El interés por encontrar modelos formalizados de sistemas integrados de salud tiene un largo recorrido que probablemente se inició con la conceptualización, en Estados Unidos, de las health maintenance organizations (HMO), la más conocida de las cuales es Kaiser Permanente, cuyo modelo y excelentes resultados han ido mejorando hasta nuestros días, destacando la potenciación de la atención primaria, los nuevos roles de enfermería y de profesionales de soporte, los potentes sistemas de información y el pago capitativo.
The New Yorker. Il·lustración de Bianca Bagnarelli
Los profesionales sanitarios que llevamos años promocionando la utilización de las tecnologías de la información y la comunicación (TIC) en el sector sanitario vivimos con expectación el entusiasmo que despertó el incremento de la telemedicina al inicio de la pandemia.
Sin ánimo de generalizar, creo pertinente comentar mi experiencia personal. Al principio de la pandemia ‒en los momentos de mayor emotividad y con una elevada dosis de lógica improvisación‒ se me ofreció la oportunidad de colaborar, en calidad de médico jubilado voluntario, en el seguimiento de pacientes que habían rellenado el aplicativo Stop COVID-19 del Departamento de Salud de Cataluña. A través del SEM (Servicio de Emergencias Médicas), cada profesional recibía cada día un listado de 20 pacientes seleccionados sobre la base de las respuestas al cuestionario del aplicativo y que habían manifestado signos sugestivos de infección por COVID-19.
La irrupción de la inteligencia artificial en las relaciones médico-paciente
Vivimos una época de incertidumbre. Si la comparamos con otros tiempos recientes, nuestra confianza en las instituciones públicas, organizaciones, entidades sociales e incluso en las personas, ha ido mermando.
Esta realidad afecta también a las relaciones entre el médico o profesional clínico y el paciente. Muchos factores han influido en esta pérdida de confianza y no es mi objetivo entrar en profundidad en tan amplio y complejo tema. Sin embargo, quiero destacar como la inteligencia artificial (IA) está afectando ya a esa relación de confianza. Con el concepto IA me refiero al tratamiento de grandes cantidades de datos (big data) a través de sofisticados algoritmos –mediante cálculo de probabilidades, inferencias, deducciones y predicciones– que, entre otros aspectos, nos permitirán tener mayor seguridad en la toma de decisiones complejas.
Empiezo con una anécdota: hace unos días me presentaron un interesante proyecto sobre terapia celular y me comentaron que para desarrollarlo debía tener presente el decreto de terapéuticas avanzadas recientemente publicado. Sinceramente, desconocía este decreto ministerial, por lo que poco pude contribuir a la discusión sobre el proyecto.
Utilizo el ejemplo para comentar que, desde mi punto de vista, sufrimos una importante laguna informativa que nos hace perder, entre otras muchas cosas, competitividad. No existen espacios donde podamos conocer qué está pasando, qué se está haciendo y qué se está regulando en el sistema sanitario español, en los distintos servicios de salud o en el sector privado.
Existen varias publicaciones que analizan la interesante experiencia de autoorganización (autogestión) de la atención domiciliaria de enfermería en Buurtzorg (Holanda), entre las cuales es altamente recomendable el análisis que realizan The corporate rebels.
En un reciente post afirman: "La filosofía de Buurtzorg es simplificar: simplificar los procedimientos, las reglas y la comunicación a fin de centrarse en la mejor atención posible a sus pacientes. Su objetivo es evitar el tiempo perdido en tareas irrelevantes". En el post citan a Sharda Nandram, doctora en Psicología Social, que es también defensora del modelo empresarial holocrático. En su libro Organizational Innovation by Integrating Simplification. Learning from Buurtzorg Nederland (Innovación organizativa mediante la integración de la simplificación. Aprendiendo de Buurtzorg) señala que los "equipos de enfermería autogestionados programan su propio trabajo, reclutan nuevos colegas para su equipo y determinan el mejor enfoque, sin participación de un gerente o supervisor".
Recientemente, The King’s Fund, basándose en un estudio del Centro Nacional para la Investigación Social (BSA), informó de un importante descenso (7 %) en la valoración de la satisfacción con la asistencia primaria inglesa por parte de los ciudadanos. Probablemente se debería a las dificultades de acceso, provocadas por la escasez de recursos y la complejidad cada vez mayor de los pacientes. Desconocemos este dato en otros países y en especial en el nuestro, pero seguramente sería muy similar, ya que los problemas son globales.
También recientemente, Forbes ha publicado un interesante artículo de Robert Pearl, cirujano, profesor de la Universidad de Stanford y ex CEO de The Permanente Medical Group, en el que aborda el potencial uso de la inteligencia artificial en la práctica diaria. El autor es reconocido por sus escritos sobre la necesidad de disrupción en la asistencia primaria.
El título de este escrito es la reproducción de otro publicado recientemente en el apartado "Perspective" de The New England Journal of Medicine (NEJM),"From Last to First. Could the U.S. Health Care System Become de Best in the World?". Este artículo me ha parecido un interesante ejemplo de introspección y análisis crítico, y al mismo tiempo una excelente formulación de futuros retos. He de confesar que siento admiración y envidia por este tipo de enfoques y planteamientos que frecuentemente observamos en el entorno anglosajón.
De forma resumida, el artículo se basa en un informe de la Commonwealth Fund en el que se compara gasto sanitario y resultados en diversos países del mundo de elevado nivel económico. Se comenta que en Estados Unidos, a pesar de ofrecer un alto nivel especializado y un avanzado tratamiento técnico, los resultados, desde el punto de vista poblacional, dejan mucho que desear.
Los autores atribuyen las causas de los problemas que produce esta situación a varios factores:
La posible aplicación de la inteligencia artificial (IA) y sus derivadas Machine Learning, Deep Learning o Predictive Analytics en el terreno sanitario es cada vez más un hecho incuestionable. Si nos referimos a publicaciones de referencia general podemos observar que, muy recientemente, The Economist y Forbes coinciden casi completamente en el ranking de las herramientas tecnológicas que se están introduciendo en la atención sanitaria.
Por otro lado, profesionales de referencia como John Hamalka, CIO del Beth Israel Deaconess de Boston, conocido por su blog Life as a Healthcare CIO, resume el HIMSS celebrado recientemente en Orlando y también cita prácticamente los mismos puntos.
Finalmente, líderes de opinión como Berlatan Mesko también insisten en el tema en sus futurólogas publicaciones. En cualquier caso, empiezan a aparecer comunicaciones que resultan fascinantes. A modo de ejemplo y por escoger algunas, nos encontramos con mejoras en aspectos diagnóstico-terapéuticos. Los titulares son seguramente un poco periodísticos, ya que proceden de revistas de divulgación científica, pero apuntan en la dirección correcta y todos proceden del entorno universitario:
Cuando abordamos temas
relacionados con el futuro, siempre se impone la prudencia, y más en el momento
actual, en el que estamos viviendo un alto nivel de incertidumbre.
La frase de referencia en
este tema es la que se atribuye a Abraham Lincoln: “La mejor manera de predecir
el futuro es creándolo”, me parece especialmente acertada para introducir un
interesante artículo publicado en el newsletter del Medical Futurist, el blog
de Bertalan Mesko: “Chicos, por favor escoged Ciencia, Tecnología, Ingeniería y Matemáticas para vuestro futuro”. El acrónimo en inglés de estas
disciplinas es STEM.
Se comenta a menudo que la introducción de las TIC en sanidad es un proceso largo y complejo. Además, últimamente y desde el boom de las apps y gadgets, se nos muestra como reiterativo y en muchas ocasiones anodino por la ausencia de resultados que generen cambios. Está por ver el impacto y rendimiento de la propuesta recién publicitada del “nuevo modelo de compra y digitalización” del NHS. En cualquier caso, observamos algunas señales de avance bajo el paraguas del concepto "salud digital". Un buen ejemplo de ello fue en el reciente 16th International Conference on Integrated Care, comentado acertadamente por Jordi Varela en su editorial del 30 de Mayo. Allí se pudo observar el potencial y las dificultades al abordar temas como son el uso masivo de datos y su computación.
En ICIC 2016 tuvimos la oportunidad de asistir a una presentación de IBM sobre la aplicación de la computación cognitiva con IBM Watson en el terreno de la gestión de servicios. Aunque el enfoque teórico fue correcto, su traslación a la práctica fue muy poco concreta, particularmente si la comparamos con los prometedores resultados obtenidos en el terreno de la oncología.
De todos es conocido que existe una gran cantidad de pilotos, publicaciones y estudios en desarrollo sobre la aplicación de la telemedicina. Durante los últimos años, el fenómeno que podríamos etiquetar como la “revolución de las apps” le ha dado un gran impulso. Sin embargo, los resultados, en muchos casos, no han llegado a alcanzar las expectativas en ellas depositadas
Muchos estudios han tratado de identificar las causas de esta poco exitosa historia. En una somera referencia podríamos citar la inercia y la resistencia de los profesionales a cambiar sus procesos de trabajo, errores de diseño no centrado en los pacientes, aspectos regulatorios, falta de recursos y problemas de adherencia del paciente por diversas causas, por ejemplo, poca health literacy o la problemática del digital gap.
Quizás las dos razones más importantes son: en primer lugar, la falta de integración de los historiales clínicos electrónicos utilizados por los proveedores de salud, en estos casos la información procedente de dispositivos, sensores y fuentes de registros no son compartidos entre pacientes, médicos, enfermeras y otros profesionales que intervienen en el proceso asistencial. En la actualidad, la aproximación de gestión de muchos datos, big data, unido al concepto IoT (internet de las cosas), está intentando ayudar a resolver este tema. La segunda razón, y quizás la clave, son los modelos de pago, que en su mayoría están en una aproximación muy conservadora, no pagando por valor o resultados y, por lo tanto, con pocos incentivos a actuaciones más coste efectivas utilizando las TIC.
Cuando hablamos de futuro,
quizás la mejor introducción es reproducir la afirmación de The Lancet que, en
un excelente artículo publicado el pasado agosto, en el que se exponían los
resultados de una encuesta realizada en el Reino Unido sobre la visón de varios
profesionales sobre el futuro de la medicina decía: “Cuando se mira hacia el futuro a menudo se crea una mezcla de incertidumbre y expectación”. N Lee et al, Health of the UK population in
2040. Complementariamente es pertinente recordar aquí la frase de Abraham
Lincoln: “La mejor manera de predecir el futuro es creándolo”.
Recientemente empieza a discutirse
y a publicarse mucha opinión sobre cómo la digitalización / robotización /
inteligencia artificial afectará el futuro de la medicina. El tema es apasionante
y parece que al final ha emergido un debate soterrado en el que participan
ingenieros, informáticos, matemáticos, sociólogos, diseñadores, etc.
La traslación al terreno
sanitario de lo que está aconteciendo en el terreno industrial, y en otros
servicios, parece irrefutable. A modo de síntesis parece muy explicativa la
imagen de MIT Technology Review que acompañaba a los artículos publicados por
D. Rotman en un abordaje genérico de esta temática bajo el título: “Will Advances in Technology Create a Jobless Future? Who Will Own the Robots?"
Hace unos días Jordi Varela publicaba su editorial sobre ”La salud de la población más allá de la integración de servicios” a raíz de un excelente documento de la King’s Fund. La verdad es que no siempre aparecen buenas noticias sobre la evolución de los modelos sanitarios, aunque quizás sería mejor hablar de “frameworks” en el terreno de la salud. El tema me parece tan potente que, obviando los aspectos conceptuales que ya se han comentado, querría aprovecharlo para aportar algunos aspectos ligados a los sistemas de información.
El avance en conceptos como Health Maintenance Organizations y Accountable Care Organizations han confluido con la evolución del gran potencial de los sistemas de información y el tratamiento de datos que se ha desarrollado durante los últimos años, y en este punto nos encontramos con algunos de los mejores ideólogos sobre sistemas sanitarios de estos tiempos, por ejemplo Stephen M. Shortell quien, entre otros destacados aspectos curriculares, es decano emérito de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de California - Berkeley, discutiendo sobre herramientas TIC y contenidos. Por ello sugiero la lectura de dos artículos de Shortell. El primero de ellos, A bold proposal for advancing population health, que fue publicado como discussion paper por parte del Institute of Medicine, desarrolla el modelo conceptual y sugiere la evolución futura del sistema de pago y financiación sanitaria hacia un capitativo de la salud y no de la enfermedad, más transversal entre asistencia sanitaria, salud pública y servicios comunitarios. Shortell enfatiza el problema de las barreras culturales de los profesionales ante esta aproximación, como ya comenta Varela en el editorial de referencia. En el segundo artículo, Yasnoff, Shortliffe y Shortell, A Proposal for Financially Sustainable Population Health Organizations, proponen la creación de bancos de información sanitaria que unifiquen bajo la gestión del propio paciente la historia clínica electrónica, la personal y la salud poblacional, una aproximación que seguro marcará tendencia
Me ha parecido de interés introducir esta cuestión ya que, en estos momentos, nuestro nivel de perplejidad seguramente se incrementa cuando observamos (o sufrimos...) como se están abordando ciertos temas que, en principio, calificaríamos como meramente técnicos. Por motivos profesionales, he realizado una reciente inmersión en el abordaje de la gestión clínica (GC) en distintas regiones de España, y al profundizar en la temática uno no puede dejar de asombrarse ante lo que acontece. Resumiendo la situación: nos encontramos con que una administración sanitaria que propone, de una forma más o menos reglamentada, el desarrollo de programas de gestión clínica, a partir de aquí se ha de enfrentar con una fuerte oposición político-sindical que acusa a gestores y profesionales de “privatizadores”. Sinceramente desconozco los orígenes, pero es de suponer que algo no se ha hecho bien entre las varias partes implicadas.
Actualmente está ampliamente aceptada la aplicación del concepto de coste efectividad en procesos y procedimientos en cualquier sistema sanitario del mundo, por lo tanto, ante un mismo problema de salud, se debería actuar de la misma manera en Barcelona, en Boston o en Bogotá. (Jovell AJ, Aymerich M. "Evidència científica i presa de decisions en sanitat", Neumann PJ. Using Cost-Effectiveness Analysis to Improve Health Care). Esta aproximación también se podría aplicar a la gestión sanitaria, incluso en la definición del propio modelo organizativo de cada país, con independencia del momento de desarrollo económico y social en el que se encuentre. Algo de esto ya está sucediendo en la definición de los nuevos modelos sanitarios de los países iberoamericanos denominados emergentes.
Hace aproximadamente un año asistí a un congreso en Montreal (Forum Santé Internationale 2013) en el que pude conocer cuales eran las bases para la conceptualización del modelo global de salud, dentro de una estrategia que sólo los países más evolucionados saben establecer. La sanidad global se sitúa dentro del proceso de colaboración / competencia que se vive en la globalización de todos los aspectos de la vida social en el mundo. Una de las bases de esta aproximación está en la transparencia de resultados. Aconsejo echar un ojeada a la edición de septiembre de 2014 de Health Affairs Vol. 33 No. 9, titulado: "Advancing Global Health Policy" que da la cobertura definitiva a este concepto, y en especial habría que leer su editorial "Our Health Is Global Health" de Alan R. Weil.
Recién converso al mundo Apple, me ha sorprendido que en mi iPhone
apareciera, sin solicitar mi aceptación, una app de salud muy básica, pero a la
que se le adivina un gran potencial. Pasados unos días, cuando estaba dándole vueltas a la aplicabilidad de la herramienta, he leído la noticia de que Mayo
Clinic de Rochester ha anunciado que su estrategia de historia clínica personal pasará a partir de ahora por esta app de Apple, lo que conlleva que desmantelan la
actual y la van a mantener sólo para Android. Mayo Clinic es
uno de los hospitales americanos que más claro tiene, junto con Cleveland
Clinic, que la nueva sanidad es global.
La serie iniciada por Josep M. Picas bajo el sugerente título "Argumentum ad judicium" nos ha traído dos temas controvertidos por la dificultad de ser acotados y por encontrarse en boca de todo el mundo: la calidad de la información en la red y la atención centrada en el paciente.
En la primera entrada se discute sobre las contradicciones de internet: la facilidad de difundir y acceder a la información conlleva problemas en la selección de fuentes de calidad y por ello la gran cantidad de información no significa necesariamente información preparada para pacientes.
En la segunda, la atención centrada en el paciente, se aborda un concepto con muchas menciones y pocas ilustraciones prácticas. En la discusión se propone un modelo basado en el esfuerzo reformista del gobierno Obama que puede servir para centrar el tema alrededor de la innovación.
Tino Martí
La paradoja de la información
Como es suficientemente conocido, nos enfrentamos a una época en la que la cantidad de información que se produce y la facilidad de acceso supera, en mucho, nuestra... Leer más
Patient Centered, a propósito de un modelo
Seguramente coincidirán conmigo en que el concepto Patient Centered está sometido a un uso excesivo que lleva a una multiplicación de las definiciones y a una vaguedad... Leer más
Seguramente coincidirán conmigo en que el concepto Patient Centered está sometido a un uso excesivo que lleva a una multiplicación de las definiciones y a una vaguedad terminológica. Si se teclea Patient Centered en Google aparecen 25,8 millones de resultados con todos los apellidos imaginables, y esta falta de claridad afecta a la propia aplicación del concepto y a su extensión.
Recientemente, en la excelente jornada sobre Right Care, en la Academia de Ciencias Médicas de Cataluña, un clínico de reconocido prestigio como es Josep Tabernero, Director del Instituto de Oncología del Hospital Vall d'Hebron hizo un apunte pertinente sobre el tema al comentar que habíamos vuelto al despotismo ilustrado. Es decir, que repetidamente decimos que todo lo hacemos centrado en el paciente pero en realidad contamos poco con él y lo que hacemos, en cambio, es obviar sus opiniones, sus expectativas y su experiencia de enfermedad.
Como es suficientemente conocido, nos enfrentamos a una época en la que la cantidad de información que se produce y la facilidad de acceso supera, en mucho, nuestra capacidad de asimilación. Cuando centramos este tema en el sector salud, nos encontramos con un conjunto de paradojas que probablemente no tenemos bien solucionadas, ya que seguramente nos seguimos comportando con los mismos patrones con los que hemos convivido históricamente y que ya deben formar parte de nuestra condición humana.
Me parece de interés comentar este tema en los dos aspectos que más se relacionan con la actividad asistencial diaria, tanto en relación a los profesionales como a los pacientes. Abordando el tema de los profesionales me parece oportuno comentar una anécdota que creo ejemplar. Hace poco participé en un grupo de análisis del papel de la enfermería en la esclerosis múltiple. El grupo estaba formado por enfermeras hospitalarias, case managers del NHS y enfermeras de atención primaria, y una de ellas, buena profesional, comentó ante la sorpresa de todos que cuando se encontró delante de su primer paciente con esclerosis múltiple tuvo que ir a consultar la Wikipedia. Curiosamente, o no, hace un mes, la empresa de consultoría Advisory Board Company se hizo eco de un estudio del Institute for Healthcare Informatics, que decía que un 50% de los médicos americanos consultaba la Wikipedia. Y si nos referimos a los pacientes, hace años que venimos hablando de la calidad, comprensibilidad y adecuación de la información que les proporcionamos con conceptos interesantes como health literacy (conocimiento sobre salud de los pacientes).
En este último post de la serie "Práctica Clínica Virtual", entrevistamos a Josep Manuel Picas para conocer su opinión sobre el impacto de las TIC en los modelos organizativos de los proveedores sanitarios. También conoceremos la opinión del experto sobre cómo serán los modelos de financiación en esta nueva coyuntura.
Josep Manuel Picas es médico. Ha sido Director de Atención Primaria del ICS en la ciudad de Barcelona y Director de Sistemas de Información en el Hospital del Mar y el Hospital de Sant Pau. Ahora mismo está promoviendo proyectos, mediante Adaptive Health Solutions, una consultora orientada a aplicar nuevos modelos económicos y tecnológicos para la optimización de procesos entre hospital, atención primaria y comunidad.
Según Josep Manuel Picas:
"Los hospitales reducirán las estructuras físicas porque irá menos gente"
"Los profesionales optimizarán más la gestión de su tiempo, pero necesitarán nuevas habilidades comunicativas"
"Los pacientes influirán mucho más que ahora en la redefinición permanente del modelo asistencial"
"El hospital tendrá que compartir la facturación de la "Práctica Clínica Virtual" con otros agentes, como la atención primaria"
"Los nuevos modelo de financiación de la "Práctica Clínica Virtual" fomentarán la integración vertical de la oferta sanitaria"
Hospital líquido
El Hospital de Sant Joan de Déu de Esplugues está desarrollando el modelo conocido como "Hospital líquido", denominación que, aunque se le atribuyan otras teorías sobre su origen, los colegas de Sant Joan de Déu defienden que si se une la "H" de hospital con una estrategia comunicativa 2.0, el resultado es "H2O". Su lema es ir más allá del edificio hospitalario con programas abiertos y flexibles que mejoren la accesibilidad de los pacientes, sobre todo los más alejados geográficamente y que fomente la colaboración entre pacientes y profesionales.
En la siguiente presentación del Dr. Jorge Juan Fernández, Director del Área "e-Health y Salud 2.0" del Hospital de Sant Joan de Déu de Esplugues, se recoge la estrategia claramente futurista de un hospital que innova, sin saber todavía muy bien cómo se le retribuirán algunos de los servicios 2.0.
Discusión
Con este post doy por terminada la serie "Práctica Clínica Virtual", aunque me reservo volver al tema si se ofrece cualquier oportunidad destacable.
Durante los 9 capítulos, hemos visto el poder transformador de HealthConnect de Kaiser Permanente, las posibilidades, todavía incipientes, de Telehealth, con datos de control remoto para pacientes crónicos, el uso del e-mail entre pacientes y profesionales para mejorar la accesibilidad. También hemos analizado los instrumentos de Heatlhwise como soporte de la decisión informada para pacientes, la eclosión de las redes sociales de pacientes, la carpeta personal de salud, conocida internacionalmente como Personal Health Record, y el uso de la videoconferencia como instrumento de Telecare para llevar los servicios del especialista más allá de sus fronteras naturales.
Tino Martí nos ha modelizado la "Práctica Clínica Virtual" en el post anterior, y Josep Manuel Picas nos avisa en éste de que nada ya será igual. De hecho, si observamos qué ha ocurrido en otros sectores cuando las TIC han introducido en el corazón de un negocio, todo se ha transformado para ellos: veamos sino las discográficas, la banca o las agencias de viaje.
A modo de conclusión. Todo nos indica que o nos ponemos en órbita, como los colegas de Sant Joan de Déu, o nos encontraremos en ella.
Para el próximo post del lunes 22 de abril, me apetece cambiar radicalmente y hablar de un modelo de gobernanza de éxito, o como la Clínica Mayo ha resuelto la cuestión de la implicación de los médicos en el funcionamiento de la institución.
