Si nos planteamos una cinta de zombies con Arnold Schwarzenegger pronto imaginamos un montón de miembros descabezados y sangre a raudales. Maggie (H. Hobson, 2015) no es eso, ni mucho menos, sino un emotivo drama familiar tratado con bastante sensibilidad. En un mundo en descomposición por una epidemia que mata y zombifica a la gente, Wade Vogel (Arnie, en un papel fuera de su registro y con una interpretación notable) ve como su hija Maggie, huida de casa, vuelve infectada. El gobierno plantea la opción de una estancia hospitalaria y, finalmente, la obligatoriedad de una cuarentena, que parece ser un eufemismo, porque se dice que los zombies terminales son abandonados a su suerte en una sala aislada donde se devoran entre ellos. Wade decide llevar Maggie a su casa y se hace responsable de ella hasta el final.
miércoles, 7 de octubre de 2015
lunes, 5 de octubre de 2015
Atención primaria: ¿segmentar para reformar?
En un artículo publicado en Health Affairs, Redesigning Primary Care: A strategic vision to improve value by organizing around patients' needs (ver post comentado), Michael Porter nos invitaba a repensar el modelo organizativo de la atención primaria de acuerdo con las necesidades reales de la población.
Siguiendo los consejos porterianos, y sólo para pensar un poco, valga la excelente Memoria del Instituto Catalán de la Salud (ICS) del año 2013, con datos de 288 equipos de atención primaria repartidos por el territorio, desde pequeños consultorios locales hasta centros metropolitanos con varias áreas básicas de salud a su cargo. En la página 7 del documento verán una tabla elaborada con más de 4 millones de personas atendidas (que han ido al menos una vez a visitarse durante el año). La segmentación de esta población, agrupada con Clinical Risk Group, muestra que los segmentos 5, 6 y 7 (diferentes intensidades de cronicidades) han representado el 64,5% de las personas que han ido a visitarse, grupo que ha consumido el 88,8% de la farmacia y ha generado el 74,7% de las hospitalizaciones urgentes (de entre los pacientes que ha ingresado dos o más veces en un año).
Si saltan a la página 8 del documento verán un cuadro de actividad que recoge información de más de 36 millones de visitas a la atención primaria del ICS, de las cuales un poco más de la mitad (52,2%) fueron consultas al médico, y sólo un 33,5% a la enfermera. Manteniendo en la retina los datos de la segmentación, fíjense en las cifras de las actividades que parecerían más apropiadas para los pacientes crónicos: consultas telefónicas, telemáticas o visitas a domicilio.
Si saltan a la página 8 del documento verán un cuadro de actividad que recoge información de más de 36 millones de visitas a la atención primaria del ICS, de las cuales un poco más de la mitad (52,2%) fueron consultas al médico, y sólo un 33,5% a la enfermera. Manteniendo en la retina los datos de la segmentación, fíjense en las cifras de las actividades que parecerían más apropiadas para los pacientes crónicos: consultas telefónicas, telemáticas o visitas a domicilio.
viernes, 2 de octubre de 2015
La fragilidad de la confianza
Excuse me, doctor: I can still hear you http://t.co/YFU52MaOsm
— Angela Coulter (@acpatient) julio 4, 2015
Muchos de los actos asistenciales se realizan en un ambiente de trabajo colectivo ya que la complejidad de la práctica clínica moderna así lo requiere, pero a menudo los profesionales olvidan que, más allá de la cortesía formal, el clima que se respira en lugares tan fríos, como por ejemplo, los quirófanos o las salas de colonoscopias influye en la confianza de los enfermos. El tweet de Angela Coulter nos dirige a una carta enviada al British Medical Journal por una paciente joven con cáncer de mama (Marije Klein) que explica cómo el malhumor de un anestesista le hizo dudar de toda la confianza que le había ido generando el equipo profesional que le estaba llevando el caso.
He elegido este tweet porque me han gustado las reflexiones que hace Marije Klein alrededor de lo que le pasó, y por eso me he permitido la traducción de los párrafos finales de la carta.
He elegido este tweet porque me han gustado las reflexiones que hace Marije Klein alrededor de lo que le pasó, y por eso me he permitido la traducción de los párrafos finales de la carta.
miércoles, 30 de septiembre de 2015
Mis datos en el bolsillo? Sí, gracias
La información es clave para fomentar la participación de los pacientes en la gestión de su salud. En este blog se han tratado varias estrategias e instrumentos para abordarlo, pero hoy me quiero centrar en los Personal Health Records (PHR), una herramienta aún no muy extendida pero con mucho potencial.
Como bien se describía en este post, son plataformas con información clínica necesaria para que las personas tomen decisiones que afectan a su salud. Aglutinan desde informes de alta hospitalaria, de urgencias o de resultados de laboratorio hasta herramientas para la programación de visitas o control de medicación. Es evidente que su desarrollo no ha sido fácil por las dificultades que conlleva la conexión con la historia clínica electrónica, la diversidad de proveedores y los retos de la interoperabilidad.
Los PHR pueden incluir también otro aspecto, desde mi punto de vista cada vez más importante: datos generados por los propios pacientes. Se trata de la monitorización de variables (peso, glucemia, tensión arterial, ejercicio físico...) que toda la ola de los conocidos wearables facilita extraordinariamente.
lunes, 28 de septiembre de 2015
El valor de la práctica clínica en los pacientes crónicos complejos
La Dra. Diane Meier, Directora del Center to Advance Palliative Care del Hospital Mount Sinai de Nueva York, en un trabajo publicado en el blog HBR-NEJM (Harvard Business Review - The New England Journal of Medicine) plantea cuál debería ser el valor de la práctica clínica en los enfermos con necesidades sanitarias y sociales complejas.
Perdidos en el país de los baberos rosas
Perdidos en el país de los baberos rosas
Para ilustrar de qué tipo de pacientes habla la Dra. Meier, he encontrado un artículo en The New York Times, donde la escritora Marcy Cottrell Houle explica el caso de su padre, que a los setenta años desarrolló una demencia y, además, se rompió el fémur. Dice Cottrell House que, durante el largo postoperatorio, su padre empeoró mucho y a menudo lo encontraba en una sala con otros pacientes dementes, todos ellos con un babero rosa atado al cuello. El silencio del lugar impresionaba y la mirada de aquel hombre ya no reconocía a nadie. La enfermera le decía que no se preocupara, que era normal que estuviera más desconectado debido a los tranquilizantes que le daban para evitar la agresividad que mostraba durante los cuidados. La escritora acabó yendo al despacho de un buen geriatra, que le dijo que era muy probable que el dolor del postoperatorio, o de la misma poliartrosis, estuviera torturando a su padre. Le aclaró que los problemas cognitivos no evitan sentir el dolor de los huesos y las articulaciones. El hecho -explica la autora- es que con un gramo de tylenol tres veces al día (un analgésico), su padre revivió y volvió a sonreír cuando escuchaba su música y, mejor aún, consiguió escapar del país los baberos rosas.
viernes, 25 de septiembre de 2015
El valor como objeto de compra de servicios, una novedad en el NHS
— Marco Inzitari (@marcoinzi) junio 24, 2015
El 29 de noviembre de 2013, hace casi dos años, gracias a un tweet del Dr. Josep Vidal-Alaball, me hice eco de la iniciativa del National Health Service inglés de desarrollar un modelo para comprar servicios de acuerdo con el valor que aportan a la salud de las personas, y terminaba presagiando que les costaría mucho pasar de la teoría a la práctica. Pero como al parecer son tozudos, ahora, un tweet del Dr. Marco Inzitari nos conduce a la página web de "Right Care" NHS donde Matthew Cripps, National Director for the NHS Right Care, explica en un video el programa 2015-2019 para implementar un modelo de compra de servicios con criterio de efectividad clínica, contando con el apoyo de 211 grupos clínicos de compra (Clinical Commissioning Groups).
miércoles, 23 de septiembre de 2015
La enfermera finlandesa

Este año estuve en Finlandia como participante en el programa de intercambio de HOPE (Federación Europea de Hospitales y Servicios Sanitarios). Aunque el sistema sanitario finlandés tiene ciertas similitudes con el nuestro, resaltaría algunos aspectos que merecen una especial reflexión:
- La importancia que le dan a la cultura y al deporte como indicadores de buena salud. Es de todos sabido que Finlandia destaca como uno de los mejores sistemas educativos de Europa, y cuando hacen repaso de los datos de población, 5,4 millones de habitantes, área, 338.424 km2, densidad de población, 17,6 habitantes/km2*, número de lagos, 187.888 y número de saunas, 1,5 millones, también ponen en valor el número de bibliotecas y las personas que cantan (en corales, grupos de música, etc), todos ellos aspectos que se relacionan con tener buena salud. La mayoría de la población más joven de 50 años tiene un muy buen nivel de inglés, a pesar de no ser idioma oficial, que son el finés y el sueco.
- En cuanto al deporte, al lado de cada carretera, calle o vía pública, tienen un carril destinado a las bicicletas, para correr o pasear o patinar con esquís. Haga frío o calor, su medio habitual para desplazarse es la bicicleta o los esquís en invierno.
- El sistema de salud es mixto público-privado (75%/25%). Los municipios son los responsables de los servicios sociales y de salud y pueden contratar servicios como Care Home, que son empresas gestionadas por enfermeras y que, con un equipo multidisciplinario con trabajadoras sociales, fisioterapeutas y trabajadoras familiares, dan servicios integrados a domicilio. Su máxima es: todo lo que se pueda hacer en el domicilio que no se haga en un hospital o centro de salud.
lunes, 21 de septiembre de 2015
Lecciones aprendidas después de siete años de Triple Aim
En 2008 los investigadores del Institute for Healthcare Improvement (IHI) propusieron unos principios metodológicos tanto para las organizaciones sanitarias como para los proyectos de salud poblacional, con el fin de que, de manera simultánea, se pudieran mejorar a) la experiencia individual de cada paciente, b) la salud poblacional y c) los costes de la sanidad. Esta propuesta, conocida como Triple Aim, ha sido ya tratada en este blog (véase Triple Aim en las etiquetas).
Ahora, siete años después, un equipo de IHI ha evaluado el impacto de la iniciativa mediante el análisis de 141 proyectos de 10 países diferentes, y de este trabajo me gustaría destacar tres conceptos:
Replicación de mejoras (small theory)
A menudo cuando nos enteramos de alguna mejora que parece prometedora, nos viene a la cabeza una idea fuertemente conservadora, "eso aquí no funcionará." Para ayudar a superar las dificultades en la replicación de mejoras, un equipo combinado de investigadores del Instituto Karolinska, de Robert Wood Johnson Foundation, de IHI y de Harvard Medical School, han desarrollado un modelo que ayuda a conducir las innovaciones hacia a una teoría general a partir de pequeñas experiencias, es lo que llaman small theory. Si, por ejemplo, en un estudio se ha demostrado que un determinado programa formativo para enfermeras de UCI reduce el número de muertes por sepsis (ver Edusepsis), se trata de probar este programa en muchas unidades de críticos de culturas variadas y observar cuáles son los factores que hacen que en unos ambientes se obtengan los resultados esperados (reducción de la mortalidad específica) y en otros no, y a partir de estas pequeñas observaciones en la implementación, se puede ir completando la teoría general sobre cómo lanzar un programa que se amolde a un abanico cada vez más amplio de circunstancias diferentes.
Ahora, siete años después, un equipo de IHI ha evaluado el impacto de la iniciativa mediante el análisis de 141 proyectos de 10 países diferentes, y de este trabajo me gustaría destacar tres conceptos:
Replicación de mejoras (small theory)
A menudo cuando nos enteramos de alguna mejora que parece prometedora, nos viene a la cabeza una idea fuertemente conservadora, "eso aquí no funcionará." Para ayudar a superar las dificultades en la replicación de mejoras, un equipo combinado de investigadores del Instituto Karolinska, de Robert Wood Johnson Foundation, de IHI y de Harvard Medical School, han desarrollado un modelo que ayuda a conducir las innovaciones hacia a una teoría general a partir de pequeñas experiencias, es lo que llaman small theory. Si, por ejemplo, en un estudio se ha demostrado que un determinado programa formativo para enfermeras de UCI reduce el número de muertes por sepsis (ver Edusepsis), se trata de probar este programa en muchas unidades de críticos de culturas variadas y observar cuáles son los factores que hacen que en unos ambientes se obtengan los resultados esperados (reducción de la mortalidad específica) y en otros no, y a partir de estas pequeñas observaciones en la implementación, se puede ir completando la teoría general sobre cómo lanzar un programa que se amolde a un abanico cada vez más amplio de circunstancias diferentes.
viernes, 18 de septiembre de 2015
Compromiso por el volumen de la cirugía compleja
MT @HarvardChanSPH: @ashishkjha explains why some hospitals are focusing on volume to improve patient outcomes: http://t.co/AsSeNmMJ4V
— Dr J Vidal-Alabll (@jvalaball) junio 11, 2015
El Dr. Josep Vidal-Alaball, colaborador del blog, ha twitteado sobre un artículo del Dr. Ashish K. Jha, en el Foro de JAMA, que trata sobre el uso del volumen de la cirugía compleja como un trazador de calidad asistencial. El Dr. Jha hace una reflexión a partir de la llamada que han hecho dos reconocidos expertos en la materia, Birkmeyer y Pronovost, para lograr, en EEUU, un compromiso por la calidad en base al volumen de la cirugía compleja.
miércoles, 16 de septiembre de 2015
Demencia, un paradigma de complejidad con algunas buenas noticias
Cuando hablamos de personas enfermas con necesidades complejas, lo más probable es que nos refiramos a la insuficiencia cardíaca o a problemas respiratorios, y es difícil que tomemos como ejemplo las personas con demencia. En cambio, para mí la demencia representa un paradigma de complejidad. Sólo hay que pensar que:
- Es una enfermedad crónica que provoca importante discapacidad.
- Genera a menudo un difícil manejo de la enfermedad y los síntomas asociados.
- Eventos "banales" sobreañadidos pueden provocar cuadros complejos, como un delirium. Hace poco publicamos un artículo sobre pacientes ingresados en una unidad de subagudos: el 40% tenían demencia, y habían ingresado por infecciones respiratorias o urinarias.
- Sólo una sexta parte de las personas con demencia no tiene otras comorbilidades (Barnett K, et al, Lancet 2012). Como consecuencia, estos pacientes son habitualmente polimedicados.
- La situación representa una carga muy importante para los cuidadores y el entorno, generando necesidades de información, educación y de apoyo social.
Suscribirse a:
Entradas (Atom)








