lunes, 9 de noviembre de 2020

El poder de la conversación, según Danielle Ofri








Danielle Ofri, internista en Bellevue Hospital y profesora de medicina en la Universidad de Nueva York, es reconocida por sus trabajos sobre la vertiente emocional de la práctica clínica y su impacto en el proceso diagnóstico y en la efectividad de los tratamientos. Danielle Ofri ya ha merecido la atención de nuestro blog en dos ocasiones anteriores: "El monólogo del paciente" y "Abducidos por la pantalla" y ahora volvemos a ella con su último libro, "What Patients Say, What Doctors Hear".

Según la autora, la conversación entre el paciente y el médico es un instrumento diagnóstico más poderoso que la exploración física o que las sofisticadas pruebas diagnósticas con las que contamos hoy. A pesar del papel clave de la entrevista clínica -afirma ella-, en el mundo real, las palabras no suelen transitar de forma ni fluida ni transparente entre los dos lados de la mesa, siendo este hecho el origen de malentendidos y errores diagnósticos. Danielle Ofri insiste en que la comunicación efectiva entre los médicos y los pacientes no es sólo una cuestión de buenas maneras, sino que a menudo es la pieza clave entre un buen o un mal resultado clínico, entre la vida y la muerte, y para demostrarlo, ha seleccionado varios estudios que han evidenciado lo beneficiosa que llega a ser la palabra para mejorar la adherencia a los tratamientos (DiMatteo 2004, Zolnierek 2009), para reducir el dolor, incluso el quirúrgico (Egbert 1964, Amanzio 2001, Fuentes 2014) o para mejorar los resultados clínicos (Hojat 2011, Rakel 2011).

¿Qué quieren los pacientes?

Los pacientes quieren confiar en sus médicos, pero sobre todo quieren ser escuchados. Todos los enfermos tienen una historia que contar o una preocupación que los atormenta, pero los médicos, en cambio, tienen unos formularios para rellenar y, aún más importante, un motivo de la consulta para codificar. Como apunta el título del libro, en las consultas médicas se suele generar una decepcionante brecha comunicativa.

Los médicos, poco o mucho, son conscientes del problema, pero no consiguen atajarlo, dado que escuchar bien no es una materia que se aprende en un curso, sino una cuestión de actitud llena de pequeños detalles, como estar atentos a saber si los pacientes les han reconocido, saber mirar (genuinamente) los ojos de las personas cuando hablan, evitar que las distracciones rompan la atmósfera de la conversación, no interrumpir el relato si no es para interesarse por algún detalle, estar atentos a las emociones cuando aparecen, ajustar el lenguaje al nivel de comprensión de cada enfermo, confirmar que los pacientes entienden las propuestas además de pedirles su opinión al respecto y, finalmente, no olvidarse de preguntar si hay algo que se ha quedado en el tintero.

Danielle Ofri dice que a muchos médicos no les gusta hacer esta última pregunta por temor a que la visita se alargue, pero no hacerla tiene consecuencias, porque a menudo en aquella cuestión que el paciente hace cuando ya tiene la mano en el pomo de la puerta, se esconde el desatascador del caso. No parece ser éste un asunto menor cuando un estudio ha comprobado que las "agendas inesperadas" aparecen en una de cada seis o siete visitas.




Los diferentes tipos de consulta médica

Debra Roter (Johns Hopkins), en 1982 creó Roter Interaction Analysis System (RIAS), un instrumento muy útil -según Ofri- para entender cómo los pacientes y los médicos se comunican. El equipo de investigación de Roter analizó más de 500 visitas clínicas y, después de filtrarlas con la escala RIAS, concluyó que, en resumen, había de 4 tipos:

1. La visita biomédica estricta. Son consultas del tipo: "Me duele el pecho" o "Se me hinchan las piernas". Estas visitas, según el estudio, representan una tercera parte de las consultas, en las que tanto los pacientes como los médicos actúan de manera diligente. No se suele entrar en cuestiones psicológicas o sociales y las preguntas cerradas (tipo sí/no) son las más habituales.

2. La visita biomédica ampliada. Estas consultas también tienen una base biomédica, del estilo "Me da vueltas la cabeza", pero por sus características dan pie a abrir las preguntas y tratar, aunque sea brevemente, la perspectiva psicológica y social que rodea el problema. Según el estudio, las visitas biomédicas ampliadas representan otro tercio de las visitas.

3. La visita bio-psico-social. Son consultas originadas por motivaciones más difusas, en las que se observa un equilibrio entre la parte de la conversación médica y la psicológica y social. Estas conversaciones suelen ser más equilibradas entre los interlocutores y, tal vez por este motivo, una vez preguntados por la satisfacción que les ha provocado la consulta, tanto los médicos como los pacientes concuerdan en que la que más les gusta es la visita bio-psico-social, a pesar de que sólo se practica en un 20% de las ocasiones.

4. La visita consumista. En estas consultas la posición del paciente es la del consumidor pidiendo un servicio: el del conocimiento del médico o la prescripción de una prueba o de un tratamiento. Dada la situación, la iniciativa de estas entrevistas es del enfermo, mientras que el médico se limita a responder como puede y, lógicamente, no suele haber demasiado interés por el entorno psicológico ni social. Estas visitas representan un décima parte del global.

Las limitadas habilidades comunicativas de los médicos

En un estudio elaborado a partir de varias visitas médicas registradas, se observó que la estrategia comunicativa más habitual de los médicos era la repetición de conceptos y recomendaciones, a menudo con explicaciones reiteradas destinadas a ensalzar la racionalidad de una decisión clínica. En ningún caso los investigadores detectaron ningún médico que utilizara estrategias comunicativas algo más elaboradas, como sugerir (o incluso ayudar) a los pacientes que tomen notas o que graven la conversación para después poder volver a escucharla en casa tantas veces como sea necesario o bien pedirles que les expliquen las conclusiones de la visita con sus propias palabras.

Como demuestra la evidencia, una comunicación efectiva no es sólo una cuestión de buenas maneras, sino la base de una medicina de calidad, por lo que sorprende como, aún hoy, la mayoría de médicos disponen de tan pocas habilidades y estrategias para enfocar las conversaciones con sus enfermos de una manera sincera, abierta y resolutiva.


Jordi Varela
Editor

7 comentarios:

  1. La primera víctima de la falta de tiempo en las consultas es, probablemente, la comunicación. El médico reserva su tiempo para las tareas semiológicas mas inprescindibles. Sin embargo una buena planifiación de la entrevista puede hacer posible el milagro de "todo lo necesario y bien hecho" en visitas de poco mas de 10 minutos. Como siempre el reto es evitar la ley de cuidados inversos, dar menos a quien menos tiene. Los docentes hemos desarrollado un esfuerzo intenso en los últimos 15 años, introduciendo las habilidades de comunicación en la formación de médicos residentes y estudiantes de Grado. Pero de poco sirve si no ayudan políticas institucionales. La buena comunicación (¡que no equivale a hablar mas!, sino comunicar de manera efectiva), no se inventiva ni se evalúa en los servicios clínicos. Hay reside una de las asignaturas pendientes.

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  2. Imagino que a los docentes de hoy, poner el acento en la comunicación efectiva y en el razonamiento clínico deber ser un reto mayúsculo, dado el clima altamente tecnológico que envuelve a los jóvenes estudiantes.
    Gràcies Francesc pel comentari.

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  3. Tema tan esencial y complejo, requiere de inteligencia, tenacidad y generosidad. Tenemos suerte de que Francesc y Jordi estén tan implicados y desde hace tantos años. Gràcies als dos!

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