lunes, 27 de agosto de 2012

"The Surgical Signature" y de cómo los pacientes pueden influir en la sobreactuación quirúrgica









En su último libro, "Traking Medicine", presentado en la primera entrega de este blog, Wennberg afirma que es posible reconocer un hospital por el perfil de sus tasas de intervenciones (con base poblacional) de un pequeño puñado de procedimientos quirúrgicos. Y lo demuestra con el siguiente gráfico:


El análisis de las 5 áreas escogidas en este trabajo de 1975 muestra el perfil quirúrgico de 5 procedimientos ("The Surgical Signature") de cada una de ellas. Así se puede ver que los hombres de Portland tienen las probabilidades más elevadas de la serie de ser intervenidos de prostatectomía (50% por encima de la media), mientras que los ciudadanos del mismo Portland, en general, tienen las probabilidades más bajas de ser operados de hemorroidectomia (40% por debajo de la media), las mujeres de Lewinston afrontan las tasas más elevadas de histerectomía (60% por encima), Augusta dobla la media en extracciones de varices, mientras Waterville es la campeona operando hemorroides (casi triplica la tasa media) y, finalmente, el área de Bangor sólo destaca por tener las tasas más bajas de la serie en prostatectomías.

Del trabajo se concluye que las variaciones en el uso de recursos quirúrgicos se observan no sólo en las comparaciones entre sistemas (ver entrega anterior) sino que, además, el fenómeno tiene una marca territorial que no se corresponde ni con las características sociodemográficas (que están ajustadas) ni con las prevalencias de enfermedades susceptibles de intervención quirúrgica.

Otro hallazgo de los mismos autores es que estos perfiles quirúrgicos territoriales, que presumiblemente tienen que ver con los criterios de los médicos que allí actúan, son además persistentes a lo largo del tiempo. Véase a continuación la figura de dos gráficos que comparan las tasas de prótesis de cadera y de rodilla de un número elevado de áreas territoriales en los Estados Unidos, entre los años 1996 y 2005. De un vistazo es evidente que en el decenio observado las tasas no sólo han aumentado de forma general, sino que con una correlación de 0,72 para la cadera y de 0,70 para la rodilla, los valores de estas tasas se ha mantenido, después de diez años, con el mismo perfil: las áreas donde se operaba poco se continúa operando poco, y viceversa, y además las diferencias entre áreas, que pueden llegar a triplicar sus valores si se comparan las más consumidoras con las menos, se mantienen inalterables.



La medicina basada en las preferencias de los pacientes

Con el objetivo de paliar tanta arbitrariedad en el criterio médico, a principios de los años 80 nació en los Estados Unidos una iniciativa que dio lugar a la creación de la "Informed Medical Decision Making Foundation" y enseguida se vio que cuando los pacientes que eran diagnosticados de una patología susceptible de intervención quirúrgica recibían una información independiente basada en la evidencia y compartían grupos focales con otros pacientes que ya habían pasado por el trance, las opciones no quirúrgicas ganaban protagonismo y los pacientes mostraban mayor implicación y satisfacción con el proceso.

Los materiales que la Fundación pone a disposición de los pacientes se deben pedir específicamente, aunque si se tiene interés se puede pinchar la colección de videos que tienen en abierto en IMDFoundation's Channel

También vale la pena dar un vistazo a los servicios y productos de apoyo a los pacientes que ofrece la empresa "not-for-profit" Healthwise. Esta empresa fue creada en 1975 y tiene como misión ayudar a la gente a tomar decisiones que afectan a su salud.

Cochrane Collaboration, en una revisión de 2011 basada en 86 ensayos clínicos. "Decision aids for people facinghealth treatment or screening decisions", concluye que los programas de apoyo a los pacientes para la toma de decisiones, tanto en tratamientos como en intervenciones preventivas, ofrecen mejores resultados que los sistemas tradicionales (sólo médico-enfermo), en términos de:
  • Más y mejor conocimiento del proceso por parte del paciente
  • Menos conflictos debidos a las carencias en la información recibida
  • Menos conflictos debidos a la falta de consideración de los valores y creencias del paciente
  • Más participación e implicación por parte del paciente

Y en cuanto al sistema sanitario, y a las dificultades presupuestarias, un dato muy interesante de esta revisión Cochrane, que ya se había visto en revisiones previas, es que este tipo de programas de apoyo a la toma de decisiones dirigidos directamente a los pacientes reducen el intervencionismo quirúrgico en favor de opciones más conservadoras. Incluso algunos trabajos sobre patologías específicas concluyen que estas reducciones pueden ser del 20%, o incluso superiores (Mulley 2012 en la bibiliografía recomendada).

Eso es todo en cuanto a la entrega de hoy de cómo los pacientes pueden contrarrestar, en parte, la elevada arbitrariedad de los médicos en las indicaciones quirúrgicas de patologías que también pueden tener otros abordajes (y donde en ocasiones también cuenta el no hacer nada).


Bibliografía recomendada sobre la medicina basada en las preferencias de los pacientes:
  • Mulley A, Trimble C, Elwyn G. Patients 'Preferences Matter. Stop the silent misdiagnosis. The King's Fund 2012 (la edición en pdf es accesible sin suscripción). 
  • Quill TE, Holloway RG. Evidence, Preferences, Recommendations. Finding the Right Balance in Patient Care. NEJM May 3, 2012; 366 (18) :1653-5.

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El próximo lunes 3 de septiembre haré aportaciones sobre la tercera categoría de problemas de salud (anunciada en la primera entrega) que trata de la atención sanitaria influenciable por la oferta, recuérdese que se estima que puede ser de un 60% del global. Y lo haré contrastando la hipótesis de Wennberg sobre el poder de atracción de la capacidad de camas instaladas en una comunidad, con la del último informe de abril de 2012 de King's Fund que prueba que la pobreza es el principal trazador que influye sobre los ingresos médicos evitables.

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