lunes, 15 de octubre de 2018

La teoría de los reservorios y el sobrediagnóstico del cáncer








La medicalización de la prevención del cáncer ha generado una cierta confusión en muchas personas que han llegado a pensar que haciéndose las revisiones recomendadas evitarían el riesgo de desarrollar la enfermedad, con lo que vendría a ser una semejanza con los controles anuales de los automóviles. La cuestión, no bien explicada ni comprendida, es que muchas degeneraciones cancerosas de células, especialmente las glandulares (tiroides, mama y próstata), no progresan, o lo hacen de una manera muy lenta. Nuestros cuerpos están resignados, pues, a convivir con reservorios de cáncer, por lo que su detección y tratamiento es una fuente de sobrediagnóstico. El siguiente gráfico del National Cancer Institute es muy ilustrativo del fenómeno.



En los estudios elaborados a partir de autopsias de hombres que habían muerto por cualquier causa, se ha observado que el cáncer de próstata está presente en una cantidad muy significativa de ellos, con una prevalencia ascendente con la edad que llega hasta el 59% en los mayores de 79 años, mientras que esta afección genera sólo el 2,3% de la mortalidad masculina. Estos datos reflejan que el reservorio biológico de cáncer de próstata no progresivo es muy importante, por lo que se trata de un terreno abonado para diagnósticos de lesiones indolentes, que justificarán intervenciones terapéuticas agresivas con secuelas que afectarán la calidad de vida de las personas, sin haberles aportado ningún beneficio, ya que su cáncer en particular no habría progresado.

Entre las mujeres, la prevalencia del cáncer de mama es del 1%, pero este cáncer dispone de un reservorio biológico de carcinoma ductal in situ del 9%, al que se le debería añadir otro 10% correspondiente a las hiperplasias atípicas. De todo ello se deduce que, si se buscara con tenacidad, de cada 100 mujeres, en 20 se encontrarían lesiones cancerosas de mama, mientras que la mortalidad femenina por este cáncer es del 3,8%.

Con los datos en la mano, convendría reflexionar más sobre la evolución natural de la degeneración celular para ajustar las actuaciones de la medicina preventiva, si lo que se quiere es reducir el sobrediagnóstico y los tratamientos inapropiados que se derivan.


Jordi Varela
Editor

viernes, 12 de octubre de 2018

El management según Elon Musk. Tesla, SpaceX y SolarCity








Elon Musk es uno de los emprendedores de moda y seguramente el más controvertido del momento. Está al frente de Tesla, SpaceX y SolarCity, tres empresas jóvenes, ambiciosas y dinámicas que muestran hasta donde está dispuesto a llegar para cambiar el mundo mediante internet, las energías renovables y la carrera espacial a Marte. 

Este verano ha ocupado titulares por distintos motivos. Primero, proponiendo soluciones técnicas para rescatar a los niños atrapados en Tailandia y acabar insultando a su monitor. Segundo, y probablemente el más sonado, con el anuncio vía tweet de privatizar Tesla por 420 dólares. En el contexto financiero y bursátil americano, privatizar una empresa que cotiza en bolsa significa recomprar todas sus acciones. La acción reaccionó con fuerza y también lo hizo el consejo de administración que ha acabado con su cargo. Poco después, Musk volvía a anunciar problemas en la producción del Modelo 3 y quiso asegurar al mercado que lo está dando todo al dar a conocer su extenuante jornada de trabajo: 120 horas semanales. Para rematarlo, en una entrevista de radio aceptó fumar marihuana en directo. Nadie puede negar que pase desapercibido por tímido que parezca.

lunes, 8 de octubre de 2018

La entrevista clínica está lejos de su mejor momento








@varelalaf
La formación de los médicos en entrevista clínica se encuentra lejos del rigor exigido en otros campos considerados básicos como la estadística, la anatomía o la fisiología. Este es un hecho difícil de entender, dado que es obvio que si un médico no escucha el relato del paciente con profesionalidad, el razonamiento clínico quedará, con certeza, seriamente sesgado, induciendo a pruebas innecesarias y a errores diagnósticos. A pesar de la falta de estudios rigurosos sobre el tema, una revisión sistemática y un meta-análisis sugieren que una comunicación efectiva tiene impacto en los resultados de salud. De las conclusiones de este trabajo se desprende que una relación médico-paciente de calidad es equivalente, o incluso superior, a la prevención del infarto de miocardio atribuible a tomar una aspirina diaria durante cinco años. ¡Eh! Y sin riesgo de hemorragia digestiva.

viernes, 5 de octubre de 2018

Narrativa, expectativas y resultados relevantes para los pacientes








Al comenzar la residencia, durante las guardias experimentaba cierta frustración con pacientes a los que, pese a haber realizado una correcta valoración y haber diagnosticado de una patología sencilla y tratable, al ser dados de alta no estaban muy satisfechos o incluso algo disgustados. Al cabo del tiempo identifiqué que por lo menos uno de mis errores estaba en el abordaje de los pacientes. Excesivamente centrado en diagnosticar una patología como quien quiere acertar una pregunta de examen, no prestaba atención a lo que verdaderamente llevaba al paciente a visitarse, su preocupación, que no se resolvía dándole un mero diagnóstico y tratamiento. Cuando nos toca vivir estas situaciones, nos resulta traumático, frustrante y desconcertante. Por otro lado, pueden derivar en sobreactuaciones que no hacen más que llevar al sobretratamiento debido a la demanda reiterada del paciente en distintos puntos del sistema. Esto puede deberse a que la solución clínica que ofrecemos no resuelve otras preocupaciones que no han sido identificadas en la entrevista clínica, o a que no se han ajustado las expectativas del paciente a unos resultados realistas y estas, por lo tanto, resultan inalcanzables. 

Por otro lado, hay casos que van al polo opuesto. Lo expuse en un post anterior sobre la epidemia de mastectomías bilaterales profilácticas en pacientes que no cumplían criterios para su indicación. En Estados Unidos, estos casos triplicaban las intervenciones que deberían realizarse si se ciñeran a la indicación estricta. El hecho es que las pacientes daban valor a un abordaje que la comunidad médica consideraba un sobretratamiento, con mayor coste y mayores complicaciones, pero sin mejorar la supervivencia. Los investigadores que estudiaron este fenómeno resaltaron que el modelo de toma de decisiones influía de manera importante en la elección del tratamiento quirúrgico por parte de las pacientes. El motivo por el que frecuentemente escogían la opción más agresiva era tener sensación de control y tranquilidad frente al riesgo de futuras recaídas. Todo ello en un contexto en el que el marco legal estadounidense garantizaba la cobertura de esta opción desde la lógica de que se debe ofrecer un tratamiento que garantice la simetría posterior a la intervención.

¿A qué le dan valor los pacientes entonces? ¿Y cómo lo aplicamos a los procesos asistenciales? El Dr. Varela nos lo expone en un post muy ilustrativo Cómo elaborar una cadena de valor a partir de una trayectoria clínica. En resumen, se trata de lo siguiente: 
  1. Definición del target de pacientes
  2. Definición de los outcomes (resultados que se quieren alcanzar). Se trata de evaluar los resultados de los procesos de acuerdo con los parámetros definidos
  3. Atención centrada en los pacientes con dinámicas de decisiones compartidas
  4. Trabajo en equipo multidisciplinar
  5. Accesibilidad y adherencia

Recientemente me ha tocado reflexionar sobre el encuentro entre la medicina de precisión y la evaluación de resultados basados en el valor (otorgado por el paciente) e iniciativas como ICHOM descritas en el post antes mencionado. Me planteo algunas preguntas ya que no resulta fácil predecir qué resultados tienen más valor a priori para los pacientes. Pedro Rey nos ayuda a entender este fenómeno en su post La decisión compartida ante la economía del comportamiento y las causas por las que es un reto complicado.
  • Primero, por la asimetría de la información entre médicos y pacientes
  • Segundo, por una tendencia de los pacientes a cambiar de opinión y porque, además, tendemos a otorgar más valor a las pérdidas que a las ganancias
  • Tercero, la dificultad en la comprensión del riesgo tanto por parte de los pacientes como de los médicos

Los dos extremos expuestos al inicio del post, en los que acto clínico y valor percibido no confluyen, denotan que el rol del médico –y en general de los profesionales sanitarios que acompañamos a los pacientes en los procesos asistenciales– es relevante a la hora de obtener los mejores resultados deseados por los pacientes (patient outcomes). Intentaré razonarlo.

En primer lugar, la necesidad de explorar las preocupaciones ocultas, las del paciente, no solo las del médico para acertar el diagnóstico y el tratamiento.

En segundo lugar, la generación de expectativas respecto de los resultados de una intervención se inicia mucho antes del encuentro clínico en la consulta. Cada paciente viene con su constructo de experiencias propias y ajenas, falsos mitos que circulan en nuestra sociedad o directamente publicidad engañosa de soluciones mágicas. Debemos identificarlo individualmente y ajustarlo según la experiencia de nuestro ejercicio. A título colectivo, el bombardeo de medios diversos y redes sociales hace circular información que va desde el rigor académico difícil de interpretar hasta cuentos de hadas carentes de cualquier base científica y que confunden a la población. Es responsabilidad de las instituciones proteger a la población y deberse al rigor y la ética profesional. La administración pública, las sociedades científicas y los colegios profesionales tienen su papel y han de contar con la colaboración de los medios de comunicación. Algunas iniciativas que desde el Colegio de Médicos de Barcelona se impulsaron en los últimos años fueron, por un lado, la publicación de un documento de posición sobre la publicidad del acto médico y, por otro, la creación hace ya veinte años de un sello de calidad de la información en la web como Web Médica Acreditada (WMA). La primera iniciativa orienta sobre como divulgar y publicitar la medicina de manera responsable para que los profesionales, instituciones sanitarias y WMA generen confianza en unos contenidos que tanto pueden ir dirigidos a la población general como a otros profesionales.

En tercer lugar, el acompañamiento durante el proceso y –creo que esto es clave– la capacidad narrativa como competencia profesional para describir lo que le sucede al paciente y va sucediendo a su alrededor. Esto es crucial. Como ese viaje de vacaciones en el que visitaste todos los lugares que planificaste acompañado de alguien con quien no estabas en sintonía, lo que convirtió un posible viaje placentero en un calvario carente de ilusión. Por lo tanto, no es el viaje sino la compañía lo que hace que la experiencia sea memorable. Los profesionales lo vivimos a menudo en casos en los que las familias quedan agradecidas tras la muerte de un familiar, o cuando con un paciente que inicialmente resultaba conflictivo y al que haces el esfuerzo de comprender y aportarle lo que precisa, construyes una relación médico-paciente a prueba de bomba.

El Dr. Casado, en un post, formula y desgrana una pregunta muy pertinente respecto de la confluencia entre satisfacción, eficiencia, resultados y costes: ¿es posible diseñar un sistema sanitario sin base narrativa? 

En nuestros centros necesitamos profesionales que, además de saber medicina, dispongan de tiempo para narrar integrando los tres factores que hemos comentado y sepan acompañar en el viaje. No es una tarea fácil, requiere vivir cada paciente reconociéndolo como singular y una dosis de empatía inagotable. Comprender esto significa conseguir que los caminos de las prácticas basadas en la evidencia y las preferencias del paciente se encuentren.




miércoles, 3 de octubre de 2018

La adicción social a la biometría








Los espejos son superficies pulidas que reflejan la imagen que se proyecta en ellos. Es una tecnología que ya conocían los antiguos egipcios y griegos y que ha evolucionado con el tiempo. Hoy la mayoría de la población lleva un espejo en bolsillo que además permite inmortalizar las imágenes que llegan a él en forma de autofoto. Por otra parte, los modernos espejos reflejan múltiples variables e informaciones de su dueño. Miden sus pasos y la distancia que recorre, su patrón de actividad, sus desplazamientos, su nivel de comunicación. Pueden medir el ritmo sueño/vigilia y dar un informe sobre la calidad del sueño y, si les conectamos algún adminículo específico, llegan a medir la tensión arterial, el azúcar en sangre y hasta efectuar un electrocardiograma. 

lunes, 1 de octubre de 2018

El diagnóstico precoz del cáncer colo-rectal, treinta años después








Los sistemas sanitarios hace tiempo que planean programas poblacionales para la detección precoz de ciertos cánceres mediante técnicas diagnósticas surgidas del ámbito de la clínica, tales como el antígeno prostático específico (PSA), las mamografías, las ecografías o el estudio de sangre oculta en heces, que es el caso que nos ocupa. Este asunto está generando confusión en la sociedad, porque una cosa es cuidar de la propia salud y la otra, bien distinta, es someterse a pruebas médicas para descubrir tumoraciones en sus fases iniciales. Por otra parte, también se generan incomodidades entre los profesionales, porque no es lo mismo atender pacientes que buscan ayuda por problemas de salud, que proponer pruebas masivas a la población sana.

@varelalaf

viernes, 28 de septiembre de 2018

¿Qué hacer para que se lean las guías de práctica clínica?








Laura Diego Del Río y Pedro Rey

Durante las últimas décadas se ha producido un aumento dramático de la información clínica disponible para los profesionales sanitarios y se han establecido documentos de referencia de  best practice en diferentes áreas de la medicina. Son un ejemplo de ello las numerosas guías de práctica clínica elaboradas por multitud de instituciones distintas. A pesar de la gran cantidad de críticas que han recibido sobre sus limitaciones, su elaboración se ha acompañado de un gran esfuerzo para establecer los estándares de calidad y de una cuantiosa publicación de literatura sobre las estrategias de adopción de las mismas en la práctica clínica. No obstante, ante tal abundancia de información existen ciertas dudas sobre si realmente llegan a leerse y utilizarse. Analicemos las razones principales y veamos qué se puede hacer para cambiar esta (falta de) práctica, bajo el prisma de la economía del comportamiento.

miércoles, 26 de septiembre de 2018

Por favor que me vea mi médico de toda la vida








Si es usted una lectora, es probable que siempre vaya a la misma peluquería y es casi seguro que le gustará ser atendida por “su peluquero” de siempre. En caso de ser varón, probablemente también aprecie encontrar una cara conocida arreglándole el cabello y evitar así tener que explicar el tipo de corte que desea. Incluso es posible que en alguna ocasión haya retrasado unos días su visita al enterarse de que la persona que habitualmente le atiende se encuentra disfrutando de sus merecidos días de descanso. Esta sensación también la habrá experimentado seguramente con profesionales de otros sectores. Generalmente nos gusta que nuestro cabello, nuestras uñas, nuestro pescado o nuestra fruta nos los dispense “nuestra” persona de confianza y no somos capaces de cambiar de tienda.

lunes, 24 de septiembre de 2018

Urgencias hospitalarias: el campo de refugiados del sistema sanitario








@varelalaf
La sociedad cuenta con grupos poblacionales emergentes con necesidades sociales y sanitarias difíciles de encajar en el modelo de oferta de servicios, y así vemos como muchas personas frágiles y vulnerables son recogidas por las ambulancias y van a parar a las urgencias hospitalarias, las cuales se convierten en un campo de refugiados, tal como le gusta llamarlas a Sara Kreindler, responsable de investigación de innovación de sistemas de salud de la Universidad de Manitoba (Canadá). Con el fin de poner orden en estos campos de refugiados de la sanidad, se observan muchas iniciativas en todas partes: implantación de triaje, unidades de observación, unidades geriátricas, nuevas enfermeras gestoras de casos, enfermeras entrenadas en evaluación geriátrica o unidades de hospitalización a domicilio, por poner solo algunos ejemplos. Para ayudarnos a analizar un problema que no sabemos cómo abordar, Sara Kreindler ha elaborado un estudio cualitativo en el marco de una región de Canadá, del que ha concluido que las intervenciones parciales que tienen por finalidad mejorar la fluidez de la atención urgente a los pacientes complejos, muestran tres paradojas:

domingo, 23 de septiembre de 2018

A propósito de la efectividad de las vertebroplastias (a modo de rectificación)








En el post del pasado lunes (17 de septiembre), afirmé que la efectividad de las vertebroplastias estaba cuestionada basándome en los resultados de un ensayo clínico, "A Randomized Trial of Vertebroplasty for Osteoporotic Spinal Fractures" publicado en NEJM el 2009. Tengo que admitir, sin embargo, que mi búsqueda no fue completa, de lo que me ha hecho dar cuenta un comentario de Antonio Luis Pérez Abela, Jefe de la Unidad de Raquis del Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada, quien me ha facilitado el enlace a la publicación de una revisión sistemática y meta-análisis, "Comparing Percutaneous Vertebroplasty and Conservative Therapy for Treating Osteoporotic Compression Fractures in the Thoracic and Lumbar Spine: a Systematic Review and Meta-Analysis" publicado en The Journal of Bone and Joint Surgery en 2016, en el que se demuestra que, hasta un año después de la intervención, la vertebroplastia reduce el dolor en comparación con el tratamiento conservador, en pacientes con fracturas vertebrales de origen osteoporótico con compresión.