lunes, 10 de diciembre de 2018

Cómo superar el trabajo fragmentado de las unidades de hospitalización








El trabajo en equipo multidisciplinar es la base organizativa imprescindible para cualquier proyecto complejo. Nadie se imagina un quirófano donde el cirujano principal, el cirujano ayudante, el anestesista, la instrumentista, el auxiliar, el servicio de limpieza y el servicio de esterilización fueran cada uno por su lado. Para garantizar los mejores resultados posibles, un microsistema clínico debe contar con un grupo de profesionales técnicamente preparados, que compartan valores y que sepan colaborar entre ellos con el fin de conseguir los objetivos deseados, y por ello el conjunto debe sonar como una orquesta, y cuanto más afinada mejor.


Los microsistemas clínicos mejoran la satisfacción de todos los implicados, incluidos los pacientes, además de conseguir mejores resultados, pero, a pesar de esta evidencia, la gran mayoría de las unidades de hospitalización se han estancado en el trabajo fragmentado y anacrónico, donde cada estamento profesional funciona según sus propias reglas, generando situaciones de desorden y de incomunicación a todos los niveles.

Unidades multidisciplinares de hospitalización (UMH)

En los últimos años, algunos hospitales estadounidenses, canadienses y australianos, preocupados por la falta de coordinación de las plantas de hospitalización, están desplegando "Accountable Care Units". La primera ACU documentada data de septiembre de 2010 en el Emory Hospital. Jason Stein, jefe de ese proyecto, explica que cada ACU cuenta con un liderazgo compartido entre médicos y enfermeras, tiene asignado un número determinado de camas y un equipo de médicos hospitalistas y enfermeras con dedicación plena y cobertura de turnos, además del apoyo de farmacéuticos, trabajadores sociales y administrativos. Las ACU se consideran unidades de gestión clínica que deben ser evaluadas con criterios de eficiencia y de efectividad, indicadores que, cuando se aplican en unidades multidisciplinares, tienen mucho sentido.

Pase estructurado y multidisciplinar de visita (PEMV)

El instrumento más poderoso que caracteriza las UMH es el pase de vista estructurado multidisciplinar o "Structured Interdisciplinary Bedside Rounds" (SIBR), que funciona de acuerdo con el siguiente protocolo:
  • Para empezar, el paciente, y los familiares que desee, deben aceptar una metodología que los implicará a fondo en el proceso de toma de decisiones. Caso de no consentir, los profesionales UMH reralizan la visita igualmente en equipo pero sin debate clínico presencial.
  • El horario del PEMV es a media mañana (entre 10 y 11) cuando ya cada uno de los profesionales ha estudiado bien los asuntos técnicos que le corresponden.
  • El protocolo del PEMV prevé una comunicación estructurada de tres minutos, la cual, lógicamente, se acaba alargando en función de los debates generados.
  • El médico adjunto (o el residente) es el responsable de presentar los miembros del equipo al paciente y a los familiares, para luego hacer un recordatorio de la lista activa de problemas, plan de tratamiento, resultados de pruebas e informes de los especialistas consultados.
  • Después la enfermera explica, de manera sintética, la evolución del paciente desde el anterior PEMV, además de un check-list de seguridad, como el estado de sondas, catéteres, etc.
  • A continuación el médico adjunto realiza la evaluación global y propone el plan de acción para las próximas veinticuatro horas.
  • El paciente, y los familiares, disponen de su turno para emitir opiniones y dudas sobre el plan propuesto o sobre cualquiera de los aspectos del proceso que crean oportunos.
  • Por último, la trabajadora social plantea aspectos relacionados con las gestiones de preparación del alta (en los casos en que el tema sea pertinente). También pueden intervenir otros expertos de interés para la evolución del proceso clínico.
  • Durante el PEMV, un residente es el encargado de introducir los datos clínicos y los acuerdos en una tableta, mientras que un administrativo garantiza que las decisiones tomadas se cumplirán.
  • Una pizarrita blanca de pared es el elemento clave para que el plan acordado quede registrado y visible para el paciente y su familia.





¿Qué aporta el modelo UMH-PEMV?

En el modelo fragmentado vigente, cada profesional realiza su trabajo de manera aislada, la comunicación entre profesionales transcurre a través de órdenes, prescripciones, notas e inter-consultas. Cuando hay trabajo de grupo se hace a puerta cerrada, mientras que los pacientes deben estar atentos a preguntar aprovechando las visitas médicas, y los familiares, que deben esperar fuera de la habitación durante los actos clínicos, deben ir persiguiendo médicos y enfermeras por los pasillos si quieren tener información de primera mano. En algunas plantas, más organizadas, como por ejemplo las UCI, hay unos horarios fijados para que los familiares puedan hablar con los médicos, obviamente sin la presencia de los pacientes. En conjunto, un desorden más que una orquesta.

La novedad de UMH-PEMV es que el propio modelo coloca a los pacientes y su familia en el centro del trabajo en equipo en un proceso estructurado de toma de decisiones compartidas que se lleva a cabo en el cabezal de la cama. Con todo ello, varias evaluaciones sobre la efectividad del modelo están dando resultados positivos para las UMH-PEMV, en términos de satisfacción, estancia media, costes y reingresos.

Las plantas de hospitalización están obligadas a evolucionar hacia microsistemas clínicos que pongan el foco en el trabajo en equipo y en la atención centrada en el paciente. La evidencia, y el sentido común, lo reclaman.


Jordi Varela
Editor

7 comentarios:

  1. Estimado,

    Gracias por el interesante post. ¿Conoce alguna experiencia en nuestro entorno al respecto?

    Muchas gracias

    Dr Julià
    Director Asistencial ICO Badalona

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  2. Lamentablemente no conozco ninguna, pero el 13 de febrero a las 5 de la tarde vamos a organizar una sesión académica conjunta entre la Sociedad Catalana de Gestión Sanitaria y la Sociedad Catalano-Balear de Medicina Interna sobre el asunto.

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  3. Benvolgut Jordi,
    ¿Cómo se haría en las unidades de hospitalización quirúrgicas?
    Los cirujanos tienen asignado quirófano durante las mañanas y un tercio de las tardes...
    Gracias
    Juan Sancho

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  4. En los hospitales de Kaiser Permanente ha aparecido la figura del POM hospitalista, las siglas corresponden al concepto de perioperative medicine, un médico internista integrado en el equipo quirúrgico cuya función es evaluar, preparar y seguir los postoperatorios de los pacientes complejos, ya que cada vez los cirujano intervenís personas más mayores.

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  5. Interesantes propuestas. Veo un problema a la hora de coordinar la visita con profesionales no clínicos (trabajador social), porque tendrían que presenciar debates médicos que no les afectan. Pero reconozco que la perspectiva de incluir al paciente y familiares en la toma de decisiones clínicas, y hacerlo de forma coordinada entre médicos y enfermeras, es la opción conceptualmente más adecuada.
    En la práctica diaria, el problema es que las tareas de Enfermería y Medicina se solapan en el tiempo, por la sobrecarga burocrática que ha supuesto la historia clínica electrónica, restando tiempo para el contacto con el paciente de forma sincrónica.
    De todas formas, sería muy recomendable iniciar proyectos de desarrollo de protocolos de visita estructurada, incluyendo este tipo de propuestas, para mejorar la atención desde la perspectiva de la seguridad del paciente, contando con la opinión de pacientes y familiares.

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    1. Los protocolos de visita estructurada suelen tener el problema de perder situaciones humanas o espontáneas que son una de las virtudes de lo coordinado con los pacientes o personas. Están bien cuando se contempla un dispositivo que permita volver a retomar estas situaciones. O sea, que la herramienta no sea tan rígida que no tape utilidades no necesariamente medibles, de una forma de gestión

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  6. algo relacionado con los pacientes crónicos complejos pediátricos?

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