Provocando una epidemia necesaria

Quería estrenarme en este blog con una reflexión que me llevó, hace ya unos años, a reenfocar mi actividad de comunicación corporativa y marketing hacia el sector sanitario, un sector apasionante en el que existe una tremenda vocación de todos sus actores para dar el mejor servicio a “sus clientes”. Sin embargo, paradójicamente, y esta es la razón de este artículo, a pesar de esta firme vocación que llevó en su día a nuestros profesionales a ejercer la profesión, parece que hoy, no sólo los pacientes sienten que no se están cumpliendo sus expectativas, sino que los mismos profesionales se encuentran más solos que nunca en la lucha por ofrecer una mejor asistencia a sus pacientes. Un estudio de 800 pacientes hospitalizados en EEUU en 2011 mostraba que más de un 80% de ellos consideraba la empatía como un factor básico para el éxito en el tratamiento, pero tan sólo un 53% creía que su centro de referencia la estaba proporcionando.

¿Somos todos enfermos mentales? a propósito de Allen Frances

Allen Frances, psiquiatra profesor emérito de la Universidad de Duke (EEUU) dirigió el grupo de trabajo que elaboró el DSM-4 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Sigo la actividad del autor, siempre crítica, y siempre documentada, en twitter (@AllenFrancesMD) y, desconocedor del entramado de la psiquiatría, una pregunta me empezó a dar vueltas por la cabeza. ¿Como podía ser que alguien que había liderado la cuarta edición del DSM, fuera ahora la voz más lúcida contra los excesos de la psiquiatría moderna? Si quería saber la respuesta, no tenía otro remedio, tenía que leer su último libro "Saving Normal. An insider's revolt against out-of-control psiquiatric diagnosis, DSM-5, big pharma and the medicalization of ordinary life". ("¿Somos todos enfermos mentales? Manifiesto contra los abusos de la psiquiatría" en la edición en castellano).

La orientación al paciente: un servicio de salud como “servicio”

Hace uno años, cuando aún trabajaba para Kaiser Permanente, me invitaron a dar una charla sobre conceptos de atención primaria en una academia de educación para adultos en las cercanías de Berlín. Pensaba presentar un marco de referencia teórico de evaluación, basado en evidencia, compuesto por diez dimensiones, similares, pero no idénticas, a los diez building blocks de Bodenheimer ya presentados aquí en este blog. Llegué la tarde anterior y vi a los participantes con un cierto aire de frustración al estar saturados de tanta teoría. Los modelos y conceptos de la charla poco tenían que ver con la experiencia en el consultorio médico alemán o con la relación médico-paciente en la vida real. En Alemania, si vas al médico, toca tomarse medio día libre. Esperar hasta 40 minutos, a pesar de tener cita previa, para disponer de 5 preciosos minutos con el doctor. Típicamente, ni el doctor ni sus empleados darán explicación alguna, ni pedirán disculpas por la demora. No hay historia clínica electrónica en todas partes y donde la hay, el médico empieza a leerla en el momento de recibir al paciente. Aquí tiene la receta. Que tenga buen día. Adiós. Así es el sistema alemán, tal y como lo conocemos desde pequeños.

Lo viejo no es enemigo de lo nuevo: estándares de calidad para instituciones sanitarias

Este titular provocador pretende entrar en el debate aparecido en JAMA este año sobre cuáles son los resultados de calidad que debe establecer y publicar una institución. ¿Objetivos comunes entre instituciones, de uno o de diferentes países para determinadas enfermedades seleccionadas por agencias internacionales? ¿U objetivos específicos de cada institución establecidos según sus prioridades y las preferencias de sus profesionales?

Profesionales de Kaiser Permente (KP) y del Departamento de Veterans Affairs Center (VA) [i], proveedores sanitarios de EEUU, y de la Agencia de Acreditación Joint Comission (JC) [ii], discrepan. Los autores de KP/VA reconocen que la medida y la publicación de resultados de determinadas enfermedades priorizadas han contribuido, sin duda, a la mejora de la calidad, pero creen que, sin dejar de poner el foco en el rendimiento de cuentas, hay que establecer fórmulas innovadoras de medición de resultados.

Los expertos defienden indicadores más ad hoc, adaptados a las circunstancias que realmente son un problema para la institución y que llegan a otros problemas de salud no medidos hasta la fecha. Proponen que las instituciones que hayan alcanzado un nivel óptimo en las medidas estándar, innovan en tres temas fundamentalmente: a) nuevas maneras de medir en áreas clínicas, como por ejemplo utilizar mediciones continuadas versus dicotómicas en hipertensión arterial, b) desarrollo de medidas en áreas clínicas no monitorizadas hasta hoy y c) probar nuevos métodos de medición del cumplimiento (por ejemplo nuevos incentivos). Estas estrategias mas clínicas lograrían una mayor implicación de los profesionales al trabajar por metas que ellos mismos han priorizado y no otros agentes.

¿Es posible crear océanos azules en la sanidad?

Varios autores han tratado de teorizar sobre cómo es que algunas innovaciones tienen éxito y otras no en el enrevesado mundo de los mercados. "The Innovator's Prescription" de Clayton Christensen o "The four steps to the Epiphany" de Steve Blank, serían dos ejemplos. Pero en esta Jornada, la Sección de Gestión Clínica ha querido centrar la atención en la estrategia del océano azul, basada en el exitoso libro de W. Chan Kim y Renée Mauborgne (más de tres millones de ejemplares vendidos en 10 años). 

Admitamos que la estrategia del océano azul, tal como la presentan los autores, no es plenamente aplicable a los mercados planificados, pero eso no quita que hay elementos de su proceso analítico y creativo que nos pueden ser de mucha utilidad, no en vano hay innovaciones que, como la cirugía sin ingreso, se extendieron como una mancha de aceite, mientras que otras, como la integración de servicios para la cronicidad, no acaban de encontrar la fórmula de la escalabilidad.

Excelencia atendiendo la diversidad

Cuando hablamos de excelencia en la atención sanitaria podemos estar haciéndolo desde la asistencia que cada profesional brinda a sus pacientes hasta la perspectiva de las organizaciones territoriales donde trabajan. La actividad profesional sanitaria es extremadamente compleja y ser competente es realmente una labor titánica. Si tenemos en cuenta que además lo hemos de ser a lo largo de toda una vida profesional con un conocimiento cada vez más mutante y donde la lucha por generar evidencia y gestionar con eficiencia va en la dirección de una sociedad más informada, diversa y exigente, da hasta vértigo.

En el encuentro de un médico con un paciente se produce un choque de trayectorias, de constructos, o sea, la suma de experiencias de nuestro pasado individual y colectivo que nos hacen ser quien somos y como somos tanto a los médicos como a los pacientes. La enorme asimetría que puede haber de experiencias, conocimientos y expectativas de estos dos actores, hace que el encaje parezca, a priori, improbable. Requiere de determinadas competencias para que el encuentro vaya hilvanándose para construir un entorno de confianza donde ambos confluyan.

Revisión histórica (Capítulo 4)

El acto asistencial nunca antes había sido objeto de estudio hasta que Avedis Donabedian sentó las bases para evaluar la calidad asistencial. Años más tarde el Instituto de Medicina norteamericano planteó una estrategia para protocolizar al máximo los procesos clínicos más frecuentes. En la década de los ochenta, National Institutes of Health empezaron a financiar programas de consenso entre clínicos para dictaminar sobre la adecuación de ciertas innovaciones, como el uso de la laparoscopia, o sobre indicaciones no suficiente investigadas, como la cesárea electiva.

En 1992, un grupo de epidemiólogos de la Universidad McMaster en Canadá, encabezados por Gordon Guyatt, plantearon una nueva metodología para conseguir que los hallazgos de la epidemiología clínica llegaran al consultorio. Posteriormente, en 1995, David Sackett desarrolló las bases de lo que fue bautizado como medicina basada en la evidencia.

El nuevo milenio se estrenó con sorpresa, el Instituto de Medicina norteamericano acababa de publicar el informe "To err is human" que ponía al descubierto las carencias de la práctica clínica en Estados Unidos. A partir de aquel momento, dada la gravedad de los datos, todos los gobiernos del mundo tuvieron que poner en marcha programas, como el check list quirúrgico, para garantizar la seguridad de los pacientes.

Y ustedes se preguntarán: ¿Cuál será la aportación del segundo decenio de este siglo a la gestión clínica? No lo duden, el valor de la práctica clínica es nuestro nuevo reto.

Si desean formarse mejor para afrontar los nuevos retos asistenciales, su curso es "Gestión Clínica: bases, avances y retos", un curso online de autor que surge del pensamiento del blog Avances en Gestión Clínica.

El paternalismo de presentar el vaso medio lleno o medio vacío

En anteriores entradas, tanto Cristina Roure como Jordi Varela han hablado de cómo los sesgos cognitivos, y en particular de nuestra dificultad para entender lo que realmente significan los cálculos probabilísticos y como pueden afectar a decisiones importantes sobre nuestra salud. Hoy les quiero mostrar un ejemplo, originalmente debido a los psicólogos Daniel Kahneman y Amos Tversky, sobre la importancia que puede tener la forma en la que se presenta la información sobre la salud en aquellos casos en los que es necesaria tomar una decisión clínica, puesto que las distintas opciones posibles no tienen por qué tener un resultado cierto, sino que existe incertidumbre. Para que vean mejor la contradicción de la que les hablo, les pido que después de leer el siguiente párrafo, se paren un segundo a pensar y decidir, antes de leer el párrafo que viene a continuación.

El paciente le verá ahora, a propósito de Eric Topol

Eric Topol, Director de Scripps Translational Science Institute, publicó en 2012 "The Creative Destruction of Medicine" y en 2015 “The patient will see you now. The future of medicine is in your hands”. Hacía tiempo que tenía este último libro en lista de espera y por fin lo he podido leer aprovechando las vacaciones. Se trata de una obra importante, que habla de tecnología a partir del conocimiento profundo de la práctica clínica. Es una pieza literaria, para mi gusto, un poco demasiado recargada, hasta el extremo de que, en algún capítulo, cuesta seguir el hilo de la tesis principal, pero a pesar de ello, tengo que admitir que las aportaciones del profesor de genómica (y cardiólogo) son relevantes y creo que merecen ser comentadas.

Gutenberg y los smartphones

En el año 1440 en Mainz (Alemania), Johannes Gutenberg, un orfebre innovador, puso en marcha un invento basado en tres componentes: una tipografía a partir de letras metálicas individuales que permitían la combinatoria entre ellas, una nueva tinta aceitosa y una prensa. El invento permitió reducir 300 veces los costes de producción de los libros, hasta entonces en manos de escribanos. Se estima que, sesenta años más tarde, en Europa había un millar de imprentas con capacidad para producir millones de libros. La gente ya podía leer la Biblia por su cuenta y, lo que era más importante, la podía interpretar. El invento de Gutenberg cambió el devenir de la historia.

Traspasar dignamente

A menudo los profesionales sanitarios nos enfrentamos al proceso evolutivo que conduce a una situación de fin de vida inevitable. Para los especialistas de atención primaria y de algunas especialidades hospitalarias, la gestión de esta situación forma parte de las competencias básicas o habilidades clínicas fundamentales (o así debería ser). Los cuidados de final de vida se realizan en el período previo a la muerte, cuando se reconoce por parte de todos los involucrados que la muerte es inevitable. En este punto hay muchas cosas que hacer y muchas decisiones a tomar.

Es indiscutible que debido a los avances en medicina, el proceso de morir se puede alargar de forma significativa. En este punto, y con la ayuda del equipo de atención primaria, los pacientes acompañados de sus familias y amigos pueden hacer frente a las decisiones sobre la atención al final de su vida expresando pensamientos, valores y deseos para alcanzar una "buena muerte" (una muerte digna). Este es el momento de afrontar el uso de medidas para prolongar la vida (soporte vital mecánico, tratamientos agresivos...), y entre otros en donde se quiere recibir la atención final (morir en su casa en el propio lecho o no). Toda esta información queda recogida en Cataluña en el Plan de Intervención Individualizado (PIIC) de la Historia Clínica Electrónica (PIIC) del paciente que pueden visualizar todos los proveedores del sistema sanitario público que intervienen o pueden intervenir en la atención del paciente. A pesar de toda esta tarea, a menudo hay situaciones que obligan a repensar y modificar el PIIC, haciendo de este un documento dinámico y adaptable a las necesidades y circunstancias del paciente.