En el post de la semana pasada ya ofrecí un
avance de las 5 primeras (de 10) reflexiones de John Wennberg sobre cómo el
sistema americano está tratando a los pacientes crónicos, porque creo que, pese
a la distancia y las diferencias obvias entre sistemas, las ideas del veterano
investigador son tremendamente oportunas. Pero antes de empezar con las cinco
reflexiones que faltan, le debo al lector un resumen de las cinco anteriores
(sólo por si no quiere pinchar el post de 5 de noviembre):
- La confianza ciega
en la medicina hospitalaria no funciona para los enfermos crónicos
- La ley de Sutton:
si están interesados en ahorrar dinero, no tengan ninguna duda de que es en
los hospitales donde lo encontrarán
- Es la cantidad,
estúpido! (Refiriéndose a que la capacidad de camas instalada en un territorio
es el principal trazador del ingreso evitable)
- Más recursos
sociosanitarios, más primaria y más atención domiciliaria, por sí mismos, no
lograrán reducir los ingresos potencialmente evitables
- Si no se hace
nada, la tendencia a aumentar los ingresos hospitalarios es imparable
Pues, vamos al
grano, que ahora toca la sexta reflexión y las siguientes:
Sexta reflexión
El
modelo de financiación influye, pero no es esencial
Entiendo que la
afirmación va en contra de la lógica, pero Wennberg quiere resaltar que más que
la manera de como se paga a los proveedores, la capacidad instalada de camas de
hospital en una región tiene un influjo sobre los ingresos de pacientes
crónicos por encima del modelo de facturación. Y por eso, en "Tracking
Medicine", Wennberg cita un trabajo de Laurence Baker, un economista de
Stanford, que examinó las tasas de hospitalización de los últimos dos años de
vida de los pacientes crónicos de California, de acuerdo con cuatro tipos
diferentes de modelos de pago, que abarcaban desde el pago directo por factura
hasta los planes de base capitativa. Las conclusiones fueron que el modelo de
pago no era determinante en las variaciones y, en cambio, sí lo era el factor
"hospital". Es decir, lo que es realmente esencial en las admisiones
potencialmente evitables es la oferta de camas que se pone a disposición de los
pacientes crónicos.
Séptima reflexión
Los
sistemas más bien ordenados (como Kaiser o Mayo) son prometedores, pero todavía
no tienen todas las respuestas
"The Darmouth
Atlas Project" evidencia que los modelos que han evolucionado hacia la
provisión de servicios integrados para los pacientes crónicos derrochan menos y
ofrecen, en cambio, una atención sanitaria de mayor calidad. Por este motivo,
Wennberg cree que los proveedores, como Kaiser y Mayo, que disponen de ofertas
de servicios integrados para la cronicidad son los que deben marcar el camino
de los demás, aunque, se queja, estos proveedores aún no han logrado
estabilizar suficientemente sus modelos, y todavía tienen demasiadas
variaciones internas como para que sean replicables en otros territorios.
Octava reflexión
No es
justo (primera parte)
No es justo que
los ciudadanos que viven en territorios donde los pacientes crónicos van menos
al hospital, deban financiar con sus pólizas y sus impuestos (en nuestro caso
sería sólo con los impuestos) los ingresos evitables de los territorios más
consumidores.
Novena reflexión
No es
justo (segunda parte)
Esta reflexión
sólo es válida para EEUU, pero la he mantenido porque podría estar vigente en
nuestro país dentro de poco tiempo. Wennberg afirma que los enfermos que les
toca vivir en territorios donde los pacientes crónicos ingresan más, se ven
penalizados porque deben afrontar más copagos (copagos que tienen todas las
mutuas, incluso Kaiser). Esta es una carga que estos pacientes no deberían
afrontar si su proveedor les ofreciera servicios integrados y orientados a la
cronicidad. Y esto tampoco es justo para sus economías... y para su salud.
Décima reflexión
El uso
inapropiado de las camas de hospital empeora la experiencia de final de vida de
los enfermos
Wennberg defiende
que la muerte innecesariamente tecnificada es una plaga que se debería combatir
con todas las fuerzas. Y por eso nos pone sobre la mesa unas estadísticas: el
30% de los pacientes crónicos que mueren en Los Angeles lo hacen en una UCI, o
bien en una cama de hospital después de haber pasado por la UCI, mientras que
en el estado de Minneapolis la misma cifra es del 14%.
Las tendencias
demográficas y la presión presupuestaria nos obligan a afrontar el asunto del
derroche de recursos para la atención a la cronicidad. Por ello creo que ya no
nos queda más remedio que aplicar la ley de Sutton, la cual, si se aplica con
criterio profesional, es infinitamente más justa que los habituales recortes
transversales.
Continuando con esta
dinámica de reflexiones tipo “clinic lean”, en el próximo post del 19 de noviembre, tengo la intención de presentar el Hospital Care Intensity, un indicador wennbergiano que estima el consumo de
recursos hospitalarios de los pacientes crónicos en sus dos últimos años de
vida.
Bibliografía
citada
Baker LC, Elliott
SF, Wennberg JE. Variations in Hospital Resource Use for Medicare and Privately
Insured Population in California. Health Affairs 2008 27 (2): w123-w134.
