lunes, 4 de marzo de 2019

La cirugía y los ancianos







@varelalaf
Cada vez hay más ancianos que se ven en el trance de pasar por quirófano, especialmente para intervenciones de repuestos de grandes articulaciones, para resecciones de cáncer colo-rectal o por patologías vasculares, por citar la casuística más frecuente. Muchas de estas actuaciones son agresivas y generan riesgos de complicaciones en los postoperatorios, las cuales a menudo requieren catéteres, sondajes, sueros, transfusiones, intubaciones, etc. Se generan, por tanto, un montón de circunstancias clínicas que inducen a la inmovilización, situación que añade una nueva cadena de riesgos, especialmente de tromboembolismo, escaras, infecciones, desorientación, delirios, desnutrición y deshidratación.


La fragilidad, la clave de los resultados

Un análisis multivariado estadounidense, elaborado a partir de una base de datos de casi medio millón de personas mayores operadas de diversos tipos de intervenciones (todas ellas de complejidad elevada), ha demostrado que el grado de fragilidad previa a la intervención se asocia con complicaciones y mortalidad. Esta relación, por otra parte lógica, ha sido confirmada posteriormente en una revisión sistemática. Por este motivo, varios investigadores se han apresurado a comprobar una cuestión obvia: si se detecta, de manera preventiva, la fragilidad de las personas que se van a operar y se actúa con un plan individualizado en un entorno de equipo multidisciplinar durante todo el proceso quirúrgico, este hecho reduce por sí mismo las complicaciones y la mortalidad.

A pesar de la evidencia de la asociación entre fragilidad y resultados quirúrgicos, parece que muchos cirujanos se empeñan en ignorarla, y si no vean la encuesta llevada a cabo por la Sociedad Europea de Cirugía Oncológica (2016) contestada por 251 cirujanos. Casi todos (> 90%) creen que la edad de los pacientes no es una limitación para la cirugía, lo que sería de entrada un criterio interesante, si no fuera porque más de la mitad de estos cirujanos no ven la valoración de la fragilidad como preceptiva, ya que piensan que con el test ASA de los anestesistas y con alguna valoración complementaria del estado nutricional y funcional, ya basta.

La evaluación geriátrica integral, más allá de la fragilidad

La siguiente cuestión que se plantea en relación a los ancianos que se operan es si la indicación de la intervención es ajustada a su modo de ser y de vivir, y por ello surgen con fuerza dos instrumentos claves para una práctica quirúrgica valiosa: la evaluación geriátrica integral que va más allá de la detección de la fragilidad, ya que además de los temas clínicos, mentales y funcionales, analiza el entorno familiar, social y de calidad de vida, y lo que aún es más importante, las decisiones compartidas para las que se requiere crear un entorno que favorezca que las personas puedan reflexionar sobre el consentimiento sin prisas, contando con un apoyo respetuoso con la finalidad de que acaben decidiendo de acuerdo con sus creencias y sus valores.

Detectar la fragilidad para preparar mejor a las personas mayores para la cirugía es un reto para el que parece que todavía queda camino por recorrer, pero el avance más valioso que deben hacer los cirujanos que operan ancianos es aprender a poner la decisión en el contexto personal y social de cada paciente, y por ello se requiere un trabajo profesional de miras más amplias que el de la simple presión habitual del consultorio.


Jordi Varela
Editor

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