Pagar los servicios sanitarios en función del valor que aportan

El modelo de financiación presupuestaria, propio de los hospitales públicos de gestión directa, es garantista de su cumplimiento, de manera que cualquier nueva acción debe ir acompañada de una actuación equivalente de ahorro, pero el fenómeno del riesgo cero que lleva implícito, resulta letal para los innovadores. El modelo capitativo, base de la financiación de la atención primaria, es un poco más avanzado, ya que, en teoría, debería incentivar la salud pública y la acción comunitaria al tiempo que debería desincentivar el consumo inapropiado de servicios. En la práctica, sin embargo, quien acaba mandando es el rigor del presupuesto, eso sí, con un ajuste poblacional. Ambos modelos, poniendo el foco en el control del dinero, no prestan atención a la auténtica finalidad de los sistemas sanitarios que no es otra que la mejora de la salud de los ciudadanos.

Por otra parte, las mutuas y la medicina privada están empantanadas en el pago por acto asistencial, un modelo extraordinariamente simple que no hace más que promover el consumo sanitario sin ofrecer ningún tipo de incentivo a la calidad del servicio. El sistema, en sí mismo, es tan perverso, que cuando los proveedores de los servicios no lo hacen lo suficientemente bien, o cuando los resultados clínicos no son los esperados, los platos rotos siempre los paga el financiador, o el propio paciente.

El pago de los servicios sanitarios en función del valor que aportan (bundle payment), según Michael Porter y Robert Kaplan en "How to pay for health care" (Harvard Business Review), representaría, en este panorama de modelos, una nueva opción que llega para fomentar tanto las innovaciones valiosas como la obtención de la efectividad clínica. El procedimiento del "bundle payment", de acuerdo con los autores, es más sencillo de aplicar de lo que muchos piensan, siempre que se atiendan las siguientes condiciones:

Condiciones imprescindibles para el pago basado en el valor

El pago debe tener una tarifa global que cubra todos los actos asistenciales y todos los consumos necesarios para el tratamiento apropiado de una situación clínica. El proceso debe definirse desde la perspectiva de las necesidades de los pacientes y debe incluir las comorbilidades más comunes y las complicaciones más habitualmente relacionadas.

El modelo debe poder aplicarse a todas las circunstancias de la actividad sanitaria, desde procesos quirúrgicos hasta la atención de los pacientes crónicos complejos, también se debe poder usar en segmentos poblacionales con necesidades específicas como, por ejemplo, los adultos saludables o las personas mayores pobres.

La tarifa global se vinculará a resultados clínicos, especialmente a los que preocupan a los pacientes en cada circunstancia específica, como la recuperación de la funcionalidad esperada, la deseada reducción del dolor, o la ausencia de complicaciones y recurrencias.

La tarifa y los resultados clínicos esperados se ajustarán por el riesgo debido a la edad, al nivel de salud de las personas y a sus condiciones sociales, familiares y económicas.

La tarifa debe contemplar un margen para los incentivos del grupo proveedor de los servicios, siempre que consigan los resultados esperados y lo hagan con eficiencia.

Los casos catastróficos o con complicaciones inesperadas o no relacionadas con el proceso principal no se incluirán en la tarifa. El modelo debe definir los límites de la responsabilidades de la provisión de servicios, porque si no lo hace, la exposición de cada proceso a los casos "outliers" trastornaría al alza las tarifas de una manera que no se correspondería con la normalidad estadística.

La expansión del "bundle payment" está demostrando que cuando los modelos de financiación ponen el foco en el valor que aportan los sistemas sanitarios, los resultados clínicos que interesan a las personas van tomando una posición central, mientras que los costes se reducen entre un 20% y un 30%, y lo hacen empujados por el rechazo que los propios clínicos hacen de las prácticas sobrantes.

Debe considerarse, además, que el pago basado en el valor fomenta la integración de servicios, el trabajo en equipo multidisciplinar y la creación de unidades de gestión clínica, las cuales, amparadas por un marco adecuado de financiación, acentúan el compromiso de los profesionales en la innovación y en la obtención de los mejores resultados clínicos.

Jordi Varela

Editor