A tener muy en cuenta: autenticidad y seguridad psicológica

David Font

Para llevarse a casa

Ilustración de James Graham 

(The New York Times Magazine)

Gran parte de nuestro trabajo no lo podemos hacer solos. Varios estudios demuestran que las actividades colaborativas representan más del 50% del total y que, en diferentes organizaciones, un trabajador está comunicándose con sus compañeros más de las tres cuartas partes de la jornada. Este porcentaje puede que sea menor en el sector sanitario, pero seguro que es un tiempo importante y que quizás debería ser superior. Es obvio que necesitamos trabajar en equipo de manera multidisciplinar, contando con distintos colectivos profesionales de diferentes especialidades y organizaciones.

Dando forma al relato de la atención a los pacientes

Nacho Vallejo

Atención integral

A propósito de la experiencia en el Hospital de Emergencias Covid-HUVR de Sevilla

Fachada principal del edificio en rehabilitación del 

antiguo Hospital Militar de Sevilla.

John P. Kotter es economista, profesor de Harvard Business School y experto en gestión del cambio. En una de sus últimas publicaciones, Accelerarate, aborda como suele ser la evolución de los modelos organizativos en el mundo empresarial. Kotter explica que cuando las instituciones abandonan la etapa de gestación y desarrollo se perfeccionan hacia la eficiencia olvidando la importancia de mantener la agilidad en la estrategia. Y en este escenario, cuando surge la necesidad de enfrentarse a nuevos retos o cambios, es muy probable que la acción termine en fracaso al valerse de estructuras, procesos o métodos útiles en el pasado, pero que se adaptan peor a entornos como los actuales, rápidamente cambiantes. La COVID-19 nos ha dejado numerosas lecciones sobre esta idea en la transformación que hemos vivido en nuestras organizaciones sanitarias. En esta entrada nos gustaría aportar nuestra experiencia: la visión del profesional en la puesta en marcha y desarrollo de la actividad asistencial en un nuevo hospital durante la pandemia y la búsqueda de nuevas formas de organizarnos.

Unidades clínicas también en las plantas de hospitalización

Jordi Varela
Editor

Imagen de 1Unit.com

Las plantas de hospitalización sobreviven con un modelo organizativo compartimentado por estamentos que se relacionan entre ellos mediante instrucciones y prescripciones, con una sensación de desorden permanente y, lo que es peor, ofreciendo un servicio que los pacientes y las familias perciben como fragmentado y opaco. Todo ello muy alejado del trabajo en equipo multidisciplinar deseable para cualquier unidad clínica.

¿Es posible humanizar las organizaciones sanitarias?

Jordi Varela

Editor

Hoy más que nunca la parte humana del contacto entre pacientes y clínicos está tomando protagonismo, desde los centros de salud a las unidades de críticos y, por eso, los primeros deben esforzarse en ser más accesibles, mientras que los últimos han demostrar que sus servicios van más allá de una práctica clínica sofisticada. Ahora mismo estamos en un punto en el que la preparación técnica y la entrega de los profesionales clínicos causa admiración, pero hay que reconocer que, salvo excepciones, la calidez en el trato humano tiene mucho margen para la mejora.

Mejora la seguridad de tus pacientes… ¡comparte tus ideas!

José Joaquín Mira

Notas al pie

"¡Pero, si no sabes cómo va esto...!" "¿Para qué te metes?" "¡Calladito estás mejor!" Expresiones como estas son habituales. Modulan la cultura de nuestras organizaciones y, aunque no les demos excesiva importancia, condicionan nuestro comportamiento. No sé si os habrá pasado, pero a veces tenemos la sensación de que es mejor callar que hablar. A veces, el temor a caer mal, a recibir una mala respuesta o a sufrir alguna reprimenda nos hace permanecer callados. En el ámbito laboral existen jerarquías, normas no escritas, costumbres y dinámicas de grupo que determinan cuándo y cómo se hacen las cosas y qué conviene y no conviene decir. Pero así, la calidad asistencial no mejorará nunca y los pacientes tendrán mayor riesgo de sufrir un evento adverso. La cultura de la organización contribuye a que se hable o a que se calle. Las diferencias individuales hacen el resto.

Una nueva receta para el trabajo en equipo en la atención primaria

Jordi Varela
Editor

Los equipos de atención primaria están muy presionados por las agendas de las visitas diarias, lo que hace que el trabajo en equipo multidisciplinar quede relegado a un segundo plano. Para entendernos, las sesiones se hacen cuando se pueden y el nivel de asistencia y participación es irregular, ya que nada las incentiva. El aspecto nuclear de un centro de atención primaria de hoy en día es que cada médico y cada enfermera tienen asignado un contingente de ciudadanos, presuntos pacientes, que cuando lo solicitan, hay que atenderlos cuanto antes.

Plan de cinco puntos para aumentar el valor de la práctica clínica

Jordi Varela

Editor

En un reciente artículo publicado en Medicina Clínica, “Cinco recomendaciones para aumentar el valor de la práctica clínica” propuse un plan con la vista puesta en una práctica clínica más valiosa y, dada la actualidad del tema, me permito reproducirlo en parte en este post. Hay que destacar que dicho plan no admite ni pruebas piloto ni medias tintas, sino que debería ejecutarse con una perspectiva de cambio organizacional en profundidad, con el objetivo de generar un perfil institucional de valor y excelencia.

Las consultas externas, el gran desbarajuste

Los servicios de día de los hospitales no paran de crecer en detrimento de las hospitalizaciones tradicionales, hasta el extremo de que el NHS ha estimado que, en Inglaterra, los movimientos de pacientes hacia los hospitales generan un 5% del tráfico rodado en todo el país. Muchos de estos servicios, como la cirugía sin ingreso, la quimioterapia, los anticoagulantes o las endoscopias, han sido muy bien perfilados desde su origen, las consultas externas en general, en cambio, son dispositivos polivalentes donde cada especialidad ha ido acumulando servicios ambulatorios de características muy diferentes hasta convertirse en espacios desbordados de difícil gestión, precisamente por no haber definido qué se espera de cada una de sus actividades. Por poner un ejemplo, un reumatólogo me comentaba que era desafortunado que se les evaluara por la relación existente entre primeras visitas y sucesivas, cuando se sabe que sus pacientes complejos lo son para siempre, y él mismo sugería que lo que convendría sería poder valorar su servicio en función de qué calidad de vida consiguen sus enfermos, en relación a los costes de los tratamientos prescritos.

Volver a la normalidad (en la asistencia sanitaria)

Image by Gerd Altmann from Pixabay

Ahora que estamos empezando a notar, en relación con la pandemia por COVID-19, una disminución en la presión que sostenidamente mantiene el sistema, surge la necesidad de reflexionar sobre cómo “volver a la normalidad” en la asistencia sanitaria y también, en lo posible, a la vida de antes. En lo sanitario –y como trabajador de la salud–, me surge la inquietud de si debemos volver a lo que teníamos antes o no. ¿Sería buen momento para aprovechar la experiencia aprendida y dar una vuelta al sistema de salud?

¿Se imaginan unas consultas externas sin salas de espera?

En materia de gestión clínica son muchos los que intentan innovar, y es lógico que sea así, porque la manera como se establece la relación entre pacientes y clínicos siempre tiene márgenes para la mejora. A pesar de ello, se debe precisar que la mayoría de estos proyectos o no prosperan o quedan reducidas a experiencias de pequeños grupos de entusiastas, y es por ese motivo que debemos celebrar la aparición de iniciativas fosbury*, como en su día lo fueron la laparoscopia, la angioplastia, la cirugía sin ingreso o el modelo buurtzorg de atención enfermera a domicilio. Todas ellas han desplegado técnicas instrumentales o modelos organizativos que han cambiado, de manera significativa, el rumbo de cómo se practica la clínica.

La cirugía y los ancianos

@varelalaf

Cada vez hay más ancianos que se ven en el trance de pasar por quirófano, especialmente para intervenciones de repuestos de grandes articulaciones, para resecciones de cáncer colo-rectal o por patologías vasculares, por citar la casuística más frecuente. Muchas de estas actuaciones son agresivas y generan riesgos de complicaciones en los postoperatorios, las cuales a menudo requieren catéteres, sondajes, sueros, transfusiones, intubaciones, etc. Se generan, por tanto, un montón de circunstancias clínicas que inducen a la inmovilización, situación que añade una nueva cadena de riesgos, especialmente de tromboembolismo, escaras, infecciones, desorientación, delirios, desnutrición y deshidratación.

Extendiendo los microsistemas clínicos a todas partes

@varelalaf

Un microsistema clínico es una unidad de trabajo donde todos los profesionales implicados comparten valores y objetivos, donde todos creen que las acciones tienen sentido para los pacientes, donde se fomentan las reuniones de equipo multidisciplinar y donde todos, de común acuerdo, ejercen su trabajo en función de sus capacidades y competencias. En los centros sanitarios no es difícil observar algunos microsistemas clínicos de buen rendimiento, como por ejemplo, equipos quirúrgicos, unidades de cuidados intensivos, emergencias médicas, hospitales de día, equipos sociosanitarios o de atención paliativa.

Contar con pacientes y equipos multidisciplinarios para resolver problemas reales

En un artículo de abril de 2015 revisaba la metodología del pensamiento de diseñador (design thinking). El pensamiento de diseñador plantea resolver problemas reales usando la empatía, la generación de ideas, el prototipado y la experimentación, combinando el pensamiento lógico, racional y estructurado con el pensamiento creativo, emocional e intuitivo. Para ello, en su aplicación en sanidad, juntar a pacientes con profesionales asistenciales y de otros mundos como diseñadores e ingenieros es fundamental.

Recientemente he leído un artículo titulado “Putting Humans at the Center of Health Care Innovation”. Recoge el desarrollo de una nueva forma de innovar, basada en el diseño centrado en las personas, para reducir el tiempo que hay entre el descubrimiento y su aplicación práctica, que en la actualidad puede ser décadas. Se fundamenta en la cocreación con equipos multidisciplinarios como los planteados en el pensamiento de diseñador. Los pacientes son codiseñadores y codesarrolladores. Instituciones como la Mayo Clinic, el Massachusetts General Hospital y el Imperial College London tienen centros de innovación basados en este enfoque.

Del cielo a la Tierra, de "Marte" a "El gran museo"

En el cielo como en la Tierra

¿Como sobreponernos a las grandes adversidades? ¿Podemos sobrevivir solos? ¿Puede sobrevivir alguien solo en Marte? Ridley Scott recupera el pulso sin dejar la espectacularidad más comercial y por ello nos ofrece preguntas y respuestas en Marte (The martian, R. Scott, 2015). Vemos como el astronauta Mark Watney, dado por muerto por sus compañeros en la superficie de Marte, tiene que enfrentarse por sí mismo a los peligros del planeta rojo y a la soledad. Con más ficción (u optimismo) que ciencia, veremos como los conocimientos bien aplicados a la práctica dan sus frutos y Watney consigue sobrevivir una temporada, manteniendo el nivel de oxígeno en el habitáculo, cultivando patatas y, finalmente, poniéndose en contacto con los compañeros. Hasta aquí, una excelente puesta en escena y una hábil dirección, pero sin mucha sorpresas. Como sucedía con Sandra Bullock en Gravity (A. Cuarón, 2013) o con Matthew McConaughey en Interstellar (C. Nolan, 2014), lo importante es una buena base teórica, un gran entrenamiento y una fuerte voluntad para salir adelante. Pero llega un punto, ya lo dicen las canciones, en el que se necesita un poco de suerte o una pequeña ayuda de los amigos. Y Watney precisa la ayuda de un equipo para sobrevivir, un equipo con recursos técnicos y humanos hecho de alianzas entre viejos enemigos, para reforzar las posibilidades de éxito de un proyecto integrador.

EPOC ¿Se puede mejorar la calidad de vida de los pacientes?

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, como su nombre indica, se caracteriza por una obstrucción crónica al flujo aéreo en los bronquios y, en contraste con el asma, esta limitación es poco reversible y empeora de manera progresiva. El diagnóstico de EPOC se basa en la espirometría, prueba que está al alcance de la asistencia primaria y de enfermeras entrenadas en la técnica. Según un estudio EPI-SCAN de 2006-2007, la prevalencia de EPOC en la población española de 40 a 80 años es del 10,2% (IC 95% 9.2-11.1), con una presencia más fuerte en hombres que en mujeres (Soriano 2010).

Para entender mejor cómo se puede la aliviar la vida cotidiana de los pacientes afectados por esta patología crónica, he escogido una revisión sistemática, que no meta-análisis, publicado en Archives of Internal Medicine en 2007.

En esta revisión, los analistas eligieron 32 estudios, de los cuales 20 eran ensayos clínicos, y concluyeron que los programas que lograban reducir ingresos hospitalarios no programados en pacientes con EPOC tenían que desplegar al menos dos de las siguientes características:

1. Planes de actuación individualizados para aumentar el nivel de conocimiento de los síntomas y de auto-cuidado por parte de los enfermos

2. Accesibilidad directa a servicios específicos desplegados por un solo proveedor de servicios sanitarios

3. Existencia de guías de práctica clínica bien conocidas y seguidas por todos los actores, incluidos los pacientes

4. Sistemas de registro clínico que apoyen el global de los procesos asistenciales

Los programas de atención a pacientes con EPOC que cumplen los requisitos de la tabla anterior reducen visitas a urgencias y hospitalizaciones, pero en cambio no consiguen mejorar los síntomas, ni la función pulmonar, ni la calidad de vida de los pacientes. Por tanto, las exacerbaciones se dan igualmente, aunque muchas de ellas se tratan a domicilio.

La experiencia local

En el Hospital Clínic de Barcelona hay un grupo muy activo en el desarrollo de programas para pacientes con EPOC, y en un ensayo clínico (Casas 2006) llevado a cabo en Barcelona y Leuven (Bélgica) demostraron que una intervención "Integrated Care"con plan terapéutico individualizado compartido entre especialistas y médicos de familia, el apoyo de una enfermera gestora de casos y la accesibilidad telefónica, además de un sistema de información basado en una página web, se lograron reducir los ingresos hospitalarios de manera significativa.

El mismo equipo de neumólogos del Clínic, en un estudio anterior (Hernández 2003), demostraron también que la hospitalización a domicilio de las exacerbaciones de los pacientes con EPOC podía reducir costes, según ellos, en un 38%, aumentando la sensación de confort de los pacientes y evitando los riesgos de las infecciones hospitalarias.

Discusión

La pregunta inicial del post sobre si se puede mejorar la calidad de vida de los pacientes con EPOC no es fácil de responder, porque se trata de una patología de manejo complejo, que suele tener una evolución progresiva con períodos estables combinados con exacerbaciones. Por este hecho, al margen de consideraciones de coste-efectividad, de las cuales, por cierto, no hay evidencias aún suficientemente sólidas (con perdón de los compañeros del Clínic), parece que lo que se impone es el abordaje multidisciplinar en el ámbito comunitario (Integrated Care), combinado con programas educativos que mejoren el auto-cuidado y, con ello, si bien no se puede incidir en la evolución de la enfermedad, al menos se puede hacer la vida más fácil y más confortable a los enfermos.

En cuanto a los, escasamente evitables, ingresos hospitalarios, es muy conveniente que los especialistas y las enfermeras que se responsabilizan del paciente durante el ingreso sean conscientes que deberían coordinar, tanto como puedan, el momento y las condiciones del alta, con los colegas de la atención primaria, los cuales después deberán seguir trabajando con el paciente en su hábitat natural.

Bibliografía citada

Soriano JB, Miravitlles M, Borderías L et al. Diferencias geográficas en la prevalencia de EPOC en España: relaciones con tabaquismo, tasa de mortalidad y otros determinantes. Arch Bronconeumol 2010; 46 (10) :522-30

En el próximo post del lunes 29 de octubre hablaré de la experiencia de la localidad inglesa de Torbay, donde han conseguido integrar todos los servicios comunitarios sanitarios y sociales, con el fin de mejorar la atención a los pacientes ancianos frágiles, y así reducir las hospitalizaciones.

La atención a los diabéticos ¿Es suficientemente bueno el modelo local?

La diabetes mellitus tipo 2 tiene una prevalencia del 8% en la población general y del 20% en los mayores de 65 años, y si se consideran todas las complicaciones que se derivan, es evidente que estamos ante una de las enfermedades crónicas que más incide en la vida cotidiana de los sistemas sanitarios. Por lo tanto, tener bien enfocado el asunto de la diabetes es muy relevante.

El modelo español de atención primaria de salud incorporó, desde los inicios de su reforma, a principios de los años 80, un modelo integral de atención a la diabetes, con apoyo puntual de los endocrinólogos y, probablemente por ese motivo, los resultados que hoy se registran son muy satisfactorios. Véase sino, en el informe de la OCDE de 2011, que cuando se analiza la tasa de hospitalizaciones por ingresos debidos a diabetes mal controlada, España muestra la tasa más baja, de entre un grupo de 24 países.

En la parte izquierda del gráfico, donde hay los datos acumulados, se ve que los 3,3 ingresos por cien mil habitantes y año que registra España son la mitad que los del segundo país de la lista, Israel, una quinta parte que los de Portugal, una sexta parte que los de Estados Unidos y del Reino Unido, y así hasta llegar a los peores resultados de la serie, que son los de Austria, con 187,9 ingresos por cien mil habitantes y año.

En Cataluña, la base de datos de CMBD del CatSalut ha elaborado un programa para la consulta de indicadores de calidad llamado MSIQ (Módulos para el Seguimiento de Indicadores de Calidad), los cuales tienen un apartado dedicado a los ingresos potencialmente evitables (Indicadores de Calidad de la Prevención). La siguiente tabla está extraída de MSIQ, y en ella se puede observar como, en el período 2004-2011, en Cataluña hay una mejora muy marcada de las hospitalizaciones atribuidas a la diabetes o a sus complicaciones:

Hospitalizaciones evitables debidas a la diabetes o a sus complicaciones
Tasas de hospitalizaciones anuales por cien mil habitantes. Fuente: MSIQ CatSalut
	2004	2011
Ingresos por diabetes no controlada	5,9	2,5
Ingresos por complicaciones de la diabetes a corto plazo	17,8	13,9
Ingresos por complicaciones de la diabetes a largo plazo	42,5	32,2
Ingresos por amputaciones debidas a la diabetes	22,7	19,9

La creación de GEDAPS (Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria) dio más empuje y más instrumentos a la asistencia primaria para hacer una gestión clínica de los pacientes con diabetes tipo 2. Hay dos publicaciones (Franch 2009, Mata-Cases 2012) vinculadas a las actividades de estos grupos, además de otra publicación aparecida recientemente en Diabetes Care (Vinagre 2012), que corroboran que los programas de atención a la diabetes desde la atención primaria local están en un proceso prometedor de mejora continua.

La siguiente tabla es un extracto del primero de los artículos (Franch 2009) que hace una comparación temporal de datos españolas del periodo comprendido entre 1996 y 2007:

Outcomes intermedios
	1996	2007
HbA1c <7%	43,0%	59,0%	Dif. sign.
HbA1c >10%	10,1%	4,6%	Dif. sign.
TA <140/90	59,1%	65,1%	Dif. sign.

Outcomes finales
	1996	2007
Retinopatía	34,3%	15,6%	Dif. sign.
Ulceras pie	5,7%	3,1%	Dif. sign.
Amputaciones	2,4%	0,5%	Dif. sign.

La hemoglobina glucosilada (HbA1c) es una prueba de laboratorio que registra el control o descontrol de la glucosa en sangre de al menos las 4 semanas anteriores al test. Nótese que tener el 59% de la población de diabéticos en cifras por debajo del 7% de HbA1c (en tendencia ascendente) y el 4,6% en cifras por encima del 10% (en tendencia descendente) son resultados claramente positivos que no hacen más que corroborar la bondad del trabajo continuado de los equipos de atención primaria sobre el grupo de pacientes con diabetes tipo 2; sin menospreciar las mejoras observadas en las tres complicaciones seleccionadas en la tabla anterior (retinopatías, úlceras de pie y amputaciones), todas tres en claro descenso. Los otros dos artículos citados (Mata-Casas 2012 y Vinagre 2012) se ciñen al ámbito de Cataluña, pero los resultados que muestran van en la misma línea positiva que el estudio español de GEDAPS (Franch 2009).

Menos satisfactorios son, en cambio, los resultados españoles en los campos de otras patologías crónicas como las respiratorias. En el informe de la OCDE se observa como los 43,9 ingresos por cien mil habitantes y año por asma y los 139 por EPOC hacen que España ocupe el lugar 16º y 8º respectivamente. En ambas condiciones, la cifra de ingresos evitables es francamente mejorable, sobre todo si se tienen en cuenta los excelentes resultados de la diabetes y las potencialidades del modelo de atención primaria local.

Discusión

Los sistemas sanitarios occidentales tienen hoy dos preocupaciones que destacan claramente por encima de las otras: reducción presupuestaria y derroche de recursos por desajustes en el tratamiento de pacientes crónicos. En cuanto a la primera de las preocupaciones no sé muy bien qué decir, pero en cuanto a la segunda me atrevo a sugerir que para el abordaje de los pacientes con enfermedades crónicas, sobre todo las más importantes, se adopten las fórmulas que tan bien están funcionando para la diabetes en España:

1.  Protagonismo exclusivo de la atención primaria multidisciplinar: médicos, enfermeras, fisioterapeutas, trabajo social y trabajo a domicilio. Potenciación del autocuidado de los pacientes siempre que sea posible.

2.  Apoyo a distancia de los especialistas: neumólogos, cardiólogos y geriatras, pero sin integrarse en el equipo de primaria.

3.     Para cada una de las patologías crónicas, considerar si conviene hacer una selección de los pacientes más complejos, y más consumidores, para elaborar, si es necesario, programas específicos con equipos diferenciados.

4.    Y, por fin, el último eslabón: capacidad de compra (el commissioning inglés) por parte del equipo de atención primaria que se hace responsable de atender la cronicidad. Ésta, se admite, sería una iniciativa aún no probada.

Bibliografía referenciada anteriormente

• OECD (2011), Health at a Glance 2011: OECD Indicators, OECD Publishing. Se puede descargar libremente.
• Franch J, Artola S, Diez J, Mata M. Evolución de los indicadores de calidad asistencial al diabético tipo 2 en atención primaria (1996-2007). Med Clin (Barc) 2010; 135 (13) :600-7.
• Mata-Cases M, Roura-Olmeda P, Berengué-Iglesias M, et al. Fifteen years of continous improvement of quality care of type 2 diabetes mellitus in primary care in Catalonia, Spain. Int J Clin Pract, March 2012; 66,3:289-98.
• Vinagre Y, Mata-Cases M, Hermosilla E, et al. Control of Glycemia and Cardiovascular Risk Factores in Patients With Type 2 Diabetes in Primary Care in Catalonia (Spain). Diabetes Care 2012; 35:774-9.

El próximo lunes 24 de septiembre quiero hablar de las fracturas de fémur de la gente mayor como el problema de salud más bien correlacionado con su propia tasa de hospitalización, cuestión, sin embargo, que no deja de ser un tecnicismo (aunque interesante ), porque lo que es más atractivo de esta accidentalidad es saber por qué ocurren las variaciones, no en la práctica clínica, sino en su incidencia. Y la pregunta es: ¿es posible influir desde la actuación comunitaria?

Pues ya veremos.

¿Se pueden evitar las hospitalizaciones innecesarias?

Dicen que el mejor ahorro, en sanidad, es el del ingreso hospitalario evitable que no se produce, sobre todo porque el uso de cama de hospital es el recurso sanitario más caro de toda la oferta sanitaria, pero también porque si una persona, imaginemos que mayor y con varias patologías crónicas, se puede ahorrar el trance del ingreso, su salud sufrirá menos situaciones de compromiso. Por este motivo todos los sistemas sanitarios están muy activos intentando poner en marcha todo tipo de acciones encaminadas a reducir los ingresos de pacientes crónicos y de pacientes frágiles.

La Dra. Sara Purdy, médico de familia y Consultant Senior de la Universidad de Bristol, publicó, bajo el amparo de King’s Fund, a finales de 2010, un análisis sobre qué actuaciones consiguen reducir los ingresos hospitalarios innecesarios y cuáles no. El trabajo de la Dra. Purdy se centra sólo en acciones organizativas tipo hospitalización a domicilio o gestión de casos, y no incluye, en cambio, situaciones estrictamente clínicas como el impacto de un nuevo fármaco para el asma.

Véase a continuación cuáles son las acciones que han demostrado que pueden reducir las hospitalizaciones innecesarias (para conocer las fuentes de la evidencia se debe consultar el documento de King's Fund):

1. Atención continuada que ofrece el propio médico de familia. Hay indicios de que los ingresos evitables se producen con mayor intensidad a deshoras (noches y fines de semana) cuando el servicio habitual de atención primaria no está disponible. 

2. Hospital a domicilio como alternativa al ingreso. Estos programas han demostrado que si la elección de pacientes se ajusta bien, los resultados son comparables a los del ingreso, aunque a un coste similar o algo inferior.

3. Gestión de casos específicamente orientada a la salud mental. Los programas de actuación multidisciplinar en la comunidad son efectivos, sobre todo si se concentran en los pacientes reincidentes en los ingresos.

4. Promoción del autocuidado. Parece que si los pacientes crónicos entienden cómo les afecta su enfermedad y cómo lo deben hacer para salir adelante con los síntomas que les afectan, se reduce su dependencia de la atención especializada hospitalaria. Según los expertos, la clave del éxito reside en la elaboración de planes de acción individualizados.

5. Presencia de médicos senior los departamentos de urgencias de los hospitales. Los estudios citados muestran que, para ser efectivos, estos médicos (ya formados) deberían revisar, en un primer estadio, los casos llegados a urgencias que no han sido enviados por un médico de familia.

6. Intervenciones multidisciplinares y telemonitorización para los pacientes con insuficiencia cardiaca. Las intervenciones más efectivas son las que combinan monitorización de signos vitales con seguimiento telefónico por parte de enfermeras, acciones que deben formar parte de un plan personalizado con apoyo de equipo especializado.

7. Integración de la asistencia primaria y de la asistencia especializada. Para que esta acción sea efectiva la integración también debe serlo. Es decir, el simple desplazamiento de especialistas desde los hospitales a los centros de salud no es efectivo.

En el estudio hay, además, un apartado para las readmisiones, pero este aspecto ya lo trataré de manera monográfica otro día.

Lo que se deduce de la lectura del informe es que en las siete acciones mencionadas anteriormente hay evidencia de efectividad en la reducción de ingresos hospitalarios innecesarios, aunque los estudios económicos o bien no se mencionan o los resultados obtenidos no son suficientemente claros.

Hay otras tres acciones que han mostrado evidencia de poca o nula efectividad en la reducción de las hospitalizaciones:

1. Farmacéutico a domicilio para revisar la comprensión y la adherencia de la medicación

2. Intermediate care: unidades de hospitalización dirigidas por enfermeras

3. Gestión de casos en el ámbito comunitario (excepto en salud mental)

De una primera lectura del informe, resulta decepcionante que la gestión de casos, de tanta actualidad, no consiga buenos resultados, pero tal como se observa en otros trabajos, se trata de una cuestión de gradualidad y, por tanto, de recursos: fíjense que un programa norteamericano llamado Evercare, de actuación específica de enfermería en las residencias de ancianos, consiguió reducir las hospitalizaciones a la mitad (Kane 2003), mientras que en el Hospital de Calella, un programa aún más intenso que Evercare, con evaluación geriátrica y equipo multidisciplinar, de intervención en las residencias geriátricas, redujo los ingresos urgentes también de manera muy notable (Díaz-Gegúndez 2011). En cambio en Inglaterra una actuación más sencilla, sólo de enfermera de gestión de casos (Gravelle 2007) no consiguió reducir las hospitalizaciones. Hay que tomar nota de que ninguno de estos trabajos tampoco incluye estimaciones de costes y, por tanto, no se puede concluir nada sobre su coste-efectividad.

Para terminar esta revisión, me gustaría compartir un pequeño extracto de las conclusiones de un informe de la fundación norteamericana "Robert Wood Johnson" sobre el abordaje a la comunidad de los pacientes con necesidades sanitarias complejas.

"Care Management define intervenciones de enfermería especializada con apoyo de médico y de equipo complementario. Estos programas CM son mucho más efectivos que la gestión de casos estándar de seguimiento telefónico de enfermería generalista desde la atención primaria (...)"

"(...) Uno de los factor de éxito de Care Management es la elección de pacientes. Los programas CM de actuación intensiva que agrupan pacientes de alto riesgo en un solo punto de actuación son muy prometedores. Estos programas pueden ser una liberación para la atención primaria, en el sentido de que habría un pequeño número de enfermos muy demandantes que ya no les distraerían del trabajo habitual."

Bibliografía referenciada anteriormente

• Purdy S. Avoiding hospital admisiones. What does the research evidence say? The King's Fund. December 2010. Se puede bajar libremente de internet. 

• Kane RL, Keckhafer G, Flood S, Bershadsky B, Siadaty MS. The Effect of Evercare on Hospital Use. JAGS 2003; 51:1427-34.

• Díaz-Gegúndez M, Paluzie G, Sanz-Ballester C, Boada-Mejorana M, Terré-Ohme S, Ruiz-Poza D. Evaluación de un programa de intervenciones en residencias geriátricas para reducir la frecuentación hospitalaria. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2011; 46:261-4.

• Gravelle H, Dusheiko M, Sheaffer R, Sargent P, Boada R, Pickard S, Parker S, Roland M. Impact of case management (Evercare) on frail elderly patients: controlled before and after analysis of quantitative outcome data. BMJ 2007; 334:31-4.

• Bodenheimer T, Berry-Millett R. Care Management of patients with complex health care needs. The Synthesis project. Robert Wood Johnson Foundation. December 2009. Se puede descargar libremente.

El próximo lunes 17 hablaré del papel que juega la asistencia primaria local en la atención continuada de la diabetes tipo II, y los excelentes resultados observados en la contención de la tasa de hospitalización innecesaria debida a esta enfermedad. Y lo haré no tanto por satisfacción, sino porque creo que el modelo de atención de la diabetes debería ser el espejo para los programas que abordan las otras patologías crónicas, los cuales, por cierto, no acaban de cuajar.