viernes, 16 de octubre de 2020

La pandemia y la agonía de la atención primaria








Agradezco la fotografía a Xavier Blancafort, así como sus sugerencias, 
que también agradezco a Laia Riera y a Vicente Giner.
La COVID-19 ha supuesto una verdadera prueba de estrés para la sanidad española en su conjunto, especialmente para los servicios de atención primaria (AP) ‒particularmente en las fases más avanzadas de la pandemia‒  y  los dispositivos de salud pública (SP) en general, aunque estos no acostumbran a ser objeto de valoración casi nunca, si bien  todos hemos pagado sus limitaciones y deficiencias.  Hace ya tiempo que ambos niveles del sistema nacional de salud vienen languideciendo tal como ilustra ‒aunque esto no sea en mi opinión lo peor‒ el continuado descenso de la proporción del presupuesto sanitario público que les corresponde, especialmente a la SP que no llega al 2% del total.  Claro que la proporción del gasto no es un indicador suficientemente preciso de la eficiencia de los esfuerzos ni, sobre todo, del valor que aporta su actividad a la mejora y mantenimiento de la salud de la población.  Por eso considero más grave la ausencia de estrategias sanitarias y, todavía peor, de políticas públicas saludables, ya que las apelaciones a la salud en todas las políticas han sido sobre todo retóricas. Políticas públicas saludables que deberían incluir naturalmente a la política sanitaria, de modo que esta pudiera contribuir efectivamente a la promoción y protección colectiva de la salud comunitaria, como un elemento más junto a la política educativa, laboral, urbanística, económica, etc.   
Para lo cual probablemente convendría que la AP desarrollara adecuadamente la dimensión comunitaria que se le reconoce formalmente en las titulaciones de los profesionales especialistas, tanto de medicina como de enfermería. Una dimensión que en la práctica es muy minoritaria a pesar de los esforzados intentos del Programa de Actividades Comunitarias de la Atención Primaria (PACAP), de la red Actuando Unidos Por la Salud (AUPA) y de alguna notoria pero tímida contribución desde la salud pública como las de Asturias y Barcelona, sin olvidar el proyecto Comunidad y Salud (COMSalut) o, incluso, la estrategia del Ministerio de Sanidad.  

Por lo que respecta a la AP, la ausencia de incentivos relacionados con el valor de las intervenciones, incluyendo en este caso la poca inversión en instalaciones y equipamientos y, desde luego, la precariedad laboral ‒no solo, ni tal vez principalmente, salarial‒ explica buena parte del malestar y el desencanto de profesionales y trabajadores, agobiados por un modelo de atención impropiamente burocrático que les hace sentirse poco apreciados por el sistema y por la población que a las ocho de la noche aplaudía ‒tal vez cual Tartufo‒ mucho más a la atención especializada. Quizá se trate simplemente de anécdotas, pero llama la atención el eco que las redes sociales se hacen, en forma de chistes y chanzas, sobre la inaccesibilidad de la AP en estos tiempos de pandemia.  

Aunque no se trata de un problema exclusivamente nuestro.  El British Medical Journal acaba de publicar un breve artículo titulado:  "COVID-19: una encrucijada en el camino de la práctica general. Debemos optar por un futuro personalizado, no impersonal(1) que, asumiendo que las crisis son también oportunidades, insiste en la importancia de la longitudinalidad y la continuidad como dimensiones esenciales de la AP. Y en que la consecuencia inexorable de renunciar a ellas supone finiquitarla definitivamente. 

Los colegas del BMJ recuerdan que la longitudinalidad en la atención no solo se asocia a una mayor satisfacción de los pacientes, sino que también implica una mejor adherencia a las prescripciones y consejos, así como una menor frecuentación hospitalaria, incluidas las urgencias particularmente de la gente mayor (2),  y además una reducción de la mortalidad (3). Pero si en la base del sistema sanitario asistencial falta la AP, porque no existe o no está suficientemente integrada, se incrementa la medicalización inadecuada, con el consiguiente despilfarro de recursos, y se produce un notorio aumento de la iatrogenia como advertía ya hace años Barbara Starfield (4).

Si intentamos contemplar la pandemia como una encrucijada, tal vez podríamos aprovechar la disminución de la demanda presencial para intensificar la atención personalizada, longitudinalidad y continuidad incluidas, al grupo de población más necesitado, siempre que consiguiéramos una reducción selectiva de la demanda mediante discriminación positiva. Lo que, sin ser fácil, tal vez cueste menos en estas circunstancias en las que la población que más teme el contagio no es la menos desfavorecida económica ni socialmente. La  atención no presencial (definiendo bien como se ha de realizar y estableciendo una normativa adecuada) podría ayudar a  reducir la demanda innecesaria en el futuro. Y de este modo llevar a la práctica lo que Jordi Varela proponía en su 5x1: regular la intensidad de la atención de acuerdo con el valor, en términos de salud, eficiencia y equidad de los resultados. (5)


1. Pereira D, Freeman G, Johns C, Roland M. Covid-19: a fork in the road for general practice. We must choose a personal not an impersonal future. BMJ 2020; 370m3709. Publicado el 28 de septiembre de 2020. 
2. Van Walraven C, Oake N, Jennings A, Foster AJ. The association between continuity of care and outcomes: a systematic and critical review. J Eval Clin Pract 2010; 16: 947-56.  
3. Baker R, Freeman GK, Haggertry JL, Bankart MJ, Nockels K. Primary medical care continuity and patient mortality: a systematic review. Br Gen Prat 2020; 70:e600-11. doi:10.1186/1471-2296-13-6 pmid: 22316293
4. Starfield B, Shi L, Macinko M.  Contribution of Primary Care to Health Systems and Health. Milbank Q. 2005 Sep; 83(3): 457–502. doi: 10.1111/j.1468-0009.2005. 00409.x
5. Varela J. Cinco intensidades de provisión para una sanidad más valiosa. GCV: Barcelona, 2019. 

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