viernes, 4 de octubre de 2019

¿Es ético, correcto y legal que un médico de familia atienda a 60 pacientes en un día?










Mi punto de vista: no, salvo excepciones.



La medicina es una actividad muy regulada. Su ejercicio precisa una formación compleja y de alto nivel académico, una actuación regulada en un marco ético y deontológico elevado y una legislación específica. Es decir, no se puede ejercer de cualquier manera por el riesgo potencial que supone la mala praxis profesional para los pacientes. 
Sorprendentemente, la sobrecarga asistencial no está definida, ni regulada, ni correctamente gestionada. De forma generalizada se toleran la acumulación de turnos (guardias, doblajes…) y las sobrecargas asistenciales (ver en un turno a los pacientes de dos o más médicos).

¿Por qué? Sencillamente porque a las organizaciones sanitarias privadas les interesa asumir volúmenes elevados de consulta para aumentar su beneficio y a las públicas para reducir unas listas de espera siempre crecientes.
La infrafinanciación crónica del sistema público, sumada al aumento progresivo de necesidades de salud de la población, hace que todo el sistema tienda inevitablemente al sobrecalentamiento, a la sobrecarga permanente. La importante inercia del sistema termina forzando la solución más cómoda: saturar a los profesionales en lugar de acometer cambios estructurales. 
¿Se hace algo para evitar esta deriva? No lo suficiente dado que recalcular la financiación y mejorar la estructura de gestión no es políticamente rentable al obligar, en todos los escenarios, a aumentar el gasto público y/o asumir medidas restrictivas nunca populares. Cambios incómodos que ofrecerán beneficio a medio plazo, más allá del horizonte de cuatro años que todo político asume. 
¿Qué excepciones hay para que un médico de familia atienda a 60 pacientes en un día?
  1. Sobrecarga puntual (ausencia del 50% de la plantilla simultáneamente, epidemias, catástrofes).
  2. Que la gran mayoría de esas consultas sean administrativas.
  3. Que el profesional sea un superdotado con superpoderes.
Si las sobrecargas son frecuentes y continuadas (pongamos como límite más de 20 días laborales al año) no lo consideramos excepción sino sobrecarga mantenida. Si hay gran número de consultas administrativas (recetas del nivel hospitalario, informes, recetas por fallo del módulo de receta electrónica, bajas…) tampoco es asumible por incapacidad de los responsables de gestión. 

Asumir que un profesional es un superdotado con superpoderes es una irresponsabilidad y una burla por parte de los gestores y una irresponsabilidad del buenismo sanitario que ha caracterizado a los profesionales durante décadas. Abusar del profesionalismo no es ético dado que el precio de esa sobrecarga favorece el síndrome de burn out con consecuencias negativas tanto para los profesionales como para los pacientes.
Fuera de las excepciones citadas, una situación de sobrecarga médica mantenida no es ética, correcta ni legal. ¿Por qué?
  1. Seguridad del paciente. Es imposible aportar un nivel de calidad suficiente ante situaciones complejas en entornos de sobrecarga con tiempos muy limitados. Los pacientes complejos precisan mayores tiempos de atención para evitar problemas de seguridad.
  2. Agotamiento del profesional. Las profesiones sanitarias se caracterizan por el elevado grado de atención requerido para su ejercicio correcto. Las jornadas laborales largas (guardias, concatenación de turnos…) y/o intensas (más de 30 pacientes por turno) ponen en riesgo al profesional. 
  3. Yatrogenia. Está demostrado que los errores aumentan con la sobrecarga y el cansancio del profesional. Imaginen que obligamos a un piloto de avión a hacer varios turnos seguidos o a un bombero a apagar dos fuegos a la vez. Mantener a un médico en servicio 24 horas seguidas u obligarle a ver los pacientes que habitualmente ven dos médicos aumenta el riesgo de error. 
  4. Mala educación social. Asumir que el ciudadano puede consultar a los servicios sanitarios por cualquier malestar menor o cuestión derivada de la vida normal satura cualquier sistema sanitario por mucha capacidad de respuesta que este tenga. Es fundamental desarrollar normativas que ayuden a la ciudadanía a mejorar sus autocuidados y asumir que la vida conlleva malestar no susceptible de actuación sanitaria. Lo contrario implica una progresiva infantilización del ciudadano y una flagrante pérdida de autonomía frente a cualquier disconfort vital. 

¿Qué se puede hacer para corregir esta situación?
  1. Definición de líneas de sobrecarga. Es fundamental utilizar indicadores cualitativos consensuados. Se podría empezar a trabajar con la presión asistencial, corregida por variables sociales, comunitarias, etarias... Y crear nuevos indicadores como los días del año en los que se supere una determinada presión y otros que se puedan diseñar. Mientras no seamos capaces de definir correctamente lo que es sobrecarga seguiremos nadando a ciegas en entornos de queja sin solución.
  2. Aumento de la autonomía de gestión. Una definición global de sobrecarga debe complementarse con la que aplique cada equipo y permitir medidas correctoras a este nivel. 
  3. Tomar medidas correctoras y de refuerzo en los centros con mayores sobrecargas. La detección de sobrecargas debe asociarse siempre a medidas correctoras que modifiquen la estructura, la plantilla, la organización y/o la gestión del centro afecto.
  4. Dejar de hacer lo ineficiente para hacer lo necesario. Replantear rutinas de seguimiento y control excesivo de pacientes de riesgo o con enfermedades crónicas. Desburocratizar. Replantear el sistema de historia clínica electrónica basado en clics para cumplir criterios de control institucional.
  5. Financiación adecuada para cubrir ausencias. Mantener plantillas infradimensionadas es una de las raíces del problema de la sobrecarga sanitaria. Tener en cuenta los picos de asistencia por epidemias invernales o vacaciones del personal en verano implica disponer de personas de refuerzo integradas en la plantilla. 
  6. Medidas de educación poblacional sobre el uso del sistema sanitario. No cualquier molestia es susceptible de atención en los servicios de salud, pero se requiere apoyo institucional y mediático para reforzar el consejo de los profesionales sanitarios a este respecto. 
Para conseguir cambiar la situación son fundamentales la toma en consideración y la consiguiente acción conjunta de los actores implicados. Las sociedades científicas, los colegios profesionales y los sindicatos tienen un papel determinante, pero es necesario que una gran mayoría de profesionales asuman las líneas rojas de sobrecarga asumible y luchen para que no se vulneren denunciando públicamente y ante la autoridad judicial la situación. La estructura de gestión debería velar por cuantificar y corregir las sobrecargas detectadas y, en el ámbito político, exigir los ajustes legales y los medios económicos necesarios para reforzar o mejorar los servicios sobrecargados. 
¿Nos ponemos en marcha?



4 comentarios:

  1. Felicidades por tu artículo Salvador. A mi me llama siempre la atención la gran variabilidad clínica que siempre he visto en los centros donde he trabajado. Mientras unas consultas fluían con más o menos demora, otras estaban siempre colapsadas y con demoras en la entrada de más de 1 hora siempre. Cada persona es un mundo y a algunos aunque le dieras media hora por paciente, siempre llevarían retraso...........

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  2. Me ha parecido una artículo muy interesante y que pone el punto sobre las "ies" sobre el tema.
    Me parece muy interesante el intentar definir la linea roja de sobrecarga. Sentar los criterios de una consulta o una prueba exploratoria con unos mínimos de calidad . Por ejemplo en mi especialidad la colonoscopia de cribado las sociedades científicas implicadas, en este caso la sociedad española de endoscopia sentó las bases minimas para una colonoscopia de calidad, entre ellas el tiempo.
    Me ha gustado mucho la reflexión sobre las medidas de educación poblacional sobe el uso del sistema sanitario, que desborda la utilización en primaria y, siempre llamativo, en urgencias.
    Sobre la sobrecarga laboral, me gustaría comentar que en ocasiones somos los propios médicos los que consentimos una sobrecarga que muchas ocasiones nos puede llevar a errores graves.
    Asi, aprovechando el foro quería denunciar lo que ocurre con los residentes en formación en muchos hospitales de España, que no se ha corregido en 30 años. Me ocurrió a mí personalmente cuando hice la especialidad en un hospital en Barcelona y le está ocurriendo a mi sobria en un hospital en Madrid. Los residentes no libran la guardia de presencia al día siguiente y están " obligados " a realizar una jornada normal de asistencia cuando en muchas ocasiones no han podido ni dormir una hora el día anterior. Son "obligaciones" que pasan de año a año sin que nadie le ponga el cascabel al gato.
    En resumen, me ha encantado el artículo.

    me gustaría hacer una denuncia en este foro de lo que se obliga en numerosos centros hospitalarios

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  3. Interesante artículo que podría utilizarse como borrador inicial para que en los centros de salud se reúnan directivos y médicos, con objeto de organizar una sistemática de trabajo más eficiente.

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  4. Enhorabuena!!
    Hay que empezar a trabajar sobre lo que dices. La medicina actual revienta la sanidad y acaba con nuestro sistema, muy bien por lo que apuntas sobre la revisión de sanos y mas revisiones incoherentes por el exceso de "celo". Buena frase dejar lo ineficiente para lo necesario..En fin yo que trabajo en especializada veo el trasfondo de todo esto con la derivación excesiva y sinsentido y es obligado que nos unamos para dar una reforma seria a todo esto y garantizaros una mejor forma de hacer medicina pues sois la piedra angular del sistema sanitario.

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