viernes, 30 de septiembre de 2016

Excelencia atendiendo la diversidad








Cuando hablamos de excelencia en la atención sanitaria podemos estar haciéndolo desde la asistencia que cada profesional brinda a sus pacientes hasta la perspectiva de las organizaciones territoriales donde trabajan. La actividad profesional sanitaria es extremadamente compleja y ser competente es realmente una labor titánica. Si tenemos en cuenta que además lo hemos de ser a lo largo de toda una vida profesional con un conocimiento cada vez más mutante y donde la lucha por generar evidencia y gestionar con eficiencia va en la dirección de una sociedad más informada, diversa y exigente, da hasta vértigo.

En el encuentro de un médico con un paciente se produce un choque de trayectorias, de constructos, o sea, la suma de experiencias de nuestro pasado individual y colectivo que nos hacen ser quien somos y como somos tanto a los médicos como a los pacientes. La enorme asimetría que puede haber de experiencias, conocimientos y expectativas de estos dos actores, hace que el encaje parezca, a priori, improbable. Requiere de determinadas competencias para que el encuentro vaya hilvanándose para construir un entorno de confianza donde ambos confluyan.

El manejo de la patología siempre es un reto. Sabemos todos que sobre todo, y ¡como mínimo! no debemos hacer más daño con nuestra intervención, “primum non nocere”. Además debemos ser justos distribuyendo los recursos en la población que nos es asignada. Pero en una medicina de máximos, el respeto a la autonomía y el principio de beneficencia van muy ligados a la satisfacción del paciente como parte de un resultado que tiende a la excelencia del acto médico. La pregunta es: ¿Por qué cuesta llegar a la excelencia? Visto desde la práctica diaria, ¿Qué obstáculos tenemos para dar asistencia a la pluralidad de la población y las preferencias de cada individuo?

En primer lugar nombraría la falta de formación de los profesionales en la negociación con el paciente, conocer varias alternativas para abordar un problema de salud para poder asesorar y ayudar a escoger. Más allá de saber cuáles son las primeras, segundas y terceras líneas terapéuticas según las limitaciones “técnicas” que nos plantea el paciente (véase alergias, disfunciones de órgano o vías de administración), a menudo, no se enfatiza suficiente que el paciente además tendrá mayor adherencia al tratamiento si se le permite escoger un tratamiento u otro si existen varias alternativas factibles. En esta línea, se debe añadir que en las facultades hablamos de patologías, no de enfermos. Tenemos una visión mecanicista y protocolizadora de los procesos patológicos sin aplicarla sobre nadie con las cargas vitales que nos hacen lo que somos. Por otro lado, las habilidades comunicativas tienen un papel fundamental. En las facultades, algunos estudios sugieren que estas habilidades no solo no se adquieren, sino que empeoran las que traemos de casa antes de formarnos.

Respecto de la asimetría de conocimientos entre profesionales y pacientes, antes mencionada, aquí tocamos dos aspectos de una sola vez. Por un lado, la capacidad y voluntad del profesional de explorar los conocimientos que tiene realmente el paciente del proceso que se atiende. Esta brecha o asimetría se puede interpretar como una oportunidad para volcar un conocimiento que complete la visión del paciente sobre unas alternativas que desconocía, o se puede reservar como una herramienta autoritaria y paternalista del pasado. Por el otro, valorar la consciencia de los pacientes sobre el origen del conocimiento que poseen. En estos dos aspectos hay un equilibrio que se debe producir para que el profesional pueda identificar en el paciente que atiende, si realmente es autónomo en su elección y no está decidiendo en base a conceptos erróneos, ya sean adquiridos por experiencia propia, ajena o por falsas concepciones sociales que llevan a falsas expectativas. Si llegamos a este punto, la asertividad es la herramienta que debe entrar en acción para corregirlas, generando confianza y no imponiendo el criterio como dogma caído del cielo que provocaría rechazo. La ganancia que se produce cuando un paciente parte con nulas expectativas de ser comprendido y respetado y se encuentra un profesional empático, asertivo y con conocimientos contrastados que compartir con su paciente es un tesoro que de por sí tiene un gran valor terapéutico, el de construir una relación terapéutica sólida.

En segundo lugar hablaría de la falta de autonomía del profesional. El manejo de la propia agenda, la provisión de servicios con estructuras rígidas, eficientes pero que no permiten “trajes a medida”, no hacen más que desmoralizar al profesional, que se frustra ante cualquier intento de ponérselo fácil al paciente. Las organizaciones no pueden poner en sus metas la excelencia, contratando profesionales excelentes, si después no favorecen que éstos tengan capacidad real para gestionar recursos de forma maleable y que encajen con las necesidades de los pacientes, tanto por situaciones patológicas que así lo demandan, como por el individuo que detrás tiene una vida y unos valores.

En tercer lugar, e íntimamente ligado con lo anterior, la crisis de recursos, las ratios de personal, la uniformidad que persigue el ajuste presupuestario y penaliza a los profesionales o los fiscaliza por cada paso que dan, a veces con burocratización desincentivadora. En el tránsito de un paciente por un centro de salud, el enlace de recursos tiene que comportarse como las lianas que permiten a Tarzán ir atravesando la selva sin tocar el suelo y en perpetuo movimiento. Hay pocas cosas que enerven más a profesionales, pacientes y familiares que la tensa espera entre una prueba y otra en el estudio de una patología o la demora en una valoración por un especialista para poder tomar una decisión. Como médico has de encontrar una fórmula para mantener la tensión narrativa cuando esto sucede. Pero al respecto de la crisis, consideremos que estamos ante una insuficiencia crónica agudizada de recursos, pero que en realidad nos habla de un modelo que entre todos tenemos que reformar, pensando en los retos que actualmente no encuentran solución, digámosles servicios, centros, unidades funcionales, hospitales… Los hemos heredado de una medicina de agudos, pero a veces no sé que es más resistente al cambio, si el hormigón de los edificios o las actitudes de algunos sectores de la profesión.

En definitiva, nuestra profesión ha de tender a la atención excelente, pero para ello se debe contar con un arsenal de competencias y un entorno donde desarrollarlas para que lleguen a nuestra población de manera efectiva. No vale ponerlo en los carteles de nuestras organizaciones y esperar que el maná caiga del cielo.

lunes, 26 de septiembre de 2016

Revisión histórica (Capítulo 4)











El acto asistencial nunca antes había sido objeto de estudio hasta que Avedis Donabedian sentó las bases para evaluar la calidad asistencial. Años más tarde el Instituto de Medicina norteamericano planteó una estrategia para protocolizar al máximo los procesos clínicos más frecuentes. En la década de los ochenta, National Institutes of Health empezaron a financiar programas de consenso entre clínicos para dictaminar sobre la adecuación de ciertas innovaciones, como el uso de la laparoscopia, o sobre indicaciones no suficiente investigadas, como la cesárea electiva.

En 1992, un grupo de epidemiólogos de la Universidad McMaster en Canadá, encabezados por Gordon Guyatt, plantearon una nueva metodología para conseguir que los hallazgos de la epidemiología clínica llegaran al consultorio. Posteriormente, en 1995, David Sackett desarrolló las bases de lo que fue bautizado como medicina basada en la evidencia.

El nuevo milenio se estrenó con sorpresa, el Instituto de Medicina norteamericano acababa de publicar el informe "To err is human" que ponía al descubierto las carencias de la práctica clínica en Estados Unidos. A partir de aquel momento, dada la gravedad de los datos, todos los gobiernos del mundo tuvieron que poner en marcha programas, como el check list quirúrgico, para garantizar la seguridad de los pacientes.

Y ustedes se preguntarán: ¿Cuál será la aportación del segundo decenio de este siglo a la gestión clínica? No lo duden, el valor de la práctica clínica es nuestro nuevo reto.

Si desean formarse mejor para afrontar los nuevos retos asistenciales, su curso es "Gestión Clínica: bases, avances y retos", un curso online de autor que surge del pensamiento del blog Avances en Gestión Clínica.

viernes, 23 de septiembre de 2016

El paternalismo de presentar el vaso medio lleno o medio vacío







En anteriores entradas, tanto Cristina Roure como Jordi Varela han hablado de cómo los sesgos cognitivos, y en particular de nuestra dificultad para entender lo que realmente significan los cálculos probabilísticos y como pueden afectar a decisiones importantes sobre nuestra salud. Hoy les quiero mostrar un ejemplo, originalmente debido a los psicólogos Daniel Kahneman y Amos Tversky, sobre la importancia que puede tener la forma en la que se presenta la información sobre la salud en aquellos casos en los que es necesaria tomar una decisión clínica, puesto que las distintas opciones posibles no tienen por qué tener un resultado cierto, sino que existe incertidumbre. Para que vean mejor la contradicción de la que les hablo, les pido que después de leer el siguiente párrafo, se paren un segundo a pensar y decidir, antes de leer el párrafo que viene a continuación.

lunes, 19 de septiembre de 2016

El paciente le verá ahora, a propósito de Eric Topol








Eric Topol, Director de Scripps Translational Science Institute, publicó en 2012 "The Creative Destruction of Medicine" y en 2015 “The patient will see you now. The future of medicine is in your hands”. Hacía tiempo que tenía este último libro en lista de espera y por fin lo he podido leer aprovechando las vacaciones. Se trata de una obra importante, que habla de tecnología a partir del conocimiento profundo de la práctica clínica. Es una pieza literaria, para mi gusto, un poco demasiado recargada, hasta el extremo de que, en algún capítulo, cuesta seguir el hilo de la tesis principal, pero a pesar de ello, tengo que admitir que las aportaciones del profesor de genómica (y cardiólogo) son relevantes y creo que merecen ser comentadas.

Gutenberg y los smartphones

En el año 1440 en Mainz (Alemania), Johannes Gutenberg, un orfebre innovador, puso en marcha un invento basado en tres componentes: una tipografía a partir de letras metálicas individuales que permitían la combinatoria entre ellas, una nueva tinta aceitosa y una prensa. El invento permitió reducir 300 veces los costes de producción de los libros, hasta entonces en manos de escribanos. Se estima que, sesenta años más tarde, en Europa había un millar de imprentas con capacidad para producir millones de libros. La gente ya podía leer la Biblia por su cuenta y, lo que era más importante, la podía interpretar. El invento de Gutenberg cambió el devenir de la historia.

viernes, 16 de septiembre de 2016

Traspasar dignamente



A menudo los profesionales sanitarios nos enfrentamos al proceso evolutivo que conduce a una situación de fin de vida inevitable. Para los especialistas de atención primaria y de algunas especialidades hospitalarias, la gestión de esta situación forma parte de las competencias básicas o habilidades clínicas fundamentales (o así debería ser). Los cuidados de final de vida se realizan en el período previo a la muerte, cuando se reconoce por parte de todos los involucrados que la muerte es inevitable. En este punto hay muchas cosas que hacer y muchas decisiones a tomar.

Es indiscutible que debido a los avances en medicina, el proceso de morir se puede alargar de forma significativa. En este punto, y con la ayuda del equipo de atención primaria, los pacientes acompañados de sus familias y amigos pueden hacer frente a las decisiones sobre la atención al final de su vida expresando pensamientos, valores y deseos para alcanzar una "buena muerte" (una muerte digna). Este es el momento de afrontar el uso de medidas para prolongar la vida (soporte vital mecánico, tratamientos agresivos...), y entre otros en donde se quiere recibir la atención final (morir en su casa en el propio lecho o no). Toda esta información queda recogida en Cataluña en el Plan de Intervención Individualizado (PIIC) de la Historia Clínica Electrónica (PIIC) del paciente que pueden visualizar todos los proveedores del sistema sanitario público que intervienen o pueden intervenir en la atención del paciente. A pesar de toda esta tarea, a menudo hay situaciones que obligan a repensar y modificar el PIIC, haciendo de este un documento dinámico y adaptable a las necesidades y circunstancias del paciente.

lunes, 12 de septiembre de 2016

Más atención paliativa a todos los niveles




La cultura médica está orientada a la resolución de las enfermedades, pero cuando el pronóstico no es bueno, empiezan los desencuentros entre los diversos modos de enfocar la etapa final de la vida. Los siguientes posts, los últimos de las recopilaciones de verano, reflexionan sobre la necesidad de más atención paliativa a todos los niveles asistenciales.



La actitud del médico ante la oportunidad biológica de morir by Gustavo Tolchinsky
Durante una de mis guardias en un pequeño hospital comarcal…
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¿Todo vale en el tratamiento del cáncer? by Cristina Roure
A diferencia de otras enfermedades con igual o peor pronóstico, el cáncer genera un miedo y una desesperación singular…
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viernes, 9 de septiembre de 2016

La fragilidad y la práctica clínica geriátrica




Marco Inzitari, geriatra especialista en fragilidad, es un experto clave en la selección de posts en torno a los temas de salud y complejidad clínica de las personas mayores.


Demencia, un paradigma de complejidad con algunas buenas noticias by Marco Inzitari
Cuando hablamos de personas enfermas con necesidades…
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Medicina mínimamente disruptiva: nueva web y nuevo seminario by Jordi Varela
Marco Inzitari nos pone al corriente de novedades en la línea de la…
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lunes, 5 de septiembre de 2016

Crónicos: fragmentación versus integración





Los sistemas sanitarios están siendo impactados por el gran aumento de pacientes con patologías crónicas, que a pesar de haber sido muy previsible, está poniendo en cuestión la manera de organizarse de los modelos de provisión de servicios. Los siguientes posts dan constancia de lo difícil que está siendo ofrecer servicios apropiados a los pacientes crónicos, especialmente cuando aparecen las necesidades complejas, especialmente las sociales.


El valor de la práctica clínica en los pacientes crónicos complejos by Jordi Varela
La Dra. Diane Meier, Directora del Center to Advance Palliative Care…
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Estratifica y vencerás by Tino Martí
La estrategia de dividir los problemas en pequeñas partes ha arrojado ventajas en múltiples ámbitos de la acción humana…
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viernes, 2 de septiembre de 2016

Debates en torno a la investigación y la calidad





La falibilidad de los científicos, el volumen de la cirugía compleja como eje de calidad, la implicación de los profesionales y la seguridad de los pacientes, la evolución de la medicina basada en la evidencia hacia la medicina basada en el valor, la proximidad de los servicios versus la calidad de los mismos, el proceso diagnóstico y los errores médicos, son algunos de los temas de los siguientes posts publicados a lo largo del curso.


Compromiso por el volumen de la cirugía compleja by Jordi Varela
El Dr. Josep Vidal-Alaball, colaborador del blog, ha twitteado sobre…
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Ensayos clínicos: derroche y transparencia by Jordi Varela
Se estima que cada año se ponen en marcha más de 20.000 ensayos clínicos (ignoro si la cifra corresponde sólo a EEUU…
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lunes, 29 de agosto de 2016

El empuje de las tecnologías de la información y la comunicación




En el grupo de colaboradores del blog hay auténticos especialistas en sistemas de información, en tecnologías y en su impacto en los sistemas sanitarios. Elena Torrente, Josep Manuel Picas, Josep Maria Monguet y Tino Martí, nos ofrecen sus reflexiones en esta recopilación de posts.



Mis datos en el bolsillo? Sí, gracias by Elena Torrente
La información es clave para fomentar la participación de los pacientes en la gestión de su salud. En este blog se han tratado…
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La digitalización y el futuro de la atención primaria by Josep M. Picas
Cuando hablamos de futuro, quizás la mejor introducción es…
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