Avanzando en el valor de la atención primaria

A finales de abril de 2016 se publicó un informe del parlamento británico sobre la atención primaria de salud en el National Health Service (NHS). En este informe se reflejan los aspectos más relevantes de la atención primaria como son la vivencia de la atención (satisfacción, accesibilidad, conflictividad laboral y calidad), nuevos modelos de atención, la construcción de un nuevo equipo de trabajo y la financiación. A medida que se va leyendo el informe, y salvando algunas diferencias que existen entre el modelo de atención primaria de la Gran Bretaña y el nuestro, lo primero que destaca es la capacidad que tienen allí para hacer una valoración autocrítica y publicarla. En nuestro entorno es infrecuente que se publiquen valoraciones autocríticas que comprometan y alineen profesionales, gestores y políticos en la mejora de los servicios.

Proximidad versus Calidad

La proximidad de los servicios sanitarios es un valor muy apreciado y muy defendido, no en vano han proliferado hospitales comarcales por todo el país como un instrumento esencial para el equilibrio territorial. Los organismos locales y las pequeñas comunidades así lo han entendido, y se han tirado al cuello del Consejero que se ha atrevido a insinuar que tal vez sería conveniente cerrar algún servicio de bajo rendimiento. Parece, pues, generalmente admitido, que la proximidad de los servicios es un valor que favorece la accesibilidad de las poblaciones dispersas y mejora la equidad del sistema. Sin embargo, a nadie se le escapa que, demasiado a menudo, es difícil mantener la calidad de ciertos servicios lejos de los centros de referencia.

Esta reflexión me ha venido a la cabeza después de leer una nueva entrega de Michael Porter y Thomas Lee "Why strategy matters now" en el New England Journal of Medicine. Me dirán, con razón, que esta fuente es un poco forzada para el dilema que he planteado, sobre todo porque, por suerte, los problemas de nuestro sistema sanitario están muy lejos de los del sistema norteamericano, pero, en cambio, les tengo que decir que, tras volver a leerla, me ha parecido que la receta de los dos autores de Harvard nos puede ser útil para ofrecer elementos racionales a la controversia entorno a la proximidad que siempre se nos presenta demasiado politizada.

La provisión de los servicios sanitarios de precisión

Se comenta a menudo que la introducción de las TIC en sanidad es un proceso largo y complejo. Además, últimamente y desde el boom de las apps y gadgets, se nos muestra como reiterativo y en muchas ocasiones anodino por la ausencia de resultados que generen cambios. Está por ver el impacto y rendimiento de la propuesta recién publicitada del “nuevo modelo de compra y digitalización” del NHS. En cualquier caso, observamos algunas señales de avance bajo el paraguas del concepto "salud digital". Un buen ejemplo de ello fue en el reciente 16th International Conference on Integrated Care, comentado acertadamente por Jordi Varela en su editorial del 30 de Mayo. Allí se pudo observar el potencial y las dificultades al abordar temas como son el uso masivo de datos y su computación.

En ICIC 2016 tuvimos la oportunidad de asistir a una presentación de IBM sobre la aplicación de la computación cognitiva con IBM Watson en el terreno de la gestión de servicios. Aunque el enfoque teórico fue correcto, su traslación a la práctica fue muy poco concreta, particularmente si la comparamos con los prometedores resultados obtenidos en el terreno de la oncología.

8 propuestas de futuro para la atención primaria

La atención primaria es la clave para la buena marcha del sistema sanitario y por eso hay que promocionarla, protegerla, mejorarla y, sobre todo, invertir en ella. Muchos países están inmersos en procesos renovadores de su atención primaria y, por ello, hay que estar atentos a las aportaciones que nos llegan, especialmente las del Reino Unido, donde la atención primaria es muy parecida a la nuestra. En un post anterior ya analicé un documento del Royal College of General Practitioners que ofrecía una visión del papel de los médicos de familia en 2022 y, en esta misma dirección, tengo en las manos un informe de un comité de expertos del National Health Service (Primary Care Workforce Commission) que ha elaborado un conjunto de propuestas de reformas para reforzar el futuro de la atención primaria, más amplio que el anterior, que se limitaba a una visión corporativa.

Trabajo social en salud: un instrumento esencial para la atención centrada en la persona

La enfermedad, vista desde el modelo biopsicosocial, no sólo afecta al individuo y a su organismo, sino que altera las dinámicas familiares, sociales, laborales y económicas. A principios de siglo XX, en 1905, El Dr. Cabot, médico del Massachussets General Hospital de Boston, contrató a una trabajadora social por primera vez en un servicio sanitario, al constatar que los factores sociales y culturales que rodeaban a los pacientes tenían una relación directa con la eficacia de la atención sanitaria.

Los trabajadores sociales en el ámbito sanitario estudian, diagnostican y tratan los factores sociales que influyen en el mantenimiento de la salud, acompañando al paciente y haciendo de puente entre ellos, sus familias y los equipos sanitarios. Así en la humanización del proceso de hospitalización, para mejorar la atención a la cronicidad o incrementar la adherencia al tratamiento, se requiere de una atención integral que contemple la vertiente social y la más asistencial. Diferentes modelos de atención a la cronicidad, como la Pirámide de Kaiser Permanente redefinida por King’s Fund en Reino Unido, destaca que es esencial la combinación de la visión sanitaria y social frente a los distintos segmentos de la población afectada por una enfermedad, como visiones imprescindibles e integradas en la atención que requiere el individuo.

La variabilidad de la práctica clínica (capítulo 1)

En mi actividad docente he descubierto que el nivel de conocimiento de médicos y enfermeras sobre conceptos fundamentales para la práctica clínica como el sobrediagnóstico o el valor predictivo de una prueba es muy bajo. Por ello, desde Avances en Gestión Clínica, hemos decidido promover "LA SERIE", una serie de videos con ilustraciones que editaremos al ritmo de uno cada mes. El primer capítulo trata de las variabilidades de la práctica clínica.

Ah! Y no se olviden de nuestra oferta formativa del curso online, que ya cuenta con 121 alumnos (el link al programa lo tienen arriba a la derecha). La próxima edición empezará el 13 de septiembre.

Jordi Varela

Editor

Necesitamos una pecera

El psicólogo americano Barry Schwartz a quien se puede leer con frecuencia en The New York Times o escuchar en las conferencias TED (Technology, Entertainment, Design) nos hace reflexionar sobre la paradoja de elegir. Su exposición empieza con lo que denomina el "dogma oficial" de todas las sociedades industriales occidentales, que dice así: "Si estamos interesados en maximizar el bienestar de nuestros ciudadanos, la manera de hacerlo es maximizar la libertad individual". La razón de esto es que la libertad en sí misma es buena, valiosa, loable y esencial para los seres humanos: "si la gente tiene libertad, cada uno de nosotros puede actuar por su cuenta para hacer cosas que maximizarán nuestro bienestar y nadie tendrá que decidir en nuestro nombre. La forma de maximizar la libertad es maximizar la elección: cuántas más posibilidades tenga la gente, más libertad y a su vez mayor bienestar tendrá".

Dejad que los pacientes ayuden

Dave deBronkart, más conocido como "e-Patient Dave", fue el invitado especial en el "III UVic Health Meeting" y fui a escucharle atraído por su fama. Dave deBronkart es un experto en marketing que el 3 de enero de 2007, a las 09:02, recibió una llamada de su médico: "Hemos encontrado algo en tu pulmón". DeBronkart recuerda aquel momento con precisión porque aquella noticia cambió su vida. A partir de aquel momento abandonó su estado de ciudadano normal para convertirse en un enfermo metastásico de un tumor de origen renal y, dada su circunstancia clínica, en un paciente canceroso en fase avanzada. DeBronkart recibió un tratamiento que normalmente no funciona, pero tuvo suerte, y lo consiguió.

Hasta aquí una historia con final feliz, pero en el relato de Dave destaca su actitud (sólo hay que ver la portada del libro con una foto de él con su médico, el Dr. Danny Sands). Con la sentencia encima, lejos de adoptar una actitud temerosa y dócil, removió google, fue a encontrar otros pacientes con el mismo diagnóstico, y se sentó a hablar con sus médicos con criterio propio, compartiendo con ellos cada una de las decisiones que se debían tomar. Ahora e-Patient Dave se ha convertido en un líder de eso que llamamos el empoderamiento del paciente.

Guerras de expertos

Hace poco tuve la oportunidad de asistir al Festival de Cine de Autor de Barcelona, el D'A. Pude disfrutar de un buen grupo de películas: melodramas, obras sociales, ensayos audiovisuales, comedias, muchas de ellas innovadoras, con estructuras narrativas propias del tiempo y con voluntad rompedora y juguetona.

Al D'A asisten bastantes críticos y cinéfilos, los cuales reivindican al mismo tiempo sus películas favoritas y critican la pésima distribución y exhibición cinematográficas que sufrimos en nuestro país, que es la causa de un visionado casi imposible para la mayoría de películas. Hay que cambiar, unos y otros. Hay que establecer circuitos adaptados a los nuevos gustos y, así, cambiar las costumbres de los espectadores. Menos salas para el cine mainstream, el cine de las grandes superficies, y más opciones para el cine más inventivo, más original, para el cine de más calidad. Pero, a la hora de la verdad, me doy cuenta de que vivimos en mundos alejados, críticos y público general. Hacemos comentarios para ser escuchados, entendidos y aceptados por nosotros mismos. La mayoría de los críticos hablamos un lenguaje que no es entendido por la majoría de la ciudadanía. Con voluntad purista y renovadora diseñamos marcos de referencia que sólo nos sirven para encerrarnos en nuestras propias preocupaciones. Y, por si no tuviéramos bastante, los esquemas de pensamiento de unos y otros son sistemas incompatibles: Dirigido por... puede reivindicar el cine de superhéroes, una noción alejada de Caimán Cuadernos y obscena para la ortodoxia de Lumière, publicación anclada en el cine más hermético. Sensacine reivindica, al estilo Fotogramas, las glorias del cine con despreocupación, mientras que Miradas de Cine ha ido dejando de lado el cine más complejo para aplicar análisis en profundidad en el cine comercial. Transit se sitúa a medio camino de las anteriores con innovadores análisis visuales, mientras Otros Cines, Contrapicado, Cine divergente o Culturaca hacen artículos clásicos en forma pero atrevidos en espíritu. Lo que cuenta para todos ellos es la reivindicación del buen cine y su la promoción pero, a menudo sus propuestas se contradicen. Y, por otra parte, ¿han oído hablar de alguno de estos medios? ¿han entrado alguna vez en sus webs? ¿han leído algún artículo de ellos? No respondan, no es necesario. Todos sabemos la respuesta.

La falibilidad de los científicos

La revista Nature se ha hecho eco del debate profesional sobre la calidad intrínseca del trabajo de los científicos, en una dinámica de autocrítica comparable a la que se está llevando a cabo, en términos similares, en el mundo de la clínica. Los científicos también son falibles -afirma la articulista- y, por tanto, deberían potenciar los mecanismos de autocrítica, en vez de enrocarse en el autoengaño.

John Ioannidis, Meta-Research Innovation Center at Stanford, dice que los científicos deberían esforzarse más para comprender los sesgos de su falibilidad humana, si quieren superar la crisis de confianza generada por la escasa reproducibilidad de los resultados de la investigación. Y para ilustrar sus palabras, Ioannidis ofrece tres ejemplos: a) de una selección de cien estudios de psicología, sólo se pudieron replicar los resultados de algo más de un tercio de los trabajos, b) un grupo de investigadores de Amgen solamente lograron reproducir 6 de los resultados de 53 estudios de referencia en el ámbito de la oncología y la hematología, y c) el propio equipo de Ioannidis consiguió replicar completamente sólo 2 de los 18 estudios de expresión genética en base a microarrays (chips de ADN).