Ensayos aleatorizados también para las políticas públicas

Pedro Rey
Comportamiento saludable

¿Qué tienen en común medidas como la publicación de las calorías que contienen los alimentos de los restaurantes de comida rápida, las visitas a domicilio a personas mayores para comprobar su medicación o las transferencias de dinero a familias pobres para dar a luz en hospitales en India? Todas ellas buscan un objetivo socialmente deseable, detrás de todas ellas parece haber una intuición razonable sobre sus efectos beneficiosos y, además, todas ellas permiten al político que las decide mostrar que es activo, que “hace cosas”. No obstante, comparten también dos características en común. En primer lugar, se han puesto en marcha en muchos países sin que su efectividad se evaluara antes de implementarse y, en segundo lugar, cuando se testaron resultó que o bien no tenían ningún efecto o, incluso, producían resultados contrarios a los que se buscaban. La publicación de las calorías no reduce significativamente la ingesta de comidas grasientas. Las visitas a domicilio no contribuyen a mejorar los patrones de medicación o la adherencia de las personas mayores. Por último, como muestran Andrew y Vera-Hernández (2020), los incentivos para dar a luz en hospitales en India aumentaron la mortalidad perinatal puesto que los servicios hospitalarios no pudieron responder en las mejores condiciones al exceso de demanda creado.

Decisiones sanitarias “ruidosas”

Pedro Rey
Comportamiento saludable

Daniel Kahneman

Hace unas semanas, Paco Miralles publicó en este mismo blog el post “En medicina hay demasiado ruido”, donde reseñaba el último libro del psicólogo y premio Nobel de Economía Daniel Kahneman (junto a Olivier Sibony y Cass Sunstein) Ruido. Un fallo en el juicio humano. Dado que el propio Paco comentaba que el tema del ruido en las decisiones “podría dar para varios posts”, me he animado a hacer una crítica un poco más extensa de lo que podrá encontrar el lector en el libro.

Cambiar el comportamiento para minimizar el cambio climático

Pedro Rey
Comportamiento saludable

Por primera vez en la historia, un grupo de doscientas revistas internacionales de medicina y salud pública, que incluye a las principales del sector como The Lancet y The New England Journal of Medicine, se ha coordinado para publicar, el 7 de septiembre pasado, un editorial conjunto pidiendo a los gobiernos que cooperen e inviertan de forma urgente en la crisis medioambiental, de la misma forma en que lo han hecho en la pandemia de coronavirus, debido a las consecuencias que el cambio climático produce en la salud. Afirman que “una subida de 1,5 grados Celsius en las temperaturas globales supone la mayor amenaza actual a la salud pública”, más aún cuando “el mundo va camino de calentarse alrededor de 3 grados Celsius por encima de los niveles anteriores a la industrialización en el año 2100, acompañándose de una continua pérdida de biodiversidad”. Todo ello provocará un “daño catastrófico a la salud mundial que será imposible revertir”. Entre las consecuencias directas de la subida de las temperaturas citan enfermedades cardiovasculares y complicaciones en los embarazos, mientras que entre las indirectas mencionan la pérdida de fertilidad de la Tierra y la destrucción de hábitats que incrementarán la malnutrición y aumentarán el riesgo de futuras pandemias.

Las opciones por defecto en la atención sanitaria

Pedro Rey

Comportamiento saludable

Aunque en este blog se ha hablado extensamente sobre la decisión clínica compartida entre médico y paciente, lo cierto es que muchas de las decisiones que se acaban tomando en la atención sanitaria no llegan a ser propiamente decisiones, en el sentido de que no son elegidas de una forma plenamente consciente.  Entre estas “decisiones”, un ejemplo que destaca es el del poder de las opciones por defecto: aquellos protocolos establecidos que indican lo que se hará en caso de que no se tome activamente otra decisión. 

Vacunas: comunicación de riesgos, sesgos de comportamiento y políticas (no) basadas en la evidencia

Pedro Rey
Comportamiento saludable

Nota de los editores. Este post fue publicado por Pedro Rey el pasado sábado en el blog "Nada es Gratis" y, dada la actualidad e interés del tema, queremos agradecer al autor que haya accedido a compartir este artículo con nosotros.

Hace unos días (casi) me sorprendí al oír a Tamara Falcó en un programa de televisión de máxima audiencia afirmando que ella no se pondría la vacuna de AstraZeneca por los riesgos que implica. Paralelamente, he tenido conversaciones estos días con personas cercanas de muy diversos estratos sociales expresando sus reticencias y miedos ante esta vacuna. ¡Hasta mi suegra preguntó a la enfermera que le vacunó si la vacuna que le ponían ”había salido buena”! Todo ello me ha recordado la famosa anécdota del inversor Warren Buffet afirmando que no encuentra un momento mejor para vender sus acciones que cuando escucha al abrillantador de sus zapatos hablando de comprar acciones. Cuando tenemos a una parte importante de la población, sin conocimientos epidemiológicos específicos, preocupada por los riesgos relacionados con una de las vacunas disponibles contra una pandemia mundial como la del COVID-19, parece buen momento de preguntarse si tanto las autoridades políticas y sanitarias como los medios de comunicación, que dan altavoz a quien quizá no sea el más indicado para opinar, no podrían contribuir a comunicar un poco mejor los beneficios y riesgos relativos tanto de las enfermedades como de las vacunas.

Cómo informar, persuadir y recordar para que nos vacunemos contra la COVID-19

Pedro Rey
Comportamiento saludable

@varelalaf

 

Tras un año en el que la lucha por controlar la transmisión de la COVID-19 ha marcado la agenda, el debate se centra ahora en cómo conseguir que un porcentaje suficiente de población se vacune para alcanzar la llamada “inmunidad de grupo” lo antes posible. Obviamente, el objetivo se dirige ahora al lado de la oferta: se trata de establecer la secuencia en la que distintos grupos poblacionales deben vacunarse (y con qué vacuna cada uno) y asegurarse de que la priorización se cumple. También debemos resolver cuanto antes cómo eliminar las trabas burocráticas para que las vacunas sean más fácilmente accesibles, más operativas desde el punto de vista logístico y puedan ser adquiridas por los estados a un precio razonable. No obstante, de nada servirá resolver el problema de la oferta si no conseguimos a su vez estimular la demanda para que la tasa de vacunación efectiva sea lo más alta posible. Para ello es imprescindible entender tanto cómo se comportan los potenciales sujetos a vacunar ‒guiados por sus creencias, sus percepciones sobre seguridad y riesgo y por sus sesgos cognitivos‒ como de qué manera podemos influir en ese comportamiento para guiarlos en la dirección socialmente deseable que permita reducir la incidencia de la enfermedad.

¿Funcionan los incentivos económicos para mejorar la adherencia al tratamiento?

Laura Diego del Río y Pedro Rey 

La eficacia de un tratamiento depende tanto de que el prescriptor acierte en el diagnóstico y en sus recomendaciones, como de que el paciente cumpla las pautas del tratamiento que se le han indicado. La falta de adherencia al tratamiento es uno de los grandes problemas relacionados con los medicamentos pues tiene un efecto directo tanto en la efectividad del tratamiento como en los costes sanitarios. Se estima que en el conjunto de pacientes con enfermedades crónicas, la adherencia no supera el 50%, siendo el incumplimiento aún mayor en determinadas enfermedades, como las psiquiátricas, en las que se considera que tan solo el 25% de los pacientes siguen el tratamiento prescrito. 

¿Deben costar los medicamentos “lo que valen”? ¿Cuál es su precio justo?

Nota de los editores: Este post fue publicado el 24 de febrero, pero debido al avance de la epidemia que se vivía en aquel momento, creemos que no mereció la atención habitual de nuestros lectores, por lo que hemos decidido darle una segunda oportunidad.

Existe una importante tensión entre la promesa de innovación médica y el acceso a unos precios asequibles a dicha innovación. La introducción de nuevos medicamentos en el mercado a precios cada vez mayores es percibida como el principal inductor del aumento descontrolado del gasto sanitario en la mayoría de los países desarrollados, poniendo en riesgo la viabilidad de una correcta atención sanitaria y creando barreras de acceso. Esta tendencia, que se había moderado en los últimos años por el agotamiento del desarrollo de nuevos productos mediante síntesis química, se ha vuelto a activar con los nuevos productos biotecnológicos. En muchos países, no solo en los menos desarrollados, el coste del tratamiento para enfermedades como el cáncer puede ser inabordable, bien porque recae por completo en el paciente o bien porque el sistema público que lo financia no puede permitírselo. De forma similar, cuando recientemente estuvo disponible una posible cura para la hepatitis C, incluso los países de altos ingresos se encontraron racionando el tratamiento y buscando formas de garantizar su acceso. 

¿Mascarillas para todos? Escasez de oferta, sesgos de comportamiento y políticas de salud pública

Nota de los editores. Este post fue publicado por José María Abellán, Blas Marín, David Jiménez-Gómez y Pedro Rey Biel, el pasado lunes en el blog "Nada es Gratis". Queremos agradecer a los autores su predisposición a compartir con nosotros este artículo.

Durante el pasado fin de semana hubo expectación sobre si nuestro gobierno y el de otros países iban a recomendar o incluso exigir el uso de mascarillas a la población en sus limitadas salidas al exterior. Aunque el gobierno español de momento no lo ha hecho, en países como Perú o Colombia se ha pasado a recomendar su uso, y en otros como Eslovaquia o la República Checa se ha hecho obligatorio, siguiendo la estela de China, donde ya lo era. Incluso las recomendaciones iniciales de la OMS están virando hacia fomentarlas, una vez se ha estimado que la transmisión presintomática es potencialmente considerable, que hay evidencia de contagio asintomático y que en muchos casos la enfermedad cursa de un modo tan leve que es “invisible” para el paciente y quienes le rodean. Además, aunque no exista evidencia causal definitiva, puesto que se tomaron muchas otras medidas a la vez (mayor aislamiento, disponibilidad de test rápidos), el uso de mascarillas se ha popularizado dado el relativo éxito de los países asiáticos en controlar la epidemia, donde por ejemplo en Hong Kong, más del 75% de la población adulta ya las estaba usando en el mes de enero. 

Comportamientos de apoyo al personal sanitario cuando la epidemia se alarga

Vivimos atrapados en el tiempo. Como en la película de Bill Murray (Groundhog Day, Harold Ramis 1993), las dos semanas largas que llevamos de confinamiento nos están haciendo pasar paulatinamente por las cinco fases del duelo de Kubler-Ross: negación, ira, negociación, depresión y aceptación. Estamos ahora en el momento clave en el que, tras meses afectados por el sesgo conductual del sobre-optimismo (Kahneman, Pensar rápido, pensar despacio) pensando que la epidemia no nos iba a afectar de forma tan extrema (“negación”), y tras el consiguiente estado de shock ante su gravedad (“ira”), comenzamos a transitar entre cómo llevarlo mejor (“negociación”) antes de caer en la “depresión” al comprobar que nuestras estrategias para intentar paliar la epidemia y “doblar la curva” de contagio, no tienen efectos inmediatamente visibles. Es ahora por tanto especialmente difícil, y a la vez crucial desde un punto de vista epidemiológico, que no nos dejemos llevar por el desánimo y, como incide este reciente artículo de The Lancet, perseveremos en aquellos comportamientos que las autoridades sanitarias consideran cruciales para frenar la cadena de contagio. También es importante que no caigamos en un enfoque pesimista que, influenciados por el sesgo de comportamiento que lleva a tomar acciones excesivamente arriesgadas cuando todas las opciones posibles son negativas (nuevamente, Kahneman). 

¿Cómo comportarse (y cómo nos comportamos) ante la epidemia de coronavirus?

Nota de los editores. Este post fue publicado por Pedro Rey el pasado jueves en el blog "Nada es Gratis" y es una versión de un informe más extenso sobre economía y coronavirus publicado por ESADE EcPol. Queremos expresar nuestro agradecimiento al autor por su predisposición a compartir con nosotros este artículo como inicio de nuestro "especial emergencia Covid-19". 

Creador: Nuthawut Somsuk

Contribución: Getty Images/iStockphoto

Las autoridades sanitarias están advirtiendo que la evolución de la epidemia de coronavirus dependerá de forma crucial del comportamiento individual responsable de todos nosotros. El comportamiento de los seres humanos ante una epidemia, como la actual de Covid-19, tiende a ser “irracional”, no sólo en la acepción común del término, sino también en el sentido que otorgan los economistas a la irracionalidad, enfrentando la economía tradicional a la economía del comportamiento (behavioral economics). Si se fijan, los tres temas principales, provenientes de la psicología, que ha incorporado la economía del comportamiento al estudio de las decisiones económicas (en sentido amplio) están presentes en la actual crisis epidemiológica:

¿Nobel de Economía o traficante de órganos?

Como bien sabrán nuestros lectores, España es líder mundial en número de donantes de órganos per cápita (cerca de 50 por cada millón de habitantes) y lo es desde hace más de 25 años. La aceptación social y la solidaridad de los ciudadanos se ven correspondidas por un efectivo sistema de trasplantes que ha superado las 5.000 intervenciones anuales.

Una parte importante de este éxito proviene de que en España, cuando fallecemos, todos somos donantes de órganos "por defecto", si no hemos manifestado lo contrario. Si alguien tiene algún inconveniente en ser donante, es extremadamente sencillo dejar de serlo. Lo puede dejar dicho por escrito o comunicárselo verbalmente a un familiar. Los médicos aceptarán la palabra del familiar como evidencia válida del deseo de no ser donante. Sin embargo, en otros países como Estados Unidos o el Reino Unido (25 y 16 donantes por millón de habitantes, respectivamente), para convertirse en donante hay que realizar un mínimo trámite. En Estados Unidos basta con escribirlo uno mismo en el reverso del carnet de conducir. En el Reino Unido hay que pasar por la administración, pero el coste de hacerlo es tan mínimo que es difícil creer que las diferencias en las tasas de donación puedan atribuirse a diferencias de solidaridad entre estos países y el nuestro. Como he comentado en alguna ocasión hablando del Premio Nobel de Economía 2017, Richard Thaler, parece más bien que la existencia de la opción jurídica “por defecto” tiene una importancia enorme en que se produzca o no la donación y, por lo tanto, en la proporción de donantes de la población.

Un premio Nobel de Economía a las intervenciones en salud que alivian la pobreza extrema

El reciente Premio Nobel de Economía de 2019 ha sido otorgado a tres economistas académicos: Abhijit  Banerjee y Esther Duflo,  del MIT, y Michael Kremer,  de Harvard, "por su enfoque experimental para aliviar la pobreza mundial". Su investigación ha revolucionado la forma de estudiar cómo se puede estimular el desarrollo económico de los más de 700 millones de personas que viven en situaciones de extrema pobreza, enuncia la priorización de pequeñas intervenciones testadas en pruebas piloto y basadas en el conocimiento sobre el terreno de las razones reales por las que los afectados no toman decisiones óptimas que podrían contribuir a su prosperidad y hace frente a un enfoque más macro e institucional que dependa de grandes programas que “deberían” funcionar en teoría, pero en los que la relación causa-efecto de su efectividad no ha sido establecida empíricamente en todos los casos.

Reduciendo la sobreprescripción con intervenciones basadas en la psicología (nudges)

Existe consenso en que la sobreprescripción de fármacos se ha convertido en un problema de salud pública de primer orden, tanto por sus efectos en la salud como por sus repercusiones presupuestarias. Se menciona con frecuencia el caso de la “epidemia” de opiodes en Estados Unidos, sin olvidar el del abuso de benzodiacepinas (especialmente) durante el tratamiento hospitalario, o el de la pérdida de eficacia de los antibióticos por el desarrollo y selección de bacterias resistentes a los mismos por un uso inadecuado y excesivo. Los métodos tradicionales para combatir estos problemas han consistido en intentar educar tanto a la profesión médica como a los pacientes, en entrenar a los prescriptores o en revisar las prácticas prescriptoras y crear sistemas de alerta automatizados. Sin embargo, aunque en algunos casos estas medidas han tenido un éxito relativo a corto plazo, también han demostrado no ser coste-efectivas, perder eficacia a medio plazo y ser de difícil traslación a intervenciones de gran tamaño.

¿Es mi hijo hiperactivo o simplemente es que es pequeño?

Cada vez son más los padres preocupados porque su hijo ha sido diagnosticado del síndrome de déficit de atención e hiperactividad (TDAH). De hecho, en Estados Unidos, la proporción de niños comprendidos entre dos y cinco años que fueron diagnosticados de este síndrome aumentó en más de un 50% de 2007 a 2012. Se calcula que en 2016 la prevalencia mundial de diagnóstico de TDAH en niños menores de 18 años era del 5% y en Estados Unidos, por ejemplo, un 5,2% de los niños de esas edades toman medicación. España es uno de los principales países consumidores de metilfenidato, uno de los medicamentos utilizados para tratar el TDAH, cuyo consumo se ha multiplicado por más de 30 en los últimos 15 años.

¿Qué hacer para que se lean las guías de práctica clínica?

Laura Diego Del Río y Pedro Rey

Durante las últimas décadas se ha producido un aumento dramático de la información clínica disponible para los profesionales sanitarios y se han establecido documentos de referencia de  best practice en diferentes áreas de la medicina. Son un ejemplo de ello las numerosas guías de práctica clínica elaboradas por multitud de instituciones distintas. A pesar de la gran cantidad de críticas que han recibido sobre sus limitaciones, su elaboración se ha acompañado de un gran esfuerzo para establecer los estándares de calidad y de una cuantiosa publicación de literatura sobre las estrategias de adopción de las mismas en la práctica clínica. No obstante, ante tal abundancia de información existen ciertas dudas sobre si realmente llegan a leerse y utilizarse. Analicemos las razones principales y veamos qué se puede hacer para cambiar esta (falta de) práctica, bajo el prisma de la economía del comportamiento.

La decisión compartida ante la economía del comportamiento

Esta semana he participado en una sesión sobre decisiones clínicas compartidas entre médico y paciente en el marco de las XXXVIII Jornadas de Economía de la Salud de la AES que este año se han dedicado a las decisiones compartidas, incluyendo una ponencia plenaria de Alistair McGuire. Como economista del comportamiento, encuentro que la toma de decisiones informadas en un área con tanta incertidumbre como la de la salud es precisamente uno de los campos en los que se puede generar un diálogo más interesante y, esperemos, más productivo, entre los economistas de la salud y los economistas del comportamiento. Tal como he comentado en otras entradas, la economía del comportamiento rompe con el supuesto fundacional de la economía tradicional según el cual los individuos somos seres racionales que siempre sabemos lo que más nos conviene y tomamos decisiones óptimas conforme a unas preferencias establecidas y bien definidas. Es obvio que este ideal teórico raramente se cumple, especialmente en un contexto como el de la salud donde la asimetría de información, la incertidumbre sobre nuestras propias preferencias o la dificultad para interpretar los riesgos asociados a las múltiples decisiones que se deben tomar hace muy difícil elegir bien, e incluso evaluar ex post si la decisión tomada fue óptima. Por lo tanto, la premisa de la que parte el movimiento por una toma de decisiones más compartidas entre médicos y pacientes me produce a la vez esperanza y dudas.

Cinco enseñanzas del nobel de Economía para la práctica clínica

El Premio Nobel de Economía se ha otorgado en 2017 a Richard H. Thaler, de la Universidad de Chicago, por sus aportaciones a la economía del comportamiento (behavioral economics). Como ya les he contado en otras ocasiones, esta disciplina combina las enseñanzas de la economía y de la psicología para entender y predecir mejor el comportamiento humano, y también para ayudarnos a tomar mejores decisiones, especialmente en ámbitos como el de la salud, en el que la combinación de jugarnos mucho, de tener mucha incertidumbre y de tener que compartir información privada con responsables con los que nuestros incentivos no siempre están perfectamente alineados nos hace sensibles a multitud de emociones, fallos de racionalidad y sesgos psicológicos.

Incentivos para cambiar hábitos no saludables: ¿Funcionan? ¿Son éticos?

En una entrada anterior les hablé del uso de incentivos económicos para mejorar la calidad en la prescripción que realizan los médicos. Hoy quiero centrarme en el otro lado de la balanza, la de los pacientes que se intentan autoestimular o reciben incentivos externos, para cambiar sus hábitos de vida hacia comportamientos más saludables. Hay dos preguntas que me interesan: 1. ¿Funcionan los incentivos? Y 2. ¿Es “ético” utilizar incentivos “económicos” para inducir cambios por parte de los pacientes hacia comportamientos más saludables?

¿Qué les ofrecemos a los pacientes para que nos den su información?

Como ya se ha hablado en diversas ocasiones en este blog, por ejemplo Cristina Roure aquí, el NIH estadounidense comienza esta semana su ambicioso programa de medicina personalizada (o “de precisión”, como traducen algunos) bajo el nombre de All of Us. Como saben, el objetivo último de la medicina personalizada es llegar a desarrollar procedimientos, tratamientos y tecnologías sanitarias que tengan mucho más en cuenta los factores individuales del paciente, tanto biológicos como medioambientales y conductuales en lugar del “one pill fits all” (una misma pastilla para todos los afectados por la misma enfermedad) habitual. El lanzamiento apenas se ha publicitado, puesto que se encuentra aún en fase de prueba. La razón es sencilla: aunque el objetivo es crear una inmensa base de datos en la que participen al menos un millón de americanos de toda condición, dando acceso para la investigación a sus informes médicos en formato electrónico (“EHR”), no está todavía del todo claro a cambio de qué, y más en el clima político americano actual, los pacientes estadounidenses van a participar en este proyecto.