Ahora o nunca
Desde sus inicios, la pandemia ha actuado como un potente catalizador acelerando la introducción de reformas y la experimentación con nuevos modelos de atención, muchos de los cuales llevaban tiempo cocinándose a fuego lento en las cocinas de los sistemas sanitarios europeos. Estas transformaciones en tiempo récord han afectado profundamente a la atención primaria debido al papel indispensable ―y poco reconocido― que ha desempeñado durante la pandemia.
La atención primaria, en muchas ocasiones en un contexto crónico de precariedad y falta de recursos, ha ejercido un rol dual: diagnosticar y hacer seguimiento a los pacientes de COVID-19 que no requerían hospitalización (la inmensa mayoría) y mantener el resto de los servicios esenciales, siendo de especial importancia el seguimiento de los pacientes con enfermedades crónicas y los casos no demorables y urgentes. Entre estas transformaciones, la más radical fue el cambio de la noche a la mañana de las condiciones de accesibilidad a los servicios de atención primaria. En cuestión de semanas, la atención primaria pasó de ser fundamentalmente presencial a ser casi exclusivamente virtual con el objetivo de prevenir los contagios en los centros de salud para proteger tanto a pacientes como a profesionales sanitarios.
La atención primaria virtual ha venido para quedarse
La combinación de diversas modalidades de prestación de servicios de atención primaria es una realidad. Entre ellas se encuentran las visitas presenciales, tanto en los centros de salud como en domicilios o en actividades comunitarias; las visitas presenciales mediante equipos móviles, sobre todo en entornos rurales, y las visitas virtuales (sistemas de citación online, consultas telefónicas, videoconferencias, SMS, emails). Y todas ellas constituyen un rasgo fundamental de la atención primaria del presente y del futuro.
Por ello, y tras más de dos años de pandemia, es más importante que nunca analizar las experiencias en el ámbito internacional para garantizar que la atención primaria virtual contribuya a disminuir las desigualdades de acceso a los servicios de atención primaria y a mejorar su calidad.
Esta es precisamente la intención de un excelente informe publicado a principios de año por el Nuffield Trust y escrito por la Dra. Charlotte Paddison e Isabelle McGill titulado “Digital primary care: Improving acces for all?”. Las autoras realizaron una revisión rápida de la evidencia nacional (Reino Unido) e internacional publicada durante los años 2020 y 2021 que arroja una serie de mensajes de obligatoria consideración que destacaré a continuación.
En primer lugar, los pacientes que tienen menor necesidad de atención sanitaria, los jóvenes y las personas de alto nivel socioeconómico, son los que tienen más posibilidades de beneficiarse del acceso virtual a la atención primaria. Esto constituye una nueva forma de la “ley del cuidado inverso” y puede potenciar las desigualdades en salud ya que aquellos colectivos que tienen peor salud y mayores necesidades sanitarias (personas con vulnerabilidad socioeconómica, minorías étnicas y personas con dificultades cognitivas o de comunicación) pueden ver deteriorado su acceso. Por lo que respecta a Cataluña, un trabajo publicado recientemente concluyó que las teleconsultas prácticamente se triplicaron durante los tres primeros meses de la pandemia. Durante la misma, el perfil mayoritario de los usuarios de la teleconsulta correspondía al de mujeres, jóvenes, en situación laboral activa y con patologías más leves. Esto ayudó a mitigar, en cierta medida, la disminución de las visitas presenciales en los grupos de edad más jóvenes, pero también sugiere que los perfiles con mayor complejidad clínica y social se benefician menos de las visitas no presenciales.
En segundo lugar, la atención primaria virtual puede provocar la sustitución de unas barreras de acceso (distancia, tiempo, problemas de transporte) por otras (acceso a internet, competencias digitales, capacidad de los dispositivos). El informe incluye un dato esclarecedor sobre el Reino Unido: casi dos millones de personas no tienen acceso a internet y no se lo pueden permitir, por lo que quedan automáticamente excluidas de la atención online.
Sin embargo, la revisión también arroja resultados prometedores. En las situaciones en que las herramientas digitales mejoran la accesibilidad de la atención primaria, dichas herramientas pueden dar lugar a mejoras no solo en el acceso sino también en la calidad de la atención. La elección entre diferentes modalidades de consulta puede beneficiar a los pacientes que antes estaban en desventaja en la atención primaria presencial de dos maneras: superando las barreras geográficas de acceso y promoviendo la autonomía del paciente. Particularmente en el ámbito de la salud mental, la evidencia muestra que las consultas remotas aumentan el tiempo de contacto que estos pacientes pueden tener con su proveedor de atención primaria, además de ampliar el alcance de los programas de tratamiento a cargo de servicios especializados de atención mental.
Tres recomendaciones para superar la brecha digital
El informe también señala una serie de recomendaciones para aquellos decisores interesados en sacar el máximo provecho de las herramientas digitales en atención primaria, que al mismo tiempo hacen frente a las desigualdades de acceso.
- Comprometerse con el objetivo adecuado: asegurar que todos los ciudadanos pueden acceder a la atención primaria en igualdad de condiciones.
- Estudiar el impacto que el cambio de las condiciones de acceso puede tener en diferentes grupos de pacientes identificando potenciales “ganadores y perdedores”.
- Introducir la atención primaria virtual de forma flexible, de manera que nunca reduzca las posibilidades de acceso sino que contribuya a aumentarlas y personalizarlas en función de las características individuales de cada paciente y de dinámicas de uso grupales. En este sentido, estudios como el anteriormente citado de Cataluña, que caractericen los perfiles que usan más activamente la teleconsulta y otras herramientas de atención virtual, son fundamentales.
En este proceso, los profesionales de atención primaria han de tener un papel fundamental en tres ámbitos: entender las necesidades de su población, hacer frente a las barreras de acceso mediante el codiseño de circuitos clínicos de acceso inclusivo y asegurar que las modalidades de acceso se personalicen adecuadamente.
La virtualidad debe ser un medio para reducir desigualdades y aumentar calidad
Aunque no se mencione en el informe, es de vital importancia para los decisores políticos estudiar el contexto en el que operan los servicios de atención primaria donde se van a introducir soluciones digitales. La atención primaria virtual no debe verse nunca como una alternativa a reforzar con suficientes recursos humanos las plantillas de atención primaria. Además, un cierto pensamiento mágico acerca del tiempo que las herramientas digitales y la atención telemática pueden ahorrar a los profesionales sanitarios puede acabar sobrecargando, todavía más, unas agendas que están en un estado de insostenibilidad crónica en muchos países europeos. En España, la ampliación del uso de la atención no presencial no solo no disminuyó sino que aumentó el trabajo de los profesionales de atención primaria. Por ejemplo, desde septiembre de 2020, el aumento de las e-consultas no se ha asociado a una disminución de las consultas presenciales, lo que aumenta el número total de consultas y la carga de trabajo al añadirse la atención telemática a las consultas presenciales ya existentes. Además, el aumento de la accesibilidad suele llevar de la mano un aumento de la demanda, lo que a su vez requiere mayores esfuerzos (y recursos) de triaje y gestión de la demanda para evitar que demoras por sobrecarga causen retrasos en la atención a los problemas más relevantes. Por último, las competencias digitales de los profesionales deben estar en el centro de cualquier estrategia de desarrollo de la atención virtual.
La atención primaria virtual nunca debe ser un fin en sí misma, sino un medio para un propósito mayor: reducir las desigualdades de acceso al sistema sanitario y mejorar la calidad de la provisión de servicios.
José Cerezo Cerezo es analista de políticas sanitarias y trabaja como consultor para el Centro Europeo de la OMS para la Atención Primaria de Salud y para la Oficina de la OMS de Barcelona para la Financiación de los Sistemas Sanitarios.
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