibles a dicha innovación. La introducción de nuevos medicamentos en el mercado a precios cada vez mayores es percibida como el principal inductor del aumento descontrolado del gasto sanitario en la mayoría de los países desarrollados, poniendo en riesgo la viabilidad de una correcta atención sanitaria y creando barreras de acceso. Esta tendencia, que se había moderado en los últimos años por el agotamiento del desarrollo de nuevos productos mediante síntesis química, se ha vuelto a activar con los nuevos productos biotecnológicos. En muchos países, no solo en los menos desarrollados, el coste del tratamiento para enfermedades como el cáncer puede ser inabordable, bien porque recae por completo en el paciente o bien porque el sistema público que lo financia no puede permitírselo. De forma similar, cuando recientemente estuvo disponible una posible cura para la hepatitis C, incluso los países de altos ingresos se encontraron racionando el tratamiento y buscando formas de garantizar su acceso

viernes, 21 de febrero de 2020

La seguridad del paciente y la iatrogenia








Entre los problemas de salud pública más importantes en la actualidad destacan los efectos nocivos asociados a la práctica clínica y sanitaria, cuya relevancia es incuestionable dados su impacto y, sobre todo, su etiología. De ahí el desarrollo de la denominada estrategia de seguridad del paciente, cuyo propósito es limitar al máximo el daño que las intervenciones médicas y sanitarias pueden provocar siempre que dicho daño pueda evitarse. 

lunes, 17 de febrero de 2020

Presupuestos contra la innovación








Double Bind de Juan Muñoz
Los presupuestos son un instrumento contable que garantiza que los gastos se ajusten a los ingresos. Se trata de una herramienta universal, útil, pero limitada, y por eso la mayoría de empresas la complementan con otros métodos de análisis económico-financiero más refinados. En la función pública, incomprensiblemente, la contabilidad presupuestaria ocupa una posición hegemónica, como si no le importara que el sentido de sus partidas esté genuinamente alejado de la realidad de los gastos que pretenden controlar. Por ejemplo, el capítulo 1, el de personal, consolida plantillas, al margen de su rendimiento, el capítulo 2 hace el seguimiento de los gastos en bienes y servicios sin tener en cuenta su funcionalidad y, por otro lado, las inversiones vienen marcadas por estrategias políticas que demasiado a menudo no encajan con las necesidades locales.

viernes, 14 de febrero de 2020

Aportando valor, equilibrio y humanidad en los servicios de urgencias








@varelalaf
La urgencia es un entorno único en la asistencia sanitaria. Funciona con el objetivo de atender situaciones que pueden poner en riesgo la vida de la persona, pero también es una “red de seguridad” o, como la hemos definido en alguna ocasión en este blog, “un campo de refugiados del sistema sanitario”. La atención de las personas en este ámbito asistencial no solo obedece a trastornos fisiopatológicos, sino que a veces quienes acuden a urgencias lo hacen como consecuencia de una disfunción de nuestro sistema sanitario que se manifiesta con “daños colaterales” derivados de una accesibilidad deficiente y, en otros casos, de un exceso de actividad.

lunes, 10 de febrero de 2020

“Nuestra” experiencia del paciente








En un reciente encuentro con amigos se abordó el tema de la sanidad y de la calidad de los servicios sanitarios. Mis amigos, como usuarios del sistema sanitario, tanto del público como del privado, relataban experiencias del paciente reales, experiencias que en muchas ocasiones estaban lejos de los parámetros que nos empeñamos en recoger. Una vez más tuve la sensación de que hacemos muchas cosas por y para los pacientes, pero sin contar con ellos (¿el paciente en el centro?).

viernes, 7 de febrero de 2020

Medicina, valores y comunicación








Ilustración de Paula Alvear, del poemario Arconte Enfurecido
La medicina moderna ha conseguido un desarrollo espectacular en el último siglo, en paralelo a otros muchos aspectos de la sociedad. Espoleada por la ciencia y la tecnología, ha alcanzado ambiciosos objetivos y brilla orgullosa de sus logros. Pero, lamentablemente, existe una sombra alargada que refleja lastres y amenazas: las inequidades en salud, el sobrediagnóstico y el sobretratamiento, la yatrogenia y la progresiva dependencia del ciudadano de los sistemas sanitarios, entre otras, son realidades cada vez más presentes en esa medicina moderna.

lunes, 3 de febrero de 2020

Inteligencia Artificial: ¿una oportunidad para una medicina más humana?








Cambiar médicos por robots es un tema recurrente en la ciencia ficción, pero la aparición de aparatos con asistencia digital, como Alexa o Siri, y la promoción del auto-cuidado mediante smartphones, admitía The Lancet en una editorial, ahora ya parece una realidad plausible. Por otro lado, el profesor Warner Slack de la Harvard Medical School dijo que si un médico puede ser sustituido por un ordenador, entonces es que este médico merece ser sustituido por un ordenador. En este contexto, Eric Topol en "Deep Medicine" aporta luz a este debate con la defensa de una tesis diáfana: "la inteligencia artificial (IA), en vez de sustituir médicos, debería convertirse en una ayuda para que estos recuperen el humanismo perdido."

viernes, 31 de enero de 2020

El primer caso de integración perfecta entre atención primaria y especializada








El pasado mes de noviembre, en el marco del 27º Congreso de Atención Primaria (CAMFIC) celebrado en Barcelona, tuve la suerte de poder conocer de primera mano un caso ejemplar de integración de un área de salud integral formada por un hospital y cuatro centros de atención primaria, el Área de Salud Integral Calatrava Sur (ASICS), en la provincia de Ciudad Real.

La gerente del Área de Salud Integral Calatrava Sur, junto a una doctora de familia, una cardióloga del centro y el ex concejal de Salud del Ayuntamiento de Calatrava Sur, compartieron su experiencia en una mesa redonda. Explicaron detalladamente lo que es un caso de perfecta armonía y colaboración entre la medicina de familia y la especializada, que consigue, año tras año, unos resultados e indicadores de salud envidiables. Algunas de sus claves son la gerencia unificada, un presupuesto intermedio compartido y la planificación coordinada de la actividad entre centros. 

miércoles, 29 de enero de 2020

Campaña Nursing Now. 2020 Año Internacional de la Enfermera








La campaña internacional Nursing Now se inició en enero de 2018 y acabará en 2020, año del 200 aniversario del nacimiento de Florence Nightingale. Ha sido promovida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Consejo Internacional de Enfermeras (CIE) y nació con el objetivo de posicionar la profesión enfermera en el lugar donde se considera que debe estar y empoderar a las enfermeras para liderar los retos de salud del siglo XXI. Quiere impulsar la excelencia de los cuidados enfermeros situándolos como elemento básico para la mejora de la salud de la población y para la disminución de las desigualdades.

lunes, 27 de enero de 2020

¿Quién hace qué? Redefinamos los roles de los profesionales sanitarios

Una de las ideas que ha sido más repetida recientemente en el sector sanitario es la de que faltan profesionales. Un estudio publicado recientemente muestra que en Cataluña, hasta el próximo 2023, faltarán 2.571 médicos y 3.263 enfermeras para dar cobertura a las necesidades de atención de la población, siendo esta falta especialmente acusada en determinadas especialidades (atención primaria) y en las zonas rurales. Parece que no se están incorporando suficientes profesionales para hacer frente al cambio demográfico previsto, que estima que en 2030 España se situará como el cuarto país del mundo con una media de edad más elevada en el conjunto de la población (50,1) y que en el año 2050 las personas mayores de 65 años representarán más de un tercio del total de la población española. Es razonable asumir que el envejecimiento de la población conllevará un aumento de la necesidad de recursos sanitarios y sociales. 

viernes, 24 de enero de 2020

Práctica clínica inapropiada: los 10 mejores artículos de 2018









Por sexto año consecutivo, un equipo de expertos liderado por Daniel Morgan, de la Universidad de Maryland, ha publicado una revisión sistemática de artículos editados en inglés, 2019 Update on Medical Overuse, en los que figurase alguna de las siguientes palabras clave: health services misuse, overuse, overtreatment, overdiagnosis, inappropriate y unnecessary. La revisión se ciñó al año 2018. Se seleccionaron 839 artículos que fueron priorizados en función de la calidad de la metodología, la magnitud del efecto clínico y el número de pacientes potencialmente afectados.

lunes, 20 de enero de 2020

Tres ejes para las reformas de la atención primaria (con decálogo incluido)








De la declaración de Alma-Ata de 1978 a la de Astana de 2018

En 1978, mediante la declaración de Alma-Ata, la OMS recomendó que todos los países deberían desplegar una atención primaria de salud de acceso universal, adecuada a las necesidades de cada territorio, desde donde se atendiera la salud de las comunidades con una actitud proactiva y que fuera la puerta de acceso al sistema sanitario. Los países que siguieron estas recomendaciones, entre ellos el Reino Unido y España, han conseguido unos servicios más equitativos y más ordenados que los que no lo han hecho, como Alemania y Estados Unidos, al tiempo que tienen tendencia a derrochar menos, dado que sus servicios se ajustan más a las características de cada persona y de cada familia.