viernes, 29 de enero de 2016

Hago luego existo o el sesgo de intervención en medicina









Esta semana, gracias a una entrada de Sergio Minué en el blog “El Gerente De Mediado”, he descubierto la reciente publicación de "Ending Medical Reversal" (acabando con la reversión médica). El libro se refiere a situaciones en las que nuevos estudios más robustos que los preexistentes contradicen los estándares de prácticas comúnmente aceptadas, que ahora se han demostrado ineficaces o incluso perjudiciales.

Algunos recordaremos ejemplos vividos como el uso de proteina C activada en la sepsis, la quimoterapia a altas dosis combinada con autotrasplante de células madre en cáncer de mama metastásico, la aprotinina en cirugía cardíaca, o la terapia hormonal sustitutiva en mujeres postmenopáusicas. Todas ellas se utilizaron durante años hasta demostrarse que eran nocivas.

No he podido leer el libro todavía, pero sí un informe del mismo autor, el Dr. Vinay Prasad en Mayo Clinical Proceedings en el que expone su vasta investigación. A lo largo de diez años, se publicaron 363 estudios que evaluaban prácticas establecidas, de las cuales 146 (40%), entre 12 y 19 al año, fueron revocadas (1). El autor explica en el siguiente video que dichas revocaciones suelen producirse tras la adopción precipitada de nuevas terapias basada en estudios incompletos o inadecuados.



Las consecuencias de la aversión a las revocaciones son evidentes:

a) Exposición de los pacientes a efectos adversos a cambio de un beneficio nulo
b) Desperdicio de recursos sanitarios y amenaza a la sostenibilidad del sistema
c) Desconfianza de los pacientes en el sistema y en los profesionales
d) Contaminación del proceso de decisión clínica compartida.


Por tanto, lo lógico sería corregir rápidamente y abandonar cuanto antes las prácticas revocadas, pero no suele ser así y de media la práctica persiste unos diez años antes de ser abandonada.

Sesgo cognitivo. La inclinación a mantener una perspectiva parcial que distorsiona la percepción de lo que es evidente se denomina sesgo cognitivo y, al parecer, es frecuente en la práctica médica.


Sesgo de intervención. Es la tendencia inconsciente de los profesionales o la comunidad médica a intervenir, ya sea con fármacos, con pruebas diagnósticas o con procedimientos, cuando la no intervención sería una alternativa razonable o incluso mejor. Se ha demostrado la existencia de este sesgo de intervención en varias encuestas realizadas a profesionales que ante dos opciones equivalentes suelen escoger la opción intervencionista frente a la conservadora (2).


Las causas que explican estos sesgos son diversas. A menudo nos dejamos seducir por elegantes y sofisticados argumentos de ciencia básica, impecables desde el punto de vista racional con la ilusión de que puedan predecir lo que ocurrirá en la práctica, y se incorporan a ella sin esperar a generar la evidencia necesaria sobre sus beneficios y riesgos reales. Se añade aquí el sesgo de confirmación, o inclinación inconsciente a favorecer la información que confirma nuestra hipótesis (3). No ayudan tampoco los conflictos de intereses, no necesariamente económicos, que en ocasiones, y de manera intencionada, ocultan o retrasan la publicación de los resultados completos de los estudios cuando estos son negativos (sesgo de publicación). Tampoco ayuda la medicina defensiva que abusa de las pruebas diagnósticas a sabiendas de su futilidad, ni la relativa incompetencia de la comunidad médica para la evaluación crítica de la evidencia o la comprensión del riesgo que explica la tendencia de los profesionales a sobrestimar los beneficios de los tratamientos frente a los riesgos.

Pero si ante las nuevas opciones es frecuente observar el sesgo de intervención, en cambio ante la revocación de prácticas establecidas predominan otros sesgos como el sesgo del statu quo, del anclaje o la aversión a la pérdida. Un ejemplo de ello es la persistencia de los programas de cribaje de algunos cánceres a pesar de la evidencia acumulada de su ineficacia para reducir la mortalidad.


El sesgo de statu quo se produce cuando el individuo da más valor a las pérdidas asociadas a la decisión que a las potenciales ganancias. Les recomiendo que lean la entrada de Jordi Varela ilustrando el sesgo del statu quo con algunos ejemplos en que a pesar de haber sido revocada, la práctica clínica, a menudo preventiva, se mantiene. Este tipo de sesgo se ve potenciado por otros como la aversión a la pérdida o el sesgo de anclaje o de omisión que se dan cuando ante dos alternativas razonables, el miedo a las consecuencias negativas de la acción es superior al derivado de las eventuales consecuencias de la inacción y, por tanto, se potencia el mantenimiento del statu quo.

Vemos que la comunidad médica es entusiasta de las nuevas prácticas y tiende a adoptarlas de manera rápida, incluso cuando se basan en estudios con claras limitaciones, pero, en cambio, es mucho más lenta en abandonarlas cuando se muestran ineficaces o nocivas, incluso en presencia de una evidencia clara. A pesar del famoso primum non nocere, si la pregunta es hacer o no hacer, está claro que en medicina la balanza se inclina siempre hacia el lado de lo primero.

Bibliografía
  1. Prasad V etal. A Decade of Reversal: An Analysis of 146 Contradicted Medical Practices. Mayo Clinical Proceedings 2013;88(8):790-798.
  2. Foy A, Filippone E. The Case for Intervention Bias in the Practice of Medicine.Yale Journal of Biology and Medicine 2013; 86: 271-280.
  3. Schiff G et al. Principles of conservative prescribing. Arch Intern Med 2011; 171(16):1433-1440.

1 comentario:

  1. Bona reflexió Cristina. Crec però que l’interès comercial de esprémer un producte/fàrmac fa que a vegades l' "avaricia rompe el saco", m'explico, ningú discuteix per exemple, el valor de l'eritropoetina a l'anèmia del pacient amb IRC i també de la anèmia del càncer. No obstant, la necessitat d'ampliar les indicacions quan un filó s'esgota fa que es busquin nous beneficis (augmentar l'Hemoglobina en pacients no anèmics, tractar l'anèmia del càncer sense quimioteràpia i fins a nivells supranormals d’hemoglobina. Quan aquest estudis s’inclouen als metanàlisis mostren que els tractaments son perjudicials, fent que la veritable indicació i benefici caigui també, i és una llàstima. Molts tractaments son actualment en un pèndol. Ara tornarem a fer servir l'aprotinina, per exemple, en les indicacions correctes, perquè era un bon fàrmac.

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