lunes, 28 de diciembre de 2015

Políticas públicas: los resultados importan (o deberían de importar)








Escuché Víctor Lapuente en dos ocasiones hablando de políticas públicas y su capacidad analítica me encantó. Por este motivo, estos días de fiesta he aprovechado para leer su último libro "El retorno de los chamanes". Lapuente, doctor en ciencias políticas por la Universidad de Oxford y profesor de la Universidad de Gotemburgo, en este trabajo defiende la tesis que dice que la retórica del chamán divide la sociedad y paraliza el progreso, mientras que el de la exploradora (siempre lo escribe en femenino) une la comunidad y estimula el avance.

La Nueva Gestión Pública (NGP)

Los principios de la NGP están basados en resultados, por lo que los gestores públicos deberían tener más libertad, más poder y más responsabilidad. En este modelo de gestión de los servicios públicos, preponderante en los países nórdicos, el poder de la Administración se fragmenta y favorece que las iniciativas fluyan desde la base, con el fin de potenciar el trabajo en equipo, la participación y los mecanismos de prueba y error. Es un modelo que facilita que las exploradoras analicen resultados y propongan mejoras basadas en cómo funcionan las cosas en entornos reales.

Muchos chamanes defensores de las políticas públicas ven la NGP como una mercantilización o privatización, contraria a sus recetas encorsetadas por montones de reglamentos y controles. Según dice Lapuente, ahora los charlatanes se están apropiando del debate sanitario y eso hace que, incluso los detalles más técnicos puedan ser objeto de intervención directa de los políticos o del propio parlamento. Cada vez hay más leyes y menos gestión pública, y las exploradoras se quedan sin margen para proponer iniciativas. Los chamanes, por su parte, se han lanzado a una caza de brujas contra todo lo que suene a heterodoxia. Piden transparencia y orden, cuando el que los contribuyentes queremos es claridad y resultados.

viernes, 25 de diciembre de 2015

El futuro de las historias clínicas electrónicas son las apps



En la edición 2015 del Mapa de Tendencias de TicSalut, presentado el pasado 18 de diciembre, se anunció la digitalización total de las historias clínicas electrónicas (HCE) en los cuatros niveles asistenciales (hospitalaria, primaria, salud mental y sociosanitaria).




lunes, 21 de diciembre de 2015

Implicando a los pacientes en la definición de resultados






Los resultados en salud (outcomes) son el dorado de la gestión clínica. Los sistemas de información han aprendido a catalogar (GRD) y a estratificar (CRG) con el fin de ajustar la práctica clínica a las necesidades de cada proceso. Los programas de calidad ofrecen indicadores que alertan de acciones que podrían aumentar la seguridad de los pacientes. Los modelos de pago, por su parte, van a la búsqueda de premiar la obtención de resultados (P4P). Es por tanto evidente que el reto de los sistemas sanitarios es averiguar cómo conseguir que sus actividades aporten valor a la salud de las personas y, en este punto, es donde comienzan los problemas, debido a que muchos de los outcomes (como las supervivencias) están demasiado influenciados por determinantes no sanitarios, pero también por el sobrediagnóstico.

La categorización de outcomes propuesta por Michael Porter clarifica, pero no ofrece todas las respuestas, dado que los pacientes tienen mucho que decir cuando se habla de resultados sobre su propia salud. Pongamos por ejemplo una mujer a la que se le diagnostica un cáncer de mama. Para ella conocer la supervivencia a cinco años de las opciones terapéuticas que se le ofrecen es una medida de resultado de primer nivel (tier 1). Ahora bien, si la probabilidad de supervivencia es elevada, podría ser que la paciente comenzara a interesarse por el riesgo de linfedema (tier 3), ya que esta complicación del tratamiento puede afectarle la calidad de su vida.

viernes, 18 de diciembre de 2015

La ciencia médica ha avanzado tanto que ya casi no queda nadie completamente sano

Gustavo Tolchinsky


Retomando mi último post sobre la oportunidad biológica de morir, he querido compartir algunas hipótesis en este espacio. El título del presente post procede de una cita del escritor británico Aldous Huxley. Sí, el autor de "Un mundo feliz". La frase me remite a reflexionar sobre cómo hemos pasado de una visión gestáltica del paciente a una fragmentación tal que no nos permite ver al enfermo y su momento vital tal como él mismo lo ve.

En primera instancia, hemos conseguido dejar de morir comúnmente por enfermedad aguda. Ni el infarto ni el ictus ni las infecciones. Hasta el cáncer y el SIDA se han cronificado. Vamos aumentando la prevalencia de personas que han superado una lesión de órgano diana o bien que conviven con el cáncer y, con ello, van recogiendo por el camino más enfermedades, más medicamentos y nuevas complicaciones. Ha nacido el paciente pluripatológico, ha nacido la complejidad y en eso que ha llegado la senectud. 

Desde el punto de vista profesional, al paciente lo atendemos desde la medicina de familia, la cardiología, la neumología, el fisioterapeuta, la enfermera, el farmacéutico, la gestora de casos, el internista o el geriatra en los ingresos; además del urgenciólogo, el ambulanciero, los auxiliares, el dietista, la trabajadora social, el psicólogo, el neurólogo…. No nos falta nadie ¿No?


lunes, 14 de diciembre de 2015

+ Implicación de los profesionales = + Seguridad para los pacientes








"Si los checklists han demostrado que salvan vidas, ¿por qué está siendo tan difícil su implantación?" Con este titular, Nature se hace eco de una contradicción que, para entenderla, convendría ir a los orígenes de la corta historia de los programas de la seguridad del paciente, donde encontraremos dos referentes míticos. El primero es un estudio llevado a cabo en 108 UCI de Michigan (Pronovost 2006) que demostró que un simple checklist que comprobaba, entre otras acciones, que los profesionales que tenían que insertar una vía se habían lavado las manos apropiadamente y que la piel de alrededor de la incisión estaba correctamente desinfectada, casi hacía desaparecer las bacteriemias (de ahí la denominación de los programas de bacteriemia cero). El otro referente es un estudio piloto de 8 hospitales (Haynes 2009) que demostró que un checklist quirúrgico reducía complicaciones y mortalidad de manera significativa. Estos resultados animaron al cirujano Atul Gawande a escribir "The Checklist Manifesto".

A partir de este excelente punto de partida, la mayoría de gobiernos, y la misma OMS, regularon los checklists como un instrumento para garantizar la seguridad de los pacientes, pero la segunda oleada de estudios no confirmó el optimismo inicial. Por poner dos ejemplos: una iniciativa británica que quiso replicar los resultados de Pronovost con el checklist para evitar bacteriemias (Matching Michigan, Bion 2013) no consiguió replicar resultados, y un estudio en Ontario (Urbach 2014) tampoco obtuvo las reducciones de complicaciones y mortalidad del trabajo inicial del checklist quirúrgico de Haynes y Gawande (ver post "Checklist quirúrgico, una garantía cuestionada").

viernes, 11 de diciembre de 2015

Luz en los ojos y fuerza en el brazo







En el último número de la revista del Colegio Oficial de Médicos de Barcelona se plantea a seis colegas una cuestión muy importante: ¿cuáles son los tres temas más importantes que hay que abordar en el ámbito sanitario? He dado muchas vueltas y, con franqueza, me parece que no sabría qué contestar. Cada uno de los temas que sugieren los colegas encuestados daría para un debate en profundidad: papel de la ciudadanía, modelos integrados de atención a la cronicidad, financiación, remuneraciones, investigación, respeto por el trabajo de los profesionales, etc.

Ante mi incapacidad por identificar ningún tema concreto he dado un paso atrás y me he preguntado, ¿cuáles deberían ser las condiciones para poder abordar los temas importantes? ¿Qué necesitamos para poder abordar temas importantes?

El último verso del poema El cant de la senyera, de Joan Maragall (1860-1911), dice "luz en los ojos y fuerza en el brazo". Quizás tirando de este hilo podré contestar la pregunta. "Luz en los ojos" se puede interpretar como "lucidez" y "fuerza en el brazo" como "energía".

La lucidez en el mundo sanitario, entendida como la capacidad de comprender las cosas, no puede ser individual. El lúcido aislado puede ser un genio (no pasa todos los días), pero en muchos casos se convierte simplemente en un iluminado. La lucidez es la suma de muchas ideas, en el marco de un proceso crítico e iterativo, que lleva a comprensiones provisionales de la realidad. La suma de lucidez ayuda a identificar los temas importantes y a elegir el camino.

lunes, 7 de diciembre de 2015

¿Más cantidad o más calidad de vida?







Los dispositivos de asistencia ventricular, VAD, o LVAD si se refieren al ventrículo izquierdo (los más habituales), son instrumentos implantables que ayudan a bombear la sangre en situaciones en las que la fuerza de la eyección ventricular está muy comprometida. En algunos casos la implantación de un LVAD facilita la espera de un trasplante cardíaco, pero en otros se adopta como solución definitiva. El precio del dispositivo está alrededor de los 150.000 dólares, mientras que el coste por QALY (coste por año de vida ganado) está entre 200.000 y 400.000 dólares. Los estudios de coste-efectividad aún no afinan demasiado, pero el rango de los importes documentados está hoy por hoy demasiado por encima de los 30.000 dólares de la renta per cápita española. Recuerden que la OMS introdujo el criterio de considerar que un tratamiento es coste-efectivo cuando no supera el triple de la renta per cápita de un país.

A propósito del implante de LVAD en personas con insuficiencia cardíaca en fase de final de vida, Health Affairs ha publicado el caso de Richard y Brenda, dentro de la sección Narrative Matters. Según escriben las autoras del artículo, cuando los médicos plantearon a Richard la eventualidad de un dispositivo LVAD, como un último recurso para alargarle la vida a cambio de aceptar la probabilidad de algunas complicaciones, tanto él como su mujer no lo dudaron. Querían luchar, querían hacer todo lo posible. Luego vino un período muy difícil para Richard, pero también para Brenda, con ocho hospitalizaciones en seis meses, que incluyeron dos intervenciones adicionales para sendos recambios de los dispositivos debido a que se atascaban, una parálisis de cuerdas vocales motivada por las intubaciones y varias infecciones subcutáneas. Finalmente Richard no superó un postoperatorio largo, reincidente y doloroso.

viernes, 4 de diciembre de 2015

Salud mental: entre demasiado y demasiado poco





El tweet elegido esta semana nos envía a la página web de Crazywise, un movimiento social que reclama más oportunidades para la rehabilitación de los pacientes con enfermedades mentales. El autor del post, que trata del sobrediagnóstico (pero también del infratratamiento) en la salud mental, es el Dr. Allen Frances, profesor emérito del Departamento de Psiquiatría y Ciencias de la Conducta de la Universidad de Duke.

miércoles, 2 de diciembre de 2015

Los mercados públicos, un recurso más de salud pública

Siguiendo con la temática de explorar posibles recursos de salud pública y después de hablar de las oficinas de farmacia, quería hablar ahora de los mercados públicos como un recurso más de salud pública. En Estados Unidos parece que tienen claro que los mercados locales desempeñan un papel muy importante en comunidades marginales y pueden ayudar a combatir problemas como la obesidad infantil, ya que actuan como un punto de información sobre salud. Creen que los mercados mejoran la accesibilidad de la población a fruta y verduras frescas, sobre todo en zonas marginales donde a menudo no hay tiendas que vendan. También opinan que son un punto de reunión de la comunidad y por lo tanto pueden ayudar a reducir el aislamiento social.

lunes, 30 de noviembre de 2015

La cesárea como bien de consumo








En la medicina privada de Brasil, la práctica de la cesárea ha llegado al 90% de los nacimientos. En aquel país, los ginecólogos y las matronas, si es que quedan, han perdido el oficio de ayudar las mujeres a parir, y algunas clínicas obstétricas sólo trabajan de forma programada y en horarios de oficina. La mala investigación tampoco ha ayudado. En el año 2000, un equipo de investigadores liderados por la Dra. Mary Hannah revelaron que la cesárea era una práctica más segura en las presentaciones de nalgas, información que tuvo un impacto casi inmediato en la clínica. Cuatro años más tarde se vio que aquella investigación había estado mal hecha y que sus conclusiones eran erróneas, pero los ginecólogos ya habían perdido las habilidades (nada fáciles) de practicar los partos vaginales en este tipo de presentaciones. El resultado es que hoy en día la posición fetal de nalgas equivale, de manera indefectible, a cesárea, a pesar de la falta de evidencia que sustente la indicación.

viernes, 27 de noviembre de 2015

El pago por resultados no acaba de cuajar






El pago por resultados (pay for performance o P4P) no acaba de cuajar, al menos es lo que se desprende de un artículo de The New York Times, al que he tenido acceso gracias al tweet de Ash Paul. Siempre que se habla de resultados en salud aparecen dificultades de definición debido a que la mortalidad, la calidad de la vida e incluso las minusvalías y dependencias tienen otros determinantes más poderosos que los sistemas sanitarios. A pesar de ello, la mayoría de países, de manera tozuda, insisten en introducir elementos de resultados en sus sistemas de pago de los servicios sanitarios.

Quizás uno de los motivos de esta obstinación es debido a que la incentivación económica actúa de manera conductista cuando se trata de mejorar eficiencias o de obtener objetivos operativos: valgan los ejemplos de la cobertura vacunal, la hemoglobina glicosilada o la prescripción de genéricos en atención primaria, o bien la estancia media, la tasa de sustitución de cirugía sin ingreso o la tasa de reingresos en atención hospitalaria. A este nivel más operativo, el hecho de incentivar ha demostrado eficacia, de una forma casi pavloviana.

miércoles, 25 de noviembre de 2015

Big data y salud








Karalee Close en su conferencia TED "Will healthcare embrace digital or will we die waiting?" pone una de cal y otra de arena. Repasa algunas aplicaciones interesantes del Big Data a la salud pero pregunta abiertamente cómo puede ser que sectores como el comercio o el transporte vayan tan por delante de la salud en la renovación de los servicios mediante la creación de aplicaciones y sistemas que aprovechan el análisis de los datos que recogen masivamente, lo que se conoce como Big Data.


Una cadena de supermercados ha demostrado que es capaz, (sin mirar) de saber si una clienta habitual está esperando un hijo e incluso de adivinar el momento del nacimiento con cierta precisión. La noticia llamaba la atención de los medios por que la familia de una joven se enteró del embarazo sorpresa de su hija por los cupones regalo para embarazadas que el "super" le empezó a enviar a casa. No es ningún misterio, simplemente se trata de recoger de forma sistemática el comportamiento histórico de compra de muchas mujeres y hacer un análisis encaminado a descubrir patrones como que en el cuarto mes las mujeres compran colonias sin olor y justo antes del nacimiento compran grandes cantidades de determinados productos de higiene. Con todos estos datos, convenientemente cocinados, el supermercado puede calcular un indicador de "predicción de embarazo" para cada mujer. Este es un sencillo ejemplo de Big Data del ámbito "customer analytics" que lidera el ranking de aplicaciones. Todas nuestras actividades generan un rastro de datos que crece de forma exponencial sumando todos los objetos que gradualmente se van conectando a Internet. Como dice Karalee, si una cadena de tiendas es capaz de hacer esto, ¿qué no seremos capaces de hacer en los hospitales?

lunes, 23 de noviembre de 2015

Más allá de las reformas (a propósito de Franco Basaglia)







¿Qué podemos hacer cuando las reformas quedan cortas? Esta es una pregunta que muchos nos hacemos cuando las rigideces y las burocracias nos enseñan su cara más sórdida. Sin ir más lejos, la integración de servicios y el trabajo comunitario es el único camino (pienso que en esto no hay disidentes) para atender adecuadamente a los pacientes crónicos complejos, pero a la hora de la verdad resulta que los niveles asistenciales, las competencias profesionales y la fragmentación de las especialidades médicas están siendo un freno para el avance de las reformas necesarias.

En ello he pensado cuando he leído que The Guardian acaba de publicar un libro de John Foot, "The man who closed the asylum" que relata la vida de Franco Basaglia, un psiquiatra con una fuerza emprendedora excepcional. Durante la guerra, dice el autor, Basaglia estuvo encarcelado por antifascista y esta experiencia  fue clave para que cuando le nombraron director de un manicomio, a principios de los años sesenta, se diera cuenta de que la psiquiatría que se practicaba en aquella guarida era de raíz y de formas carcelarias.

viernes, 20 de noviembre de 2015

Médicos "cowboys" versus médicos "comforters"





Anna García-Altés, economista de la salud y líder del Observatorio del Sistema de Salud de Cataluña, emitió este tweet que nos enlaza con un artículo sobre la influencia de los médicos en los costes de la sanidad. El trabajo, firmado por David Cutler de la Universidad de Harvard, ofrece una aproximación muy novedosa para explicar las variaciones en el uso de recursos sanitarios.

miércoles, 18 de noviembre de 2015

La vida la entiendes mejor si la dibujas







“La vida la entiendes mejor si la dibujas” es el titular con que el periodista Joan Elías resumía la conferencia “Como mejorar la comprensión sobre riesgos de salud” de la Dra. Rocío García Retamero [1], en el marco de la Jornada del pasado 30 de octubre, organizada por la Sección de Gestión Clínica de la Sociedad Catalana de Gestión Sanitaria.

¿Cuál de las siguientes cantidades representa un riesgo mayor de contraer una enfermedad? Un riesgo que afecta a: a) 1 de cada 10 personas, b) 1 de cada 100 personas, c) 1 de cada 1.000 personas. Con esta pregunta lanzada a la audiencia, la Dra. García Retamero iniciaba su presentación y mostraba estudios con muestras representativas de población en Alemania y Estados Unidos, reproducidos posteriormente en otros países, que demuestran que el 25-30% de los encuestados responden incorrectamente a más de la mitad de las preguntas sobre riesgos de salud con información numérica básica como la anterior.

Otro estudio presentado establece una correlación entre la habilidad numérica, evaluada mediante el Berlin Numeracy Test, y el número de enfermedades y de medicación prescrita, independientemente de otras variables como la condición económica o la edad; los pacientes con menor habilidad numérica, tienen mayor comorbilidad y reciben más medicación. La falta de comprensión de la información condiciona una conducta menos saludable y un uso menos adecuado de los servicios de salud. Además la interacción médico-paciente es menos fluida y conlleva una menor involucración del paciente en la toma de decisiones sobre su salud.

lunes, 16 de noviembre de 2015

Ensayos clínicos: derroche y transparencia







Derroche

Se estima que cada año se ponen en marcha más de 20.000 ensayos clínicos (ignoro si la cifra corresponde sólo a EEUU o es global), pero muchos de ellos no se registran, no se terminan, no se publican, no obtienen los resultados esperados, o sencillamente son irrelevantes. Así lo expresa John Ioannidis Director de Stanford Prevention Research Center en un editorial en el British Medical Journal, basándose en una revisión de casi 400 ensayos quirúrgicos elaborada por el equipo de Stephen Chapman (Queen Elizabeth Hospital Birmingham).


A pesar de la ineficiencia demostrada en el manejo de la metodología más preciada de la investigación, según el editorialista, el principal foco de derroche hay que buscarlo en la futilidad y la irrelevancia de muchos proyectos que sólo cobran vida porque están empujados por un modelo de incentivación perverso, y no por la aportación que puedan hacer para mejorar la actividad clínica.

viernes, 13 de noviembre de 2015

El deterioro de las finanzas de los hospitales





El tweet de @rafaelmanzanera enlaza con un documento de The Health Foundation que grafica de manera muy clara las finanzas y la productividades de los trusts (consorcios públicos que gestionan servicios sanitarios) del National Health Service inglés en estos últimos años.



miércoles, 11 de noviembre de 2015

La digitalización y el futuro de la atención primaria


Cuando hablamos de futuro, quizás la mejor introducción es reproducir la afirmación de The Lancet que, en un excelente artículo publicado el pasado agosto, en el que se exponían los resultados de una encuesta realizada en el Reino Unido sobre la visón de varios profesionales sobre el futuro de la medicina decía: “Cuando se mira hacia el futuro a menudo se crea una mezcla de incertidumbre y expectación”.  N Lee et al, Health of the UK population in 2040. Complementariamente es pertinente recordar aquí la frase de Abraham Lincoln: “La mejor manera de predecir el futuro es creándolo”.

Recientemente empieza a discutirse y a publicarse mucha opinión sobre cómo la digitalización / robotización / inteligencia artificial afectará el futuro de la medicina. El tema es apasionante y parece que al final ha emergido un debate soterrado en el que participan ingenieros, informáticos, matemáticos, sociólogos, diseñadores, etc.

La traslación al terreno sanitario de lo que está aconteciendo en el terreno industrial, y en otros servicios, parece irrefutable. A modo de síntesis parece muy explicativa la imagen de MIT Technology Review que acompañaba a los artículos publicados por D. Rotman en un abordaje genérico de esta temática bajo el título: “Will Advances in Technology Create a Jobless Future? Who Will Own the Robots?"



lunes, 9 de noviembre de 2015

Creando un clima favorable para el valor de la práctica clínica






The King’s Fund, en el documento "Better value in the NHS" analiza las políticas de cambio en el National Health Service inglés encaminadas a conseguir una organización que aporte más valor a la salud de las personas y de la colectividad. El informe es una pequeña perla que, desde mi punto de vista, tiene un guión muy bien trabado: a) pone en valor las eficiencias que el sistema ha demostrado hasta ahora, b) identifica oportunidades de mejora, y c) propone un modelo de acción que implica a todos los actores.

Valoración de las eficiencias

Para ilustrar que el NHS es una organización en movimiento, King’s Fund elige tres ejemplos: a) en el período 1976-2013 la proporción de genéricos recetados ha pasado del 20% al 84%, lo que ha permitido que 490 millones de las prescripciones actuales se puedan financiar con los ahorros generados, b) la intensidad de los programas actuales de cirugía sin ingreso permite intervenir 1,3 millones adicionales de procedimientos quirúrgicos gracias a la reducción de costes que esta modalidad implica, y c) la estancia media ha bajado de 10,5 días en 1974 hasta 4 días en 2014, lo cual quiere decir que los hospitales han podido reducir costes estructurales sin afectación de la producción.

viernes, 6 de noviembre de 2015

Devolver responsabilidades a la sociedad






El tweet del Dr. Josep Vidal-Alaball nos conecta al blog de NHS Confederation, desde donde el Dr. Selwyn Hodge, copresidente de Self Care Forum, hace unas reflexiones interesantes sobre la necesidad de devolver a la sociedad la responsabilidad de cuidar de la propia salud. Los que ya somos lo suficientemente mayores -dice Hodge- recordamos que antes en todas las casas había un armario pequeño (habitualmente era un botiquín en los baños) donde estaban los remedios y los materiales de primeros auxilios que tenían por finalidad resolver de manera casera todo lo que se podía. La mayoría de personas creían que, como de médicos había pocos, era mejor no molestarlos con problemas de poca entidad y, si era necesario, el farmacéutico siempre lo tenían más a mano. Hay que decir que los niveles de comprensión (health literacy), más o menos acertada, de cómo tenían que abordar los problemas domésticos de salud eran elevados y se transmitían de forma natural de una generación a otra.

miércoles, 4 de noviembre de 2015

La visión en tubo



Cuando tenemos un problema de colapso, por ejemplo, en nuestros servicios de urgencias hospitalarios, la solución suele buscarse sólo dentro de casa, facilitando el ingreso de pacientes, incrementando capacidad (abrir camas), o bien mejorando el drenaje de salida disminuyendo las altas precoces (hospitalización a domicilio, unidades de media estancia...). Este es un esquema reduccionista a la hora de abordar el problema. Hay muchos factores que influyen y la verdad es que la solución de los problemas no son fáciles.

Ya hace unos años, en 1989, Nigel Mathers y Paul Hodgkin, escribieron un artículo en forma de cuento (The Gatekeeper and the Wizard: a fairy tale; British Medical Journal 1989; 298: 172-174). En este cuento explicaban el papel que juegan la atención primaria de salud o primer nivel asistencial y la atención hospitalaria (no me gusta hablar de atención especializada, porque la atención primaria también está especializada). Esta metáfora clásica, que aconsejo leer, coloca a dos de los niveles asistenciales complementándose, ya que los primeros son muy buenos atendiendo a la normalidad y haciendo la función de "portero" del sistema sanitario, y los segundos gestionan de forma poco eficiente la no patología por la necesidad de hacer muchas pruebas y llegar a la última "consecuencia", pero son los mejores cuando alguien está enfermo de verdad.

lunes, 2 de noviembre de 2015

La controversia de las revisiones de salud








El National Health Service inglés anuncia revisiones de salud rememorando el humor de "Full Monty" o de "Las chicas del calendario". Déjese desnudar por una buena causa -vienen a decir- su cuerpo se lo merece. En España, en cambio, este asunto es más propio de la oferta privada. "La mejor forma de cuidar tu salud es abrir bien los ojos ante las posibles enfermedades y no dudar a la hora de someterte a pruebas periódicas para prevenirlas", dice la revista 10 Minutos en un artículo sobre el tema. Muchos centros privados cuentan con "Unidades de chequeos médicos" y la mayoría de mutuas y clínicas ofrecen revisiones de salud, como se puede ver en un anuncio del Hospital Quirón Teknon: "chequeo preventivo básico, antes 820€ ahora 690€; chequeo preventivo avanzado antes 1.800€ ahora 1.520". También es curiosa la propuesta de Sanitas que ofrece la posibilidad de elección entre "chequeos: clásico, integral y completo", o el post de la web del XX Conferencia Nacional de Dirección de Marketing y Ventas del Sector Salud (a celebrar este mismo mes en Madrid) que dice "lo más demandado en la plataforma iGlobalMed son los chequeos de salud para los directivos que se van a trabajar en el extranjero". Para terminar con este viaje por el mundo de las revisiones de salud, véase un recorte de la web de la Clínica Universitaria de Navarra:

viernes, 30 de octubre de 2015

La epidemia de mala salud y el médico de familia






Alanna Collen, bióloga y escritora, publica en The Guardian una interesante reflexión sobre el uso que muchas personas hacen del médico de familia. La autora defiende que, de manera casi silente, en las últimas décadas ha ido surgiendo una epidemia de mala salud, en el sentido de que cada vez hay más gente que necesita visitas periódicas del médico de familia para ser atendidas de sus dolencias, por otra parte compatibles con una vida normal (o casi normal): alergias, acné, depresión, ansiedad, dificultades digestivas, obesidad, por poner algunos ejemplos típicos de mala salud. Una cifra significativa de la supuesta epidemia es que, en el Reino Unido, la frecuentación al médico de familia de las mujeres de alrededor de los 50 años ha pasado de 4,2 visitas al año a 6 desde 1995 a 2009.

miércoles, 28 de octubre de 2015

Herramientas de análisis de la experiencia del paciente


Los procesos sanitarios, hasta hace muy poco, estaban enfocados a mejorar la satisfacción del paciente, centrándose en el análisis de datos y sin tener en cuenta aspectos emocionales, asignándole un papel pasivo en la toma de decisiones.

En este aspecto, se detecta un cambio de paradigma en las instituciones sanitarias, como concluye el último informe presentado por el Instituto Beryl sobre el Estado de la Experiencia del Paciente 2015: una perspectiva global sobre el Movimiento Experiencia del Paciente, en el que se ha encuestado a 1.500 personas de 21 países, y en el que se constata que sus emociones y vivencias, en relación con la atención sanitaria, han pasado a ser una prioridad para las organizaciones de salud. 

Esto hace reflexionar sobre la importancia de planificar, diseñar y analizar la experiencia de la persona - paciente - usuario. Representar gráficamente el recorrido que realiza en su relación con la institución sanitaria y fragmentar este recorrido en base a los diferentes momentos en que interactúa con la organización, permite detectar los puntos críticos susceptibles de ser abordados como oportunidades de mejora.

lunes, 26 de octubre de 2015

La experiencia del paciente y el trabajo enfermero








Los expertos en encuestas no se ponen de acuerdo sobre si hay relación entre los niveles de satisfacción de los pacientes y los resultados clínicos, ya que los estudios que relacionan ambos tipos de parámetros son algo desconcertantes, o incluso contradictorios. En un trabajo publicado en The New England Journal of Medicine (Manary MP, et al.), Tras una revisión de varios estudios, afirman que el eslabón perdido es el concepto experiencia de los pacientes, es decir, la valoración de la comprensión y la implicación de los propios enfermos en los procesos clínicos que les afectan, lo que sí parece que se correlaciona con la adherencia a los consejos de salud y al tratamiento médico, y supuestamente a los resultados clínicos.

Para entenderlo: es diferente preguntar a las personas que se van de alta de un hospital sobre si están satisfechas de la atención recibida, o si recomendarían el centro a sus amistades, cuestiones típicas de las encuestas de satisfacción, o bien, por ejemplo, si las enfermeras les han explicado las cosas de manera inteligible, o si cuando les han recetado un nuevo medicamento les han detallado los efectos secundarios con claridad, dos preguntas más propias de las evaluaciones de la experiencia de los pacientes.

viernes, 23 de octubre de 2015

Medicina mínimamente disruptiva: nueva web y nuevo seminario




Marco Inzitari nos pone al corriente de novedades en la línea de la medicina mínimamente disruptiva: una nueva página web especializada (primer tweet) y un seminario en el marco de UCF (segundo tweet), todo ello muy recomendable. Para la segunda opción parece que quedan plazas y para la primera, si tienen oportunidad de acceder a minimallydisruptivemdicine.org encontrarán un video con una clase magistral de Víctor Montori, de la que les he elegido la siguiente figura que me ha parecido muy ilustrativa de lo que ocurre con la evidencia que produce la investigación:

miércoles, 21 de octubre de 2015

Contar para decidir


Un amigo, director de una sucursal bancaria, siempre me recuerda, con cierta superioridad, que los médicos no sabemos elegir, como norma general, los mejores productos financieros que ofrece su entidad. Al parecer, en el mundo de la banca está extendida la opinión de que somos malos gestores de nuestras finanzas personales y es por esa razón que somos un blanco fácil para ellos.

Al margen de impresiones particulares y de generalizaciones, que siempre tienen un punto de injusticia, lo que sí es constatable es que cualquier sistema de salud absorbe la mayor proporción del presupuestos público de una administración y que sus profesionales, a través de sus decisiones clínicas y organizativas tienen un importante papel en su gestión. Si bien es cierto que en la formación estándar de un médico no se contempla, por ahora, la formación en economía, quizás convendría impregnar a los profesionales de una mínima base teórica en aras de la supervivencia del propio sistema y de la propia profesión.

lunes, 19 de octubre de 2015

Integración de servicios: primeros datos de la OSI Bidasoa








El aumento sostenido de la multicronicidad y de la fragilidad geriátrica ha empujado a todos los sistemas sanitarios ha plantearse cambios en la forma de provisión de servicios. Fruto de ello se están viendo muchas iniciativas de coordinación destinadas a combatir la lacra de la excesiva rigidez de los niveles asistenciales y de las diferentes competencias institucionales. El gobierno vasco, con el liderazgo del entonces Consejero de Sanidad, Rafael Bengoa, fue pionero en la materia, y ahora la Organización Sanitaria Integrada (OSI) Bidasoa ha publicado en el International Journal of Integrated Care la primera evaluación de resultados.



Modelo de integración bottom-up

La integración de servicios en la OSI Bidasoa está basada en Chronic Care Model (CCM), también conocido como modelo Wagner, que fomenta la integración efectiva del trabajo clínico y social centrado en cada uno de los pacientes. Para hacer factible este modelo bottom-up, la estrategia de la OSI Bidasoa ha requerido el desarrollo de varios instrumentos como: la elaboración conjunta, entre médicos de atención primaria y de hospital, de guías de práctica clínica de las cronicidades más frecuentes, la incorporación de enfermeras de enlace y de enfermeras gestoras de casos, el apoyo institucional a los liderazgos clínicos y la potenciación de la formación en los ámbitos de la integración. Las Unidades de Atención Continuada de tipo multidisciplinar se han desplegado como una iniciativa organizativa con el fin de alinear objetivos asistenciales para los pacientes más complejos.

viernes, 16 de octubre de 2015

Las biopsias de mama no son infalibles





Nada en medicina es infalible y, al parecer, las biopsias de mama tampoco. Este tweet de AEGRIS, Asociación Española de Gestión de Riesgos y Seguridad del Paciente, nos conduce a un artículo de The New York Times, que se hace eco de un trabajo evaluativo de JAMA Network donde se analiza la concordancia entre patólogos a la hora de dictaminar biopsias de tumoraciones mamarias. Se trata de un estudio que movilizó 115 patólogos, a los que se les distribuyeron muestras histológicas de casos de cáncer de mama invasivo, de carcinoma ductal in situ (DCIS), de hiperplasia con atipias y de casos con lesiones no cancerosas.

miércoles, 14 de octubre de 2015

Estratifica y vencerás


La estrategia de dividir los problemas en pequeñas partes ha arrojado ventajas en múltiples ámbitos de la acción humana. Famoso es el divide et vinces (divide y vencerás) heredado de la política romana que sobrevive con fuerzas renovadas en la política contemporánea o en el reduccionismo aplicado a la investigación científica.

La clasificación de pacientes es una práctica habitual en medicina y enfermería como método para documentar el trabajo realizado. Sin embargo, su uso de forma prospectiva es mucho más reciente y se beneficia del proceso de digitalización de la información sanitaria de los últimos 20 años mediante técnicas de análisis y predicción.

Los sistemas de estratificación de riesgos permiten pronosticar el comportamiento de individuos agrupados en segmentos poblacionales en función de sus condiciones y pautas actuales. Esta capacidad predictiva permite repensar la organización y la atención sanitaria en múltiples aspectos. Veamos tres ejemplos:

lunes, 12 de octubre de 2015

¿Qué pasaría si decido no hacer nada?


La revista TIME nos ha sorprendido con una pregunta en portada: "¿Qué pasaría si decido no hacer nada?" Desiree Basila, una profesora de 60 años, acababa de ser diagnosticada de un carcinoma ductal in situ (DCIS en inglés) y, agobiada por la agresividad de las propuestas de tratamiento que se le ofrecían, empezó a indagar por su cuenta y se dio cuenta de que había muchos elementos desconocidos acerca de la progresión de este tipo de lesión y, además, vio que no había acuerdo en la comunidad científica sobre cuál debía ser la terapéutica más apropiada para su caso. Por este motivo tomó una decisión valiente, pidió a su oncóloga no hacer nada, lo cual se tradujo en dos controles al año y un tratamiento con tamoxifeno, un medicamento que bloquea los estrógenos que podrían hacer crecer el tumor.

El caso de Desiree Basila es bastante valioso porque cuando tomó esta decisión, hace 8 años, todavía no se sabía que la mortalidad de las mujeres con DCIS, al margen del tipo de tratamiento que adopten, es del 3,3%, cifra comparable a la de la población general, y tampoco se sabía que la quimioterapia no tiene ningún efecto sobre los tumores en estadiaje inicial. Pero para entender mejor la presión que tuvo que soportar Desiree, habría que añadir que la actitud de la mayoría de oncólogos, incluso en los casos de DCIS, era, y sigue siendo, la de "cuanto antes mejor y cuanto más mejor".

viernes, 9 de octubre de 2015

Ya no hay nada que yo pueda hacer por este paciente



 

En un artículo en el Washington Post, la Dra. Diane Meier, Directora del "Center to Advance Palliative Care" del Hospital Mount Sinai de Nueva York, explicó el caso de una paciente suya. De aquel escrito quiero destacar la frase que dijo el oncólogo cuando la enferma, finalmente, tuvo que ingresar en una unidad de cuidados paliativos: "Que quede claro que ya no hay nada más que yo pueda hacer por ella". Ahora, el tweet del Dr. Brad Stuart nos remite a un artículo de The New York Times que comienza con la misma frase, unas palabras que hunden a las personas en la desesperanza y que se siguen pronunciando en las salas clínicas, un día tras otro.