Impacto de la dotación enfermera en los resultados clínicos

Para elaborar este post he invitado a Mireia Subirana, enfermera y Directora de Cuidados del Consorci Hospitalari de Vic, a presentar los contenidos de su tesis doctoral. No es un hecho habitual que una enfermera obtenga el grado de doctora, y menos aún que una enfermera de nuestro país lea su tesis en la Universidad de Leeds en Inglaterra. Ahora, por tanto, tiene el grado de PhD y es Fellow de la European Academy of Nursing Science.

Pero Mireia Subirana no ha sido invitada sólo para alabar su trayectoria profesional y académica, sino porque creo que vale la pena que nos explique el punto dónde se encuentra su investigación, después de haber planteado una hipótesis que afirma que si las enfermeras de las plantas de hospitalización están bien formadas y las plantillas están bien dimensionadas, este hecho puede tener repercusión en los resultados clínicos de los pacientes ingresados.

                

En los últimos diez años se ha consolidado la investigación que establece la relación entre las características de la dotación enfermera y los resultados clínicos de los pacientes ingresados, objetivando así la contribución de las enfermeras en el proceso asistencial. Queda pendiente averiguar cómo se establece esta relación y cuáles son los mecanismos que la articulan. Este trabajo, con una metodología de enfoque realista, identifica factores clave en el proceso de cuidados (la monitorización, el juicio clínico, el nivel formativo, la experiencia y las tareas que no se han podido realizar) que junto con las características que definen a los hospitales magnéticos se articulan como posibles mecanismos que podrían explicar el impacto de la dotación enfermera en los resultados de los pacientes.

¿Qué es un hospital magnético?

El término hospital magnético se utiliza a partir de la década de los años 80 para designar aquellos hospitales que en un contexto de falta de enfermeras son capaces de retener a estos profesionales. Tanto el estudio original, como los desarrollados posteriormente (McClure), identificaron características especificas que actúan como un imán para las enfermeras, al mismo tiempo que se pone de manifiesto que en estos hospitales, además, se obtienen mejores resultados clínicos.

Y en este punto me gustaría destacar los elementos que mejor definen el magnetismo (se pueden ver en el gráfico anterior en los rectángulos con vértices redondeados):

• Autonomía de la enfermera y "Accountability"
• Presencia de supervisoras de apoyo
• Control sobre la práctica enfermera y sobre el entorno en el que ésta se practica
• Apoyo a la formación continuada
• Trabajo orientado a la preocupación global por el paciente
• Buena relación y buena comunicación entre enfermeras y médicos
• Clima de trabajo dónde destaca la competencia clínica

Tomen nota de que la remuneración económica no parece ser un factor magnético.

El centro de credenciales de las enfermeras americanas (ANCC) dispone de un programa que reconoce las organizaciones de salud por la calidad y la excelencia en los cuidados y la innovación en la práctica profesional de las enfermeras.

Bibliografía  

“Essentials of Magnetism,” in Magnet Hospitals Revisited: Attraction and Retention of Professional Nurses, M. McClure and A. Hinshaw (eds). Kansas City, Mo., American Nurses Publishing, 2002.

El próximo lunes, como continuación de la serie "Práctica Clínica Virtual", quiero presentarles los premios Bsalut de innovación sanitaria 2012 otorgados a dos experiencias de uso de tecnologías de la información y la comunicación aplicadas a la consulta en atención primaria.

Kaiser Permanente: las claves del éxito

Kaiser Permanente (KP) es una mutua que actúa en California, y en menor medida en otros 8 estados norteamericanos. En la serie de "Práctica Clínica Virtual" ya hice una breve presentación de los rasgos más relevantes de Kaiser Permanente para entender mejor el desarrollo de Health Connect, la historia clínica informatizada propia de esta aseguradora.

Resultados de KP

Lo que más nos atrae, a los gestores sanitarios, de KP son sus excelentes resultados, tanto en utilización ajustada de recursos, como en calidad asistencial, que contrastan en el entorno norteamericano donde las inequidades de acceso, el desorden organizativo y la sobre actuación médica es lo que prevalece.

Para ilustrar a qué me refiero les he elegido tres ejemplos:

Chris Ham nos sorprendió, a los que no conocíamos KP, cuando en 2003 publicó en el British Medical Journal el artículo que les he reseñado en el primer marco donde demostró que el National Health Service hacía uso de camas hospitalarias tres veces y media más que KP en 11 patologías tan frecuentes como las que han podido ver. Por otra parte si se consulta "Hewitt Health Value Initiative" se observa que KP ocupa las primeras posiciones tanto en las valoraciones de los planes de salud (pólizas de seguro) como en calidad asistencial, y en el último cuadro se puede ver la reducción sostenida de la tasa de urgencias en una serie de doce años.

Ah! Y todavía una última información: 17 hospitales de KP han sido TOP (4 de diciembre de 2012) en el concurso que organiza "Leapfrog Group" (un grupo independiente muy interesante del que ya hablaré en otro post). KP ha conseguido, en este concurso, el 25% de los premios (se dieron 67) sobre una encuesta que se hizo a 1.000 hospitales de toda la geografía americana. Cabe decir que estos premios se centran en calidad asistencial y seguridad clínica, y no en eficiencia.

"Thrive" es el lema de KP, y si tienen alguna duda sobre su significado y lo buscan en el diccionario descubriran que significa: prosperar, progresar, tener éxito. Si alguna vez tienen la ocasión de conocer esta organización por dentro, se darán cuenta de que lo mejor no es lo que dicen sino lo que hacen.

Fíjense en los valores que predican:

• Proveer servicios que aporten valor salud a las personas
• Mejorar los resultados clínicos de manera sostenida
• Comprometerse con el liderazgo para la efectividad clínica
• Alinear objetivos entre niveles asistenciales
• Rendir cuentas a los mutualistas

Se trata de una organización que globalmente está integrada, donde los equipos asistenciales se apresuran a alinear objetivos cuando la integración no es posible y donde el compromiso por la excelencia y la innovación se respira por todos los rincones. Para ellos es un orgullo enseñar los hospitales vacíos. Señal que lo hacemos bien en la comunidad, dicen los directivos y, con este pensamiento, cada ingreso médico urgente es analizado como un fracaso.

George Halvorson, Presidente y Consejero Delegado de Kaiser Permanente, es un líder de opinión en los EEUU, y en su libro "Health care will not reform itself" dice que las organizaciones que quieren alcanzar la excelencia requieren una agenda estratégica basada en:

• La atención centrada en las patologías que de una manera más decisiva influyen en los costes.
• Los despliegues de instrumentos que permitan identificar pacientes que necesitan intervención.
• El apoyo sistemático a los procesos de mejora.
• La generación de una cultura en la que pacientes y profesionales colaboran para mejorar la salud.

Para el próximo lunes 27 de mayo he preparado la presentación de la tesis doctoral que Mireia Subirana, Directora de Enfermería del Consorci Hospitalari de Vic, leyó recientemente en la Universidad de Leeds. Creo que la hipótesis de la tesis sobre la relación de la calidad formativa y la solidez de las plantillas de enfermería en los resultados clínicos, lo vale.

Conjura profesional para la mejora de la efectividad clínica

El Dr. Joan Escarrabill es el Director del programa de atención a los pacientes crónicos del Hospital Clínic de Barcelona. Como neumólogo se formó y creció en el Hospital de Bellvitge, donde tuvo la oportunidad de ejercer varias responsabilidades en el ámbito de la gestión clínica. 

El Dr. Escarrabill siempre ha desplegado una actividad generosa en el ámbito de la docencia y nunca ha tenido una negativa cuando se le ha pedido si quería explicar lo que había aprendido. Conociéndole, pensé en él para introducir este post sobre la conjura profesional para la mejora de la práctica clínica, y ahí tenemos su clarividente presentación:

Las guías de práctica clínica a menudo tienen dificultades para implantar su mandato en el mundo de la medicina real. Por este motivo son muy destacables las iniciativas nacidas genuinamente en el mundo profesional que cuentan con instrumentos a su alcance como la persuasión, la formación y el audit clínico.

   

Para ilustrar lo que quiero decir, he elegido tres proyectos que se mueven en un campo tan sensible como el de las infecciones en los hospitales. El primero es de un equipo de intensivistas de Michigan, el segundo de un grupo también de intensivistas de Sabadell y el tercero de un grupo multidisciplinario de Sevilla.

El Dr. Pronovost y su equipo promovieron un estudio en 108 unidades de cuidados intensivos, en las que se demostró que si se garantizaba el cumplimiento de una pauta muy básica (ver figura anterior), se podían reducir las bacteriemias por catéter en más de un 60% hasta alcanzar tasas inferiores a una infección por cada 1.000 días de catéter. Desde la publicación, en 2008, de los resultados de este trabajo, la mayoría de países se han apresurado a desplegar programas conocidos como "bacteriemia cero".

 

"Edusepsis study group" liderado por el Dr. Ricard Ferrer de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de Sabadell publicó en JAMA los primeros resultados de su proyecto que se implantó en 59 unidades de cuidados intensivos españolas, de los cuales me gustaría destacar como, con una intervención formativa, se conseguía mejorar el cumplimiento de las guías, y de rebote la mortalidad por sepsis. Posteriormente en un artículo en la revista "Intensive Care Medicine" (ver cuadro anterior), el mismo grupo Edusepsis explicó que su protocolo de actuación era coste-efectivo.

 

El tercer trabajo elegido es un proyecto liderado por el Dr. Cisneros (especialista en enfermedades infecciosas) y un equipo multidisciplinario del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla. Este equipo desarrolló un programa de gestión de antibióticos basado en la detección interna de recetas de antibióticos inapropiadas, para después emprender acciones formativas dirigidas a los médicos prescriptores mediante entrevistas personalizadas realizadas en un clima de igual a igual. En sólo un año las recetas inapropiadas de antibióticos se redujeron del 53% al 26%, y el consumo de antibióticos disminuyó en un 42%.

Discusión

Quiero agradecer al Dr. Joan Escarrabill que haya hecho la introducción de este post que he querido encabezar con el título de "conjura profesional" y que él mismo corrobora con la citación del artículo de Richar Bohmer en el British Medical Journal en el que se habla de liderazgo clínico (el Dr. Escarrabill precisa que este liderazgo debe escribirse con minúscula) para abordar los cambios reales en la práctica del trabajo diario, el trabajo pequeño. Eso parece fácil pero no lo es. Levantarse cada mañana e intentar hacer las cosas mejor que el día anterior sólo está al alcance de los mejores.

Para el próximo post del lunes 20 de mayo me gustaría hablar de Kaiser Permanente desde el punto de vista de cuales son, según mi entender, las claves de éxito de sus buenos resultados.

Prácticas clínicas que aportan poco valor

Las iniciativas para advertir de prácticas clínicas que no aportan valor, o que aportan poco, son un producto avanzado de la medicina basada en la evidencia. Esta cultura, que tiene la fuerza de la razón, choca a menudo con varias limitaciones para influir en la práctica real de la medicina. La primera de ellas radica en un pecado original, dado que la mayoría de ensayos clínicos dejan fuera las personas muy mayores y las pluripatológicas, la segunda tiene que ver con las dificultades de adaptar las guías de práctica clínica en las circunstancias reales que rodean a cada paciente y la tercera es la influencia de otros actores, como la industria o la cultura popular, por ejemplo, a la hora de influir en las decisiones clínicas.

Este asunto de las prácticas de poco valor es uno de los más nucleares de los que vengo tratando en el blog, y por lo tanto quiero explicar mi opinión de tres de las principales fuentes que hoy por hoy nos están nutriendo de información.

"Do not do" recommendations de NICE

Esta iniciativa emana del vaciado que expertos de NICE han hecho de sus propias guías de práctica clínica. Se trata de una lista de 799 recomendaciones (12/9/12) que abarcan todas las especialidades. Es evidente que no son prohibiciones, pero en cambio los expertos de la prestigiosa agencia nos advierten que estas prácticas no tienen suficiente apoyo científico.

Para ilustrar cómo funcionan estas recomendaciones, he elegido cinco ejemplos de las cuestiones que NICE cree que no deberían hacerse:

• Indicar histerectomía como primera elección en casos de hemorragias, incluso fuertes
• Recetar antipiréticos para prevenir convulsiones febriles
• Indicar bevacizumab como primera línea en casos de metástasis de cáncer colorectal
• Rasurar las zonas de piel que deben prepararse quirúrgicamente
• Hospitalizar mujeres con hipertensión gestacional 

"Choosing Wisely" ABIM Foundation

ABIM es una fundación privada estadounidense que, según consta en su página web, tiene por misión fomentar el profesionalismo entre los médicos. "Choosing Wisely" es una iniciativa de esta fundación para apoyar a los médicos que quieran reducir el uso exagerado de pruebas y procedimientos, y además pretende ayudar también a los pacientes a que escojan sus opciones de manera inteligente y efectiva.

"Choosing Wisely" ha optado por pedir a las sociedades científicas que se definan en decisiones clínicas de su especialidad que, según ellas, tanto médicos como pacientes se deberían cuestionar. Veamos a continuación cinco ejemplos de actuaciones que, según "Choosing Wisely", sería mejor evitar:

• Pedir electrocardiogramas, u otras pruebas cardíacas, a personas de bajo riesgo cardíaco sin síntomas (American Academy of Family Physician)
• Pedir electroencefalogramas para los dolores de cabeza (American Academy of Neurology)
• Aprovechar el cateterismo cardíaco post infarto para implantar stents en arterias que no han sido responsables de la isquemia (American College of Cardiology)
• Indicar biomarcadores, o PET, o TAC o gammagrafías en los controles de seguimientos de mujeres asintomáticas que habían sido tratadas de cáncer de mama con fines curativos (American Society of Clinical Oncology)
• Indicar alimentación por algún tipo de tubo en pacientes con demencia avanzada (American Academy of Hospice and Palliative Medicine)

No se pierdan el video donde la Dra. Christine Cassel, Presidenta de ABIM Foundation y Mr. Jim Guest, Presidente de Consumer Reports, explican el alcance de "Choosing Wisely", tanto por lo referente al apoyo que dan a los médicos como a los pacientes.

Proyecto “Essencial” de AQuAS

La ”Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya” (AQuAS) presentó recientemente en sociedad el proyecto "Essencial", una iniciativa a medio camino entre NICE y ABIM, en el sentido que aunque el proyecto nace en el marco de la ”Agència”, esta institución tiene la voluntad de buscar el aval de las sociedades científicas. En la página web de AQuAS podrán consultar las 10 primeras recomendaciones publicadas, con el compromiso de los promotores de ofrecer ampliaciones y actualizaciones periódicas.

Veamos una elección de tres actividades clínicas que tanto la ”Agència” como las sociedades científicas correspondientes creen que no hay suficiente apoyo científico como para aconsejar su práctica:

• Continuar rehabilitando pacientes con ictus más allá de 12 meses (con el apoyo de la Sociedad Catalana de Neurología)
• Indicar pruebas de imagen en pacientes con lumbago durante las primeras 6 semanas en ausencia de signos de alerta (con el apoyo de la Sociedad Catalana de Radiología y Diagnóstico por la Imagen)
• Recetar inhibidores de la bomba de protones (IBP) en enfermos polimedicados o mayores de 65 años que no reciban antiinflamatorios no esteroides (pendiente de soporte)

Discusión

Es curioso comparar las tres fuentes citadas anteriormente para ver las diferentes políticas de recomendaciones que pretenden reducir prácticas clínicas que no aportan valor, o que aportan poco.

NICE ha elaborado, y mantiene, una lista extensa de recomendaciones a partir de la evidencia académica, y aprovecha el sello oficial (y el propio prestigio) para lanzar un mensaje claro: "No se debe hacer".

ABIM, desde una posición independientemente, ha conseguido que sean las propias sociedades científicas las que se pronuncien sobre el asunto. Por tanto sus recomendaciones tienen además de la fuerza de la evidencia, el apoyo del asociacionismo profesional. Por el contrario, el producto final es irregular, y mientras algunas sociedades científicas se mojan, otros simplemente navegan. Supongo que no se les ha escapado la sutileza de los americanos cuando encabezan un fenómeno de tipo negativo, con un lema claramente positivo: "Eligiendo sabiamente", bien lejos del enfoque inglés.

AQuAS, por su parte, aprovecha el trabajo previo de las dos iniciativas mencionadas, pero también trabaja las propuestas con grupos de expertos y con sociedades científicas. Así vemos como algunas de sus primeras recomendaciones son bastante valientes, y si consultan su página web verán que aportan textos explicativos con datos e indicadores para las evaluaciones posteriores, y eso sí que es singular por parte de "Essencial", porque a las iniciativas inglesa y americana no se les ve ninguna intencionalidad evaluadora.

En mi opinión estas listas de prácticas clínicas que aportan poco valor son instrumentos valiosos para la mejora de la efectividad clínica, pero sin trabajo interno en cada grupo profesional y sin ajustes evaluativos en los modelos de pago, preveo que los avances serán limitados.

Para el próximo lunes 13 de mayo quiero explicar iniciativas dirigidas a reducir la infección hospitalaria y los costes que se derivan. Y para este asunto sólo he seleccionado proyectos que proceden de médicos que, en un momento dado, repensaron lo que hacían, para ver si haciéndolo de otra manera podían mejorar resultados. Sólo proyectos bottom-up, que dirían en inglés. 

Decálogo para mejorar resultados y ahorrar con criterio clínico

1. Reducir hospitalizaciones potencialmente evitables

La hospitalización potencialmente evitable es un indicador que evalúa la capacidad de la atención primaria para evitar situaciones clínicas que requieren hospitalización, o bien para resolver las situaciones en estadios iniciales. En el supuesto de que los territorios que hospitalizan más la casuística evitable se comportaran como los más resolutivos (con datos de Cataluña) habría un ahorro equivalente a la liquidación de un hospital de 500 camas lleno todo el año, y ello sin afectar la calidad asistencial.

En el ppt se puede ver un trabajo de King's Fund, liderado por la Dra. Sarah Purdy, en el que se muestran las actuaciones que han demostrado que pueden reducir hospitalizaciones, de las cuales me gustaría destacar la atención continuada que ofrece el propio equipo de atención primaria, la potenciación del auto-cuidado y la presencia de médicos "senior" en las puertas de las urgencias de hospital.

2. Mejorar la gestión de camas

Las estancias hospitalarias en exceso, una vez se ha ajustado por complejidad, son un indicador que mide la eficiencia interna de los hospitales para gestionar camas. En el supuesto de que los hospitales que gestionan las camas con menos eficiencia se comportaran como los más resolutivos (con datos de Cataluña) habría un ahorro equivalente a la liquidación de 725 camas, y ello sin afectar la calidad asistencial.

3. Potenciar la ambulatorización de los procesos quirúrgicos

La cirugía ambulatoria está implantada en todos los hospitales, pero no todos la impulsan con la misma intensidad. En el supuesto de que los hospitales que tienen tasas de sustitución más bajas se comportaran como los más resolutivos (con datos de Cataluña) habría un ahorro equivalente a la liquidación de al menos 50 camas.

4. Reducir las actuaciones desproporcionadas en oncología e impulsar la atención paliativa

En el año 2011 aparecieron dos informes, uno de "Lancet Oncology Commission" y el otra del New England, en los que, empujados por los propios oncólogos firmantes, se reclama más responsabilidad en la aceptación de evidencias "subóptimas" y se pide combatir contra la ética que defiende pequeños resultados a cualquier coste. También se dice que proveer tratamientos fútiles, como quimioterapia en las últimas semanas de vida, puede comprometer la calidad de la vida de los pacientes, porque esta actitud hace que el equipo asistencial no ponga el foco en las pautas paliativas, mucho más necesarias para los enfermos. Y para terminar este punto, destaco un consejo práctico: "Los pacientes a los que se les administra quimioterapia deberían ser capaces de llegar por su propio pie, sin ayuda, al hospital de día".

5. Mejorar el manejo clínico de los pacientes geriátricos frágiles hospitalizados

En el año 2011 también se publicaron dos meta-análisis que afirman que la evaluación geriatría global mejora la probabilidad de sobrevivir y de retornar al domicilio por parte de los pacientes geriátricos que ingresan en un hospital por una urgencia, y que para estos pacientes, las unidades geriátricas de agudos son más eficientes que las unidades convencionales. Con esta evidencia, todos los hospitales deberían repensar la organización interna y reorientarla hacia la atención a la fragilidad en las fases agudas y de descompensación.

6. Reducir la tecnificación desproporcionada de final de vida de los pacientes crónicos y frágiles

La proximidad de la muerte es el trazador principal de los costes sanitarios, y en el ppt se pueden ver resultados procedentes de The Darmouth Atlas en los que hay un hospital universitario, NYU Medical Center, donde casi el 65% de los pacientes con condiciones crónicas, en sus últimos 6 meses de vida, han consultado 10 o más especialistas, y que un 35% de ellos han muerto en el hospital habiendo sido ingresados ​​en camas de críticos.

7. Reducir pruebas diagnósticas inútiles o redundantes

Todo el mundo está convencido de que la petición de pruebas, sobre todo las de laboratorio, es un desorden. Para ilustrar esto, en el ppt se muestran tres trabajos, en el primero se revisan 6.007 altas de hospital, y se concluye que las pruebas innecesarias que se pidieron durante las estancias de estos pacientes subieron a 1 millón de dólares. Otro es un trabajo canadiense de base poblacional que determina que el ahorro de Eastern Ontario por el concepto de pruebas redundantes de laboratorio podría alcanzar los 36 millones de dólares canadienses. En el ppt también se puede ver un meta-análisis de "Ottawa ankle rules", un protocolo sencillo de exploración del tobillo en urgencias, que podría ahorrar hasta un 40% la petición de radiografías.

8. Reducir readmisiones y visitas sucesivas innecesarias

No hay datos específicos, pero es un clamor que las consultas externas de hospital están sobredimensionadas en el seguimiento a largo plazo de personas que en algún momento de su vida fueron tratadas por algún proceso clínico significativo. Y este sobrediamensionament conlleva un consumo desorbitado de pruebas desproporcionadas por la naturaleza del seguimiento.

En cuanto a los reingresos, en el ppt hay un extracto de un informe de "The Commonwealth Fund" sobre las características de los 4 hospitales estadounidenses con tasas de reingresos más bajas. Este informe es, en sí mismo, una visión de reorientación de los hospitales hacia el abordaje de la cronicidad.

9. Actualizar protocolos para mejorar resultados y costes

Los tres ejemplos que muestra el ppt no se basan en revisiones complejas de guías de práctica clínica. Fíjense que tanto el fast-track de cirugía colo-rectal, como la prevención de bacteriemias por catéteres o la gestión de antibióticos basado en la formación personalizada, son tres programas que se caracterizan porque proceden de iniciativas de los profesionales, y que su característica más relevante es que estos profesionales se implican en el refuerzo de protocolos para mejorar los resultados clínicos y los costes.

10. Aumentar la seguridad clínica

Hoy en día todos los hospitales han desplegado programas de seguridad clínica "estructural": lavado de manos, identificación de pacientes, chek-list quirúrgico o registros de incidencias, entre otras iniciativas. No tenemos cifras locales del estilo de las que hemos visto a los americanos o a los ingleses, pero seguro que las nuestras son comparables a las de ellos. Por ejemplo, en la presentación del proyecto "Esencial" (07/03/13) Chris Spry nos explicó que el Reino Unido, en 2012, hubo 70 intervenciones quirúrgicas en el lado equivocado. Nosotros no disponemos de este tipo de datos, y esto es una carencia que deberíamos resolver.

Pienso que el próximo reto de la seguridad clínica es el abordaje de la seguridad inherente a la práctica de cada profesional en particular, pero no veo el clima demasiado preparado para avanzar en este aspecto.

A modo de conclusiones

Del decálogo sugerido destacaría algunas recomendaciones que van implícitas en él, la primera de las cuales sería la necesidad de aumentar la capacidad preventiva y resolutiva de la atención primaria para mantener alejados de los hospitales a los pacientes crónicos y a los pacientes frágiles, otra sería poner sentido común a la terapéutica oncológica, además de evitar la tecnificación desproporcionada de los periodos de final de vida. Tampoco hay que olvidar que la implicación de médicos y enfermeras es clave para la mejora de resultados, como hemos visto en ejemplos como el fast-track. Y para terminar, después de haber puesto manos a la obra en la seguridad clínica estructural, creo que ahora toca afrontar la seguridad clínica que ofrecen los propios profesionales, asunto espinoso pero imprescindible.

Para el próximo lunes 6 de mayo tengo previsto hablar de las prácticas clínicas que aportan poco valor o ninguno.

Mayo Clinic: lecciones sobre gestión y gobernanza

Mayo Clinic es una red de servicios sanitarios sin ánimo de lucro que tiene su base en Rochester (Minnesota). Mayo es en esencia un grupo de práctica médica (lo más comparable a una EBA, entidad de base asociativa) que cuenta con 3.800 médicos e investigadores y con más de 50.000 trabajadores. Hay dos rasgos que identifican este grupo: la práctica clínica integrada, sobre todo en el abordaje de casos complejos, y la investigación. Mayo Clinic ha sido top de la revista US News durante 20 años seguidos y está entre las cien mejores empresas donde valdría la penar trabajar según la revista Fortune.

En 1892 un grupo de médicos, liderados por los hermanos Will y Charlie Mayo, crearon un grupo de práctica clínica que, ya de entrada, tuvo la visión de crecer sin perder las esencias de la práctica cooperativa e integrada de la medicina, lo que, junto con una voluntad muy temprana para la investigación y la docencia, les ha valido el prestigio que ha llegado con fuerza hasta hoy. Pero si ponemos la historia de Mayo Clinic en contexto nos damos cuenta del valor que tiene haber defendido un proyecto de primer nivel, de esencias profesionales, en un mercado de medicina privada tan agresivo como el norteamericano, y haberlo hecho sin haber caído en ningún momento en el mercadeo de transacciones especulativas sobre capitales y propiedades.

"The spirit of the Clinic"

Tomen nota de los valores que los hermanos Mayo marcaron en el ADN de la organización hace más de cien años:

• La búsqueda continuada del ideal de servicio y de falta de lucro. 

• La preocupación continuada, primaria y sincera, por la atención y el bienestar de cada uno de los pacientes de manera individual.

• El interés continuado de cada socio del grupo por el progreso profesional de cada uno de los otros socios.

• El esfuerzo continuado hacia la excelencia de cada una de las actuaciones que se emprenden.

• El manejo continuado de todos los asuntos con integridad absoluta.

Los secretos de la gobernanza

Con estos antecedentes, me atrajo la lectura del libro de Leonard Berry y Kent Seltman "Management lessons from Mayo Clinic" por ver si descubría algunos de los secretos que han hecho que una organización tan compleja lograra mantenerse independiente de los grandes grupos de intereses, con tanta fuerza como lo ha hecho Mayo Clinic. Y para empezar, desde la perspectiva de la gobernanza, lo primero que quiero destacar es que la organización sigue siendo, hoy, un grupo de práctica clínica, y por tanto el presidente es un médico y el consejo de administración está dominado por los médicos. Ellos son los propietarios históricos que han tenido la habilidad de pasarse el testigo sin fisuras.

Y estos son 5 de los secretos que mi rotulador subrayó mientras leía el libro:

La génesis interna de líderes. La organización apoya a los líderes clínicos naturales, y promueve su ascenso a cargos de responsabilidad, siempre que fundamenten su carrera en el espíritu de la clínica. Es decir, que los médicos que quieran prosperar, sólo pueden hacerlo si son bien valorados por sus pacientes y admirados por sus compañeros. Para estos líderes, la formación en gestión se considera un asunto secundario.

El papel de los administradores. Ante todo deben saber que trabajan en una organización que está gobernada por médicos, y que tiene unos principios basados ​​en el profesionalismo y la compasión. En este entorno, los administradores suelen rápidamente alinear objetivos con los líderes clínicos y esto al final es beneficioso. Lo que es bueno para unos es bueno para otros.

Los comités como metodología de trabajo. Los profesionales de Mayo destinan muchas horas al trabajo en los comités. Al menos hay unos 80 en cada campus, además de infinidad de comités internos que tiene cada departamento y división. Hay comités casi para cada pequeño detalle que uno se pueda imaginar. En el libro, uno de los líderes clínicos, el Dr. Hugh Smith, hace buena una frase que Churchill había dicho refiriéndose a la democracia: "Los comités son el peor modelo de gestión sanitaria, excepto todos los demás que se han probado". Ellos mismos admiten que a menudo es un modelo de trabajo pesado, pero aseguran que cuando se obtiene un acuerdo, entonces todo es muy rápido y muy eficaz, porque todo el mundo lo tiene claro.

Las compensaciones económicas. Los médicos cobran salario y cuando son ascendidos a alguna posición de responsabilidad (jefe de servicios por ejemplo) tienen una compensación que puede estar cifrada en un 5-10% del salario, compensación que es vitalicia, al margen de que en estos puestos hay una rotación de media cada 8-10 años. Dicen que esta política facilita los cambios en las cúpulas de los departamentos clínicos y de los órganos de gobierno y de dirección, porque el profesional que, finalizado el plazo, debe ser relevado no teme por una reducción de sus ingresos económicos.

La selección de los profesionales. La Dra. Nina Schwenk, internista y Vicepresidenta del Consejo de Administración, explica, en el libro, el papel clave que la facultad de medicina juega para la selección de los profesionales. "En la facultad es donde la gente crece y es donde nosotros vamos a buscar talento y, evidentemente, nos esforzamos a elegir a los alumnos que han entendido mejor el espíritu de la clínica y que además sean técnicamente buenos. Y en caso de que estos dos aspectos no acaben de casar, siempre priorizamos los valores a la técnica, porque mientras mejorar técnicamente es posible, los valores, en cambio, si no se comparten, la experiencia nos dice que las cosas después suelen no ir bien".

Discusión

Me ha parecido oportuno comentar el libro de lecciones de Mayo Clinic no tanto por idealizar aún más una de las mejores organizaciones sanitarias del mundo, sino para ver si de sus experiencias podíamos sacar ideas, como por ejemplo, la política de promoción de líderes, la implicación de muchos profesionales en las decisiones a través de la metodología de comités (aunque se pierdan muchas horas), el esfuerzo de alinear objetivos entre gestores y médicos, la rotación natural (no traumática) de cargos de responsabilidad cada 8-10 años, la selección de profesionales en base a los valores, etc. Piensen que lo que se dice en este libro son lecciones, ni más ni menos, que provienen de un grupo de servicios sanitarios que lo han hecho y lo están haciendo muy bien.

Para el próximo 29 de abril he pensado que, dada la persistencia de las restricciones presupuestarias, les ofreceré un decálogo de cómo ahorrar con criterio clínico, acciones todas ellas que, una vez conseguidas, ya serían estructurales, y por lo tanto podrían aportar economías estables a las organizaciones sanitarias.

Práctica clínica virtual (9) Josep Manuel Picas: modelos organizativos y financiación

En este último post de la serie "Práctica Clínica Virtual", entrevistamos a Josep Manuel Picas para conocer su opinión sobre el impacto de las TIC en los modelos organizativos de los proveedores sanitarios. También conoceremos la opinión del experto sobre cómo serán los modelos de financiación en esta nueva coyuntura.

Josep Manuel Picas es médico. Ha sido Director de Atención Primaria del ICS en la ciudad de Barcelona y Director de Sistemas de Información en el Hospital del Mar y el Hospital de Sant Pau. Ahora mismo está promoviendo proyectos, mediante Adaptive Health Solutions, una consultora orientada a aplicar nuevos modelos económicos y tecnológicos para la optimización de procesos entre hospital, atención primaria y comunidad.

Según Josep Manuel Picas:

"Los hospitales reducirán las estructuras físicas porque irá menos gente"

"Los profesionales optimizarán más la gestión de su tiempo, pero necesitarán nuevas habilidades comunicativas"

"Los pacientes influirán mucho más que ahora en la redefinición permanente del modelo asistencial"

"El hospital tendrá que compartir la facturación de la "Práctica Clínica Virtual" con otros agentes, como la atención primaria"

"Los nuevos modelo de financiación de la "Práctica Clínica Virtual" fomentarán la integración vertical de la oferta sanitaria"

Hospital líquido 

El Hospital de Sant Joan de Déu de Esplugues está desarrollando el modelo conocido como "Hospital líquido", denominación que, aunque se le atribuyan otras teorías sobre su origen, los colegas de Sant Joan de Déu defienden que si se une la "H" de hospital con una estrategia comunicativa 2.0, el resultado es "H2O". Su lema es ir más allá del edificio hospitalario con programas abiertos y flexibles que mejoren la accesibilidad de los pacientes, sobre todo los más alejados geográficamente y que fomente la colaboración entre pacientes y profesionales.

En la siguiente presentación del Dr. Jorge Juan Fernández, Director del Área "e-Health y Salud 2.0" del Hospital de Sant Joan de Déu de Esplugues, se recoge la estrategia claramente futurista de un hospital que innova, sin saber todavía muy bien cómo se le retribuirán algunos de los servicios 2.0.

Discusión 

Con este post doy por terminada la serie "Práctica Clínica Virtual", aunque me reservo volver al tema si se ofrece cualquier oportunidad destacable.

Durante los 9 capítulos, hemos visto el poder transformador de HealthConnect de Kaiser Permanente, las posibilidades, todavía incipientes, de Telehealth, con datos de control remoto para pacientes crónicos, el uso del e-mail entre pacientes y profesionales para mejorar la accesibilidad. También hemos analizado los instrumentos de Heatlhwise como soporte de la decisión informada para pacientes, la eclosión de las redes sociales de pacientes, la carpeta personal de salud, conocida internacionalmente como Personal Health Record, y el uso de la videoconferencia como instrumento de Telecare para llevar los servicios del especialista más allá de sus fronteras naturales.

Tino Martí nos ha modelizado la "Práctica Clínica Virtual" en el post anterior, y Josep Manuel Picas nos avisa en éste de que nada ya será igual. De hecho, si observamos qué ha ocurrido en otros sectores cuando las TIC han introducido en el corazón de un negocio, todo se ha transformado para ellos: veamos sino las discográficas, la banca o las agencias de viaje.

A modo de conclusión. Todo nos indica que o nos ponemos en órbita, como los colegas de Sant Joan de Déu, o nos encontraremos en ella.

Para el próximo post del lunes 22 de abril, me apetece cambiar radicalmente y hablar de un modelo de gobernanza de éxito, o como la Clínica Mayo ha resuelto la cuestión de la implicación de los médicos en el funcionamiento de la institución.

Práctica clínica virtual (8) Tino Martí genera modelo

La serie toca a su fin (de momento) y para su cierre contamos con la participación de Tino Martí, economista de la salud y tecnólogo que ha centrado su carrera profesional en el ámbito de la gestión sanitaria, la innovación y las nuevas tecnologías, particularmente en atención primaria. Con él hemos trabajado en un modelo conceptual de innovación de la práctica clínica.

El modelo parte de reconocer que la atención sanitaria se presta actualmente en tres estadios: el centro de salud, el domicilio y la nube. La irrupción de este tercer estadio y la posibilidad de realizar teleasistencia desde el centro de salud están facilitando la aparición de nuevos modelos de atención sanitaria que están llamados a cambiar la práctica clínica mediante la posibilidad de cuestionar la presencialidad.

La principal innovación que ha facilitado estos nuevos escenarios es la digitalización de la historia clínica y la posibilidad de intercambiar información entre sistemas. La historia clínica electrónica actúa de plataforma para la práctica clínica presencial y también sirve de base para la virtual mediante el acceso del paciente a un subconjunto representado por la historia clínica personal a través del aglutinador de servicios (el portal para pacientes). Junto a los sistemas de decisiones informadas, estos servicios facilitan información al paciente y le otorgan la posibilidad de jugar un papel más activo.

La consulta virtual mediante email, la teleasistencia (videoconferencia) y la monitorización mediante equipos conectados a la nube (telehealth) conforman la capa de comunicación del modelo.

En último lugar y con un futuro prometedor a la vez que imprevisible tenemos las redes sociales de pacientes que aportan la capa relacional del modelo.

Infografía: Modelo de práctica clínica virtual (T. Martí, J. Varela)

Ni todos los componentes están siempre presentes (queda mucho camino por recorrer) ni existe un estándar de configuración de la práctica clínica virtual. En función de sus objetivos y la disponibilidad tecnológica, cada práctica debe diseñar y configurar los elementos que ayuden a completar la atención presencial o desarrollar servicios substitutivos.

La revisión de experiencias nos ha devuelto diversos niveles de evidencia en cuanto a efectividad y eficiencia como resumen las barras coloradas debajo de cada elemento del gráfico. Es razonable utilizar la evidencia existente para valorar la introducción de innovaciones en el ámbito sanitario, más aún en un momento de escasez de recursos, pero estas circunstancias no deberían hacer perder de vista que la innovación nace de la experimentación. Las evaluaciones existentes de los componentes del modelo suelen centrarse en un elemento y no en la combinatoria de éstos de forma que evaluamos instrumentos y no nuevos modelos de atención.

La introducción de nueva tecnología no suele perseguir en primer lugar la relación coste efectividad, sino más bien la mejora de la calidad y seguridad de la atención y la satisfacción de los participantes.

Como habrán podido apreciar, se ha mencionado muy tangencialmente la innovación procedente del mundo de los móviles tan en boga actualmente, ya que merece capítulo aparte que esperamos cubrir en próximas entregas.

Para el próximo lunes 15 de abril queremos discutir cómo estos cambios tecnológicos afectan a las organizaciones sanitarias y de qué modo debería cambiar el sistema de compra de servicios, y lo haremos a través de una entrevista que nos ha concedido Josep Manuel Picas.

Práctica clínica virtual (7) Telecare: nuevas perspectivas

La teleasistencia, tal como la conocemos, es una prestación basada en alarmas y servicios en el campo social y sanitario pensada para personas mayores y discapacitadas, que ya hace muchos años que está desplegada tanto por instituciones públicas como privadas. Gracias a este servicio muchas personas con dependencias de diversos grados pueden tener, hoy, una vida relativamente independiente.

Pero desde este bloque de "Avances en Gestión Clínica" quiero hablar de una nueva concepción de Telecare, y lo haré desde la perspectiva de la prestación de servicios sanitarios a distancia. Es decir, veremos cómo se pueden utilizar los servicios de videoconferencia para diagnosticar y dar apoyo terapéutico especializado a pacientes sin necesidad de desplazamiento.

Para ilustrar esta concepción más clínica de Telecare he elegido un programa del Sistema Escocés de Salud y otro de la Universidad de Kentucky en EEUU.

SCTT es un instrumento del NHS escocés para la modernización de la atención sanitaria, y uno de sus programas es la creación de plataformas que favorezcan la práctica clínica a distancia. Para mostrar mejor la labor de SCTT he elegido un par de vídeos de divulgación para que vean que más allá del tradicional seguimiento y monitorización de pacientes crónicos, este centro pretende llevar la atención especializada fuera de las fronteras naturales de los hospitales de referencia.

En el primer vídeo "Sandy has a mini stroke" se ve como Sandy Scarth, un campesino de las islas Orkney, al norte de Escocia, que ha sufrido un ictus transitorio, puede obtener una exploración de una neuróloga del Hospital 'Aberdeen, mediante una videoconferencia, eso sí, acompañado de su médico de familia.

En el segundo vídeo "Jeanie breaks her ankle", una mujer de 86 años se tuerce el tobillo en un surco de tractor con el resultado de fractura. Jeanie Brown vive a dos horas del hospital más cercano, pero con el apoyo de una "casualty manager" y de una doctora a distancia el caso se resuelve localmente sin necesidad de traslado.

El College of Medicine (UofK), en su cartera de servicios, ofrece un programa de Telecare que abarca 10 especialidades, con el que pretende extender sus servicios especializados por el territorio mediante una red de centros de videoconferencia, con una enfermera especializada que actúa como si fuera un apéndice del especialista, el cual no se mueve del centro universitario. En la página web del College hay un lugar donde se describe el protocolo del sistema: "What happens in clinic". El modelo de negocio, en este caso es: más proximidad, más servicios, más mercado.

Evaluaciones

La evaluación de estos sistemas que aproximan servicios mediante las nuevas tecnologías tiene un problema original que dificulta su lectura. Por un lado es evidente que casos que para resolverlos requieren desplazamiento, ahora se pueden abordar de manera local, y eso, de entrada, parece coste-eficiente. Pero por el otro lado, la proximidad de los servicios al ciudadano, como bien saben los de la Universidad de Kentucky, siempre genera nuevas necesidades, y por ahí los nuevos servicios pueden ser netamente expansivos.

Dicho esto, les facilito 4 valoraciones sobre el impacto de la telemedicina en general (no sólo videoconferencias), revisiones que se las tienen que ver con las contradicciones comentadas:

• Effectiveness of Telemedicine: A Systematic review of reviews. Abril de 2010 en "International Journal of Medical Informatics". De 80 estudios revisados, 21 dicen que la telemedicina es efectiva.

• A Systematic review of Economic Analysis of telehealth services using real time video communication. Agosto de 2010 en "BMC Health Services Research". Este trabajo se centró sólo en el impacto de las videoconferencias en la práctica clínica y encontró que de 36 artículos revisados, 22 (el 61%) eran coste-eficientes.

• Therapeutic Videoconferencing Intervention for the treatment of long-term conditions. Noviembre de 2010 en "Journal of Telemedicine and Telecare". Revisión centrada sólo en el uso de la videoconferencia para pacientes crónicos. Se han encontrado 8 ensayos clínicos (RCT) que dicen que los outcomes clínicos son comparables (se entiende que entre acción virtual y presencial), mientras que la satisfacción por la práctica clínica virtual es más alta entre los pacientes que entre los profesionales.

• Systematic review of studies of the cost-effectiveness of Telemedicine and telecare. Changes in the economic evidence over twenty years. Junio ​​de 2011 en "Journal of Telemedicine and Telecare". No evidencias de coste-efectividad.

Discusión

Tras el éxito de la teleasistencia en su versión de telealarmas con servicios, ahora le toca el turno a la videoconferencia como un medio para aportar servicios especializados más allá de sus limitaciones habituales.

Hay que reconocer que nuestro sistema de salud local ha sabido desplegar una atención primaria muy cercana al ciudadano y al territorio, y además ha conseguido que, en muchos lugares, los servicios especializados hayan salido de los hospitales de referencia. La cuestión ahora es si el uso de Telecare en su versión de videoconferencia nos permitiría no sólo mejorar accesibilidades, sino además abaratar costes y ganar eficiencias. Pero después de ver los trabajos de evaluación, supongo que ya se dan cuenta que si hacemos buenos programas de Telecare aproximaremos servicios y haremos más felices algunos pacientes, pero debemos tener claro que de recoger ahorros más nos vale que no nos hagamos ilusiones.

Para el próximo lunes 8 de abril he preparado una entrevista a Tino Martí, @ tinomarti, auténtico artífice de esta serie de "Práctica clínica virtual", que nos explicará su modelo teórico y las perspectivas.

Práctica clínica virtual (6) Personal Health Record

¿De qué se trata?

Personal Health Record (PHR) es un recurso electrónico que contiene información clínica necesaria para que las personas tomen decisiones que afectan a su salud.

Un rasgo común de las plataformas PHR que he consultado es la accesibilidad que el paciente tiene de alguna parte "relevante" de información de su historia clínica (informes de alta hospitalaria, informes de urgencias, resultados de laboratorio, etc).

Además hay otras características de PHR remarcables, que no todas las plataformas contienen, ni tienen resuelto de la misma manera:

• Programación de visitas médicas, de enfermería y de pruebas. 

• Auto-monitorización de alguna variable relevante: glucemia, tensión arterial, ejercicio físico, ingesta calórica, peso, etc. El propio paciente es responsable de mantener esta parte de PHR. Es muy útil para poblaciones de riesgo y para pacientes crónicos. 

• Control de medicación y gestión de recetas.

• Acceso a imágenes radiológicas. Esta es una parte técnicamente sofisticada que suele verse todavía en desarrollo.

• Buzón de mensajería segura para conectar con el equipo asistencial. Ver post "Práctica clínicavirtual (3)".

• Gestión de la póliza de seguro (sólo las PHR americanas).

Plataformas PHR genuinamente americanas:

Esta iniciativa nació en Veterans Administration (VA) y ahora se ha extendido a Medicare y a numerosas aseguradoras privadas. Blue Button ha convertido un icono de la reforma Obama, y ​​lo más destacable es que el programa ha logrado que 450 organizaciones se hayan comprometido a llenar de contenido la plataforma. Por poner un ejemplo, dos asociaciones de enfermeras se han animado en una campaña que promueve que las enfermeras utilicen Blue Button para conectar con los pacientes más aislados.

La Carpeta Personalde Salud promovida por l’”Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQUAS)

Se trata de una iniciativa aún incipiente que llega a unos 800 pacientes y que contempla el acceso a informes clínicos relevantes y también permite la auto-monitorización de algunas patologías crónicas. Las otras características propias de PHR aún están en fase de desarrollo.

Resultados

Dada la evolución constante y frenética de la introducción de las tecnologías de la comunicación en la práctica clínica, las evaluaciones aún son muy iniciales, pero de las que he tenido acceso, destacaría tres:

A National Action Plan to support consumer engagementvia e-health. Informe elaborado por expertos del gobierno federal estadounidense publicado hace un mes (febrero 2013) en Health Affairs. Este artículo hace un análisis del estado de la implantación del e-health en EEUU, del que se concluye, en líneas generales, que el 65% de la población adulta estaría interesada en acceder on-line a su información clínica, aunque los profesionales quizá no lo están tanto, ya que este hecho les implica cambios en la manera de trabajar; y tampoco ayuda que no haya demasiados disponibilidad de plataformas digitales adecuadas. Todo ello hace que, según el informe, en EEUU sólo el 17% de la población tiene hoy acceso a servicios de plataformas PHR.

Association of online patient acces to clinicians andmedical records with use of clinical services. Artículo evaluativo publicado en JAMA en 2012 que analiza el comportamiento de un grupo de usuarios de "My Health Manager" y que concluye, contra lo que se podría prever, que las personas que usan este PHR de Kaiser Permanente son más consumidores que los no usuarios: se visitan más, llaman más, van más a urgencias y se hospitalizan más.

Dos artículos evaluativos, uno sobre PHR e hipertensión arterial y el otro sobre PHR y diabetes, concluyen que las carpetas personales para pacientes crónicos deben ir acompañadas de programas de continuidad asistencial. Se trata, pues, de plataformas muy útiles como complemento, pero no como sustitución.

Discusión

Personal Health Records (PHR) son sin duda un excelente instrumento, sobre todo si son interactivos y permiten que el paciente se implique en el auto-cuidado. Pienso que también deberían ser una ventana de internet para que las personas afectadas de alguna enfermedad crónica o grave tengan un lugar "seguro y fiable" donde poder consultar.

Fíjense, sin embargo, en el trabajo que he citado anteriormente de JAMA (gracias MiguelAngel Mañez @manyez por la aportación) que podría interpretarse en el sentido de que los PHR serían un talismán para las personas más hipocondríacas, lo que hace añicos las previsiones, ya que ahora se ve que la aproximación digital de servicios al ciudadano, no reduce su dependencia del sistema sanitario, sino que aglutina las personas más demandantes y las hace consumidoras de un nuevo servicio.

Para el próximo lunes primero de abril tengo preparada la edición del séptimo capítulo de “Práctica clínica virtual” sobre Telecare o como practicar asistencia sanitaria a distancia.