lunes, 28 de octubre de 2019

Deconstruyendo las agendas de la atención primaria: la programación al día








Un equipo de expertos de Kaiser Permanente explica que, hace más de veinte años, en una área extensa del norte de California, disponían de un equipo de atención primaria de más de 500 profesionales, que lo único que tenían en común era que no eran felices en el trabajo, sobre todo, dicen, por culpa de las agendas saturadas, las listas de espera largas, las reprogramaciones y los retrasos en los horarios de las consultas que afectaban constantemente las agendas de cada día. La cuestión era que los índices de longitudinalidad (la probabilidad de que te visitara tu propio médico) apenas llegaban al 50%, por lo que el descontento entre los pacientes también era muy elevado.

viernes, 25 de octubre de 2019

Las competencias clínicas: ocultas en el currículum y en la codificación









José, de 85 años, vuelve a tener fiebre. Su esposa ya no se inquieta, pero sabe que lo que siempre le ha funcionado es llevar a su marido a urgencias. De camino escribe en el chat familiar que se van al hospital, pero que nadie se mueva hasta que le digan si ingresa o se queda en observación. Sus hijos viven en las afueras y siempre se ofrecen para que ella no tenga que pasar la noche al lado de José. La demencia ha hecho mella en José y todo es más complicado; sus infecciones de orina, que antes avisaban con síntomas reconocibles, ahora se han convertido en algo abstracto, pero la fiebre es la que siempre acaba activando a la familia. En el último año, José ha ingresado varias veces por procesos similares al actual que partían de infecciones de orina debidas a la patología urológica de base.  Esta vez, a su llegada a urgencias, está peor a ojos de su esposa, pero no hay una alteración de las constantes y la analítica es bastante anodina, excepto un ligero empeoramiento de la función renal. Vuelta a empezar: como siempre, se inician el tratamiento antibiótico (guiado por el último antibiograma disponible) y la sueroterapia, el control de la fiebre y los cuidados de enfermería. Pero en esta ocasión, pese a desaparecer la fiebre, está postrado, probablemente por un delirio, no colabora con los cuidados, se arranca la vía periférica en varias ocasiones, se niega a comer y reaparece la fiebre. La familia no lleva bien la situación, José tampoco. Se informa a los familiares de que podría valorarse la realización de una prueba de imagen, comentar con urología e, incluso, realizar un procedimiento como colocar una urostomía si la sospecha es que exista un proceso obstructivo. No obstante, el deterioro que sufre José no se soluciona tratando solo el episodio actual, por lo que la familia y el equipo asistencial acuerdan hacer un intento más con algunos cambios en el tratamiento y, si no responde, asumir que se efectuará un tratamiento paliativo.

lunes, 21 de octubre de 2019

La formación es imprescindible para la gestión del cambio








Los actores que pretendemos implicarnos en la orquestación de cambios en nuestro sistema sanitario solemos coincidir en cuanto a las dificultades y barreras que limitan el desarrollo de estrategias de mejora de las organizaciones sanitarias. Ya lo hemos visto en entradas anteriores de este blog, donde nos preguntábamos qué ha sido de la experiencia del profesional y cómo “desatascar” nuestras instituciones.

En el ámbito clínico, los avances y mejoras parecen imprescindibles, pero la adaptación de las organizaciones a las necesidades de las personas y de los profesionales manifiesta resistencias frecuentemente. Uno de los principales motivos es la propia complejidad de nuestro sistema sanitario frente a la realidad de otros sectores. Esta es una de las reflexiones que propone el artículo “Changing how we think about healthcare improvement”, publicado en The BMJ. Para que el cambio sea efectivo, es relevante no solo insistir en esta necesidad de mejora, sino también aumentar el conocimiento sobre la complejidad de las organizaciones. Ninguna otra industria o sector tiene tantas variables: financiación, regulación, proveedores, “clientes” con diversas necesidades y diferentes opciones de intervención. Incluso en el ámbito de la clínica, la atención sanitaria debe ser individualizada para cada paciente. En esta situación, cuando se busca la implementación de un cambio, en ocasiones el sistema no reacciona de forma predecible. Por otra parte, los resultados tampoco provienen siempre de experiencias positivas del pasado.

viernes, 18 de octubre de 2019

¿Apropiación indebida o contribución necesaria?








Si entendemos que la salud no es, como sugiere la definición de Andrija Stampar que adoptó la OMS en 1946, la mera ausencia de enfermedad o de insania, sino algo distinto, sea el bienestar como afirma la citada descripción, sea una razonable capacidad de adaptación funcional como proponía René Dubos, es más fácil comprender la importancia de los llamados determinantes sociales de la salud, entre los que la sanidad no es sino uno más. 

Estos comentarios no implican menosprecio alguno respecto a la atención sanitaria, dada su capacidad de aliviar buena parte de los trastornos que nos causan las enfermedades y, en algunos casos, curarlas definitivamente. Por cierto, insania es, según el diccionario, locura o trastorno mental, una distinción que resalta las especificidades de la patología psiquiátrica. 

lunes, 14 de octubre de 2019

Un nuevo estudio detecta 396 prácticas clínicas que deberían revertirse








Una reversión médica es la necesidad de detener una actividad clínica debido a que un estudio bien hecho demuestra que en el mundo real no se cumplen los resultados deseados, o que los efectos adversos no compensan los beneficios. En una revisión anterior (2013) de más de 2.000 artículos del NEJM, Vinay Prasad y su equipo ya descubrieron 146 prácticas clínicas que deberían ser revertidas y, dada la trascendencia del hallazgo, la Sección de Gestión Clínica de la Sociedad Catalana de Gestión Sanitaria invitó a Vinay Prasad para que nos lo explicara en directo, lo que hizo el 18 de marzo de 2018 (en el enlace pueden ver el vídeo de la conferencia).

viernes, 11 de octubre de 2019

Pacientes crónicos: ¿talla estándar o planes a medida?








La atención a las personas con altas necesidades o con enfermedades crónicas complejas sigue siendo un problema no resuelto en nuestro sistema sanitario y un tema recurrente en este blog.

A pesar de los esfuerzos realizados hasta la fecha, seguimos, en líneas generales, gestionando el episodio agudo de forma aislada, sin invitar a la tan necesaria coordinación que precisan estos pacientes.

Adaptarnos al cambio del patrón demográfico y del perfil epidemiológico de las enfermedades y al peso, cada vez más relevante, de la cronicidad compleja sigue siendo un reto para los sistemas de salud. Demostrar además que las estrategias propuestas son válidas en términos de efectividad y eficiencia, tal como plantea Sergio Minué en el análisis Visión crítica y argumentación sobre los programas de atención de la cronicidad en atención primaria y comunitaria, es una tarea que está pendiente.

lunes, 7 de octubre de 2019

El ejercicio como herramienta de gestión clínica








En la consulta de cualquier internista…
  • Don Sebastián (68 años), la hemoglobina glicosilada está en parámetros adecuados. No parece que su diabetes le haya afectado al riñón porque no está perdiendo albúmina. Los controles tensionales son correctos y no se aprecian hipoglucemias en los controles que aporta. Está muy bien controlado.
  • ¿Sigo con el mismo tratamiento?
  • Sí, repasemos el tratamiento de su diabetes que es el más complejo. Con la insulina mantenemos el mismo esquema que le ha ido tan bien. Se lo recuerdo: de la basal, la de larga duración, se pone 24 unidades, con una pauta fija en las comidas de 8 unidades de rápida y corrige con el esquema que tiene escrito en el informe (no lo reproduzco para no aburrir más). El resto del tratamiento, igual. 
  • ¿Y sigo con el ejercicio?
  • ¡Claro! Siga caminando por lo menos 45 minutos por el paseo marítimo (los que tenemos la suerte de vivir en una ciudad costera, especialmente Málaga).

viernes, 4 de octubre de 2019

¿Es ético, correcto y legal que un médico de familia atienda a 60 pacientes en un día?










Mi punto de vista: no, salvo excepciones.



La medicina es una actividad muy regulada. Su ejercicio precisa una formación compleja y de alto nivel académico, una actuación regulada en un marco ético y deontológico elevado y una legislación específica. Es decir, no se puede ejercer de cualquier manera por el riesgo potencial que supone la mala praxis profesional para los pacientes. 
Sorprendentemente, la sobrecarga asistencial no está definida, ni regulada, ni correctamente gestionada. De forma generalizada se toleran la acumulación de turnos (guardias, doblajes…) y las sobrecargas asistenciales (ver en un turno a los pacientes de dos o más médicos).