lunes, 12 de febrero de 2018

Medicina basada en la evidencia: los 10 mejores artículos








Un grupo de investigadores de la Universidad de Oxford, encabezado por David Nunan, ha hecho una selección de los 10 mejores artículos de la medicina basada en la evidencia (MBE). Para la selección han tenido en cuenta el valor que ellos creen que han aportado a los clínicos, y por ello han mezclado artículos antiguos y nuevos. También han elegido de favorables y de críticos, con especial énfasis en los retos que la MBE plantea a los investigadores, a los profesores y a los clínicos, sobre todo a los médicos de familia. Como pienso que la lista es muy útil, la he recogido en el siguiente resumen:


En 1996 BMJ publicó un editorial de David Sackett y colaboradores en el que definieron la MBE como el uso explícitamente cuidadoso y reflexionado de la mejor evidencia en el momento de tomar decisiones sobre la atención clínica de manera individualizada para cada paciente. El artículo, después de poner de relieve los rasgos esenciales de la MBE, deja claro que para practicar la evidencia de manera efectiva, los médicos también deberían tener en cuenta su propia experiencia además de los valores de cada persona.


Aunque en 1996 Sackett definió la MBE, hay que aclarar que el concepto había sido introducido cuatro años antes por una comisión encabezada por Gordon Guyatt que propuso un cambio, tanto en la práctica clínica, como en el enfoque de la investigación, como en la formación de los médicos. Aquel grupo estaba decidido a hacer bajar la investigación (eficacia) al mundo de los consultorios de los médicos (efectividad).


Hace casi un cuarto de siglo que Altman publicó un artículo explicando que mucha de la investigación que se hacía no era lo suficientemente buena, o incluso errónea. El artículo denunció que muchos de los diseños eran inadecuados, las muestras mal elaboradas o demasiado pequeñas, los análisis incorrectos y las interpretaciones falsas. El autor concluyó "Necesitamos menos investigación pero de mayor calidad y que esté planteada de acuerdo con preguntas oportunas".


El manifiesto de 2017 ha sido una respuesta a los sesgos sistemáticos, el despilfarro, los errores y los fraudes de la investigación en relación al valor que aporta a la práctica clínica. Este documento es una invitación a contribuir a la mejora de la MBE y por ello genera una lista de prioridades y pretende compartir las lecciones aprendidas de experiencias de éxito. El manifiesto anima a la comunidad científica y clínica a centrarse en estrategias para avanzar juntos en una MBE de más calidad que consiga impactar realmente en la efectividad clínica.


El grupo de Paul Glasziou ha elaborado cinco propuestas en la línea de la mejoras en la calidad y la adecuación de la investigación:
  1. Se necesitan diferentes tipos de investigación para diferentes tipos de preguntas clínicas.
  2. Las revisiones sistemáticas son siempre necesarias.
  3. Es esencial catalogar el grado de evidencia aportado por cada proyecto de investigación.
  4. Hay que aprender a evaluar el equilibrio entre beneficios y perjuicios para la puesta en práctica de cada evidencia.
  5. Los clínicos necesitan estrategias de búsqueda para saber identificar donde està el valor.

Schulz y colegas afirman que si en un ensayo clínico los participantes saben que les ha tocado el grupo de intervención, los resultados se hinchan en un 41%. Este artículo ha sido muy influyente en poner de relieve la gravedad de los sesgos sistemáticos en los resultados de la investigación y la necesidad de fomentar las evaluaciones críticas.


Una revisión sistemática de 23 estudios dice que la enseñanza de la MBE mejora el conocimiento de los médicos sobre la materia, pero esto, por sí mismo, no se traduce en nada práctico: ni en más habilidades, ni en cambios de actitud, ni de comportamiento. Por este motivo los autores hacen varias propuestas para conseguir que la formación de la MBE esté integrada con la práctica clínica.


En este artículo se hace una valoración sistemática de las críticas más comunes a la MBE, a partir de búsquedas en bases de datos además de la organización de varios seminarios llevados a cabo por Sackett, McAlister y Straus. Con todo ello han identificado tres limitaciones de la MBE para penetrar en el mundo de la clínica: a) la ancestral limitación de tiempo y recursos de los médicos, especialmente los de atención primaria, b) las carencias de habilidades suficientes para entender la complejidad de los resultados de investigación, y c) la MBE tiene dificultades para ser realmente efectiva más allá de las condiciones de los ensayos clínicos, especialmente en los procesos clínicos en los que la opinión de los pacientes es importante que cuente.


Una encuesta llevada a cabo entre médicos de familia ingleses fue en la misma línea que el estudio anterior: falta de tiempo, falta de recursos y desconocimiento. Más de dos tercios de los médicos de familia encuestados fueron incapaces de responder correctamente algunos de los aspectos técnicos básicos de la MBE.


Este estudio evaluó como los médicos de familia (también ingleses) utilizaban la MBE en su día a día. El estudio constató que la mayoría de ellos confiaban más en la intuición y la experiencia que en la evidencia. Los autores afirman que la MBE es seguida por pocos médicos de familia (al menos en Inglaterra hace 14 años) y ellos mismos juegan con las palabras cuando advierten del triunfo de las "mindlines" por encima de las "guidelines".

Una elección, la hecha por David Nunan y colaboradores desde la Universidad de Oxford, que nos deja un sabor amargo. La MBE nacía hace más de 25 años con el objetivo de potenciar la calidad de la investigación, especialmente en cuanto a la idoneidad de los estudios, pero también para transformar la eficacia en efectividad. A pesar de las intenciones, lo que vemos hoy es que muchos de los fondos de investigación se siguen moviendo por intereses comerciales, que una buena parte de la investigación está sesgada o es de pobre calidad y que sigue habiendo un abismo entre los hallazgos de la MBE y el mundo real de la práctica clínica.


Jordi Varela
Editor

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