La epidemia de la prescripción de bajo valor, ¿tratamiento o prevención?

Cristina Roure
Pantone

El problema de la polimedicación está alcanzando proporciones epidémicas. La prevalencia de polifarmacia en España se triplicó entre 2005 y 2015 y lo que se conoce como polimedicación excesiva (≥10 fármacos) se multiplicó por 10.(1) No son tan solo cifras, cada medicamento que añadimos incrementa la probabilidad de que el paciente experimente efectos adversos en un 7-10%.(2) El informe Medication Overload, America’s Other Drug Problem señala que sin una respuesta inmediata, en la próxima década habrá en Estados Unidos 4,6 millones de hospitalizaciones y 150.000 muertes prematuras de ancianos por efectos adversos de la medicación.(3)

OpenPrescribing. La “democratización” del acceso a los datos

Cristina Roure
Pantone

 

Actualmente, la tecnología de análisis de datos permite crear plataformas interactivas accesibles e intuitivas para ponerlas al servicio de clínicos, gestores e investigadores con el objetivo de convertir enormes bases de datos en conocimiento y mejorar así la atención al paciente y el uso apropiado de recursos. Ese es el objetivo de OpenPrescribing. 

Autorización exprés de medicamentos, un arma de doble filo

Cristina Roure
Pantone

La aprobación del aducanumab por vía acelerada, por la Food and Drug Administration (FDA), para el tratamiento del Alzheimer se ha realizado en contra de la opinión unánime de su Comité Asesor en esta materia, lo que ha levantado una enorme polvareda. Se trata del primer fármaco que ataca una supuesta causa de la enfermedad en lugar de sus síntomas y ha generado gran expectativa en un área terapéutica en la que el vacío es notable. 

“Make Evidence Based Medicine Great Again!”

Cristina Roure
Pantone

“Make Evidence Based Medicine Great Again!” es el provocador título de una conferencia que el Dr. Domenico Pagano pronunció en el 56º Congreso de la Sociedad Americana de Cirugía Cardiotorácica reivindicando la necesidad de restaurar el profesionalismo, la integridad y la confianza en los datos o “pruebas” en medicina. La conferencia es larga, dura 55 minutos, pero Pagano realiza en ella una brillante exposición sobre la creciente manipulación que nos ha conducido a la ciénaga en la que habita actualmente la medicina basada en la evidencia (MBE). 

Vacunación COVID-19. La estrategia del “sálvese quién pueda”

Cristina Roure

Pantone

 

La primera vacuna frente a la COVID-19 fue autorizada tan solo nueve meses después de que se declarara la pandemia. Nunca se habían destinado tantos recursos y concentrado tantos esfuerzos en investigar y desarrollar un medicamento en un plazo tan corto. Además, no solo se ha conseguido desarrollar una sino varias vacunas y, lo que parecía aún más difícil, todas son eficaces y seguras, por lo menos a corto plazo. Pero este extraordinario logro puede verse empañado por la incapacidad de establecer una estrategia global de vacunación que acabe con la pandemia. Una cosa es diseñar y ensayar las vacunas y otra distinta producirlas en cantidades suficientes, distribuirlas y administrarlas con la rapidez y equidad necesarias para llegar a controlar la propagación y posible mutación del virus a escala mundial, no solo localmente. 

Paralelismos entre pandemias y efecto espectador

Recuerdo como, tan solo unas semanas antes de la declaración del estado de alarma, mirábamos primero a China y más tarde a Italia con estupefacción e incredulidad, como si lo que allí pasaba no fuera con nosotros, como meros espectadores. Quizás pensábamos que las fronteras podrían protegernos o, cuando menos, nos daría tiempo para anticiparnos y hacerlo mejor que los chinos o los italianos. Cuando pasamos a la acción, nuestros planes de contingencia sanitarios todavía frescos fueron pulverizados en menos de 48 horas por un tsunami que nos condujo directamente al terreno de la improvisación. 

Nutrición y salud: la confusión está servida

Nota de los editores: Este post fue publicado el 9 de marzo, pero debido al avance de la epidemia que se vivía en aquel momento, creemos que no mereció la atención habitual de nuestros lectores, por lo que hemos decidido darle una segunda oportunidad.

La carne roja y procesada, tan denostada durante años en todas las guías de alimentación saludable, vive tiempos felices. El pasado mes de enero, el Departamento de Agricultura de Estados Unidos derogó la iniciativa impulsada por Michelle Obama que promovía la inclusión de frutas y verduras frescas en los comedores escolares. ¿El motivo? Defender la libertad del individuo y de los centros educativos de ofrecer una comida más nutritiva y acorde con las preferencias de la población americana.

¿Deben costar los medicamentos “lo que valen”? ¿Cuál es su precio justo?

Nota de los editores: Este post fue publicado el 24 de febrero, pero debido al avance de la epidemia que se vivía en aquel momento, creemos que no mereció la atención habitual de nuestros lectores, por lo que hemos decidido darle una segunda oportunidad.

Existe una importante tensión entre la promesa de innovación médica y el acceso a unos precios asequibles a dicha innovación. La introducción de nuevos medicamentos en el mercado a precios cada vez mayores es percibida como el principal inductor del aumento descontrolado del gasto sanitario en la mayoría de los países desarrollados, poniendo en riesgo la viabilidad de una correcta atención sanitaria y creando barreras de acceso. Esta tendencia, que se había moderado en los últimos años por el agotamiento del desarrollo de nuevos productos mediante síntesis química, se ha vuelto a activar con los nuevos productos biotecnológicos. En muchos países, no solo en los menos desarrollados, el coste del tratamiento para enfermedades como el cáncer puede ser inabordable, bien porque recae por completo en el paciente o bien porque el sistema público que lo financia no puede permitírselo. De forma similar, cuando recientemente estuvo disponible una posible cura para la hepatitis C, incluso los países de altos ingresos se encontraron racionando el tratamiento y buscando formas de garantizar su acceso. 

Incertidumbre y urgencia, malos compañeros de viaje en tiempos de pandemia

Transcurridos apenas dos meses desde los peores momentos de la pandemia, parecen ya lejanos los escenarios de desesperación en los que actualizábamos al minuto los protocolos de tratamiento basándonos en la última serie de pacientes, anécdota o informe preliminar publicado sin revisión por pares, o simplemente en las últimas opiniones compartidas en las redes sociales. Quedaban atrás los tiempos en que los resultados de una serie eran solo un punto de partida para diseñar un estudio que condujera a respuestas definitivas a nuestras preguntas. Y es que, en tiempos de pandemia, una serie de pacientes convertía un tratamiento en el nuevo gold standard.

Recuerdo que en esos momentos de sobrecarga de información y excesiva precipitación, ajena ciertamente a la responsabilidad y la presión emocional de la atención directa a los pacientes, yo recordaba con nostalgia los principios del tratamiento prudente (1) y me preguntaba dónde habían ido a parar la medicina basada en la evidencia y el principio “primum non nocere”. Los clínicos, a los que respeto enormemente, sufrían en extremo ante la impotencia de no poder ofrecer ninguna cura específica a sus pacientes, a quienes prescribían todo tipo de fármacos fuera de la indicación aprobada y del contexto de un ensayo clínico con la esperanza de que alguno de ellos acabara por resultar efectivo. Se trataba de una prescripción basada en la urgencia y en la necesidad de creer que iba a funcionar aun a sabiendas de que el riesgo de toxicidad era evidente.

En los peores momentos de la pandemia, la medicina basada en la evidencia fue sustituida por una medicina basada en la urgencia, la impotencia y las “creencias”

Estas decisiones más basadas en la emoción que en la ciencia no deberían sorprendernos en exceso. Somos humanos y es la emoción, más que la razón, la que guía la mayoría de nuestras decisiones, contaminadas por numerosos sesgos cognitivos especialmente en un contexto de incertidumbre y ansiedad como el que vivimos en las últimas semanas de marzo y primeras de abril.  Los médicos, como tales, se sentían obligados a “hacer algo” y no podían esperar a que se disiparan las incertidumbres ya que entonces sería demasiado tarde. Un buen razonamiento relacionado con la fisiopatología y un mecanismo de acción compatible bastaban para probar y extraer conclusiones a partir de unas decenas de pacientes. Recordarán que durante semanas se habló profusamente de la extraordinaria eficacia de la hidroxicloroquina frente a la COVID-19 a partir de los resultados obtenidos en tan solo seis pacientes por un estudio francés ampliamente difundido(2), aunque conocemos que, con frecuencia, las hipótesis de eficacia basadas en argumentos de ciencia básica y los prometedores resultados observados en pequeñas series son descartados cuando son testados en ensayos debidamente aleatorizados y enmascarados. A pesar de saberlo, la prescripción de hidroxicloroquina y cloroquina se disparó. Tanto fue así que se agotaron las existencias comprometiendo la continuidad de tratamientos crónicos de pacientes que las necesitaban para sus indicaciones bien establecidas.

Pasados tres meses de pandemia, 300.000 muertes y cinco millones de contagios en el mundo, seguimos recibiendo diariamente informaciones contradictorias sobre la eficacia de los tratamientos para la COVID-19. Somos testigos de apasionados debates en las redes sociales, en una competición absurda más propia de hooligans que de clínicos, entre los que quieren creer que los tratamientos funcionan y aquellos que parece que no lo creen o no quieren creerlo. Ambos se acusan mutuamente de practicar “mala ciencia”. Recuerden la polémica en torno a los estudios publicados sobre la hidroxicloroquina que algunos han denominado “The Lancetgate”. La urgencia y la falta de neutralidad por parte de los investigadores dispersan los esfuerzos y ponen en peligro la generación de nuevas evidencias suficientemente consistentes. Este clima de confrontación intelectual, unido a una amplificación excesiva de cualquier noticia por parte de políticos mediocres y medios de comunicación ávidos de audiencia, genera una presión que no favorece la investigación serena, rigurosa y colaborativa necesaria para encontrar las respuestas a las preguntas que verdaderamente importan, favoreciendo así el uso de terapias no probadas. Lo cierto es que a día de hoy no se dispone todavía de un tratamiento claramente eficaz que reduzca la mortalidad y la morbilidad por COVID-19. La buena noticia es que el número de casos se ha reducido drásticamente y que los pacientes menos graves se curan sin necesidad de tratamiento específico(3).

La falta de neutralidad de investigadores y líderes de opinión y la urgencia por encontrar un remedio dificultan la generación de conocimiento de calidad

En cuanto a los pacientes críticos, la evidencia y la experiencia acumulada durante años sugieren que con frecuencia "menos es más” y que una interferencia excesiva con los mecanismos fisiológicos del organismo puede conducir a peores resultados que una actitud prudente menos invasiva. Como dice siempre un buen amigo mío, intensivista con una larga experiencia y gran sentido común, lo más sensato es ir un paso por detrás del paciente y proporcionarle el tratamiento de soporte necesario mientras su organismo hace el resto. Ir un paso por delante y no prestar atención a las señales que el organismo nos envía es una falta de humildad que con frecuencia se paga muy cara. Leí hace unas semanas que las tasas de supervivencia recientes entre los pacientes con insuficiencia respiratoria debida a COVID-19 en Estados Unidos son mejores que las iniciales, y los autores lo atribuyen a que se está prestando mayor atención a los aspectos básicos del tratamiento de soporte que dichos pacientes necesitan(4).

Les recomiendo encarecidamente que revisiten la entrada “Por una medicina más conservadora”, de Jordi Varela, en este blog y en referencia al artículo “The Case for Being a Medical Conservative”(5). Son solo reflexiones plagadas de sabiduría publicadas antes de la pandemia, pero que me parecen imprescindibles en estos momentos. El médico “conservador” se basa en la evaluación crítica de la evidencia y, a diferencia de los expertos en un campo determinado, que a menudo son excesivamente entusiastas y poco objetivos con aquello en lo que son expertos, adopta las nuevas terapias solo cuando el beneficio es claro y la evidencia fuerte y no sesgada. Al igual que mi amigo intensivista, los autores del artículo afirman que los avances en terapéutica son lentos y duros, en gran parte por las extraordinarias capacidades curativas naturales inherentes al cuerpo humano, y reconocen y aceptan los limitados efectos que la práctica clínica ejerce en los resultados.

El especialista experto suele ser entusiasta con cualquier avance en su área de conocimiento; el médico “conservador” es entusiasta únicamente con aquello que demuestra una mejora significativa para la salud de las personas

Tiene razón Vinay Prasad cuando dice que el coronavirus ha “infectado” la práctica clínica durante la pandemia. La medicina y la ciencia necesitan –ahora más que nunca– un enfoque sereno, sensato, más racional y menos emocional que nos ayude a decidir la mejor opción para los pacientes y a generar el conocimiento necesario a partir de una investigación honesta, colaborativa, útil y de calidad que nos conduzca de nuevo a la senda de la medicina basada en la evidencia y el pensamiento crítico.

Bibliografía

1. Schiff GD, Galanter WL, Duhig J, Lodolce AE, Koronkowski MJ, Lambert BL. Principles of conservative prescribing. Arch Intern Med. 2011;171(16):1433‐1440. doi:10.1001/archinternmed.2011.256

2. Gautret P, Lagier JC, Parola P, et al. Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial [published online ahead of print, 2020 Mar 20]. Int J Antimicrob Agents. 2020;105949. doi:10.1016/j.ijantimicag.2020.105949.

3. Zagury-Orly I, Schwartzstein RM. Covid-19 - A Reminder to Reason [published online ahead of print, 2020 Apr 28]. N Engl J Med. 2020;10.1056/NEJMp2009405. doi:10.1056/NEJMp2009405

4. Rice TW, Janz DR. In Defense of Evidence-Based Medicine for the Treatment of COVID-19 ARDS [published online ahead of print, 2020 Apr 22]. Ann Am Thorac Soc. 2020;10.1513/AnnalsATS.202004-325IP. doi:10.1513/AnnalsATS.202004-325IP

5. Mandrola J, Cifu A, Prasad V, Foy A. The Case for Being a Medical Conservative. Am J Med. 2019;132(8):900‐901. doi:10.1016/j.amjmed.2019.02.005

Lecciones de la crisis de los opioides, un caso de sobretratamiento de consecuencias devastadoras

Si son asiduos a series americanas como House, The Affair o This is us les resultará familiar el clásico protagonista que, tras un episodio de dolor agudo, acaba convirtiéndose en un adicto a opioides de prescripción médica como Vicodin,® OxyContin® o Percocet.® No crean que se trata de una exageración de los guionistas. 

En 2015, la esperanza de vida en Estados Unidos cambió de tendencia y empezó a caer por primera vez desde la Primera Guerra Mundial. Entre las causas, la epidemia de muertes por sobredosis de opioides, que se multiplicó por seis entre 1999 y 2017(1), superando las muertes asociadas al sida en su peor momento o las relacionadas con la guerra de Vietnam. La epidemia fue declarada emergencia nacional por el Departamento de Salud de Estados Unidos en 2017 y, a pesar de la campaña desplegada para combatirla(2), todavía hoy mueren 130 personas cada día en ese país por sobredosis de opioides. Si les interesa el tema y quieren profundizar en él, lean el suplemento que le dedicó Nature en septiembre de este año.  

Innovación farmacéutica, ¿al servicio de quién?

El gasto farmacéutico, que en Cataluña superó los 2.500 millones de euros en 2018, crece a un ritmo desbocado y está tensionando seriamente el sistema sanitario y mermando otras partidas como la de personal y la de renovación de equipos e instalaciones, aun más necesarias después de una larga etapa de recortes en sanidad. Quico Puigventós, farmacéutico de hospital jubilado –aunque activo como el que más– y coautor del libro Medicamentos: ¿derecho o negocio?,(1) señalaba recientemente que con los más de 550 millones de euros de incremento del gasto farmacéutico en Cataluña en los últimos cinco años se podrían haber contratado 11.000 profesionales sanitarios.

Medicina de precisión, ¿hope o hype?

Quince años después de haber sido descifrado el genoma humano, tras 3 billones de dólares y después de 13 años de intensa investigación en red, el coste de la secuenciación del genoma completo se ha reducido mil veces y más de 20 millones de personas obtienen ya resultados concretos. En unas semanas, a partir de una simple muestra de saliva, estas personas recibirán información exhaustiva sobre su material genético por menos de 100 dólares gracias a empresas como 23andMe o Ancestry. En Estados Unidos, mediante una alianza entre Genomind y la cadena de oficinas de farmacia Albertsons, pacientes tratados con psicofármacos pueden recibir consejo por parte de su farmacéutico para que su médico les prescriba un test farmacogenético y realizarlo en la misma oficina de farmacia. Es espectacular que una serie de tecnologías diagnósticas emergentes se dirijan a personas sanas para predecir o detectar precozmente enfermedades: huella inmunológica para predecir diversos tipos de cáncer y enfermedades infecciosas, biomarcadores para la enfermedad de Alzheimer, o tests de aliento exhalado para la detección precoz del cáncer de pulmón. 

Escapar de la burbuja biomédica

Una de las citas más recurrentes en gestión clínica es el concepto porteriano de valor en salud, que debe establecerse en función del interés del paciente y no del resto de agentes, léase profesionales, gestores, investigadores, administración, industria biomédica, etc. Según este concepto, el propósito último de la investigación y la innovación en salud debería ser proporcionar el máximo beneficio a los pacientes y la sociedad. Sin embargo, tal como comentaba en mi última entrada en este blog, a menudo las prioridades de la investigación y las necesidades reales de los pacientes y de la sociedad van por caminos distintos.

Theresa May ha anunciado este año el compromiso, para 2027, de dedicar el 2,4% de PIB del Reino Unido a I+D, lo que supone una cifra nunca vista y una gran oportunidad para el sector salud, que es uno de los más potentes de la industria británica. Para hacerse una idea de la magnitud de dicho compromiso conviene saber que, según datos de EUROSTAT, Europa, el Reino Unido y España dedicaron en 2016 el 2,03, 1,69 y 1,19% del PIB, respectivamente, a R+D.

Por una investigación basada en el valor. El modelo fallido de los antibióticos

Tal como hemos comentado en alguna ocasión en este blog, ni el precio ni el volumen de inversión en I+D de los medicamentos se corresponde con el valor que aportan. Los antibióticos, junto con las vacunas, han salvado millones de vidas, han permitido abordar retos como los trasplantes y cirugías complejas con garantías de éxito y, por si esto fuera poco, también aportan un enorme valor a la productividad del sector agroalimentario.

Pero estos beneficios que damos por descontados están en riesgo y actualmente se habla ya de la vuelta a la era preantibiótica. Cada año mueren en el mundo como mínimo 700.000 personas debido a infecciones causadas por microorganismos resistentes y se estima que esta cifra ascenderá a 10 millones en 2050, muy por encima de las muertes esperadas por cáncer, enfermedades crónicas como la diabetes o accidentes de tráfico (1). Las proyecciones hablan también de un coste de 100 trillones de dólares anuales. Se trata, por lo tanto, de una emergencia global de salud pero también económica.

La huella sanitaria sobre el planeta, una razón más para el right care

Según la Comisión de Salud y Cambio Climático de The Lancet, la mayor oportunidad en salud del siglo XXI es una adecuada respuesta ante el cambio climático (1). He de confesarles que, de haber sido preguntada, seguramente yo hubiera contestado que la próxima revolución en salud sería tecnológica, probablemente relacionada con la medicina personalizada, la impresión 3D o la salud electrónica. 

Pensamos así porque damos por descontado que los logros en salud son irreversibles y que el cambio climático no es un problema sanitario. Sin embargo, lo cierto es que el cambio climático antropogénico amenaza los avances conseguidos en salud pública de los últimos cincuenta años. La Organización Mundial de la Salud atribuye ya una cuarta parte de la carga de enfermedad y muerte en el mundo actual a los factores medioambientales y, de seguir así, puede producir un grave impacto sobre la salud en cualquier región del planeta en los próximos cincuenta años.

Declaración de conflictos de interés y transferencias de valor: ¿una nueva estrategia lampedusiana?

“Hace falta que algo cambie para que todo siga igual”. La frase escrita por Giuseppe Tomasi di Lampedusa en su célebre novela El gatopardo se ha convertido en una figura literaria que expresa de manera cínica una astuta estrategia conservadora de falso cambio para mantener el statu quo.

Los profesionales sanitarios, médicos, gestores, investigadores, etc., tienen una responsabilidad con los pacientes y la sociedad. Estos deben poder confiar en que los profesionales actuarán siempre en su beneficio por encima de sus propios intereses. Sin embargo, prácticas como regalos, suscripciones, libros, material, comidas, gastos de viaje, honorarios por conferencias, asesorías, estudios con fines promocionales, etc. pueden poner en riesgo la independencia de los profesionales y mermar la confianza de pacientes y ciudadanos. "La gran mayoría de los profesionales afirma que su criterio es independiente de este tipo de compensaciones" (1), pero existen "estudios que demuestran que, por ejemplo, los profesionales que las reciben prescriben más medicamentos y más caros que aquellos que no las reciben", incluso si el importe es pequeño, lo que demuestra que el sesgo existe aunque a menudo sea inconsciente (2).

Prescripción no farmacológica, el tratamiento de primera elección

La actividad física regular, el ejercicio dirigido, la prescripción social o las terapias cognitivas no hacen milagros, pero tampoco los hacen los medicamentos que se prescriben a diario en las consultas y, en cambio, los aceptamos como un mal necesario destinando 1 de cada 5 euros que gastamos en salud a pagar medicamentos que no siempre se toman, que no siempre producen los beneficios esperados, cuando no producen más daño que beneficio.

Resulta sorprendente que a la comunidad médica le cueste tanto aceptar el papel que las intervenciones no farmacológicas y en particular la actividad física deberían tener no solo en la prevención y el tratamiento de las enfermedades crónicas, sino también para combatir la fragilidad, en una población envejecida como la nuestra que, además, vive sumergida en un estilo de vida que tras la incesante búsqueda de la comodidad evita la realización de cualquier esfuerzo.

El lento avance de la seguridad clínica, un problema de “muchas manos”

En esta sección solemos hablar del sobrediagnóstico y del sobretratamiento, pero hoy hablaremos de la dificultad para conseguir entornos de atención seguros para los pacientes. 

Algunos recordarán la publicación, en el año 2000, del informe To err is human. Building a safer Health System, del Institute of Medicine’s Quality Care, que causó un gran impacto mediático por las alarmantes cifras de muertes debidas a errores médicos en EE. UU. (1). Desde entonces, se ha trabajado intensamente en la mejora de la seguridad de los pacientes, se ha avanzado mucho en la diseminación de la cultura de la seguridad clínica y se ha dedicado una gran cantidad de esfuerzo y recursos a la implantación de prácticas seguras para reducir el riesgo de que los errores médicos se produzcan.

El mito de la falta de adherencia

No es que no quieran o no sepan, es que no pueden

Hace poco leí que un médico se lamentaba de que cuando empezó su carrera asumía que si una enfermedad tenía tratamiento el paciente mejoraría, pero que en la realidad, los resultados distaban de ser los esperados. No es sorprendente si recordamos que la adherencia a los consejos y tratamientos en los pacientes crónicos no supera el 50%, como muestra una reciente encuesta realizada en España en una muestra de 1.400 pacientes crónicos.

A pesar de que se ha intentado cambiar el discurso y desculpabilizar al paciente, pasando de llamarle no cumplidor a no adherente, lo cierto es que los sistemas para incrementar la adherencia al tratamiento se centran siempre en cambiar las actitudes o aptitudes de los pacientes. Raramente se enfoca la falta de adherencia como un problema del sistema. 

Medir el valor de los fármacos contra el cáncer

Los fármacos contra el cáncer, especialmente los paliativos, son tóxicos, caros y proporcionan beneficios en ocasiones exiguos, lo que hace que a menudo se cuestione su valor para el paciente y para la sociedad. También es verdad que las mejoras significativas en la supervivencia de algunos de ellos se ven amenazadas por la dificultad en el acceso, debido a que su coste empieza a ser insostenible.

Tal como les comenté hace algunos meses, algunas sociedades científicas, como la americana ASCO, pero también la europea ESMO y otras organizaciones, están desarrollando instrumentos para cuantificar el valor que aportan los fármacos contra el cáncer. El objetivo es proporcionar información exhaustiva clara, y no sesgada, para la toma de decisiones gubernamentales, o de las mutuas, sobre el acceso a los fármacos y sintetizar, en una única métrica, el balance entre la magnitud y relevancia del beneficio clínico esperable y su coste, es decir su valor. Vean de qué se trata en este video de presentación del intrumento desarrollado por la ESMO: Magnitude of Clinical Benefit Scale (ESMO-MCBS):