Práctica clínica virtual (3) e-mail, empieza a haber resultados

A pesar de que el sistema sanitario está yendo muy retrasado en comparación con otras industrias, en la adopción de servicios on-line, estoy seguro de que los ciudadanos ya están preparados, y de que si, desde el sistema sanitario, somos capaces de abrir nuevas líneas de comunicación, de acuerdo con los tiempos que vivimos, el éxito está garantizado. Eso sí, siempre que los profesionales estemos dispuestos a adaptarnos, y esta es la parte difícil. No en vano vemos como las oficinas bancarias y las agencias de viaje, por poner dos ejemplos, han tenido que redefinir, de pies a cabeza, su modelo de negocio, gracias, o por culpa, de los servicios on-line.

En este programa de revisión de evidencia científica (el de la portada azul escaneada), el Departamento de Veterans Affairs de EEUU se hace la siguiente pregunta: ¿Cuál es la asociación entre el e-mail "seguro" y los resultados clínicos, la satisfacción de los pacientes, la adherencia al tratamiento, la eficiencia o el uso de recursos?

Pero, antes, si me permiten, aclararé eso del e-mail "seguro", porque creo que es relevante. Por motivos obvios de seguridad y confidencialidad, siempre que hablamos del uso de mensajería electrónica para comunicarse entre un paciente y su médico o su enfermera, lo tendremos que hacer a través de un acceso protegido, que por ahora es la plataforma de la historia clínica compartida.

Continuando con la pregunta del documento de Veterans Affairs (es una revisión de julio de 2012), la respuesta que encuentran los investigadores es que hay una evidencia "moderada" entre el uso del e-mail por parte de los pacientes y las mejoras en los controles de glucemia en los diabéticos, mientras que hay una evidencia "baja" en otras circunstancias y tipologías de pacientes, tales como el control de la hipertensión, la colitis ulcerosa o la insuficiencia cardíaca.

Por tanto, con estas evidencias, es lógico que a partir de ahora, al menos en este post, me ciña a la diabetes, por lo que les presento un par de publicaciones, una es una tesis doctoral (2012) de Lynne Harris, que se puede encontrar en la página web de la Universidad de Washington y la otra es una artículo de la revista Health Affairs (Zhou 2010), sobre un ensayo llevado a cabo en Kaiser Permanente. 

La tesis consultada en los archivos de la Universidad de Washington dice que casi la mitad de los diabéticos en EEUU no consiguen tener un control adecuado de su azúcar. En este punto vale la pena recordar que en España, según un trabajo publicado por J. Franch del grupo GEDAPS, las cifras son claramente mejores (un 59% de los pacientes diabéticos tienen una HbA1c inferior al 7%, ver post de 17 de septiembre de 2012). Volviendo a la tesis doctoral, en ella podemos ver la tipología del uso que los diabéticos hacen del e-mail, y éstos son datos inicialmente relevantes, porque todo el mundo habla del instrumento, pero casi no se sabe nada de cómo está funcionando, en los todavía pocos lugares donde se ha implantado.

Los resultados del trabajo dicen que sólo un tercio de los diabéticos que tienen acceso utilizan el e-mail, aunque la mayoría de los usuarios han mostrado un nivel de uso modesto: 1-3 mensajes por año, combinado con un número algo superior de visitas presenciales. Los pacientes más activos tienden a ser los de la franja de los clínicamente más complejos. La tesis demuestra que el uso de e-mail mejora el control de la glucemia, medida en HbA1c.

En este artículo de Health Affairs se explica cómo un grupo de investigadores de Kaiser Permanente diseñó un estudio con 35.423 pacientes con diabetes, hipertensión o ambas patologías, y consiguieron demostrar que el uso de e-mail entre los pacientes y los médicos en un periodo de 2 meses se asoció, de manera estadísticamente significativa, con mejoras en la efectividad clínica, con un 2,0% hasta 6,5% en mejores niveles de HbA1c, colesterol y tensión arterial. La misma investigadora principal (Zhou 2007) había demostrado 3 años antes de que el uso del e-mail reduce el número de visitas presenciales entre un 7 y un 10%.

Discusión

Las tecnologías de la comunicación han venido para quedarse, hablo de la sociedad en general y, como bien sabemos, continúo hablando de la sociedad, cuando estas tecnologías penetran en un tejido empresarial lo cambian drásticamente. A pesar de ello, todo lo que estamos viendo en esta serie de posts sobre "Práctica clínica virtual" es que los avances de estas tecnologías en el sector salud son más bien escasos.

Pienso, sin embargo, que el modelo sanitario basado en niveles asistenciales y especialidades médicas tal como ahora lo conocemos no podrá continuar mucho tiempo igual, se deberá repensar. Pero imagínense que no se hace (por pereza o por resistencia). ¿Qué puede pasar? Pues no duden que si no hay cambios desde dentro, la presión combinada de la nueva epidemiología (crónicos y frágiles) añadida a la de las tecnologías de la comunicación ya se encargará de abrir todo tipo de vías de escape al sistema.

Resumiendo: a pesar de los escasos resultados que vamos viendo en la apertura de nuevos canales de comunicación entre pacientes y profesionales, es necesario que desconfiemos: o nos anticipamos o seremos anticipados.

Bibliografía

Zhou YY, Garrido T, Chin HL, Wiesenthal AM, Liang LL. Patient access to an electronic health record with secure messaging: impact on primary care Utilization. Am J Manag Care 2007; 13:418-24.

El próximo lunes 4 de marzo estoy preparando la cuarta entrega de "Práctica clínica virtual" sobre el acceso on-line del paciente a su propia historia clínica, e intentaré contestar a la pregunta de: ¿para hacer qué?

Práctica clínica virtual (2) Telehealth, por ahora sólo expectativas

La tecnología de transmisión de datos está viviendo una eclosión en todos los campos de las actividades sociales y profesionales y, como es lógico, se observa, por parte de la industria especializada, un gran interés en introducirla como instrumento para la mejora de la calidad de vida de los pacientes crónicos. Las dudas, sin embargo, aparecen en la banda de los financiadores de los servicios sanitarios, debido a que se ven forzados a aprobar unas nuevas inversiones en aparatos electrónicos, los cuales aún no han logrado demostrar unos resultados clínicos suficientemente buenos como para compensar el esfuerzo.

Visto así, me ha parecido que en esta segunda entrega de la serie sobre "Práctica clínica virtual" es oportuno analizar dos trabajos, uno inglés y uno catalán, que quieren contestar a la pregunta de si vale la pena la inversión.

Este artículo de British Medical Journal recoge un trabajo universitario inglés liderado por investigadores de Nuffield Trust que tenía por objeto evaluar el efecto clínico de las intervenciones domiciliarias con intercambio remoto de datos entre pacientes y profesionales (telehealth). El trabajo se efectuó contando con la colaboración de 3.230 pacientes afectados diabetes, EPOC o insuficiencia cardíaca, de tres áreas geográficas (Cornwall, Kent y Newham) durante un período de 12 meses entre los años 2008 y 2009.

La intervención consistió en un servicio de telehealth que incluía, como mínimo, pulsioxímetro para los enfermos respiratorios, glucómetro para los diabéticos y escalas de peso para los cardiópatas. El grupo control continuó con la atención sanitaria estándar sin ningún apoyo de tecnología en remoto.

Los resultados fueron positivos en el sentido de que se observó una reducción significativa tanto en el número de hospitalizaciones como en la mortalidad del grupo intervenido con telehealth, pero en cambio no se pudo demostrar el coste-efectividad del programa, dado que la disminución de los costes de hospitalización no pudo compensar la inversión requerida.

Esta portada de powerpoint corresponde a la presentación de los resultados provisionales de un ensayo clínico (iCOR) del servicio de Cardiología del Hospital del Mar de Barcelona. Este trabajo pretende evaluar los resultados clínicos en un grupo de pacientes con insuficiencia cardíaca de alto riesgo mediante un programa combinado: telemonitorización a domicilio (datos en remoto) y teleasistencia de una enfermera. El ensayo del Hospital del Mar es más específico que el de Nuffield Trust y además cuenta con un apoyo sanitario más intenso, pero pienso que vale la pena verlos en el mismo post, porque ambos persiguen lo mismo, que no es otra cosa que demostrar la efectividad del apoyo de la tecnología de la información a los pacientes crónicos.

De momento sólo he tenido acceso a unos resultados provisionales (78 pacientes) que el Dr. Comín ha facilitado en la presentación arriba mencionada, donde se muestra una reducción significativa de hospitalizaciones y de costes, aunque, tal como avisan los autores del ensayo, habrá que esperar a tener los resultados finales para concluir.

Discusión

Las inversiones en telehealth aplicadas a los pacientes crónicos necesitan demostrar de manera imperiosa que son capaces de reducir costes de hospitalización, al menos a un nivel comparable a la inversión requerida. Pero, incluso en el supuesto de que esto se pueda demostrar, los seguidores de este blog ya saben lo difícil que es la aplicación de la ley de Sutton (mover recursos desde donde sobran a programas aparentemente más bien orientados) .

Pero si queremos mejoras clínicas de verdad no debemos olvidar que aún más importante que los aparatos electrónicos son los modelos organizativos orientados a la atención continuada de la cronicidad, los profesionales implicados y los enfermos responsabilizados del auto-cuidado, y cuando tengamos estos asuntos orientados, entonces sí que veo que los aplicativos de telehealth están llamados a ser instrumentos de apoyo muy útiles.

Ah! Y no olvidemos que debemos fomentar la investigación evaluativa local, la cual es más concluyente para nuestro medio que la hecha fuera.

Para el próximo lunes 25 de febrero tengo preparada la tercera entrega de la serie "Práctica clínica virtual" que tratará de las experiencias en el uso del e-mail entre pacientes y profesionales de la salud.

Práctica clínica virtual (1) HealthConnect de Kaiser Permanente

Con este post empiezo una serie de cuatro artículos que tratarán sobre el abanico de posibilidades que la introducción de las tecnologías de la información está ofreciendo a la práctica clínica. En principio podría parecer desenfocado el título genérico que he adoptado para la serie: "Práctica clínica virtual", dado que empiezo por un post sobre historia clínica informatizada, que no deja de ser un instrumento digital para la práctica clínica "física", pero ya veremos como en próximos posts, esta misma historia clínica será la plataforma tecnológica de una práctica clínica "virtual" que acabará siendo cada vez más extendida, y como primera cata de lo que digo, quiero hablar de HealthConnect, que es el nombre de la historia clínica informatizada de Kaiser Permanente, pero antes me han de permitir una breve presentación de esta aseguradora americana tan admirada entre los gestores sanitarios.

Breve reseña de Kaiser Permanente

En 1933 el Dr. Sydney Garfield estableció un modelo de planes de salud de prepago para los trabajadores de un acueducto del desierto de California. Tiempo después, en 1938, Henry Kaiser persuadió al Dr. Garfield para extender la experiencia a otros colectivos de trabajadores, tanto en California como en Washington. Inmediatamente después de terminar la guerra, en 1945, los planes de salud de Kaiser-Garfield se abrieron al público en general. Estos planes de salud se basaban, ya en un principio, en un modelo mutualístico de prepago, una práctica asistencial en grupo, una visión poblacional de la prevención y una información clínica compartida. Este modelo contrastaba radicalmente con las otras mutuas, en un país que era y es el paradigma del pago por servicio.

Hoy Kaiser es una mutua que funciona mediante un acuerdo estable con una corporación de médicos llamada Permanente. Tiene 9 millones de asegurados en 9 estados, 36 hospitales, 533 centros de salud, 170.000 trabajadores propios además de 16.000 médicos de Permanente, 48.000 M$ de presupuesto y 2.000 M$ de beneficios (2011).

Pero estas cifras no son las que provocan la atención de este post. De hecho, el interés de los europeos por Kaiser Permanente nace a partir de sus resultados, sobre todo cuando Chris Ham publicó en 2003, en el British Medical Journal, un trabajo en el que demostraba que para tratar 11 patologías muy comunes (ictus, fractura de fémur, EPOC, asma, insuficiencia cardíaca, infección urinaria, prótesis de cadera, prótesis de rodilla, angina de pecho, infarto de miocardio y bypass coronario), Kaiser Permanente utilizaba tres veces y media menos estancias en camas de agudos que el National Health Service inglés (Chris Ham 2003). Los mismos ingleses apuntaban en la discusión del artículo cuáles creían ellos que eran las causas de los buenos resultados de Kaiser Permanente:

• Modelo integrado (a través de los niveles)
• Gestión activa de pacientes
• Programas específicos para crónicos
• Uso de recursos intermedios
• Potenciación del auto-cuidado
• Liderazgo (e implicación) de los médicos

HealthConnect, un instrumento muy potente para alcanzar los objetivos de Kaiser Permanente

En 2003 Kaiser Permanente puso en marcha HealthConnect, un sistema de información integral que contiene el modelo de historia clínica de mayor alcance de los Estados Unidos. 

Debido a que este es un bloque de avances en gestión clínica, no es, por tanto, el lugar adecuado para destacar las características técnicas de HealthConnect. Mi interés por esta plataforma tecnológica radica en que sus funciones responden punto por punto a las principales estrategias de Kaiser Permanente, recuerden: modelo asistencial integrado, gestión activa de pacientes, programas específicos para crónicos y potenciación del auto-cuidado.

Por lo tanto, desde mi punto de vista, lo mejor de HealthConnect es que es un instrumento digital único que da apoyo clínico a todos los profesionales implicados en la atención continuada del paciente, desde la enfermera de atención domiciliaria, el dentista, el radiólogo, el médico de urgencias o la enfermera de la planta de hospitalización. Esta integralidad es muy loable, aunque no es única en el universo de las historias clínicas informatizadas, pero dada la forma de trabajar de Kaiser Permanente, esta plataforma tecnológica está resultando muy eficaz tanto para los programas de prevención de poblaciones en riesgo, como para los de seguimiento de pacientes crónicos, programas todos ellos que se benefician mucho de la transversalidad del sistema.

Otro de los puntos fuertes de la plataforma es la gestión activa de los pacientes, y hoy en día la mitad de los mutualistas de Kaiser Permanente ya utilizan la página web "My Health Manager" para consultar información médica de su propia historia clínica, para ver su historial de visitas, recordar los contactos preventivos pendientes, programar y cancelar visitas y, si es necesario, enviar mensajes a su equipo asistencial de referencia o al farmacéutico; y para la potenciación del auto-cuidado, el sistema ofrece a los mutualistas un recurso conocido como "Healthwise", de consulta online, del cual ya hablaré en un post de esta misma serie.

Bibliografía

Ham C, York N, Sutch E, Shaw R. Hospital bed utilisation in the NHS, Kaiser Permanente, and the US Medicare Programme: analysis of routine fecha. BMJ 2003; 327:1257

El próximo post del lunes 18 de febrero será el segundo de la serie "Práctica virtual clínica" y tendrá que ver con el uso del mail como instrumento de comunicación entre pacientes y profesionales de su equipo de salud. He podido ver algunos resultados y parece que hay buenas noticias.

A vueltas con la ley de Sutton

La semana pasada vimos el sesgo del statu quo a partir del artículo "Assessing Value in Health Care Programs". Recuerden que este sesgo se debe a la tendencia humana a seguir haciendo las cosas como siempre, sin cuestionarse demasiado el sentido de lo que se hace.

Pero en este post quiero hablar de la actitud innovadora, exactamente la contraria, y de las dificultades inherentes a los cambios en un entorno tan segmentado y regulado como el sistema sanitario. Por este motivo he seleccionado tres ejemplos que ilustran los obstáculos que muchos profesionales deben superar cuando tienen ganas de cambiar rutinas o de adoptar un nuevo medicamento del que saben que viene avalado por la evidencia científica. Pero el problema radica en que para adoptar las novedades se requieren inversiones, o sencillamente más presupuesto debido a que el nuevo medicamento es más caro. Entonces la pregunta es, ¿quién paga la novedad si nos han dicho que no podemos gastar más?

Ejemplo 1 - Adherencia al tratamiento

Consideremos un programa que podría mejorar la adherencia al tratamiento, la cual llega escasamente al 45%, después de un infarto de miocardio (Volpp 2012). Imaginemos ahora que un programa nuevo contempla el incremento de esta adherencia hasta el 70% y que como consecuencia habría una reducción del 10% de los reingresos tanto por nuevos infartos de miocardio como por ictus o para revascularizaciones, con una reducción de costes que podría recoger unos ahorros para la mutua de unos 2.000$ por caso y por año. ¿Significa esto que el programa no debería ser aprobado si su coste fuera de 3.000$ por caso y año?

En este supuesto es evidente que el retorno de la inversión calculada para el programa sería negativo, ya que costaría más de lo que ahorraría. Pero incluso siendo más caro, ¿no sería mejor invertir en él que no dejar que la baja adherencia al tratamiento provocara sus consecuencias? Los autores del artículo nos recuerdan que la mortalidad por infarto de miocardio es más alta en los reingresos antes de 30 días, y que muchos pacientes, cuando recaen en el infarto, mueren antes de llegar al hospital. En esta innovación los únicos ganadores serían los pacientes (con menos complicaciones cardiovasculares), ya que tanto la mutua como el hospital perderían.

Ejemplo 2 - Dabigatrán versus Warfarina

Warfarina es un anticoagulante oral que actúa mediante la inhibición de factores dependientes de la vitamina K. Es una medicación que se utiliza sobre todo en pacientes con fibrilación auricular para prevenir la embolización a distancia y evitar los ictus cerebrales. Los millones de ancianos en todo el mundo que toman warfarina necesitan controles periódicos de sangre para garantizar que el nivel de antocoagulación sea el apropiado y evitar así el efecto adverso de la aparición de hemorragias.

  

Dabigatrán es un nuevo anticoagulante oral que actúa mediante la inhibición directa de la trombina. Esta nueva molécula ha aparecido en el universo de la anticoagulación preventiva con la intención de desbancar la warfarina. Sus credenciales son: mayor efectividad en la prevención de ictus a igualdad de riesgo de sufrir hemorragia. La realidad es que el nuevo medicamento está causando un descalabro en el mundo de la gestión clínica, y lo diré lisa y llanamente: es 60 veces más caro, pero a cambio promete que no requiere controles.

Los estudios de coste-efectividad de dabigatrán versus warfarina son contradictorios, los hay canadienses a favor de la nueva molécula y de ingleses en contra. No en vano no resulta nada fácil calcular los costes reales del uso de la warfarina, al margen del precio del medicamento, con las estructuras que los sistemas sanitarios tienen montadas para hacer los millones de controles que se requieren, además de los costes de la movilización periódica de millones de ancianos. Si se aprueba el cambio de medicamento, los pacientes saldrán ganando, pero el precio que se deberá pagar será una reforma del sector, con inconvenientes evidentes.

Ejemplo 3 - Program of All Care for the Elderly (PACE)

PACE es un programa (sólo en EE.UU.) de Medicare y Medicaid que ofrece la globalidad de los servicios sanitarios y sociales para personas mayores de 55 años con patologías crónicas y elementos de fragilidad, evitando, sin embargo, la franja de necesidades especiales y final de vida. PACE se esmera en elegir pacientes para los que la prevención y la promoción de su salud los puede mantener alejados de las instituciones sanitarias, y por ello se estimulan los controles preventivos, el ejercicio físico, las dietas, etc. Post 19 de noviembre)

El programa se organiza a través de "PACE Centers", que funcionan como centros de día, consultorios médicos, servicios de enfermería, fisioterapia y servicios sociales. En la actualidad, después de 40 años de experiencia, existen 35 programas PACE por todo el territorio estadounidense. Sus resultados son controvertidos y su coste/efectividad no ha podido ser claramente demostrado. Parece evidente que si bien PACE reduce las hospitalizaciones y los ingresos en "nursing homes", en cambio los costes de los programas son elevados. Pero la cuestión que nos interesa, en este post, es que los programas PACE que han intentado reducir costes sobre la base de adelgazar equipos asistenciales, no han logrado reducir las hospitalizaciones.

Discusión: vuelta a empezar con la ley de Sutton

Está bien la idea de rapiñar recursos de actuaciones poco convincentes para conducirlos hacia programas nuevos y con mejores resultados, pero no olvidemos que Willie Sutton tenía que afinar mucho el ingenio para saltarse las medidas de seguridad de los bancos que robaba. La hemeroteca dice que era el mejor, pero aún así al final le pillaron. Pues ala, ingenio y que no nos atenace el statu quo.

El próximo lunes 11 de febrero quiero hablar del impacto que las nuevas tecnologías de la información están teniendo en el mundo de la gestión clínica: la telemedicina, los contactos telemáticos de los pacientes con los médicos y las enfermeras, la historia clínica compartida entre niveles asistenciales, etc. Veremos si tanta inversión está mejorando resultados clínicos de verdad.

El sesgo del statu quo

El artículo seleccionado de JAMA (Volpp 2012) dice en su introducción (traduzco): Muchos de los servicios sanitarios ofrecidos en los Estados Unidos son de bajo valor, lo que significa que el coste de la prestación de estos servicios es demasiado elevado en relación al beneficio para la salud que aportan. En algunos casos la atención recibida puede no tener ningún valor o, incluso, puede ser perjudicial. Ejemplos de servicios de valor bajo o negativo incluyen la cirugía innecesaria o el diagnóstico por imagen que no cambiará en nada la gestión clínica del proceso. Se estima que el 30% de los 2,5 trillones de dólares (billones nuestros) que Estados Unidos gasta en servicios sanitarios aportan poco beneficio, por lo tanto hay una inquietud importante para mejorar la eficiencia y la efectividad del sistema.

El sesgo del statu quo

Este artículo de Volpp me gusta porque plantea el asunto del statu quo. Y esto es oportuno porque hoy por hoy sólo estamos acostumbrados a los debates sobre introducción de nuevas tecnologías, o nuevos fármacos, y quizá por eso ya empezamos a valorar la oportunidad de la innovación en términos de coste-eficiencia o incluso de coste-efectividad. Me refiero a los 150.000$ de la introducción de trastuzumab en casos de metástasis de cáncer de mama por año de vida ganado, o a los 370.000$ del uso de erlotinib para casos de cáncer avanzado de páncreas (Weinstein 2010). Pero la pregunta del statu quo es: ¿nos cuestionamos el coste-efectividad de las actividades clínicas que estamos haciendo cada día, o es que el statu quo de haber conseguido una posición en la cartera de servicios ya las exonera de la duda?

Para ilustrar esto del statu quo, y no ser exhaustivo, he elegido un par de ejemplos del campo de las actividades preventivas y un par más del de las actividades asistenciales supuestamente curativas.

Ejemplo 1 - PSA

Casi todas las mutuas, tanto públicas como privadas, ofrecen a los hombres que ya han cumplido 50 años la posibilidad de hacerse un test anual de PSA (Prostate Specific Antigen). No parece que sea un test especialmente caro, pero ahora la controversia se centra en las desventajas de la detección precoz, debido a que, según los expertos, no está claro que ésta aporte más vida a los pacientes, pero sí parece, en cambio, que el sobretratamiento que se deriva puede ocasionar nuevos problemas en su vida cotidiana (incontinencia, impotencia). Los grupos de expertos claman para informar bien de todo esto a los hombres antes de hacerse el test, pero las mutuas, tozudamente, continúan ofreciendo el PSA anual en su cartera preventiva, sin más consideraciones.

Por si están interesados en esta cuestión les ofrezco el link del National Cancer Institute de EEUU.

Ejemplo 2 - Papanicolau

Si se compara el coste del cribado anual para cáncer de cérvix en relación al cribado bianual, el coste por año de vida ganado de la primera programación es de 800.000$ respecto de la segunda (Weinstein 2010), y a pesar de saberse este coste tan desproporcionado, muchas mujeres y muchos ginecólogos continúan con la práctica habitual del papanicolau anual.

Ejemplo 3 - Seguimientos a largo plazo

Para este ejemplo he elegido un tema de evaluación poco común: los seguimientos de largo plazo de enfermos que han tenido en algún momento de su vida algún procedimiento quirúrgico o médico importante. Resulta que en estas situaciones, los especialistas aplican pautas de controles que la mayoría de veces no consta que tengan ningún apoyo en la evidencia. Es habitual ver, en los hospitales, enfermos con controles programados cada seis meses o cada año, con peticiones de biomarcadores, resonancias o PET. Se trata del statu quo del gran consumo de la tecnología diagnóstica. ¿Estamos seguros de que la aplicación de las pruebas diagnósticas para los seguimientos de largo plazo es la adecuada, o más bien estamos ante casos claros de sobreactuación?

Para ilustrar un poco mejor este ejemplo he escogido un recorte de una de las 5 cuestiones (la que tiene el número 4) que la Sociedad Americana de OncologíaClínica recomienda que se deberían cuestionar.

Ejemplo 4 - Hospitalizaciones potencialmente evitables

John Wennberg ha demostrado, sobradamente, (Wennberg 2010) que la disponibilidad de camas de hospital en un territorio es el principal trazador de la cantidad de ingresos hospitalarios que ocurren, y no lo es en cambio el rigor clínico en los criterios adoptados sobre qué enfermos se cree que una estancia en el hospital les puede aportar algún valor añadido. El asunto es claro: más camas, más ingresos, al margen de otras consideraciones, incluso de las más puramente clínicas.

Si hacemos una estimación, con datos catalanes que son las que ahora mismo tengo en la mesa, de los ingresos hospitalarios potencialmente evitables, nos encontramos con cifras muy destacables que inmediatamente refinaré, porque a nadie se le escapa que por muy buena gestión clínica que apliquemos, esta cifra nunca será cero. Pues bien, si imaginamos que el conjunto de hospitales catalanes tuviera un número de ingresos potencialmente evitables como los del cuartil de hospitales catalanes que tiene las cifras más bajas (benchmarking puro), el sistema, y los enfermos, se podrían ahorrar más de 30.000 ingresos hospitalarios al año. Pero en cambio el modelo de financiación en los centros continúa pagando por alta, al margen de consideraciones de idoneidad (cabe aclarar que esto ocurre no sólo en Cataluña, sino en todas partes).

Discusión

Hoy he querido hablar de un asunto que afecta a la parte nuclear del cor business de la gestión clínica. Y por eso creo que es necesaria la introducción de un espíritu crítico sobre las prácticas clínicas más comunes, porque debido al gran poder diagnóstico y curativo de los recursos de los que disponemos, esta reflexión del statu quo debería imponerse con más fuerza y no sólo por cuestiones de hipotéticos derroches, sino también por la capacidad que tenemos de causar problemas añadidos a personas enfermas como consecuencia de sobreactuaciones clínicas innecesarias.

Bibliografía

Volpp KG, Loewenstein G Asch DA. Assessing Value in Health Care Programs. JAMA, May 23/30 2012; 307,20:2153-4.

Weinstein MC, Skinner JA. Comparative Effectiveness and Health Care Spending. Implications for Reform. NEJM 2010.326; 5:460-5.

Wennberg JE. Tracking Medicine. Oxford University Press 2010.

El próximo lunes 4 de febrero, continuando con la línea de la evaluación de programas sanitarios, hablaré de cómo afrontar la idoneidad de nuevos modelos organizativos y de nuevas actuaciones clínicas. ¿Qué valor pueden aportar? ¿Cómo se pueden financiar?

¿Cómo se puede medir el valor salud?

En un principio parecería que hablar del valor salud sería como iniciar un debate en el área de la epistemología. En cambio, en manos de Michael Porter, este asunto se vuelve muy práctico: "¿Qué resultados en términos de salud se han obtenido y qué ha costado conseguirlos?". Dicho así parece bastante claro, pero a continuación es lógico que nos preguntemos: "¿Qué es un resultado en términos de salud?"

Como el reconocido profesor de Harvard nos ve, a los que nos dedicamos a esto, un poco atascados, él mismo nos da una pista en la tabla siguiente, proponiéndonos tres niveles de resultados (tiers) y dos subgrupos dentro de cada uno.

Ahora, con la tabla anterior a la retina, pongámonos en la piel de una Unidad de Gestión Clínica que tiene necesidad de presentar sus resultados clínicos, más allá de los indicadores habituales de idoneidad y eficiencia.

Si, por ejemplo, hablamos de una unidad funcional responsable de un proceso oncológico, un dato muy relevante debería ser la supervivencia de los pacientes tratados en un período determinado, pongamos 5 años. Y pese a admitir que esta sería una información muy útil, no tenemos, en cambio, ningún conocimiento, a estas alturas, de cuáles son las supervivencias atribuibles a las diferentes unidades oncológicas de nuestro país.

Ahora bien, a pesar de esta inexplicable carencia, hagamos el supuesto de que conseguimos conocer supervivencias atribuibles a los resultados del trabajo de unidades oncológicas específicas (soñar es gratis). Entonces no estaría nada mal que este dato lo relativizáramos con un denominador de costes, y así obtendríamos el valor salud de inspiración porteriana.

Supervivencia a los 5 años

Valor salud = ----------------------------------------------- ---------------------------------------------

Costes del proceso (en la perspectiva de los 5 años)

Imagínense lo interesante que sería conocer el resultado de la fracción anterior de todas las unidades de cáncer de tiroides, por ejemplo, si por mala suerte nos acabaran de diagnosticar esta patología y viviéramos en un sistema en el que pudiéramos elegir libremente, y además tuviéramos que pagar el proceso de nuestro bolsillo.

Este caso del tiroides puede parecer un poco dramático (aunque está basado en la realidad), pero si analizamos los otros niveles (tiers) de la tabla porteriana, podríamos proponer hacer ahora el mismo ejercicio para diferentes resultados de salud, menos contundentes que el de vida o muerte, pero probablemente muy relevantes para determinar el valor que determinados procesos clínicos aportan a la salud de las personas.

Pero antes de ofrecer un ejemplo explicativo de cada tier, me gustaría recordar su significado:

Tier 1 primera casilla	Supervivencia
Tier 1 segunda casilla	Nivel de salud alcanzado o recuperado
Tier 2 primera casilla	Tiempo de recuperación y de regreso a la actividad
Tier 2 segunda casilla	Problemas aparecidos en el proceso terapéutico
Tier 3 primera casilla	Sostenibilidad del nivel de salud alcanzado
Tier 3 segunda casilla	Problemas a largo plazo del proceso terapéutico

Y ahora vean un ejemplo de cada tier, salvo la primera casilla del primero, dado que con el supuesto caso del cáncer de tiroides ya lo doy por ilustrado:

Tier 1 segunda casilla. Probabilidades de recuperación funcional después de una artroplastia de cadera que puede acreditar una unidad funcional especializada en recambios de grandes articulaciones

Tier 2 primera casilla. Tiempo de retorno a la vida normal (la que se tenía antes) de una unidad de salud mental especializada en tratamiento de ansiedad y depresión

Tier 2 segunda casilla. Probabilidades de desarrollar incontinencia de un proceso conservador de tratamiento de cáncer de próstata, en relación a un tratamiento intervencionista, siempre que las dos pautas hayan demostrado resultados de supervivencia comparables

Tier 3 primera casilla. Probabilidades de desarrollar una retinopatía en los pacientes diabéticos tratados por un determinado equipo multidisciplinar especializado

Tier 3 segunda casilla. Probabilidades de desarrollar un linfedema en las mujeres tratadas de cáncer de mama en una unidad funcional específica

Discusión

Debemos celebrar este trabajo de Michael Porter porque es la primera vez que hemos visto una propuesta que da pie a desarrollar indicadores destinados a medir el valor salud, aunque a nadie se le escapan las dificultades que se tendrán que enfrentar para dar consistencia y solidez estadística a estos nuevos índices, especialmente las complejidades referentes a la estimación de costes del global de los procesos.

Pero no soy pesimista, porque recuerden que antes de los GRD nadie creía que fuera posible catalogar la casuística hospitalaria, y se hizo. Aunque no fue ajeno al éxito del desarrollo del nuevo sistema, el apoyo que recibió del gobierno federal estadounidense y a la decisión de Medicare de adoptarlo como base para el pago prospectivo en los hospitales.

Bibliografía

Porter ME. What is value in health care? NEJM 2010 363; 26:2477-81. Los anexos, que contienen las tablas, como la que ha sido escogida para este post, se pueden bajar en pdf.

El próximo lunes 28 de enero empezaré a introducir el nuevo concepto de appropriatennes en gestión clínica, o cómo ajustar las organizaciones a las actividades clínicas que aportan valor, cómo dejar de hacer las actividades que no aportan y cómo financiarlo todo.

Más salud por cada euro gastado

   

"Better health por dollar spent" es la celebrada frase de Michael Porter que resume, como ninguna otra, el espíritu de la orientación actual de la gestión clínica. Porter es un profesor de la Harvard Business School reconocido a nivel mundial por sus trabajos en estrategia y competitividad de empresas. Este profesor sorprendió al mundo de los servicios sanitarios cuando en 2006 publicó "RedefiningHealth Care", un libro en el que el autor ponía el dedo en la llaga del sistema sanitario norteamericano, cuando afirmaba que no entendía la organización en especialidades que tenían poco que ver con las necesidades de los pacientes, que tampoco comprendía cómo era que no existieran indicadores que midieran el valor que la "industria sanitaria" aportaba a la salud de las personas, ni que las actividades clínicas se remuneraran por volumen de trabajo hecho, al margen de los resultados de salud conseguidos.

En un artículo en JAMA en 2007, Porter afirmó que la competitividad en valores es la base de la economía, y que en el sistema sanitario sólo los médicos pueden conseguir, si se lo proponen, que las actividades clínicas tengan un sentido final, y no un sentido en sí mismas.

Por este motivo, en este trabajo, el profesor anima a los médicos a que tomen conciencia de que tienen que repensar lo que hacen en base a los tres pilares siguientes:

1. El objetivo principal de la actividad clínica es mejorar la salud de las personas
2. La práctica clínica se debe reorganizar en función de los diagnósticos de los pacientes y de los ciclos propios de las enfermedades
3. Los resultados, ajustados por riesgo y por costes, se deben medir

Leídos así, seguro que les han parecido tres consejos obvios. Todo el mundo los firmaría. Pero si se fijan bien, tras un aparente minimalismo, cada sentencia esconde las llaves de un replanteamiento en profundidad de todo lo que hacemos, y de cómo lo hacemos.

Para ilustrar (que no resumir) esta, todavía, nueva manera de ver las cosas, a continuación he elegido seis "perlas porterianes" procedentes del artículo citado:

Los pacientes quieren encontrarse bien, o encontrarse mejor, o al menos estar bien informados y cuidados, pero en cambio no quieren, necesariamente, más visitas, más pruebas o más procedimientos terapéuticos.

El valor de la práctica clínica mejora si se organiza alrededor de las necesidades del paciente, en instalaciones funcionales que integren servicios, más que tener que enviar enfermos acá y allá a especialistas que la mayoría de veces ni siquiera tienen acceso a su historia clínica.

Sólo la práctica clínica integrada puede mejorar el valor salud y reducir costes. Esto es tan importante que incluso pequeños pasos en esa dirección conseguirán grandes avances.

La tradicional formación académica de especialistas debería evolucionar hacia la medicina centrada en las condiciones y las necesidades de los pacientes. Los médicos deberían ser expertos en aportar valor salud a grupos específicos de enfermos, en vez de especializarse en procedimientos particulares.

No haber logrado medir el valor salud es una de las principales razones por las que las reformas en los sistemas sanitarios son tan dificultosas, comparadas con las reformas de otros sectores.

La reducción de costes, sin tener en cuenta la aportación del valor a la salud de las actividades clínicas, es peligrosa y contraproducente. Se trata de falsos ahorros porque no son estructurales, y además pueden llegar a limitar la efectividad clínica. La mejor manera de reducir costes es obtener resultados clínicos cada vez más ajustados a expectativas realistas.

Discusión

La situación real, por ahora, es que disponemos de un modelo que cuando se jerarquizó (años 50-60 en nuestro país) trasladó las jerarquías de las cátedras de las facultades a los organigramas de los hospitales. Y hay que admitir que esto conllevó modernidad a los nuevos hospitales del "seguro" en contraposición al modelo vigente por entonces, que era rancio y poco dotado para dar respuestas a la emergente medicina moderna.

Luego vino la estructuración del sistema (años 80), con la aparición de la reforma de la asistencia primaria y la posterior reforma de la atención especializada. Y esto también fue bien. Aportó orden y proximidad.

A pesar de estos éxitos históricos, ahora, con el envejecimiento poblacional y la aparición con fuerza de la cronicidad y de la fragilidad geriátrica, el modelo se encuentra atenazado entre niveles asistenciales férreamente estructurados y servicios clínicos especializados y departamentalizados de acuerdo con la lógica de órganos y sistemas anatómicos. Y es curioso que alguien de fuera del sistema sanitario, un profesor de "empresariales" experto en competitividad, y liberal a la americana, nos marque el camino con tanto acierto.

"Libérense de las cadenas del pasado", nos dice. Busquen equipos de profesionales dedicados y cohesionados en torno a problemas de salud específicos, equipos que ajusten sus agendas a los ciclos de las enfermedades que atienden, que tengan capacidad de integrar cada vez más servicios necesarios para mejorar la salud de sus enfermos, que acumulen experiencia en lo que hacen y que se les remunere de manera proporcionada a los resultados clínicos obtenidos, y no a los actos asistenciales realizados. Ah! Y que se establezca una política, transparente para los enfermos, de comparación de resultados clínicos entre equipos profesionales.

Como una visita a Michael Porter da mucho de sí, para el próximo lunes 21 de enero tengo previsto presentar sus propuestas sobre cómo evaluar el valor que las actividades sanitarias aportan a la salud de las personas.