lunes, 1 de julio de 2013

Deprescribing: medicina mínimamente disruptiva (2)

Cristina Roure, Directora del Servicio de Farmacia Integral del Consorci Sanitari de Terrassa y Vicepresidenta de la Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Baleares, ha tenido a bien inspirar este segundo post de la serie "Medicina mínimamente disruptiva". Ella misma nos explicará un proyecto de "deprescribing" en su propio hospital. Además me ha llenado la mesa de referencias que no hacen más que poner de manifiesto el interés por combatir, desde la perspectiva profesional, clínica y farmacéutica, la polimedicación de las personas frágiles y mayores.

De todas las referencias consultadas he elegido unas fuentes australianas-neozelandesas que a continuación les resumo.


En Nueva Zelanda se ha estimado que el 30% de las personas de más de 74 años toman 5 o más medicinas, y que alrededor de un 10% toman 10 o más. Los medicamentos, dicen en la publicación consultada, a menudo son prescritos por diferentes especialistas, de los cuales cada uno ha seguido una guía de práctica clínica específica para una condición o enfermedad. Pongamos por caso una mujer de 70 años que arrastra tres enfermedades crónicas y un par de factores de riesgo. Esta mujer podría, fácilmente, tener que tomar 19 dosis diarias de 12 medicinas diferentes en 5 momentos diferentes del día, con unas posibilidades de generación de 10 o más interacciones.

Hay un estudio de cohorte, referente del "deprescribing", elaborado con 70 personas que vivían en residencias (Garfinkel 2010), a las que se les aplicó el "Good Palliative-Geriatric Practice Algorithm". En este grupo de intervención se redujo la polifarmacia y esto mejoró su morbilidad y mortalidad. Otra referencia de "deprescribing", bien conocida en el mundo de la geriatría, proviene de un ensayo clínico australiano liderado por el Dr. Christopher Beer (Beer 2011) con una intervención de retirada gradual de medicación en personas de 80 años (+-11) que tomaban 9 medicamentos (+-2) y que concluyó que la actuación reduccionista era factible y conveniente.

Según el Dr. Mitchell Katz, editor de la revista Archives of Internal Medicine (ahora JAMA Internal Medicine), los protocolos de "deprescribing" son un ejemplo claro de la sección "Less is more" que impulsa la revista.

Conciliación y "deprescribing"

La conciliación de la medicación es una práctica que pretende detectar errores y duplicidades, pero que no cuestiona la indicación. "Deprescribing", en cambio, es un examen crítico y estructurado del régimen terapéutico del paciente que tiene por objetivo ajustarlo tanto a la evidencia como las maneras de ser de cada persona.

El proceso "deprescribing" se estructura alrededor de los siguientes conceptos:
  • Evidencia que soporta cada una de las indicaciones de los medicamentos
  • Expectativa de vida del paciente
  • Priorización de los problemas de salud que le afectan
  • Opinión del paciente y las características de la adherencia que expresa
  • Evaluación individualizada de beneficios y riesgos de cada medicamento
  • Alternativas no farmacológicas para abordar los problemas específicos
  • Elaboración de un plan gradual y monitorizable de "deprescribing" 

El proyecto del Consorci Sanitari de Terrassa

El estudio denominado "Validación clínica de una metodología estandarizada para la revisión de la medicación y "deprescribing" en pacientes crónicos complejos polimedicado" tiene por objetivo la evaluación, en el marco del Consorci Sanitari de Terrassa, de la eficacia de una guía metodológica de "deprescribing". El trabajo plantea una intervención en 105 pacientes crónicos polimedicados con una duración global del proyecto de 2 años.

En el siguiente video pueden ver a Cristina Roure explicando el proyecto:




Discusión

Parece evidente que los pacientes crónicos complejos necesitan un abordaje terapéutico individualizado, más que un rosario de recetas procedentes de diversos especialistas. Todos los estudios nos están diciendo que a menudo los problemas de la polimedicación son peores que los beneficios que aporta cada medicamento en particular.

Tanto los trabajos australianos como el estudio del Consorci Sanitari de Terrassa hacen un abordaje profesional del asunto, verificando evidencias, ajustando indicaciones de acuerdo con las expectativas de vida y los valores de los pacientes, priorizando problemas a combatir, evaluando beneficios, viendo interacciones, etc. Este es un trabajo encomiable que requiere formación y trabajo multidisciplinario.

Vista la epidemia de polifarmacia de la gente mayor, y visto que ahora mismo sólo hemos hablado de cómo combatir el problema, tenemos que hacer una reflexión sobre si es posible su prevención. Pienso que sólo el liderazgo clínico de la atención primaria (con un papel relevante de la enfermera), con el apoyo científico del geriatra cuando sea necesario, garantiza un abordaje realista de las necesidades de las personas mayores, base para la promoción de actitudes saludables y de terapéuticas ajustadas.


Bibliografia

Garfinkel D, Mangin D. Feasibility study of a systematic approach for discontinuation of multiple medications in older adults. Adressing polipharmacy. Arch Intern Med, Oct 11 2010;170(18):1648-54.

Beer Ch, Loh P, Peng YG, Potter K, Millar A. A pilot randomized controlled trial of deprescribing. Ther Adv Drug Saf 2011; 2(2):37-43.


Para el próximo post del lunes 8 de julio he pedido a Alba Brugués, Adjunta a dirección de CASAP de Castelldefels, que nos explique la experiencia pionera de la atención enfermera de la demanda espontánea de su centro.

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