viernes, 20 de septiembre de 2019

Hipertensión arterial: por favor, no perdamos la cabeza








Aunque estoy seguro de que es bastante conocida la diferencia entre un factor de riesgo y una enfermedad, me permito la licencia de iniciar este post definiéndolos. Factor de riesgo (hipertensión arterial, hipercolesterolemia…) es aquella situación que se ha relacionado con el posible desarrollo de una enfermedad (puede ser que la enfermedad no se desarrolle nunca pese a presentarse uno o más factores de riesgo), mientras que enfermedad es la alteración en el estado del organismo o de algún órgano que interrumpe o perturba las funciones vitales, con afectación del estado de salud (cardiopatía isquémica, embolia…). 

Desde que el desaparecido médico de familia escocés Julian Tudor Hart, en un artículo publicado en el British Medical Journal en 1993, después del seguimiento de una cohorte de hipertensos durante 21 años, concluyó que la base del tratamiento es la detección de la hipertensión y que  las medidas más importantes son las higiénico-dietéticas y el trabajo desde la comunidad, se han escrito infinidad de artículos. Pero la esencia del manejo se mantiene: detectarla, disminuir la ingesta de sodio, aumentar el ejercicio físico, abandonar hábitos tóxicos y, si no se obtienen los objetivos que se quieren obtener, iniciar el tratamiento farmacológico.

En diferentes entradas de este blog se han destacado ciertas corrientes y recomendaciones que se alejan del Right Care y de la prevención del sobrediagnóstico y el sobretratamiento. Y es que a menudo se incurre en el sesgo de universalizar recomendaciones de poblaciones de mayor riesgo y aplicárselas a otras de mucho menor riesgo como puede ser la mediterránea. Este es el caso de las últimas recomendaciones de 2017 del ACC/AHA sobre diagnóstico y manejo de la HTA, en las que se rebaja el actual umbral para el diagnóstico de HTA hasta cifras superiores o iguales a 130/80.

Diferentes autores han efectuado análisis críticos de la última guía de 2017. En este sentido, G Bakris y M Sorrentino, en el New England Journal of Medicine, concluyen que, de forma genérica, en personas que no presentan un alto riesgo de enfermedad cardiovascular, parece más razonable seguir definiendo la HTA con medidas de presión arterial superiores o iguales a 140/90, y que la determinación de riesgo es un factor destinado a establecer los objetivos de tratamiento, teniendo en cuenta las diferentes situaciones concurrentes como presencia de insuficiencia renal, diabetes u otras.

Pero, antes de las conclusiones, Bakris y Sorrentino realizan una serie de reflexiones entre las que me gustaría destacar las siguientes:

1. Parece que hay coincidencia en que el autocontrol de la presión mejora los controles y disminuye los efectos adversos.

2. Bajar el nivel de corte para el diagnóstico y tratamiento de la HTA (hasta 130/80) en la población americana aumentaría el número de hipertensos en más de 30 millones y más de 4 millones de nuevos pacientes con tratamientos respecto a las guías anteriores. Se pasaría del 32% de población hipertensa al 46%. Así, la prehipertensión pasaría a considerarse hipertensión.

3. Los tratamientos de primera línea deberían considerar también el posible beneficio de los hipertensos en situación hiperadrenérgica con betabloqueantes.

4. La literatura muestra en cantidad suficiente que las restricciones de sodio por debajo de 2.300-2.400 mg al día no tienen efecto sobre la presión arterial.

5. No parece razonable tener los mismos objetivos de tratamiento a los 30 que a los 80 años, cuando la distensibilidad de las arterias hace que la lectura de estas cifras tensionales se eleve de forma preferente en la presión sistólica, forma de HTA predominante desde el punto de vista epidemiológico. 

Como última reflexión, hay que tener presente que las recomendaciones de las guías no siempre están basadas en la mejor evidencia disponible y que a menudo se basan en el consenso de expertos que forman parte del grupo de trabajo, los cuales pueden tener conflictos de interés. He podido leer algunas reflexiones en algún blog (No Gracias), pero no he encontrado posicionamientos al respecto (reflexiones razonadas) de grupos de trabajo de sociedades científicas de nuestro entorno de atención primaria, medicina interna o cardiología que puedan aportar luz a la polémica.

Aunque debemos estar atentos a las recomendaciones de los expertos, hemos de ser críticos y sensatos. Hemos de estar alerta y tener presente que bajar el umbral diagnóstico cambia el sustrato del factor de riesgo o de la enfermedad, y solo esto ya obligaría a buscar nuevas evidencias. Cada día hay menos enfermos a quienes podamos aplicar los resultados exactos producidos por los ensayos clínicos, sobre todo en situaciones de policronicidad, y tenemos que ser hábiles para priorizar situaciones, manteniendo al mismo tiempo un diálogo abierto con nuestros enfermos y sus familias para dar coherencia y valor a los objetivos que queremos conseguir. 

5 comentarios:

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  3. Como siempre, lo mejor: aplicar el sentido común. No es lo mismo un hombre de 45 años fumador, obeso, con glucemias basales 110, al que encontramos ta 135/85, por ejemplo, que una mujer delgada de 55 años, no fumadora, deportista, a la que detectamos ta 145/90. La segunda probablemente mejorará con algunos consejos, el primero tiene pinta regular. Atendemos personas, debemos individualizar y adaptar, y consensuar

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  4. Xavier,...
    Pues imaginad en el ámbito residencial,...donde, poblaciones de más de 80a. son tratadas ( polifarmácia, psicofármacos,..) como si tuviesen 60 o menos años. Efectos secundarios? Efectos beneficiosos?

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