Hospitalización a domicilio: modelos y evaluación

Un meta-análisis ha demostrado que los programas de hospitalización a domicilio (HD) reducen mortalidad, reingresos y costes, y además mejoran la satisfacción de los pacientes. Sin embargo, muchos gestores sanitarios continúan viendo esta prestación sólo como un gasto y no como una innovación sustitoria. Quizás este es el motivo por el cual la hospitalización a domicilio, a pesar de ser prometedora, sólo está desarrollada en un 30% de los hospitales públicos, con un volumen de actividad casi anecdótica. Con los datos que ahora mismo tengo en la mesa, el número de pacientes atendidos por los programas HD representarían sólo el 2% del volumen de altas convencionales.

En una sesión académica sobre el tema (1), la Dra. Maria Antònia Baraldés, internista de la Fundación Althaia (Manresa) y el Dr. Sebastià Santaeugènia, geriatra de Badalona Serveis Assistencials (BSA) presentaron sus respectivos modelos de hospitalización a domicilio.

Althaia, un programa basado en el modelo HD americano

El programa cuenta con el trabajo domiciliario de un equipo formado por médicos, enfermeras y fisioterapeutas. El perfil de pacientes admitidos es muy variado: desde casuística médica (básicamente cronicidades descompensadas) hasta procesos postquirúrgicos. El 79% de los enfermos adelantan la fecha prevista de alta de manera muy prematura, de hecho sólo están 2 días en el hospital, mientras que el resto, el 21%, lo que hacen es evitar el ingreso. En conjunto la edad de los enfermos en programa es de 68 años y la estancia media (exclusivamente de HD) es de 9 días.

La seguridad del paciente: un asunto de actitud

"Hospitals have to strive for zero harm" - a thoughtful & forward-thinking take on #patientsafety by Peter Pronovost http://t.co/QE0lpVjHHb
— The Leapfrog Group (@LeapfrogGroup) diciembre 9, 2014

"The Leapfrog Group" es una organización fundada en 1998 por un grupo de empresarios americanos con el fin de mejorar la seguridad clínica de sus trabajadores. Suena muy americano, pero esta iniciativa ha conseguido que todos los hospitales del país ofrezcan, de manera voluntaria, los datos imprescindibles para que "The Leapfrog Group" catalogue, en una escala de 5 niveles, cuál es la seguridad que las personas encontrarán en cada centro.

Este tweet, emitido por "The Leapfrog Group", nos lleva a un post firmado por el Dr. Peter Pronovost (¿Lo recuerdan? Es el intensivista de la bacteriemia cero), "Hospitales have to strive for zero harm", donde el autor reflexiona sobre las actitudes y los indicadores, en el sentido de que a los médicos y a las enfermeras, muchas veces, les quita el sueño un error que han cometido, o una práctica no muy acertada, casos que nunca se verán reflejados en los cuadernos de mando de los directivos, ya que ese hecho desgraciado que ha sufrido ese paciente quedará difuminado en el océano de las tablas de cálculo.

Efecto cacahuete: una cuestión más de motivación que de información

En la década de los 70, Finlandia tenía una de las tasas más elevadas del mundo de enfermedades cardiovasculares. Su dieta incluía muchas grasas, muy poca verdura y la tasa de tabaquismo era muy alta. Veinticinco años más tarde la muerte por enfermedad cardiovascular había caído en un 65% y este país cuenta hoy con uno de los índices más bajos de consumo de tabaco i alcohol de Europa. El secreto de este éxito fue una  campaña comunitaria masiva de incentivos diversos. El proyecto para la prevención de las enfermedades cardiovasculares de Karelia del Norte, que más tarde se amplió a toda Finlandia, se centró en incentivos y no en persuasión. Leí esta historia recientemente en un artículo en el British Medical Journal firmado por una periodista, Sarah Strickland, que se preguntaba si los incentivos económicos funcionan para conseguir que la gente mejore sus hábitos saludables (1).

Cómo implicar a los médicos en la transformación del sistema sanitario

Todos los sistemas sanitarios necesitan racionalizar costes, al mismo tiempo que solucionar un montón de problemas complejos y mejorar resultados en salud. Hablamos, pues, de retos difíciles, que pueden convertirse en imposibles sin la implicación de los médicos, y por eso me ha parecido relevante el artículo "Engaging Doctors in the Health Care Revolution" de Thomas Lee y Toby Cosgrove que, desde Harvard Business Review, han buscado soluciones en Max Weber y sus 4 motivaciones fundamentales para las acciones sociales.

Motivación 1. Buscar propuestas nobles 

Cuando se reúnen gestores y médicos deberían hacerlo para hablar de pacientes, de calidad y de resultados, y si de verdad quieren cambiar el statu quo, no deberían moverse de este guión. La conversación, por tanto, no debería empezar nunca por contratos y compensaciones, esto, si acaso, va al final, después de los acuerdos principales. Los gestores deben escuchar, deben valorar puntos de vista y deben saber generar un proceso en el que todas las partes implicadas deberían tener la oportunidad de modelar los detalles de la operativa. Para estos procesos, convendría tener presente un guión básico de 3 puntos, que los autores extraen de Mayo Clinic: a) en el momento de sentarse, todo el mundo debe tener claro que las cosas no pueden seguir haciéndose como se están haciendo, b) el proyecto transformador que se plantee debe estar inequívocamente centrado en el paciente, y c) este es un camino que todos los implicados harán juntos.

Cómo implicar a los ciudadanos en el sistema sanitario

@gesclinvarela "@2gespetites: “@TheKingsFund: 8 formas de....participación de los pacientes http://t.co/gCoD8Zsv44 pic.twitter.com/OduWhuFVZP”"
— Rafael Manzanera (@rafaelmanzanera) noviembre 12, 2014

El Dr. Rafael Manzanera, un habitual de esta sección, nos aporta este póster elaborado por King's Fund sobre 8 prioridades para la participación y la implicación de los ciudadanos en el sistema sanitario. Si pinchan el audio escucharán a Catherine Foot, la líder del trabajo, explicando cada una de las prioridades (o estrategias): 1) en el modo (saludable) de vivir, 2) en las decisiones clínicas compartidas, 3) en la implicación en el diseño y ejecución del plan terapéutico, cuando el paciente tiene un problema complejo o crónico, o ambos, 4) en la elaboración del presupuesto social y sanitario personalizado (proyecto que ha comenzado este año en Inglaterra, parece que con buenos resultados), 5) en la implicación de los cuidadores y de la familia en los procesos más complejos, 6) en el fomento de la libre elección de médico y proveedor (dentro del marco público), 7) en la participación en la investigación, tanto a través de opinar sobre las preguntas adecuadas, como en el voluntariado en ensayos específicos, y 8) en la participación en las encuestas de opinión.

Thinking differently en el envejecimiento saludable

Si bajamos por la pirámide de cronicidad, hasta los cimientos, encontramos la promoción de la salud para prevenir las enfermedades crónicas y retrasar la discapacidad. En Cataluña, este aspecto ya se ha ganado un espacio importante en el actual Plan de Salud y tendrá más en el próximo. Estamos en el inicio de un cambio cultural que nos llevará a un cambio de hábitos, por una vida más activa y menos sedentaria. Sabemos, sin embargo, si cada uno mira a su casa, que la adherencia es un reto: de hecho la actividad física, en una sociedad que no la contempla, se ha convertido en un deber y en una responsabilidad, que, como consecuencia, sin un retorno muy tangible e inmediato, es difícilmente sostenible. El reto es mayor en los ancianos, que pueden tener menos capacidad de adaptación al cambio y acumular problemas de salud y limitaciones funcionales. Por otra parte, el tiempo libre, del que algunos de ellos disponen, podría ser una ventaja.

La promoción del envejecimiento saludable se puede perseguir con la educación, que ciertamente está penetrando en la sociedad, con la prescripción de programas reglados de ejercicio físico y de una dieta adecuada, por ejemplo, que son recetas adecuadas y necesarias. Pero, si mantener la adherencia es difícil en lo más sencillo como tomar una pastilla, aún lo será más ante un programa de ejercicio. Como se ve, el reto es complejo. Para dar respuestas, podemos seguir con esquemas de mejora continua, basados en "mejorar lo existente", o hacer algo diferente, añadiendo valor. Tal y como postulaba Alfons Cornella hace unos días, en la jornada del Plan de Salud, innovación = ideas + análisis de valor + resultados. Dentro del círculo, restringido, de los innovadores en envejecimiento se encuentra, sin duda, Linda Fried, geriatra y epidemióloga neoyorquina. La Dra. Fried es el tercer autor más citado en el campo de la geriatría y la gerontología y, tras una larga trayectoria en epidemiología geriátrica, fue la primera mujer en el cargo de decana de la escuela de Salud Pública de Columbia University, con el encargo de rediseñar el currículo de la Facultad para dar un nuevo énfasis en el envejecimiento saludable, la preservación de la salud y la prevención. Entre sus "logros" más destacados está la maternidad del concepto de fragilidad, durante su larga estancia en Johns Hopkins, en Baltimore, y la definición operativa consiguiente, en el Cardiovascular Health Study, que resiste como gold standard a distancia de años.

Los hospitales y los pacientes geriátricos frágiles

Health Service Journal acaba de publicar un informe de una comisión de expertos que se ha basado en varias publicaciones previas, entre ellas las de British Geriatric Society, Future Hospital Report y King's Fund. De las conclusiones del trabajo quiero destacar algunas ideas, importantes en mi opinión:

a) La edad no debería ser nunca una barrera para recibir una atención apropiada, coordinada, segura, eficiente y efectiva.

b) La integración de servicios sociales y sanitarios en el marco comunitario es la propuesta más adecuada que se puede ofrecer al colectivo de personas mayores frágiles, aunque este hecho no evita que a menudo se presenten circunstancias que requieren ingreso hospitalario.

c) Los servicios de urgencias de los hospitales deberían tener incorporada la cultura geriátrica para seleccionar bien y evitar ingresos innecesarios.

¿Innovar? Pero si no tenemos tiempo

Most executives will admit that their innovation engine doesn't hum the way they'd like it to http://t.co/PcIRzrjpVB pic.twitter.com/H8qLjOtKnJ
— Harvard Biz Review (@HarvardBiz) noviembre 20, 2014

Scott Anthony, Gerente de Innosight, es el primer autor de este artículo del blog de Harvard Business Review, donde se explican las bases de la "innovative factory" mediante un sistema mínimo de innovación viable (MVIS) basado en procesos que no deberían durar más de tres meses, de acuerdo con el siguiente esquema:

1. Primer mes. Hay que definir si se trata de innovar en el cor business (mejorar lo que hacemos), o de ideas que van de hacer cosas nuevas (abrir mercados).
2. Segundo mes. Focalizar esfuerzos para realizar pequeñas pruebas piloto.
3. Tercer mes (primera parte). Generar un equipo pequeño y entusiasta para desplegar la innovación.
4. Tercer mes (segunda parte). Crear mecanismos para proteger la implementación de los nuevos proyectos.

Odio a los indiferentes

Indro Montanelli (1909-2001), en un artículo en La Vanguardia del 28 de septiembre de 1988, explicó muy bien que una imagen nunca vale más que cien palabras. La imagen, demasiado a menudo, nos impresiona y concentra la atención, por lo que perdemos el contexto. Pero, a veces, una imagen (o un eslogan) puede ser un buen cebo para llamar la atención sobre un tema.

"Cinco paradas de metro representan cinco años de expectativa de vida en Barcelona" puede ser un ejemplo para poner de manifiesto que las desigualdades sociales las tenemos al lado de casa.

Unidades de hospitalización (2): ocupación, fines de semana y seguridad

En el post del lunes pasado vinculaba la calidad organizativa, la dotación de plantillas y la coordinación profesional con la seguridad clínica de los pacientes, y para esta segunda parte sobre unidades de hospitalización me habían quedado pendientes un par de aspectos también relacionados con la calidad asistencial: el estrés originado por la sobreocupación y las carencias de servicios durante los fines de semana.

La ocupación elevada de las unidades aumenta la mortalidad

Un grupo de la Universidad de Colonia, con la colaboración de la de Cambridge, ha elaborado un estudio en 83 hospitales alemanes con más de 80.000 pacientes con patologías de riesgo y han concluido que el punto de inflexión para una planta de hospitalización es del 92,5% de ocupación, cifra a partir de la cual, el caos inherente a la situación creada por el exceso de pacientes genera un aumento significativo de la mortalidad.

"Si un hospital trabaja habitualmente por encima del punto de inflexión -afirma el profesor Stefan Scholte en el blog de la Universidad de Cambridge-, se puede asegurar que tiene un problema estructural de calidad, pero lo que hay que estar alerta es en aquellos hospitales que llegan al punto de inflexión ocasionalmente, pero repetidamente, generando situaciones de riesgo para los pacientes que normalmente no son detectadas por las estadísticas agregadas".