¿Por qué no se incentiva la integración de servicios?

Jordi Varela

Editor

@varelalaf

Los servicios sanitarios y sociales están fragmentados entre varias instituciones, niveles asistenciales y un montón de especialidades y cada una de las fracciones del sistema da un servicio que tiene sentido en sí mismo como, por ejemplo, una prestación de tres horas semanales de trabajadora familiar para echar una mano en casa de una persona mayor que vive sola, o la intervención de una angioplastia a una señora que acaba de sufrir un infarto de miocardio y, de acuerdo con este sistema, los financiadores pagan de manera diferenciada cada actividad.

Este modelo fraccionado, sin embargo, cuando trata pacientes complejos, frágiles o vulnerables se comporta de manera poco eficiente para los enfermos y negativa para la economía. Los proveedores también lo sufren y, por ello, intentan forzar la coordinación de sus profesionales para atender mejor a las personas con más dificultades, pero con las agendas, las rutinas y los incentivos circulando en sentido contrario, todo se les hace muy cuesta arriba.

¿De qué hablamos cuando hablamos de integración de servicios?

Sebastià Santaeugènia en "Atención integrada salud y social: definición, retos y techos de cristal", dice que la integración de servicios es un conjunto coherente de modelos de financiación, de organización, de prestación de servicios y de prácticas clínicas, diseñados para generar colaboración entre diferentes sectores, a fin de mejorar la atención a las personas con necesidades complejas y de larga duración.

¿Qué hacen los ingleses para avanzar en la integración?

En Inglaterra, los sistemas de atención integrada (Integrated Care Systems) en evolución desde el 2018, gestionan de manera integrada recursos locales del NHS (hospitales y atención primaria), comunitarios, sociales, municipales, de salud mental y otros que pueda haber en las 18 áreas sanitarias donde se han desplegado, con el objetivo de extenderse, contando con el empuje del NHS long-term plan, en todo el territorio inglés a finales del 2021. Los ICS se proveen de una cierta estructura de gobernanza local (sin entidad jurídica propia), al estilo de las Áreas Integradas de Salud (AIS) del Consorci Sanitari de Barcelona. Se supone, sin embargo, que los ICS ingleses cuentan con más fuerza integradora y más financiación que las AIS de Barcelona.

¿Y los norteamericanos?

Estados Unidos tiene un sistema sanitario muy fragmentado y mayoritariamente orientado a realizar mucha actividad asistencial y al negocio y, por este motivo, CMS (Medicare + Medicaid), la mutua pública, creó "Accountable Care Organizations" (ACO), un modelo de financiación nacido al amparo del "Affordable Care Act" (Obamacare), para poner en valor la integración de servicios. Las ACO son agrupaciones de médicos, hospitales y otros proveedores, que deciden coordinarse para dar un servicio más eficiente a los pacientes con cobertura pública y, de acuerdo con ello, cuando una ACO consigue mejorar la calidad de los servicios, y al mismo tiempo gastar el dinero de manera más valiosa, CMS comparte los ahorros conseguidos con la agrupación de proveedores.

Con la experiencia de los diez años de ACO, Allison Hamblin (CHCS) y Kedar Mate (IHI) han publicado en Health Affairs Blog, unas recomendaciones para ayudar a la nueva administración Biden-Harris a gestionar de manera más eficiente la complejidad de los pacientes que tienen seguro público, de las que me gustaría destacar dos: a) hay que invertir más tiempo en conocer las causas y las circunstancias de la complejidad de cada persona para poder desarrollar planes individualizados realmente efectivos en el ámbito comunitario, y b) CMS debería pagar la complejidad como un concepto con entidad propia, con el fin de forzar aún más los proveedores a integrar servicios.

¿Y los vascos?

En Euskadi se constituyó la primera Organización Sanitaria Integrada (OSI) en enero de 2011 y ahora ya se han extendido por todo el territorio. Las OSI pretenden impulsar una asistencia multidisciplinar y coordinada entre todos los servicios que actúan para una misma población, especialmente entre la atención primaria y los hospitales. Diez años después, una evaluación cualitativa elaborada por tres académicos de la Universidad del País Vasco, remarca que, a pesar de las bondades observadas en algunos resultados, como la reducción de hospitalizaciones evitables, las OSI tienen dificultades para mover recursos hacia la atención comunitaria y la atención primaria, como base para atender de manera más apropiada los pacientes complejos y, por otra parte, tampoco les está resultando nada fácil consolidar relaciones fructíferas entre los servicios sanitarios y los sociales.

¿Y en Cataluña?

En Cataluña, en 1986, el programa "Vida als anys" generó expectación y dio alas a la creación de un sector sociosanitario que se ha mostrado eficiente construyendo puentes entre los hospitales y la comunidad. Después, como se puede ver en el gráfico siguiente, ha habido un goteo de iniciativas gubernamentales integradoras, algunas muy ambiciosas, que han tenido unos resultados por debajo de las expectativas generadas.

 

Fuente: Sebastià Santaeugènia y Joan Carles Contel

Según Santaeugènia, a pesar de las propuestas hechas a lo largo de los años desde los diferentes programas de atención integrada, los sistemas de servicios sociales y los sanitarios aún no tienen una visión clara de gobernanza territorial conjunta, lo que hace que muchos proyectos de integración que cuentan con liderazgos profesionales estimulantes no fructifiquen por falta de apoyo de las administraciones. Valgan como ejemplos dos situaciones bien diferentes. En Sabadell se optó, ya en el siglo pasado, a incluir los servicios sociales municipales dentro de los centros de atención primaria, pero la convivencia no se dotó de contenidos y ahora los equipos de atención primaria piden a los servicios sociales municipales que se marchen porque necesitan el espacio. En Vilanova i la Geltrú, en cambio, el CAPI Baix-a-Mar, gestionado por una empresa municipal, ha integrado en un mismo edificio el equipo de atención primaria y los servicios sociales municipales, con una metodología de integración "Chronic Care Model", que está facilitando la génesis de planes individualizados elaborados de manera conjunta.

La complejidad, como tal, es un concepto que debe ser objeto de evaluación y financiación específicos y no cada uno de los servicios que de ella se desprenden y si no se avanza en esa dirección, los servicios que recibirán las personas con necesidades sociales y sanitarias complejas seguirán siendo inadaptados, descoordinados y caros para siempre.