Un planeta más saludable donde envejecer con mejor salud

Marco Inzitari
Manejar con cuidado

@varelalaf

Las políticas públicas a menudo tienen que conciliar exigencias y urgencias que parecen contradictorias. A veces da la impresión de que se trata de una carrera de equilibrios hacia el “mal menor”.

La salud planetaria, la salud mental y el envejecimiento saludable de la población están en este momento encima de la mesa como cuestiones candentes y prioridades públicas. No obstante, las estrategias para abordar estos tres retos son conciliables.

¿Es ético no ofrecer ejercicio físico y rehabilitación a las personas mayores?

Marco Inzitari
Manejar con cuidado

Las últimas décadas han visto como la medicina basada en la evidencia se ha convertido en uno de los pilares esenciales que apoyan la toma de decisiones clínicas. Yo mismo he criticado que esta perspectiva sea la guía única y absoluta y he señalado que hay que compaginarla con una perspectiva más humanista. Así también he criticado que a veces el problema es “la evidencia que no  está”, ya sea por el poco interés por realizar investigación en un campo concreto o, también, por los sesgos en los métodos de evaluación de resultados que hacen que estos sean poco generalizables. Pero es innegable que la evaluación de los resultados, sea en salud, en experiencia de las personas o en sostenibilidad del sistema de bienestar, nos ha de servir para priorizar lo que realmente aporta valor, al mismo tiempo que debemos esforzarnos para avalarlo con métodos apropiados y con orientación pragmática. Por desgracia, sabemos que, en cuanto a políticas sanitarias, no siempre se tienen en cuenta los resultados para priorizar y decidir cómo invertir el dinero. Y en el campo de las personas de edad, con las que tenemos un déficit ético de investigación y evaluación, estas consideraciones están todavía más vigentes.

Salud digital: acerca de desigualdades en los ancianos

Marco Inzitari
Manejar con cuidado

“La priorización de la atención a la COVID-19 cambió la relación médico-paciente en detrimento de las visitas presenciales programadas para la detección y seguimiento de enfermedades crónicas, que bajaron casi un 41%. Para volver a los niveles prepandémicos de diagnóstico y gestión de las enfermedades crónicas, los servicios de atención primaria de salud tendrían que reorganizarse y realizar acciones específicas para los colectivos de mayor riesgo”. Cito textualmente un artículo reciente, muy interesante, del grupo del Dr. Antoni Sisó, actual presidente de la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria (CAMFiC) y destacado investigador.

El síndrome de la Cenicienta y la innovación en atención integrada, ¿una fatalidad ineludible?

Marco Inzitari
Manejar con cuidado

Marco Inzitari y Lorena Villa

El tortuoso camino que nos ha de llevar hacia la atención integrada social y sanitaria, al que hace referencia un reciente y acertado post de Joan Carles Contel, del Plan de atención integrada social y sanitaria (PAISS), pasa de manera inevitable por pruebas de concepto sólidas y de gran magnitud, debidamente evaluadas y escalables. 

Humanismo y literatura en todos los ámbitos de la salud

Marco Inzitari
Manejar con cuidado

Oliver Sacks

Afortunadamente, la persona está recuperando un rol central en el cuidado de la salud y sus percepciones, experiencias y valores están adquiriendo importancia en todos los niveles: asistencial, de investigación y de gestión. Esto es especialmente importante para abordar los complejos problemas de salud y sociales de los que cada vez con mayor frecuencia estamos rodeados.

La lección que nos dan los más vulnerables

Retrato de Jeanne Calment, 

supuestamente la mujer más anciana

del mundo

Ahora que vemos planear encima de nosotros, frustrados y con cierto sentimiento de impotencia, la segunda oleada de la pandemia de COVID-19 no puedo evitar un mensaje de optimismo: parece que las personas mayores, en su casa, han resistido y superado el confinamiento mucho mejor de lo que se pensaba.

No hay ni que decir que la pandemia, aunque transversal, no es muy democrática: todos la sufrimos, pero también ha ampliado claramente las desigualdades socioeconómicas, de género y ligadas a la edad y a la fragilidad. La Agencia de Calidad y Evaluación Sanitarias de Cataluña (AQuAS) ha evidenciado el impacto respecto a las desigualdades socioeconómicas. También es evidente que las mujeres, afectadas especialmente por el cierre de las escuelas y el cuidado de los hijos y con una posición laboral ya previamente en desventaja, se han llevado las peores consecuencias del confinamiento. Además, han tenido que asumir un rol de cuidadoras de sus parejas o de las personas de edad cuando las cuidadoras profesionales han desaparecido debido al confinamiento. Los efectos de la pandemia han sido devastadores para los ancianos en cuanto a incremento de mortalidad, especialmente los más frágiles (personas ingresadas en residencias), con falta de tests diagnósticos y con la aplicación excesivamente frecuente de criterios discriminatorios para acceder a los recursos sanitarios, más todavía en el caso de personas especialmente vulnerables como las que sufren demencia.

Detección y abordaje de la soledad y el aislamiento social en la práctica clínica

Nota de los editores: Este post fue publicado el 6 de marzo, pero debido al avance de la epidemia que se vivía en aquel momento, creemos que no mereció la atención habitual de nuestros lectores, por lo que hemos decidido darle una segunda oportunidad.

Que la soledad y el aislamiento son importantes determinantes de salud, asociados a numerosos resultados adversos en este campo, está demostrado, e incluso resumido, en agradables charlas TED.

¿Sanitarizar las residencias?

@varelalaf

Cada vez que hay una crisis sanitaria, evidentemente no de las características de la de ahora, se genera una respuesta reactiva dirigida a aumentar la inversión en lo que se cree que ha fallado. Pongamos el ejemplo de cuando cada invierno se colapsan las urgencias a causa de la correspondiente epidemia de gripe, entonces la prensa y la opinión pública reclaman más camas hospitalarias y tienen razón, ya que en ese momento seguro que son necesarias, pero a parte de abrir temporalmente más plantas de hospitalización, la pregunta que deberíamos hacernos cada invierno es si no se habría podido prevenir el colapso con unos servicios comunitarios más intensos y efectivos.

La epidemia de delirium de los pacientes frágiles ingresados

Cardiff Delirium Study

El delirium, antiguamente denominado síndrome confusional agudo, afecta al 20% de los pacientes mayores de 70 años ingresados en los hospitales de Australia, un país de 24,6 millones de habitantes con una población menos envejecida que el nuestro, según un estudio reciente. Este síndrome incrementa sensiblemente las estancias de los pacientes ingresados, por ejemplo por fractura de fémur (7,4 días de media), o por sustitución valvular aórtica (4,2 días), con sobrecostes evitables.

Atención integrada, el manual que no existe ni en Ontario y que tiene algunas iniciativas interesantes

Estoy teniendo la gran oportunidad de realizar una estancia como profesor visitante en el Instituto de Políticas Sanitarias, Evaluación y Gestión de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Toronto, Canadá. Antes de irme de vacaciones, quisiera compartir algunas de las principales lecciones aprendidas sobre atención integrada en Ontario, que es la región más poblada del país.

El “tiempo en el domicilio”, medida de atención integrada centrada en la persona

by Peter Donnelly

Los reingresos hospitalarios, generalmente en los 30 días postalta, han alcanzado un gran énfasis como indicador en las políticas públicas y en la investigación-implementación, sobre todo en Estados Unidos, durante las últimas décadas. Esto para descargar el sistema de una alta presión causada por el incremento constante de personas de edad con multimorbilidad y complejidad y, a menudo, con la coexistencia de problemas sociales. En Cataluña, el indicador también se ha planteado como una medida para fomentar la coordinación asistencial y la atención integrada, lo que tiene una lógica porque, para evitar reingresos, el hospital (de agudos o intermedio/postagudos/sociosanitario) tiene que prestar una buena atención integral y realizar una buena coordinación al alta –como ha evidenciado un reciente artículo en el New England Journal of Medicine– y la atención primaria, por su parte, tiene que llevar a cabo una continuidad proactiva y resolutiva junto con los demás recursos domiciliarios disponibles y con los servicios sociales.

Salud de precisión: recomendaciones para estrategias preventivas en personas mayores

En una entrada de esta misma columna de hace más de dos años (mayo de 2016), hablé de la necesidad de una "medicina de precisión" en el abordaje de la persona mayor con necesidades complejas, porque ante el envejecimiento –caracterizado intrínsecamente por cambios multifactoriales– y la complejidad hay que tener en cuenta una multiplicidad de aspectos, incluidos los biológicos y clínicos, de vulnerabilidad y pronóstico, sociales y de entorno, y también las preferencias de la persona.

"Abordaje de precisión en la atención a la persona mayor" era el lema del 24º Congreso Catalán de Geriatría y Gerontología que celebramos en Barcelona la semana pasada. El acontecimiento se centró en cómo aprovechar y sintetizar aspectos tecnológicos y de big data con una atención adecuada, centrada en la persona, dentro de la geriatría y la gerontología, pero también en las otras muchas disciplinas y especialidades que ahora se enfrentan a escenarios de personas envejecidas.

Lost in translation: cinco paracaídas para los “saltos al vacío” al alta del hospital

Como en la melancólica y visual película de Sofia Coppola de hace ya 15 años, la sensación de desorientación que se vive durante una fase de transición, asistencial en nuestro caso, de la vida en la película, se podría reconvertir en una ocasión para repensar el presente y encarar el futuro con una perspectiva renovada. Sobre todo si tenemos la suerte de aliarnos con buenos compañeros de viaje con los que podamos compartir las mismas preocupaciones. 

En la reciente International Conference on Integrated Care (#ICIC18, Utrecht, Holanda, 23-25 de mayo), el Dr. Eric Coleman, un referente mundial sobre transiciones asistenciales al alta, afirmó: “Nos fijamos excesivamente en cuando daremos de alta o cuando veremos al paciente una vez en el domicilio, y escasamente en qué haremos con él o con ella”. El Dr. Coleman planteaba, por consiguiente, potenciar el aspecto del contenido de la gestión clínica, tanto pre como postalta, junto a aspectos meramente cuantitativos.

El hospital en casa, el reto del sistema integrado que viene

El contenido del artículo de esta semana lo hemos ido elaborando, a lo largo de los últimos años, con el compañero y amigo Miquel Àngel Mas (@DrMqAgMas), geriatra, doctorando en nuestro grupo de investigación y actualmente miembro del núcleo experto en cronicidad de la Gerència Territorial Metropolitana Nord de l'Institut Català de la Salut. Trataremos el tema a cuatro manos, esperando generar interés y debate entre los seguidores del blog.

Nuestro sistema sanitario y social vive tiempos de repensarse, principalmente debido a las necesidades cambiantes de las personas mayores que tiene que atender. Este hecho plantea que la aproximación a la resolución de problemas a partir del gran hospital, como estructura que funciona separadamente de la comunidad, pierda centralidad. La lógica que viene es la evolución hacia sistemas cada vez más integrados, adaptados a los diferentes territorios, con protagonismo de los profesionales de atención primaria y atención a la comunidad. Como decía el profesor Dennis L. Kodner en su clásico  Integrated care: meaning, logic, applications, and implications - a discussion paper, sin la integración en distintos niveles, todos los aspectos de la provisión de atención sufren: los pacientes pierden (y van perdidos), los servicios no son provistos correctamente (o llegan tarde), la calidad y la satisfacción de los pacientes bajan, y el potencial de sostenibilidad del sistema disminuye.

Disfagia e “intervenciones masivas mínimas”: ética, gestión y valor

En los últimos tiempos existe el riesgo de que cosas relevantes de nuestro alrededor pasen desapercibidas. Entiendo que los lectores sois principalmente del mundo de la salud. ¿Sabíais que en Barcelona, a finales de septiembre, se organizó el congreso europeo y mundial de alteraciones de la deglución? ¿Y que el actual presidente de la Sociedad Europea de Trastornos de la Deglución lo tenemos muy cerca, pues es el doctor Pere Clavé, gastroenterólogo y director académico, de docencia e innovación del Hospital de Mataró?

Tuve la suerte de ser invitado a hablar sobre la disfagia en las personas mayores en este encuentro, con la oportunidad de revisar los avances en esta materia. No pretendo aventurarme en ningún tratado clínico sobre la disfagia, pero me parece útil diseminar algunos aspectos que van en la línea de las "prácticas de valor" que propugna este blog.

Romper la "triada maldita" caidas-inmovilidad-delirium, tema pendiente en la calidad de los hospitales

La presión sobre la seguridad de los pacientes y los errores médicos a la que todos estamos sometidos, junto con el miedo de los profesionales por posibles denuncias consecuentes a los eventos adversos dentro del hospital (Hospital Acquired Conditions - HAC, para los estadounidenses), están cambiando la cultura hospitalaria, priorizando la prevención de caídas por encima, en muchos casos, de la movilidad, la funcionalidad y, finalmente, el bienestar mismo de los pacientes.

Esto es lo que ha pasado en EE.UU. desde 2007-2008, cuando el Center for Medicaid and Medicare Services decidió penalizar la facturación de los episodios de pacientes afectados por diferentes HAC, incluidas caídas con lesión, hasta el Affordable Care Act (Obamacare), que penaliza a los hospitales con peores resultados en este sentido. En nuestro contexto, en los últimos años algunos ámbitos asistenciales también han sido premiados o penalizados, a nivel de contrato, según un indicador de caídas intrahospitalarias.

#yoelijogeriatría

A pocas semanas de la elección de plazas de especialidad en medicina ("MIR"), un conocido, diría un amigo, en una conversación, me ha resumido su trayectoria académica. Había sido uno de los 5 primeros clasificados en el ranking de acceso a la carrera de medicina de la Universidad de Florencia. Sucesivamente, con escaso entusiasmo por las interleukinas o para el diagnóstico diferencial de los nódulos tiroideos, había sido un estudiante disciplinado, logrando finalmente la posibilidad de elegir casi cualquier especialidad. En quinto de carrera, sin embargo, un encuentro le marcó el camino. Durante la rotación de geriatría, asignatura obligatoria en Italia, desde hacía años, se dedicaban las mañanas de una semana a hacer mini-rotaciones por diferentes recursos geriátricos. Entre otros, mi amigo visitó:

Capacidad, entorno y diversidad: cambiando la visión del envejecimiento

Según se mire, se podría pensar que los profesionales sanitarios construimos nuestra fortuna sobre la desgracia ajena. Tradicionalmente, de hecho, nos ocupamos de riesgo, de enfermedades y de su impacto negativo, más o menos catastrófico. Y, ante una población que envejece, nos concentramos sobre la multimorbilidad, la cronicidad, los síndromes geriátricos, la discapacidad y el final de vida.

El reciente informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS), titulado "World Report on Aging and Health" (Septiembre 2015), apuesta por un cambio de enfoque. El informe, que se posiciona como una referencia de las políticas sanitarias sobre envejecimiento, es largo y complejo, y aborda muchas dimensiones del envejecimiento, desde la prevención a las manifestaciones y consecuencias, hasta la necesidad de cuidados de larga estancia (no en el mero sentido de recurso, si no de necesidad continuada en el tiempo, no importa como se provea). Conviene leerlo (disponible también en castellano).

Uno de los aspectos sobre los que reflexionar, es que el informe, centrándose en un principio sobre envejecimiento saludable (definido como el "desarrollo y mantenimiento de capacidad funcional que permite el bienestar, en edad avanzada"), da la vuelta a nuestra visión de salud y envejecimiento, y adopta un paradigma sencillo, que se fundamenta sobre tres elementos:

1. Funcionalidad
2. Capacidad intrínseca
3. Entorno

Medicina de precisión en la atención a personas mayores

Uno de los retos lanzados por el Presidente de los Estados Unidos, Barack Obama (215 millones de dólares para el 2016), es la "Precision Medicine Initiative", un concepto que va en contra del tratamiento enfocado al "paciente medio". De acuerdo con esta iniciativa, como primer paso, los tratamientos oncológicos se orientarán a la genética específica de la persona. Por ello, en los últimos tiempos, es recurrente hacer referencia al futuro de la oncología como una "medicina de precisión". Continuando con la oncología, de momento, el sistema inteligente Watson (IBM) proveerá apoyo a los oncólogos para una toma de decisiones informada y ajustada, analizando la historia clínica de los pacientes y buscando posibles opciones basadas en la evidencia.

Ante esta perspectiva de "medicina de precisión" casi matemática, y respecto a la atención a personas mayores, a menudo con complejidad multifactorial (debida a la multimorbilidad, a la fragilidad física y cognitiva y a los factores psicológicos, sociales y de entorno), la apuesta debería ser más contundente: las intervenciones, también multicomponente, deben ser individualizadas, planificadas y moduladas en base a múltiples parámetros. A continuación detallo las principales:

Medicina fragmentada versus trabajo multidisciplinar

Every young (& not so) doctor should read this https://t.co/wrr6oGxkAn Hot topic! @gesclinvarela @SCGiG - tnx @mancunianmedic @DrMqAgMas

— Marco Inzitari (@marcoinzi) 20 de enero de 2016

Marco Inzitari, en un tuit, ofreció un link a un artículo de British Medical Journal y sugirió que todos los médicos jóvenes (y no tan jóvenes) lo deberían leer. Con este rango tan amplio de edades, me sentí atraído por el aviso y lo marqué. Tres meses más tarde, limpiando la carpeta de likes, he pinchado el link y me he encontrado con un excelente texto de David Oliver, geriatra británico, y he pensado que el Dr. Inzitari hizo bien de retuitearlo.

Explica el Dr. Oliver que, en el contexto de una conferencia sobre cómo deberían ser los hospitales en un futuro (integración de servicios, trabajo multidisciplinar, orientación geriátrica, etc.), alguien levantó la mano y dijo que los médicos no habían estudiado medicina para ahora tener que hacer trabajo social. Con ello me vino a la memoria que, en mis tiempos de director médico, era frecuente que algún jefe de servicio dijera: "Para nosotros esta enferma ya está lista para ir casa, a partir de ahora el tiempo que tarde en hacerlo será cosa del asistente social." La medicina fragmentada siempre actúa de manera tan clara como inefectiva, especialmente cuando se trata de pacientes con necesidades sanitarias y sociales complejas.