Medicina mínimamente disruptiva: a propósito de un caso

Ability to adapt and self manage in response to challenges is health. How can healthcare promote this ability or minimally disrupt it?
— Victor Montori, MD (@vmontori) Mayo 11, 2014

El Dr. Víctor Montori es un internista diabetólogo que desde su liderazgo en Mayo Clinic Center for the Science of Health Care Delivery está produciendo excelentes materiales de apoyo para la implicación de los pacientes en las decisiones clínicas que les afectan, pero también está desarrollando conocimiento alrededor del concepto medicina mínimamente disruptiva, con especial énfasis en la carga que la práctica de la médica fracturada (un especialista para cada patología) genera en los pacientes crónicos complejos.

Fíjense en el contenido del tweet escogido:

La capacidad para adaptarse y desenvolverse ante los retos aporta salud. ¿Cómo podemos, desde el sistema sanitario, promover esta cualidad adaptativa o, como mínimo, no estorbar?

Incubaba el huevo de la muerte blanca

Maria Mercè Marçal (1952-1998) era una mujer polifacética y una poetisa extraordinaria, muy especialmente para mí. Murió a los 46 años de un cáncer de mama, y ahora Sílvia Pérez Cruz ha musicado: "Incubaba el huevo de la muerte blanca", un de sus maravillosos poemas que describe de qué manera ella se enfrentaba a la muerte blanca:

           No llores madre por mí, madre,

           No llores por mí madre, llora conmigo.

Maria Mercè Marçal era capaz de sintetizar un mundo en un verso, o en un fragmento de un verso: llora conmigo. Llora conmigo para compartir la incertidumbre (el miedo o el dolor):

           Que tu llanto rompa con el mio la red
           bajo mis pies vacilantes
           en el trapecio
           donde me contorsiono

           cogida en la mano del estupor

           de la sombra. 

DianaSalud: un portal "Right Care"

DianaSalud es una página web del Centro de Investigación Biomédica en Red de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), red conformada por investigadores de seis hospitales y de una universidad que cuenta con la coordinación del Dr. Xavier Bonfill (Hospital de Sant Pau de Barcelona).

El portal DianaSalud facilita el acceso a 1.650 recomendaciones (a fecha de hoy) de las siguientes fuentes de prácticas clínicas poco adecuadas:

1. Essencial. Agència d'Avaluació i Qualitat Sanitàries de Catalunya (AQuAS) y varias sociedades científicas catalanas. Iniciativa que identifica actividades asistenciales de poco valor.
2. Compromiso de las sociedades científicas españolas. Ministerio de Sanidad. Lista de prácticas clínicas que convendría evitar.
3. Choosing Wisely. ABIM Foundation. Una invitación a las sociedades científicas norteamericanas para que identifiquen prácticas clínicas que tanto médicos como pacientes se deberían cuestionar.
4. Do not do recommendations. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Base de datos de recomendaciones procedentes de las guías de práctica clínica de la propia institución sobre actividades inadecuadas.
5. ACR Appropriateness Criteria. American College of Radiology. Directrices basadas en la evidencia para la petición de pruebas de imagen.
6. MJA. Comprehensive Management Framework (CMF) for the Australia's Medicare Benefits Schedule (MBS). Identificación de prácticas con poco valor.
7. Less is more. JAMA Network. Sección de la revista que selecciona artículos sobre intervenciones médicas inapropiadas.
8. Mayo Clinic Proceedings. Estudio que identificó 146 artículos "Originales" de New England Journal of Medicine que revelaban prácticas clínicas que sería mejor dejar de hacer.
9. Prescrire. Revista independiente francesa. En su último informe identifica 68 medicamentos con balance riesgo-beneficio desfavorable.
10. U.S. Preventive Services Task Force Recomendations. Lista de servicios preventivos relevantes. 

Cuando menos es más: una agenda estratégica

When Less Is More: Issues Of Overuse In Health Care – Health Affairs Blog http://t.co/9BabaZFFUY
— Joan Figueres Sendra (@joan_figueres) abril 26, 2014

El Dr. Joan Figueres, experto en evaluación de servicios sanitarios, nos avisa, con este tweet, de la publicación de un post firmado por Shannon Brownlee y Vikas Saini, Vicepresidenta y Presidente respectivamente de Lown Institute, además de Cristine Cassel, Presidenta de ABIM Foundation. Este post fue publicado en el blog de ​​Health Affairs el 25 de abril y, totalmente de acuerdo con el Dr. Figueres, yo también lo encuentro notable porque creo que el artículo hace un buen repaso de la situación actual de los focos del despilfarro clínico y apunta algunas estrategias para implicar médicos, pacientes y medios de comunicación en la mejora de la situación, y en esto último me centraré:

Conocimiento cristalino como el agua para la toma de decisiones

Una atención sanitaria excelente es aquella en la que pacientes, profesionales y gestores aplican el mejor conocimiento disponible en la toma de decisiones. Sólo con agentes bien informados se pueden tomar las decisiones adecuadas para un sistema sanitario efectivo, seguro y eficiente. A menudo pensamos que el gran problema del sistema es la falta de dinero, y que sólo dedicando más recursos se podrán resolver los problemas, pero la falta de conocimiento es mucho más preocupante de lo que a primera vista puede parecer.

Sir Muir Gray, Chief Knowledge Officer del National Health Service (NHS), utiliza un símil que me parece muy acertado: "Hace falta conocimiento tan limpio y cristalino como el agua que bebemos si lo que queremos es tomar las decisiones adecuadas". Pero la realidad actual es muy diferente porque bebemos de fuentes de conocimiento contaminado.

Promoción de enfermedades: un grito de denuncia

El movimiento Right Care es una red con varios hubs, uno de ellos es la campaña contra la promoción de enfermedades (disease mongering) de la que quiero hablar en este post. Hace un año hubo una conferencia internacional en Washington con el lema: "Una llamada para la acción contra la venta de enfermedades" de la que surgió, naturalmente, una declaración: "Nos hemos reunido un grupo de investigadores, médicos, activistas, pacientes, profesionales de la salud en general y periodistas, profundamente preocupados por la corrupción de la ciencia médica y de los sistemas sanitarios. Pedimos que se acabe la promoción de enfermedades por parte de la industria que manipula la preocupación de los ciudadanos por su salud, medicaliza la vida de las personas y engaña tanto a los profesionales como a los ciudadanos..."

British Medical Journal se hizo eco del encuentro de Washington con un editorial que decía, entre otras cosas. "A lo largo de la historia de la medicina siempre ha habido gente sin escrúpulos que ha hurgado en el miedo ancestral al sufrimiento y la muerte y ha hecho dinero vendiendo remedios de eficacia dudosa. La aparición del pensamiento científico hizo creer que la práctica médica deshonesta había quedado enterrada, pero lejos de eso, la estrategia del engaño se ha adaptado a los nuevos tiempos con la venta de enfermedades inexistentes y con todo el despliegue terapéutico y comercial que de ello se deriva."

Práctica médica: un salario honesto para un trabajo honesto

"outcomes-based reimbursement works only in a limited sector of healthcare" http://t.co/XFFymLHA8i
— Dr. Luis Ramos Neira (@lramosneira) abril 29, 2014

El Dr. Luis Ramos es un profesional muy dedicado al networking. Él mismo se define como cualiepidemiólogo. Pues bien, su tweet nos remite a un post, en The Health Care Blog, firmado por un médico de familia sueco, el Dr. Hans Duvefelt, que trabaja en un pueblo de Maine, en la costa este de los Estados Unidos. Se trata de un post corto, pero claro, del que he extraído las ideas principales.

"Estamos escuchando ahora que los médicos deberían ser retribuidos de acuerdo con los resultados clínicos que obtengan con su trabajo y, naturalmente, cuando se dice esto no se piensa en parámetros como el control de la tensión arterial o de las glucemias, sino en muertes, ictus, infartos, amputaciones, infecciones hospitalarias, etc. Pero, mi pregunta es: ¿Cómo se mide el grado de implicación del enfermo ahora que de ello se habla tanto? ¿Debo cobrar menos si mi diabético va mal, a pesar de que mi trabajo haya sido el apropiado? ¿Este modelo no nos conduciría a la selección de pacientes?"

The Health Systems and Policy Monitor (HSPM)

Recientemente he descubierto un nuevo recurso del European Observatory on Health Systems and Policies que se puso en funcionamiento a finales del año pasado.

Se trata del Health Systems and Policy Monitor (HSPM), una plataforma con información detallada sobre los sistemas sanitarios europeos con actualizaciones de las reformas que se producen y que permite comparar datos entre países.

En realidad, lo que hace el HSPM es hacer más accesibles los Health Systems in Transition (HiT) reviews, los clásicos informes por países de este Observatorio redactados por expertos de cada país con la descripción detallada de sus sistemas sanitarios. La web también da acceso a los artículos del Health Policy Journal.

Enfermeras: (+) formación (-) cargas de trabajo = (-) mortalidad

Hace unos meses, Mireia Subirana, Directora de Cuidados del "Consorci Hospitalari de Vic", nos explicaba en un post los resultados de su tesis doctoral que se podrían resumir en: "más dotación enfermera y más formación (en las plantas de hospitalización) estaba relacionado con mejores resultados clínicos", y en esta línea, The Lancet acaba de publicar los resultados de un estudio observacional retrospectivo que ha explorado si los niveles formativos de las enfermeras y los ratios de cargas de trabajo podían influir en la mortalidad de pacientes ingresados ​​para intervenciones quirúrgicas programadas de complejidad media.

Se trata de un trabajo importante realizado en 300 hospitales de 9 países europeos que ha contado con una encuesta hecha a 26.516 enfermeras y un análisis de 422.730 episodios quirúrgicos de ingreso hospitalario. A pesar de las dificultades metodológicas naturales de un proyecto de estas características, se puede considerar que se trata de un estudio riguroso.

Right Care: reuniones en Barcelona y Madrid

At 2 conferences in Spain. They have excellent system and yet suffer from overuse, esp at end of life; PCPs don't have enough time for pts.
— Shannon Brownlee (@ShannonBrownlee) abril 16, 2014

Shannon Brownlee, autora del libro "Overtreated" y Vicepresidenta de "Lown Institute" ha dictado recientemente una conferencia en Barcelona, en el marco de la Jornada "Alianza profesional para una práctica clínica de más valor" organizada por la Societat Catalana de Gestió Sanitària, y otra en Madrid en el "Seminario internacional de seguridad del paciente y excelencia clínica" organizado por idcsalud. Y de vuelta, en su cuenta de twitter ha aparecido este mensaje (que traduzco y pesplego acrónimos):

"Después de las dos conferencias, he aprendido que en España tienen un excelente sistema sanitario y, sin embargo, también sufren el fenómeno de la sobreactuación clínica, especialmente en los episodios de final de vida, y además los médicos de familia no tienen tiempo suficiente para atender a los pacientes."