A la medicina hay que echarle valor

Somos muchos los que pensamos que la medicina en general y los médicos en particular deberíamos dirigir nuestro esfuerzo a prestar a los pacientes aquellos servicios que les aportan valor. Este planteamiento inundaría de perplejidad a cualquier profano: ¿pero los médicos no hacen por sus pacientes lo que realmente les aporta valor?

Es importante conocer el pasado para entender el presente y esbozar el futuro. Desde hace unas décadas se actúa sobre la base de la medicina basada en la evidencia, movimiento que supuso la transición hacia una práctica metodológicamente más pulcra. Sucumbía la asistencia basada en la tradición y en la experiencia empírica en aras de estudios bien estructurados. Este concepto revolucionario lo llevó a ser nominado como una de las ideas del año 2001 por el diario The New York Times. 

Durante años este movimiento ha perfilado el pensamiento de los estudiantes y de los clínicos. Muchas han sido las luces que ha aportado esta metodología basada en pruebas y en grandes ensayos. A cambio hemos pagado precios como la limitación del razonamiento clínico. Con las mejores evidencias se han construido guías clínicas en las que una gran mayoría de pacientes no están representados. Por eso proyectamos estas recomendaciones en nuestros enfermos por “aproximación” y generamos muchas medidas carentes de valía. 

Un nuevo paradigma intenta imponerse, aunque lentamente, en el entorno asistencial: la medicina que aporta valor. Consiste en integrar no sólo las mejores evidencias científicas sino las necesidades del paciente y sus preferencias. Son cada vez más numerosas las publicaciones que avalan esta forma de actuar en los profesionales. Sin embargo no acaba de calar en las instituciones sanitarias. En muchas ocasiones se queda solo en un buen eslogan de marketing o en un titular de publirreportaje. 

Muchas sociedades científicas apoyan iniciativas a escala internacional como Choosing Wisley que pretenden disminuir el sobrediagnóstico y el exceso de tratamiento. En nuestro país surgen plataformas como Dianasalud que pretenden la divulgación de iniciativas para analizar la adecuación de determinadas actuaciones en salud. El blog creado por Jordi Varela se ha convertido en un referente de opinión en la medicina de valor. Pero aun siendo muchas las referencias que están surgiendo para apoyar este nuevo movimiento asistencial, la prueba más fehaciente del interés que está suscitando es que numerosas compañías aseguradoras de Estados Unidos y Medicare vinculan parte del pago a sus proveedores basándose en una atención responsable.

Se ha publicado recientemente en JAMA un artículo donde se analiza la variabilidad de los médicos de atención primaria en la provisión de actos de escaso valor. Una de las conclusiones es más que obvia: ninguno de los clínicos estaba exento de haber realizado alguna actuación mejorable. Lo que viene siendo, en román paladino, que hasta el mejor escribano echa un borrón.

Mi reflexión tras la lectura de este artículo me llevó a plantearme que la mayoría de los trabajos se centran en las actuaciones de los clínicos y no tantos, aunque algunos hay, son los que analizan a las organizaciones sanitarias. Es evidente que el responsable final de la prescripción es el médico, ¿pero no será este el eslabón más débil de la cadena?

En nuestro país no parece que los proveedores de servicios sanitarios, tanto públicos como privados, estén muy ocupados de verdad en buscar actuaciones de valor en los pacientes. Los hospitales públicos bastante tienen con resolver la demanda creciente de actividad asistencial, demanda que crece en muchas ocasiones por la falta de conciencia social. Parece grabado en el subconsciente de los humanos que a más medicina mejor salud. Los que nos dedicamos a este sector sabemos que no siempre es así (recomiendo la magnífica reflexión al respecto en este post). Por ello han surgido diferentes iniciativas que pretenden desmontar este axioma basándose en datos científicos, siendo dos buenos ejemplos Less is more de JAMA y Too much medicine de BMJ. El uso de más medicina lleva aparejados más errores y una muestra palpable de ello es que estos son la tercera causa de muerte en el mundo occidental.

Los centros hospitalarios privados también tienen otros intereses, legítimos por otra parte. Dan cobertura asistencial a un gran segmento de la población que sería inasumible en el sistema público. Mayoritariamente tampoco ellos preconizan la importancia de las acciones centradas en el valor añadido. En muchas ocasiones se les critica que aumenten la captación de pacientes ofreciendo técnicas y/o tecnología que no siempre han demostrado un extra en el proceso sanitario.

Por otra parte, los financiadores de la asistencia tanto pública como privada tampoco dan pasos decisivos en el pago por valor añadido que podría ser el detonante para cambiar el sistema. El ahorro que supondría el dejar de pagar actuaciones prescindibles, aproximadamente el 40% de las que hacemos según el Dr. Prasard, permitiría aumentar la inversión en sanidad y la mejora de los honorarios del personal. 

Parece que tanto los proveedores como los financiadores hacen dejación de funciones en la formación de los profesionales que son finalmente los que toman decisiones clínicas. Estos, en la mayoría de los casos, tienen que realizarse su propio plan formativo y buscarse financiación para cursos que no siempre preconizan las actuaciones basadas en el valor añadido. 

Es por lo tanto paradójico que se ponga solo a los clínicos en el punto de mira a la hora de solicitar actuaciones responsables, máxime cuando, gracias al profesionalismo de los mismos, surgen movimientos que promueven el desterrar actuaciones carentes de crédito científico. Pero estas difícilmente se institucionalizan.

Si queremos que este nuevo paradigma tenga más éxito quizás deberíamos de preguntarnos no solo qué hace el clínico sino qué hacen los stakeholders sanitarios. Algunas medidas podrían ser: 

• Compromiso de los proveedores sanitarios para definir prácticas de valor a implantar.
• Condicionar parte de la financiación en función de las prácticas de valor.
• Trasparencia informativa en resultados asistenciales. No solo es importante lo que se gasta sino qué resultados genera. 
• Información independiente y contrastada que admita la comparación.
• Facilitar la formación de los profesionales por sus instituciones para que permita integrar las mejores evidencias con la capacidad de reconocer sesgos y la toma de decisiones compartidas con el paciente.
• Incentivos económicos a los profesionales para su desarrollo.

Si no hay implicación de los proveedores y pagadores, seguiremos poniendo el objetivo en el eslabón más débil de la cadena. Haciendo referencia de nuevo al román paladino, lo que viene siendo que todos los pájaros comen trigo pero la culpa siempre es del gorrión.

Enlace al Blog Doctor Miralles