Recomendaciones de verano: los 10 libros más actuales de gestión clínica

La semana pasada les ofrecí recomendaciones de los 10 libros que considero que han marcado los fundamentos de la gestión clínica moderna (2006-2012), y ahora toca el turno de las 10 obras más actuales, las que aportan argumentos y reflexión a los debates más vivos (2012 a 2016). Den un vistazo, regiren y elijan.

The Patient Paradox. Why Sexed Up Medicine is Bad for Your Health

Margaret McCartney (2012)
En la consulta de los médicos de familia cada vez acude más gente, no porque estén enfermos, sino porque tienen miedo de estarlo

Ver post: Contradicciones de la medicina de hoy según la Dra. McCartney

Critical Decisions. How You and Your Doctor Can Make the Right Medical Choices Together

Peter A. Ubel  (2012)

Cuando las personas tienen que tomar una decisión importante sobre su salud, les pueden más las emociones que la racionalidad

Ver post: La decisión clínica compartida es cosa de dos

¿Somos todos enfermos mentales? Manifiesto contra los abusos de la psiquiatría

Allen Frances (2013)
El responsable del DSM-IV se muestra muy crítico con el DSM-V. Un libro descarnado sobre los excesos de la psiquiatría moderna en el intento de traspasar sus límites naturales

Ver post: ¿Somos todos enfermos mentales? a propósito de Allen Frances

When doctors don't listen. How to Avoid Misdiagnoses and Unnecessary Tests

Dra. Leana Wen y Dr. Joshua Kosowsky (2014)

Un brillante alegato a favor de la práctica clínica centrada en las personas redactado por dos médicos de urgencias

Ver post: Contra la medicina de manual

Ante todo no hagas daño

Henry Marsh (2014)

Entrañable reflexión de un neurocirujano recién jubilado sobre los errores clínicos cometidos durante su carrera

Ver post: El cirujano inglés, a propósito de Henry Marsh

Reinventar las organizaciones

Frederic Laloux (2014)

La evolución de los modelos organizativos, con especial atención al caso de Buurtzorg Netherland

Ver post:¿Nos podríamos organizar de otro modo?

Ser mortal. La medicina y lo que importa al final

Atul Gawande (2015)

La conversación que todo médico debe tener con sus pacientes ante un pronóstico de vida de corta duración

Ver post:"Being Mortal" de Atul Gawande: el final importa

The patient will see you now. The future of medicine is in your hands

Eric Topol (2015)

Obra fundamental para enmarcar el futuro de la información clínica en los nuevos paradigmas. No se pierda la teoría MOOM

Ver post: El paciente le verá ahora, a propósito de Eric Topol

The Laws of Medicine: field notes from an uncertain science

Siddhartha Mukherjee (2015)

Ante la falta de leyes científicas de la medicina, el autor propone tres

Ver post: Las leyes de la medicina

Surgery, the ultimate placebo: A Surgeon Cuts Through the Evidence

Ian Harris (2016) 

El traumatólogo australiano se muestra muy crítico con el bajo nivel científico que sustentan muchas prácticas quirúrgicas

Ver post: Experiencia versus evidencia, a propósito de Ian Harris

Buen verano y buena lectura.

Jordi Varela
Editor

Innovación centrada en el paciente

Tanto en el sector sanitario como en la industria, la innovación ha dejado de lado los antiguos paradigmas. Si antes se trataba de crear productos y servicios sin contar con las necesidades del usuario final, ahora se trata de buscar nuevas formas de resolver los problemas de las personas, teniendo en cuenta el contexto en el que viven, sus deseos, miedos e inquietudes.

El Design Thinking o Pensamiento de diseño es la metodología utilizada por los diseñadores como estrategia para generar innovación. Tim Brown, profesor de la escuela de ingeniería de la Universidad de Stanford, fue su impulsor con un artículo publicado en 2008 en Harvard Business Review en el que explicaba la colaboración de los profesionales de primera línea de Kaiser Permanente en la reingeniería del proceso de cambio de turno de enfermería. El resultado fue beneficioso tanto para la experiencia del paciente como para la vivencia de los profesionales. En este artículo del New York Times Opinionator se explican otros proyectos que Kaiser ha llevado a cabo aplicando el pensamiento de diseño.

Recomendaciones de verano: los 10 libros básicos de la gestión clínica moderna

Con la intención de evitar que este verano tengan tentaciones de aburrirse, he preparado una recopilación de los 10 libros que, según mi entender, en los últimos 12 años han marcado los fundamentos de la gestión clínica tal como la entendemos hoy. Para cada una de las propuestas encontrarán un enlace a un post en el que se le hizo la crítica.

La estrategia del océano azul. Crear nuevos espacios de mercado donde la competencia sea irrelevante

W. Chan Kim, Renée Mauborgne (2005)

Mítica obra (3,5 millones de libros) que analiza la innovación que ha hecho que ciertos proyectos empresariales no tengan competencia posible

Ver post: Los pacientes crónicos complejos y la estrategia del océano azul

Los tratamientos a prueba. Mejor investigación para mejorar la salud

Imogen Evans, Hazel Thornton, Iain Chalmers, Paul Glasziou (2006)

Revisión amplia de la difícil relación entre investigación y clínica

Ver post: Los tratamientos, a prueba

Spillover knowledge, la asignatura pendiente para la innovación

Nuestro sistema de salud es una fuente generadora de innovación tecnológica en cada uno de sus procesos productivos. Está presente tanto en la reingeniería de una acción cotidiana que optimice el tiempo en la agenda de un profesional como en el diseño de una herramienta que mejore la seguridad del paciente o en las estrategias de consenso de guías clínicas y mejora de la comunicación entre distintos niveles asistenciales. Cualquier proceso de cambio tecnológico o innovación sanitaria atraviesa cuatro etapas que describen su limitado ciclo de vida. 

La fase inicial o de desarrollo suele ocurrir en un marco externo a la práctica estrictamente clínica. La tecnología es diseñada a nivel institucional o bien en el seno de comisiones de trabajo interdisciplinarias que se forman en los equipos sanitarios. La actitud de los profesionales que adoptan esta nueva tecnología suele ser muy entusiasta incluso aunque exista escasa evidencia sobre su efectividad.

El valor del salario

El Dr. Hans Duvefelt, un médico de familia sueco que trabaja en Maine, dijo en un artículo en "The Health Care Blog": "¿A alguien se le ocurre que los bomberos cobren menos si el fuego arrasa completamente una casa? ¿O que un inspector no cobre si el crimen que investiga queda sin resolver? ¿O que un militar tenga un recorte de sueldo cuando pierda una batalla? Y ahora imaginemos que -continúa-, pese a estar en contra, llegados al caso, se tuvieran que medir los resultados en salud. Cuando un paciente tenga que ser reingresado, ¿como se averiguará cuál de los diversos proveedores de servicios ha fallado? ¿Y si la recaída de un bronquítico crónico no se debe a ningún error de ningún médico o enfermera sino a una entrada de aire frío? ¿Qué tipo de burocracia se deberá poner en marcha para medir todo esto?"

Los malos resultados de los pagos por resultados

La dirección por objetivos ha sido introducida, en casi todos los servicios sanitarios del mundo, como un modelo que, por si mismo, debería dinamizar las rígidas estructuras sanitarias. Se vendió, por parte de sus defensores, como un anzuelo para pagar mejor a los que mejor lo hacían, cuestión que de entrada sonaba bien, pero que en la práctica no funcionó, no solo porque los resultados en salud son influenciables por varios factores, sino porque a muchos clínicos les resulta extraño ser retribuidos por hacer bien su trabajo.

Prescripción no farmacológica, el tratamiento de primera elección

La actividad física regular, el ejercicio dirigido, la prescripción social o las terapias cognitivas no hacen milagros, pero tampoco los hacen los medicamentos que se prescriben a diario en las consultas y, en cambio, los aceptamos como un mal necesario destinando 1 de cada 5 euros que gastamos en salud a pagar medicamentos que no siempre se toman, que no siempre producen los beneficios esperados, cuando no producen más daño que beneficio.

Resulta sorprendente que a la comunidad médica le cueste tanto aceptar el papel que las intervenciones no farmacológicas y en particular la actividad física deberían tener no solo en la prevención y el tratamiento de las enfermedades crónicas, sino también para combatir la fragilidad, en una población envejecida como la nuestra que, además, vive sumergida en un estilo de vida que tras la incesante búsqueda de la comodidad evita la realización de cualquier esfuerzo.

Pacientes crónicos y frágiles: ¿más camas o más servicios?

Las personas con enfermedades incapacitantes en fases avanzadas, pero también las frágiles, tienen una vida cotidiana pesada. Muchas de ellas sufren limitaciones cognitivas y hay actividades sencillas que ya no pueden hacer, se sienten terriblemente solas y se ven abocadas a la tristeza y a la depresión, sin olvidar que la pobreza es un fantasma que, cuando está presente, lo complica todo.

Desde el sistema sanitario pensamos que conocemos bien a estas personas porque las hemos ido tratando de sus enfermedades crónicas, algunas de ellas durante mucho tiempo y, cuando las dificultades se multiplican, respondemos como siempre hemos hecho: con más medicamentos, más pruebas, más controles o más hospitalizaciones. Esta última opción, la de aumentar las camas hospitalarias y sociosanitarias, la hemos ido modulando para cada subgrupo de pacientes: convalecencia, atención paliativa, hospital de día, larga estancia, residencia asistida, etc. Y así hemos ido construyendo un entramado de recursos de lógica sanitaria por donde transitan personas, para las que los problemas de salud, con toda probabilidad, ya hace tiempo que no son los prioritarios.

Romper la "triada maldita" caidas-inmovilidad-delirium, tema pendiente en la calidad de los hospitales

La presión sobre la seguridad de los pacientes y los errores médicos a la que todos estamos sometidos, junto con el miedo de los profesionales por posibles denuncias consecuentes a los eventos adversos dentro del hospital (Hospital Acquired Conditions - HAC, para los estadounidenses), están cambiando la cultura hospitalaria, priorizando la prevención de caídas por encima, en muchos casos, de la movilidad, la funcionalidad y, finalmente, el bienestar mismo de los pacientes.

Esto es lo que ha pasado en EE.UU. desde 2007-2008, cuando el Center for Medicaid and Medicare Services decidió penalizar la facturación de los episodios de pacientes afectados por diferentes HAC, incluidas caídas con lesión, hasta el Affordable Care Act (Obamacare), que penaliza a los hospitales con peores resultados en este sentido. En nuestro contexto, en los últimos años algunos ámbitos asistenciales también han sido premiados o penalizados, a nivel de contrato, según un indicador de caídas intrahospitalarias.

Sobrediagnóstico: los peligros de ser rico

Varios estudios de base poblacional han demostrado que el nivel de ingresos económicos de las personas está relacionado con la calidad de su salud y con sus niveles de supervivencia. Este es un hallazgo que no hace más que confirmar lo que intuye el sentido común. Las personas acomodadas, en general, son más conscientes, que el común de los humanos, de que hay una manera saludable de vivir la vida y, por ello, los gimnasios se han llenado de máquinas, los entrenadores personales y las dietistas tienen más trabajo que nunca y el mindfulness es un valor al alza. Ningún estudio ha demostrado, sin embargo, que el mayor consumo de servicios sanitarios por parte de las personas acomodadas tenga ninguna influencia en los buenos resultados en términos de salud y mortalidad de este grupo poblacional.

El espejismo del cáncer de los ricos

El uso de los servicios sanitarios como un bien de consumo, que se observa especialmente en los que lo pueden pagar, está dando señales negativas, especialmente en uno de los terrenos más sensibles, el de la prevención del cáncer. Un artículo de H. Gilbert Welch y Elliott S. Fisher (Darmouth Institute), "Income and cancer overdiagnosis: when too much care is harmful", dice que, en los territorios norteamericanos con ingresos más altos, se ha disparado la incidencia de cuatro cánceres: mama, próstata, tiroides y melanoma, en relación con los territorios más pobres, sin ninguna reducción en la mortalidad. Y la pregunta es: ¿de qué sirve ir a la búsqueda de cánceres que aún no se han manifestado clínicamente si de esta acción no se obtiene ningún resultado? Desgraciadamente, la respuesta a esta pregunta no es neutra, no es que la prevención secundaria exagerada no sirva de nada, sino que es negativa, ya que las consecuencias del inevitable sobrediagnóstico son palpables, con la realización de un montón de intervenciones, irradiaciones e intoxicaciones innecesarias.

Formar en la comunicación médico-paciente: ¿cómo y por qué?

En nuestra sanidad actual el médico se enfrenta a pacientes cada vez más heterogéneos, a tratamientos más personalizados y complejos y a una tendencia alarmante a la reducción del tiempo de atención en consulta. A todo ello se suma la progresiva irrupción del ordenador —o del "médico-pantalla"— como un obstáculo añadido a la ya de por sí compleja comunicación entre médico y paciente.

Por otra parte, el paciente sigue deseando aquello a lo que, paradójicamente, debería responder la vocación médica: sentir que es atendido y comprendido, y que se tiene en cuenta su sufrimiento, lo que es mucho más que someterse a un tratamiento con más o menos éxito.

No en vano, las quejas y reclamaciones de cualquiera de nuestros hospitales a menudo tienen más que ver con la relación médico-paciente que con el propio resultado de la asistencia médica. Entonces, ¿qué es lo que está fallando?

El médico quiere atender y el paciente quiere ser atendido, pero no como organismo que no funciona, sino como persona que sufre. Y ahí es donde la comunicación puede ejercer un efecto positivo fundamental en curación: si al paciente se le cuenta lo que le ocurre de modo que lo pueda entender, si se es diligente con las pruebas y tratamientos a los que debe ser sometido, y si todo ello se hace con amabilidad y respeto, está demostrado que el proceso de curación mejora de forma significativa, y la adherencia al tratamiento y la seguridad, también. Y si la comunicación es importante para la medicina, ¿por qué no aparece en los planes de estudio?