Medicina de precisión, ¿hope o hype?

Quince años después de haber sido descifrado el genoma humano, tras 3 billones de dólares y después de 13 años de intensa investigación en red, el coste de la secuenciación del genoma completo se ha reducido mil veces y más de 20 millones de personas obtienen ya resultados concretos. En unas semanas, a partir de una simple muestra de saliva, estas personas recibirán información exhaustiva sobre su material genético por menos de 100 dólares gracias a empresas como 23andMe o Ancestry. En Estados Unidos, mediante una alianza entre Genomind y la cadena de oficinas de farmacia Albertsons, pacientes tratados con psicofármacos pueden recibir consejo por parte de su farmacéutico para que su médico les prescriba un test farmacogenético y realizarlo en la misma oficina de farmacia. Es espectacular que una serie de tecnologías diagnósticas emergentes se dirijan a personas sanas para predecir o detectar precozmente enfermedades: huella inmunológica para predecir diversos tipos de cáncer y enfermedades infecciosas, biomarcadores para la enfermedad de Alzheimer, o tests de aliento exhalado para la detección precoz del cáncer de pulmón. 

En general se supone que los extraordinarios beneficios de la medicina de precisión son evidentes, están ya aquí y superarán significativamente sus costes, porque pasar de una medicina “reactiva basada en promedios” a una “proactiva basada en datos individuales” será más barato y ahorrará sufrimiento y tratamientos innecesarios. 

La evidencia científica es indudablemente más compleja y controvertida de lo que se publicita en los medios generales y académicos, pero lo cierto es que existe una visión utópica exageradamente optimista de la farmacogenómica y de la medicina de precisión en general. Esta visión exagerada y sensacionalista de los beneficios anticipados de la ciencia no es nueva, en inglés se conoce como science-hype y ha acompañado al desarrollo de la genómica desde sus inicios (1). Además, crece en un ecosistema abonado por múltiples actores con intereses diversos y que presionan fuertemente para una implantación temprana:

• La comunidad científica. Las revistas científicas de mayor relevancia quieren publicar las investigaciones más vanguardistas para aumentar su prestigio. También las instituciones contribuyen a la creación de expectativas mediante notas de prensa que les ayudan a posicionarse y a conseguir más fondos para investigar. La naturaleza competitiva del entorno académico y la presión por publicar inducen a la exageración en los títulos, las conclusiones y el valor de los resultados, que trascienden al público incluso antes de ser publicados. 
• Los medios, la ciudadanía y las comunidades de pacientes. La medicina de precisión se presenta en los medios de forma sensacionalista y exageradamente positiva, de manera que confunde y seduce con una visión simplificada, a la vez que reduce las incertidumbres y amplifica los beneficios. Solo una de cada tres noticias en la prensa incluye algún aspecto preocupante o negativo (2). El modo en que la ciencia se presenta ante el público crea expectativas, estimula los debates y refuerza la presión que se ejerce para la implantación de las tecnologías emergentes, que además en muchos casos no están preparadas para ser aplicadas en la práctica clínica.
•  Los gobiernos. El crecimiento económico y la creación de nuevos puestos de trabajo se han convertido en la nueva justificación para la promoción y financiación de la investigación biomédica por los gobiernos, más allá del interés por curar enfermedades o crear conocimiento. Esto es así porque se trata de mejorar la productividad y la competitividad de la economía del país, lo que repercute en una mayor presión por la comercialización de las investigaciones y en la provocación de expectativas desproporcionadas por lo que respecta a su pronta aplicación clínica.
• El mercado y la industria. La medicina de precisión genera gran entusiasmo entre los inversores, por lo que las grandes compañías farmacéuticas están creando alianzas con start-ups tecnológicas de diagnóstico genético para el desarrollo de nuevas y sofisticadas terapias dirigidas. Este verano, 23andMe firmó un acuerdo, con contenido económico, para compartir su base de datos genéticos, biográficos y de salud con Glaxo. Roche compró Foundation Medicine y ofrece a sus clientes la determinación del perfil genético completo del tumor del paciente, ligado a la compra de sus productos de inmunoterapia para el cáncer. 

Todos estos factores presionan para que la implantación de la medicina personalizada en la práctica clínica ofrezca sus espectaculares resultados a los pacientes. Sin embargo, la realidad es otra y las expectativas de que algunos polimorfismos genéticos expliquen la mayoría de las enfermedades se han desvanecido. Cientos de variantes genéticas están involucradas en cada enfermedad y la función de cada una de ellas es difícil de descifrar.

La precisión de mediciones científicas sin aplicación clínica es totalmente inútil. Existen decenas de tests farmacogenómicos en salud mental desde hace más de una década, pero no existen guías de práctica para aplicarlos, evaluaciones rigurosas de su validez clínica, ni análisis comparativos entre ellos. La detección precoz de la enfermedad de Alzheimer de poco servirá a los pacientes si no se dispone de un tratamiento eficaz. Según Vinay Prasad, la oncología de precisión es inspiradora, pero sigue siendo una hipótesis que no ha funcionado hasta el momento y que quizás nunca llegue a funcionar (3). Les animo a leer una entrevista en el interesante MIT Technology review dedicado a la medicina de precisión del pasado mes de noviembre, en el que Prasad revisa los riesgos de la exageración y la adopción prematura de la medicina personalizada no evaluada adecuadamente (4).

La predicción de que la medicina de precisión reducirá los costes asistenciales parece improbable, tan solo basta pensar en la aplicación de terapias dirigidas con un coste desorbitado y que están orientadas a un pequeño número de personas. Las nuevas herramientas diagnósticas suponen espectaculares avances tecnológicos, pero no proporcionan mejoras inmediatas en la salud o el bienestar de las personas y, sin embargo, las convierten en enfermos potenciales con la ansiedad, el sobrediagnóstico y el sobretratamiento asociados consiguientes. Necesitamos nuevas pruebas diagnósticas para detectar problemas reales, no para generarlos. 

También corremos el riesgo de que la retórica hype asociada a esta medicina de precisión, eclipse a otras intervenciones low tech por anticuadas y pasadas de moda, pero con mucho más impacto real sobre la mortalidad, la morbilidad o la esperanza de vida (lucha contra las resistencias a los antimicrobianos, promoción de hábitos saludables, etc.). Peor aun será que la retórica hype eclipse la importancia de aspectos complejos de la persona, como la cultura, los valores y las preferencias, que no forman parte de la gran burbuja biomédica imperante.

Ray Moynihan afirma que el reto de la medicina reside en proporcionar esperanza sin exageración, “hope without hype”. Hay que desinflar la burbuja y reducir la retórica exageradamente optimista y probablemente interesada de la medicina de precisión. Es imprescindible una visión alternativa más rigurosa y realista sobre los beneficios potenciales de la individualización si queremos evitar que una implantación prematura y generalizada amenace la salud de las personas y la sostenibilidad del sistema.

Bibliografía

1. Caulfield T, Condit C. Science and the sources of hype. Public Health Genomics 2012; 15:209–217 

2. Marcon AR, Bieber M, Caulfield T. Representing a “revolution”: how the popular press has portrayed personalized medicine. Genet Med. 2018; 20:950–956.

3. Prasad V. The Precision Oncology Illusion. Nature 2016; 537: S63.

4. Precision Medicine. MIT Technology Review. 2018; 121 (6)52-55.