lunes, 4 de noviembre de 2019

Lecciones de la crisis de los opioides, un caso de sobretratamiento de consecuencias devastadoras








Si son asiduos a series americanas como House, The Affair o This is us les resultará familiar el clásico protagonista que, tras un episodio de dolor agudo, acaba convirtiéndose en un adicto a opioides de prescripción médica como Vicodin,® OxyContin® o Percocet.® No crean que se trata de una exageración de los guionistas. 

En 2015, la esperanza de vida en Estados Unidos cambió de tendencia y empezó a caer por primera vez desde la Primera Guerra Mundial. Entre las causas, la epidemia de muertes por sobredosis de opioides, que se multiplicó por seis entre 1999 y 2017(1), superando las muertes asociadas al sida en su peor momento o las relacionadas con la guerra de Vietnam. La epidemia fue declarada emergencia nacional por el Departamento de Salud de Estados Unidos en 2017 y, a pesar de la campaña desplegada para combatirla(2), todavía hoy mueren 130 personas cada día en ese país por sobredosis de opioides. Si les interesa el tema y quieren profundizar en él, lean el suplemento que le dedicó Nature en septiembre de este año.  


Según el CDC, esta epidemia tiene su origen en la sobreprescripción masiva de opioides por la comunidad médica que se produjo a mediados de los noventa(2), con una liberalización injustificada de las indicaciones, de las dosis empleadas y de la duración de los tratamientos. Hasta entonces, los opioides se habían restringido a tratamientos de corta duración para dolor agudo en pacientes hospitalizados y en cáncer terminal. Coincidiendo con un agresivo lanzamiento de nuevos opioides, empezó a promocionarse su uso crónico para tratar lumbalgias, cefaleas o fibromialgia.  Purdue, el fabricante de OxyContin,® promovió su empleo masivo a través de la formación continuada de los médicos (más de 20.000 cursos en seis años), utilizando como canales a las sociedades científicas y a los líderes de opinión, en los que “invertía” ingentes cantidades de dinero para promover el discurso de que el poder adictivo de los opioides estaba sobrevalorado y que, existiendo fármacos tan altamente efectivos y seguros para el control del dolor, era inadmisible que no se utilizaran de forma más liberal.  La American Pain Society lanzó el concepto del dolor como “la quinta constante” y agencias como la JCAHO incluyeron en sus acreditaciones exigentes estándares de control del dolor, incentivando también así una prescripción más liberal(3). Purdue donó 3 millones de dólares al Massachusetts General Hospital para que su unidad del dolor pasara a llamarse MGH Purdue Pharma Pain Center.  

La promoción también se dirigía a los pacientes, prometiéndoles una vida libre de cualquier tipo de dolor o molestia, y todo ello resultó en un gran éxito de ventas.

Las prescripciones de OxyContin® para dolor no oncológico se multiplicaron por 10 entre 1997 y 2002. En 2015, el 37,8% de la población adulta de Estados Unidos tomaba opioides y la cantidad recetada era suficiente para tratar a toda la población del país durante tres semanas(2). La medicación fluía, no solo a las manos de los pacientes sino también a las de sus familiares y al mercado negro. Los pacientes que habían desarrollado trastornos adictivos empezaron a recurrir a alternativas ilícitas más baratas como la heroína, de manera que esta primera oleada fue seguida, a partir de 2010, por otra caracterizada por las muertes por sobredosis de heroína y después por una tercera, que empezó en 2013, en la que se produjo un incremento espectacular de muertes por sobredosis de opioides sintéticos, especialmente fentanilo o tramadol, de uso ilegal pero también sometidos a prescripción médica.
   
La prescripción descontrolada empezó a contenerse a partir de 2011.  El Departamento de Salud lanzó en 2017 una campaña para combatir la epidemia. Alex Azar, secretario de estado de salud, resume los cinco pilares básicos de la estrategia en un vídeo divulgativo. También el movimiento Choosing Wisely desarrolló iniciativas específicas como “Opioid Wisely” de Choosing Wisely Canadá. 

Sin embargo, las muertes por sobredosis han seguido aumentando y superan las producidas por accidente de automóvil y por armas de fuego. Se trata de un caso de sobretratamiento de consecuencias sin precedentes, en el que a los factores típicamente implicados en casos de sobretratamiento se añadieron otros propios del sistema sanitario americano. Veamos algunos de ellos:   
  • La medicina basada en una “evidencia” claramente sesgada por intereses comerciales. Los opioides en realidad no son tan efectivos para el dolor crónico no oncológico a largo plazo y tampoco es cierto que el riesgo de adicción sea escaso.  
  • La falta de conocimientos sobre el dolor y de evaluación crítica e independiente de la evidencia por parte de los clínicos. El mensaje de que solo el 1% de los pacientes desarrolla adicción se basaba en una carta al director de 1980 que fue citada y vuelta a citar hasta la saciedad. Se trataba de un estudio retrospectivo en pacientes que habían recibido opioides durante un episodio de hospitalización y que, por lo tanto, no era generalizable a pacientes en tratamiento crónico (4).
  • La influencia de los intereses comerciales en los líderes de opinión, las sociedades científicas y la Administración. 
  • La impunidad con la que actuaron las empresas farmacéuticas durante años, utilizando prácticas corruptas para incrementar sus ventas y llegando a acuerdos económicos con las familias en casos de denuncia.
  • La publicidad directa al consumidor. A diferencia de lo que ocurre en Europa, desde 1997 la FDA permite la publicidad directa al consumidor. 
  • La gran accesibilidad a los opioides gracias a la proliferación de los llamados pill mill o consultas exprés de tratamiento del dolor que en realidad eran expendedores de recetas de opioides prácticamente sin visita médica. En Estados Unidos no existía un sistema que permitiera detectar varias prescripciones para el mismo paciente.
  • La falta de accesibilidad a programas de atención a la adicción. En los primeros años de la epidemia, la adicción no se consideraba una enfermedad y era motivo de estigma y castigo. No existían programas de metadona, intercambio de jeringas, narcosalas, acceso a naloxona, etc. 

España, con 1,48 muertes por 100.000 habitantes año por sobredosis de opioides en 2016, y los países europeos en general están lejos de las cifras de Estados Unidos, que superan las 13 muertes por 100.000 habitantes. Sin embargo, el consumo de opioides con receta en España creció un 83,59% entre 2008 y 2015, especialmente a expensas del tramadol  y las diversas formas de liberación rápida de fentanilo que se utilizan mayoritariamente en el tratamiento del dolor crónico no oncológico.

Los peores efectos adversos de los opioides no son inmediatos y no desaparecen con la simple suspensión del tratamiento. De la misma manera, los peores efectos de la oleada de sobreprescripción de opioides de los noventa, una verdadera epidemia de adicción y muerte por sobredosis de todo tipo de drogas, no fueron inmediatos y siguen todavía hoy destruyendo vidas, familias y comunidades a pesar de que la prescripción de opioides empezó a controlarse a partir de 2011(1). Deberíamos estudiar y entender cómo surgió esta crisis en Estados Unidos y sus efectos a largo plazo para reflexionar y evitar que vuelva a repetirse el mismo fenómeno en otros países como el nuestro. 


Bibliografía
1. DeWeerdt S. The natural history of an epidemic. Understanding how the opioid epidemic arose in the United States could help to predict how it might spread to other countries. Nature 2019; 573:S10-S12.   
2. CDC overdose understanding the epidemic.
3. Baker D. History of The Joint Commission’s Pain Standards. Lessons for Today’s Prescription Opioid Epidemic. JAMA 2017; 317(11): 1117-8.
4. Porter J. Addiction rare in patients treated with narcotics. N Engl J Med 1980: 302: 123. 
5. Helmerhorst  GT. An epidemic of the use, misuse and overdose of opioids and deaths due to overdose, in the United States and Canada. Is Europe next? Bone Joint J 2017;99-B:856-64.

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