El sesgo del statu quo

El artículo seleccionado de JAMA (Volpp 2012) dice en su introducción (traduzco): Muchos de los servicios sanitarios ofrecidos en los Estados Unidos son de bajo valor, lo que significa que el coste de la prestación de estos servicios es demasiado elevado en relación al beneficio para la salud que aportan. En algunos casos la atención recibida puede no tener ningún valor o, incluso, puede ser perjudicial. Ejemplos de servicios de valor bajo o negativo incluyen la cirugía innecesaria o el diagnóstico por imagen que no cambiará en nada la gestión clínica del proceso. Se estima que el 30% de los 2,5 trillones de dólares (billones nuestros) que Estados Unidos gasta en servicios sanitarios aportan poco beneficio, por lo tanto hay una inquietud importante para mejorar la eficiencia y la efectividad del sistema.

El sesgo del statu quo

Este artículo de Volpp me gusta porque plantea el asunto del statu quo. Y esto es oportuno porque hoy por hoy sólo estamos acostumbrados a los debates sobre introducción de nuevas tecnologías, o nuevos fármacos, y quizá por eso ya empezamos a valorar la oportunidad de la innovación en términos de coste-eficiencia o incluso de coste-efectividad. Me refiero a los 150.000$ de la introducción de trastuzumab en casos de metástasis de cáncer de mama por año de vida ganado, o a los 370.000$ del uso de erlotinib para casos de cáncer avanzado de páncreas (Weinstein 2010). Pero la pregunta del statu quo es: ¿nos cuestionamos el coste-efectividad de las actividades clínicas que estamos haciendo cada día, o es que el statu quo de haber conseguido una posición en la cartera de servicios ya las exonera de la duda?

Para ilustrar esto del statu quo, y no ser exhaustivo, he elegido un par de ejemplos del campo de las actividades preventivas y un par más del de las actividades asistenciales supuestamente curativas.

Ejemplo 1 - PSA

Casi todas las mutuas, tanto públicas como privadas, ofrecen a los hombres que ya han cumplido 50 años la posibilidad de hacerse un test anual de PSA (Prostate Specific Antigen). No parece que sea un test especialmente caro, pero ahora la controversia se centra en las desventajas de la detección precoz, debido a que, según los expertos, no está claro que ésta aporte más vida a los pacientes, pero sí parece, en cambio, que el sobretratamiento que se deriva puede ocasionar nuevos problemas en su vida cotidiana (incontinencia, impotencia). Los grupos de expertos claman para informar bien de todo esto a los hombres antes de hacerse el test, pero las mutuas, tozudamente, continúan ofreciendo el PSA anual en su cartera preventiva, sin más consideraciones.

Por si están interesados en esta cuestión les ofrezco el link del National Cancer Institute de EEUU.

Ejemplo 2 - Papanicolau

Si se compara el coste del cribado anual para cáncer de cérvix en relación al cribado bianual, el coste por año de vida ganado de la primera programación es de 800.000$ respecto de la segunda (Weinstein 2010), y a pesar de saberse este coste tan desproporcionado, muchas mujeres y muchos ginecólogos continúan con la práctica habitual del papanicolau anual.

Ejemplo 3 - Seguimientos a largo plazo

Para este ejemplo he elegido un tema de evaluación poco común: los seguimientos de largo plazo de enfermos que han tenido en algún momento de su vida algún procedimiento quirúrgico o médico importante. Resulta que en estas situaciones, los especialistas aplican pautas de controles que la mayoría de veces no consta que tengan ningún apoyo en la evidencia. Es habitual ver, en los hospitales, enfermos con controles programados cada seis meses o cada año, con peticiones de biomarcadores, resonancias o PET. Se trata del statu quo del gran consumo de la tecnología diagnóstica. ¿Estamos seguros de que la aplicación de las pruebas diagnósticas para los seguimientos de largo plazo es la adecuada, o más bien estamos ante casos claros de sobreactuación?

Para ilustrar un poco mejor este ejemplo he escogido un recorte de una de las 5 cuestiones (la que tiene el número 4) que la Sociedad Americana de OncologíaClínica recomienda que se deberían cuestionar.

Ejemplo 4 - Hospitalizaciones potencialmente evitables

John Wennberg ha demostrado, sobradamente, (Wennberg 2010) que la disponibilidad de camas de hospital en un territorio es el principal trazador de la cantidad de ingresos hospitalarios que ocurren, y no lo es en cambio el rigor clínico en los criterios adoptados sobre qué enfermos se cree que una estancia en el hospital les puede aportar algún valor añadido. El asunto es claro: más camas, más ingresos, al margen de otras consideraciones, incluso de las más puramente clínicas.

Si hacemos una estimación, con datos catalanes que son las que ahora mismo tengo en la mesa, de los ingresos hospitalarios potencialmente evitables, nos encontramos con cifras muy destacables que inmediatamente refinaré, porque a nadie se le escapa que por muy buena gestión clínica que apliquemos, esta cifra nunca será cero. Pues bien, si imaginamos que el conjunto de hospitales catalanes tuviera un número de ingresos potencialmente evitables como los del cuartil de hospitales catalanes que tiene las cifras más bajas (benchmarking puro), el sistema, y los enfermos, se podrían ahorrar más de 30.000 ingresos hospitalarios al año. Pero en cambio el modelo de financiación en los centros continúa pagando por alta, al margen de consideraciones de idoneidad (cabe aclarar que esto ocurre no sólo en Cataluña, sino en todas partes).

Discusión

Hoy he querido hablar de un asunto que afecta a la parte nuclear del cor business de la gestión clínica. Y por eso creo que es necesaria la introducción de un espíritu crítico sobre las prácticas clínicas más comunes, porque debido al gran poder diagnóstico y curativo de los recursos de los que disponemos, esta reflexión del statu quo debería imponerse con más fuerza y no sólo por cuestiones de hipotéticos derroches, sino también por la capacidad que tenemos de causar problemas añadidos a personas enfermas como consecuencia de sobreactuaciones clínicas innecesarias.

Bibliografía

Volpp KG, Loewenstein G Asch DA. Assessing Value in Health Care Programs. JAMA, May 23/30 2012; 307,20:2153-4.

Weinstein MC, Skinner JA. Comparative Effectiveness and Health Care Spending. Implications for Reform. NEJM 2010.326; 5:460-5.

Wennberg JE. Tracking Medicine. Oxford University Press 2010.

El próximo lunes 4 de febrero, continuando con la línea de la evaluación de programas sanitarios, hablaré de cómo afrontar la idoneidad de nuevos modelos organizativos y de nuevas actuaciones clínicas. ¿Qué valor pueden aportar? ¿Cómo se pueden financiar?

Los pacientes geriátricos frágiles: el caso de Torbay (Inglaterra)

  

La atención social y sanitaria para las personas mayores en Torbay (Inglaterra) está, hoy, totalmente integrada. En el año 2004 ya hubo una prueba piloto en un distrito del condado, y poco después se extendió a toda el área. Cada uno de los 5 equipos que se acabaron estableciendo da servicio a una población en un abanico que va de los 25.000 a los 40.000 habitantes. En 2005 se creó Torbay Care Trust.

Objetivo principal de la integración de servicios

El mantenimiento de los pacientes frágiles en casa, o en un recurso comunitario, todo el tiempo que sea posible.

Elementos claves para conseguir los objetivos

• Integración de equipos profesionales de la atención social y sanitaria

• Fusión de presupuestos de los dos equipos

• Despliegue (o compra si conviene) de un amplio abanico de servicios intermedios que dan apoyo domiciliario

• Apoyo entusiasta de los médicos de familia (a pesar de que no se han integrado)

• Apoyo institucional, sobre todo local

Modelo organizativo de los servicios integrados

En los siguientes gráficos se puede observar, de manera esquemática, el cambio de modelo organizativo que pasa del tradicional de funciones segmentadas y parceladas, el nuevo modelo integrado, nótese que la cosa va mucho más allá de la coordinación:

 Resultados de la experiencia

A falta de un estudio randomizado, las siguientes cifras marcan tendencias positivas sobre las reducciones en el uso de recursos inapropiado por parte de los pacientes ancianos frágiles, aparte, lógicamente, de la satisfacción que siempre provoca la buena marcha de los servicios de proximidad:

• El uso de cama hospitalaria se redujo en un 30%, si se comparaba el período 2009/10 respecto 1998/99.

• La frecuentación de urgencias por parte de los mayores de 64 años en Torbay se encuentra en un 29% por debajo de la media nacional.

• El uso de urgencias por parte de los mayores de 74 años se ha reducido en un 24% en el año 2008 respecto al 2003, y en los mayores de 84 años, la reducción ha sido del 32%.

Los consejos de Chris Ham, Director ejecutivo de la King's Fund, a partir de la experiencia de integración de servicios de Torbay, son los siguientes:

• Se debe tener una visión clara de que lo que conviene es aproximar los servicios a las necesidades reales de los pacientes complejos, y además esta visión se debe saber mantener a lo largo del tiempo.

• Hay que empezar desde abajo, alinear ideas y objetivos entre los pacientes, los trabajadores sociales, las enfermeras y los médicos.

• Hay que tener en cuenta, sobre todo hoy en día, que juntar servicios sociales y sanitarios es una experiencia muy barata y además da buenos resultados. Es muy coste-efectiva.

• Se debe mantener la fe en lo que se hace, a pesar de las dificultades de combatir el modelo jerárquico establecido.

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El próximo lunes 5 de noviembre daremos un vistazo a las 10 reflexiones wennbergianes sobre cómo se tratan los pacientes crónicos en los Estados Unidos.

"The Poverty Hypothesis" versus "The Capacity Hypothesis"

El nivel socioeconómico influye sobre el consumo de bienes y servicios de cada comunidad de manera muy evidente, fenómeno que incluye, lógicamente, las tasas de hospitalización. Pero, ¿en qué sentido la pobreza, o la riqueza, determinan el consumo hospitalario? Y qué papel juega, en las tasas de hospitalización, la accesibilidad a las camas instaladas en la propia comunidad?

Para intentar responder a estas dos preguntas analizaré dos trabajos, uno inglés y el otro norteamericano, que ponen el énfasis en dos hipótesis diferentes, el primero lo hace sobre la influencia de la pobreza y el segundo sobre la capacidad instalada.

El trabajo inglés. Hipótesis: la pobreza es determinante

Este trabajo utiliza como medida clínica una lista cerrada de 19 "Ambulatory Care-Sensitive Conditions (ACSC)", como por ejemplo insuficiencia cardíaca o complicaciones de la diabetes, que no deberían ser motivo de ingreso si la atención primaria tuviera la capacidad resolutiva global sobre estos pacientes. En cuanto a la valoración de la pobreza, el estudio utiliza un sistema de quintiles de un índice socioeconómico que mide varias deprivaciones (Index of Multiple Deprivations: IMD 2010).

La tasa de ingresos por ACSC de la población de las comunidades del Q5 (las más desfavorecidas) fue de 24,5 por mil habitantes y año, más del doble que los 10,1 que se observaron en la población del Q1 (la más acomodada). Por tanto, este trabajo inglés prueba la hipótesis de que la pobreza es un vector determinante en el consumo (en este caso inapropiado) de recursos sanitarios, tales como los ingresos por condiciones que deberían ser tratadas en el nivel de la atención primaria.

Conviene tomar nota de que en este estudio no se contempla la cantidad de camas hospitalarias que tiene disponibles cada una de las comunidades analizadas.

El trabajo norteamericano. Hipótesis: la capacidad es determinante

El equipo de Wennberg agrupó las comunidades estudiadas en quintiles de acuerdo con un solo dato: el ingreso económico medio por familia observado en el censo. Y para medir el consumo clínico de recursos estudiaron la facturación de Medicare (tabla izquierda) y las estancias hospitalarias (tabla derecha) de los dos últimos años de vida de las personas que habían muerto habiendo tenido documentados diagnósticos de enfermedades crónicas. Cada punto graficado representa un centro hospitalario de nivel universitario.

Los dos gráficos anteriores muestran que los pacientes procedentes de comunidades con menos ingresos económicos tienen un consumo hospitalario estadísticamente muy correlacionado con los pacientes procedentes de las comunidades más acomodadas (recuérdese que los investigadores midieron las estancias ocasionadas durante los dos últimos años de vida). Esta correlación tiene un valor de 0,85 en facturación de Medicare y de 0,77 en estancias hospitalarias. Fíjense que algunos hospitales que tienen el punto por encima de la línea de regresión muestran más estancias (y facturación) de pacientes procedentes de las comunidades más acomodadas, mientras que por el contrario hay puntos por debajo de la línea de regresión que representan centros que muestran más estancias (y facturación) de pacientes procedentes de comunidades más deprimidas económicamente.

Véase, en la correlación de puntos, que hay centros universitarios (en la parte alta a la derecha) que ingresan los pacientes estudiados, tanto de nivel económico bajo como de nivel alto, el doble de veces, o incluso más, que los centros con los puntos abajo a la izquierda. Wennberg explica que, cuando lo estudió, en el Boston University Hospital el número de indigentes ingresados ​​era muy bajo, y esto sólo era debido a que la capacidad de la sala destinada a estos pacientes era más reducida que la de la población con nivel social más alto. Por el contrario, los pacientes con nivel socio-económico bajo ingresaron en los dos últimos años de vida, en el Hospital de UCLA (Los Angeles), un 20% más que los pacientes de niveles económicos más altos.

El siguiente gráfico explica un correlación directa de 0,54 entre la tasa de camas por mil habitantes de una comunidad y la tasa de hospitalización de pacientes crónicos. En este caso los puntos corresponden a territorios. Nótese en la parte baja del gráfico el comportamiento antitético de las fracturas de fémur, las cuales muestran una tasa de hospitalización constante al margen del número de camas instaladas.

Parece, pues, que es la disponibilidad de camas, y no la clase social, quien marca con más claridad el número de ingresos hospitalarios de las patologías médicas crónicas.

Discusión

Aunque las dos hipótesis parecen contradictorias, creo que los dos vectores, tanto el nivel de pobreza-riqueza como la cantidad de camas instaladas son determinantes, cada uno a su manera. En estudios, ya antiguos, del Consorcio Sanitario de Barcelona, ​​la tasa de hospitalización en los hospitales de la red pública era más elevada en los barrios de tradición obrera, mientras que en los barrios más acomodados, si bien el uso público era inferior, no lo era el consumo global cuando se le sumaba el privado.

En resumen, la accesibilidad es fundamental en la explicación de la variabilidad del uso de recursos, pero al final es la cantidad de camas disponibles el elemento que marca con más fuerza las tasas de hospitalización, pues tal como se empeña en demostrar Wennberg, las reglas de juego del sistema son casi minimalistas: más camas más ingresos.

Referencia bibliográfica de los dos trabajos comentados en el texto anterior

• Tian Y, Dixon A. Haiyan G. Emergency hospital admisiones for ambulatory care-sensitive conditions: Identifying the potential Reduction. The King 's Fund, April 2012 (se puede descargar libremente en pdf).

• Wennberg J. "Tracking Medicine". Box 11.1: "The Poverty Hypothesis and Academic Medical Centers" Pág. 180-1. Oxford University Press 2010.

En la próxima entrega prevista para el lunes 10 de septiembre haré un primer repaso de actuaciones clínicas que han conseguido demostrar que reducen, de manera efectiva, el número de ingresos hospitalarios innecesarios.