lunes, 24 de septiembre de 2018

Urgencias hospitalarias: el campo de refugiados del sistema sanitario








@varelalaf
La sociedad cuenta con grupos poblacionales emergentes con necesidades sociales y sanitarias difíciles de encajar en el modelo de oferta de servicios, y así vemos como muchas personas frágiles y vulnerables son recogidas por las ambulancias y van a parar a las urgencias hospitalarias, las cuales se convierten en un campo de refugiados, tal como le gusta llamarlas a Sara Kreindler, responsable de investigación de innovación de sistemas de salud de la Universidad de Manitoba (Canadá). Con el fin de poner orden en estos campos de refugiados de la sanidad, se observan muchas iniciativas en todas partes: implantación de triaje, unidades de observación, unidades geriátricas, nuevas enfermeras gestoras de casos, enfermeras entrenadas en evaluación geriátrica o unidades de hospitalización a domicilio, por poner solo algunos ejemplos. Para ayudarnos a analizar un problema que no sabemos cómo abordar, Sara Kreindler ha elaborado un estudio cualitativo en el marco de una región de Canadá, del que ha concluido que las intervenciones parciales que tienen por finalidad mejorar la fluidez de la atención urgente a los pacientes complejos, muestran tres paradojas:

1) Pequeños éxitos no arreglan el fallo general del sistema
2) Tu innovación es mi complicación
3) Tu orden es mi caos

La teoría de las puertas

Muchas de las iniciativas parciales, especialmente las que se promueven en el ámbito comunitario, van a la búsqueda de grupos de difícil manejo para intervenir mediante metodologías de integración de servicios y, por este motivo, deben ser muy restrictivas en sus criterios de admisión, de donde nace el axioma de Leutz (o cuarta paradoja): "tu integración es mi fragmentación". Este axioma expresa el desconcierto del sistema cuando no hay concordancia entre los criterios de las diferentes puertas, sobre todo porque muchos pacientes, llegados al punto de la complejidad, no responden a categorizaciones unívocas. El resultado es que los programas más alabados son los que seleccionan con mayor rigor a los pacientes, mientras que los que tienen que hacer de coche escoba, como las urgencias hospitalarias, son los que tienen más problemas de fluidez y funcionamiento. La contradicción de los proyectos limitadamente innovadores es que los que construyen puertas restrictivas lo hacen con la confianza de que los campos de refugiados, de puertas generosas, atenderán a los pacientes inclasificables, a pesar de que los servicios de urgencias sean lugares siempre desbordados, donde no es difícil dar respuestas adecuadas ni proporcionadas a las necesidades de cada persona.

Las tres paradojas de Kreindler desaconsejan continuar con los intentos de reformar los sistemas desde dentro y nos llevan a diseñar un nuevo modelo a partir de las necesidades de cada segmento poblacional, del análisis de las trayectorias clínicas en su globalidad y de la génesis de equipos profesionales multidisciplinares que se ocupen de manera integral de la gestión de los servicios sanitarios y sociales ajustados a cada entorno y a cada persona.


Jordi Varela
Editor

domingo, 23 de septiembre de 2018

A propósito de la efectividad de las vertebroplastias (a modo de rectificación)








En el post del pasado lunes (17 de septiembre), afirmé que la efectividad de las vertebroplastias estaba cuestionada basándome en los resultados de un ensayo clínico, "A Randomized Trial of Vertebroplasty for Osteoporotic Spinal Fractures" publicado en NEJM el 2009. Tengo que admitir, sin embargo, que mi búsqueda no fue completa, de lo que me ha hecho dar cuenta un comentario de Antonio Luis Pérez Abela, Jefe de la Unidad de Raquis del Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada, quien me ha facilitado el enlace a la publicación de una revisión sistemática y meta-análisis, "Comparing Percutaneous Vertebroplasty and Conservative Therapy for Treating Osteoporotic Compression Fractures in the Thoracic and Lumbar Spine: a Systematic Review and Meta-Analysis" publicado en The Journal of Bone and Joint Surgery en 2016, en el que se demuestra que, hasta un año después de la intervención, la vertebroplastia reduce el dolor en comparación con el tratamiento conservador, en pacientes con fracturas vertebrales de origen osteoporótico con compresión.

viernes, 21 de septiembre de 2018

Mi UBA no funciona, pero por favor no me la toque








Los países occidentales con los sistemas sanitarios más eficaces y eficientes disponen de una atención primaria fuerte, que vertebra los servicios de salud en torno a ella promoviendo el trabajo en equipo, multidisciplinario, facilitando la capacidad de gestión que se transfiere a los equipos mediante autonomía de gestión o gestión autónoma, de manera que esta, la atención primaria, sea la puerta de entrada al sistema, y ofreciendo una amplia cartera de servicios en este nivel.
Fotografía: @AP12causas

Pero pese a existir un consenso internacional, las políticas y la planificación sanitarias no se mueven con frecuencia en este sentido y frecuentemente, en nuestro entorno, lo recomendable choca de frente con intereses diversos que impiden su adecuado desarrollo.

miércoles, 19 de septiembre de 2018

Un nuevo formato de visita clínica: visitas médicas compartidas (SMA)








El modelo de atención centrada en el paciente sugiere la necesidad de redefinir algunos modelos de atención y buscar otros que den respuesta al mismo tiempo a las necesidades de los pacientes y de los profesionales. Un ejemplo de atención innovadora es el que afecta a la consulta médica tradicional, que se muestra insuficiente para el abordaje de determinadas enfermedades con un componente psicosocial destacado. 

lunes, 17 de septiembre de 2018

Vertebroplastias y artroscopias de rodilla: dos intervenciones cuestionadas por la evidencia








@varelalaf
La medida de la efectividad clínica de las intervenciones quirúrgicas, desgraciadamente, no es un hecho demasiado frecuente. En este terreno, el diseño de ensayos clínicos elaborados con rigor y bien ejecutados tiene sus complejidades, especialmente cuando el grupo control es sometido a cirugía falsa (sham surgery). Por este motivo, vale la pena difundir las conclusiones de estudios consistentes que despiertan dudas sobre la efectividad de decisiones que cada año hacen pasar por los quirófanos a miles de ciudadanos, los cuales deben aceptar los riesgos, no desdeñables, inherentes al intervencionismo quirúrgico. En esta dirección, ya comenté los pobres resultados que un ensayo clínico había demostrado para las angioplastias coronarias con colocación de stents en pacientes con angina estable y, en la misma línea, hoy he seleccionado dos ensayos clínicos relacionados con intervenciones ortopédicas.

viernes, 14 de septiembre de 2018

Reflexiones sobre reformas de los sistemas sanitarios



El verano se acaba y las recopilaciones lo hacen con tres reflexiones sobre cuestiones estructurales del sistema. Nos encontramos el lunes, ya en directo.


¿Puede el sistema sanitario americano convertirse en el mejor del mundo?
El título de este escrito es la reproducción de otro publicado...
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Consecuencias cualitativas del inminente relevo generacional médico
Nos preocupa de forma creciente la inminente jubilación masiva...
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lunes, 10 de septiembre de 2018

La atención en las personas mayores frágiles, un asunto desenfocado


Toda la lógica de los sistemas sanitarios está orientada a curar, pero ahora, cada vez toma más fuerza la necesidad de cuidar, lo que está poniendo a prueba la esencia de muchas actuaciones clínicas.


Disfagia e “intervenciones masivas mínimas”: ética, gestión y valor
En los últimos tiempos existe el riesgo de que cosas relevantes de...
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La soledad, uno de los grandes problemas de hacerse mayor
La práctica clínica vive en un castillo, como si el mundo de ahí fuera no existiera, al fin y al cabo, un código infarto o un implante...
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viernes, 7 de septiembre de 2018

Innovar, motor de la mejora continua


Innovar es llevar al mundo real el avance de la ciencia, pero el espíritu innovador de los profesionales va más allá de ello y la innovación se ha convertido el motor de la mejor continua.


Innovación o decadencia. No hay término medio
La innovación no es una moda, es un fenómeno estructural del futuro, fruto en buena parte de la aceleración en la producción de...
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Ahora parece que si no "cocreas" no eres nadie
En el campo de la salud, como en cualquier otro campo, las modas existen, tal como intentaba explicar en mi artículo del mes de...
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miércoles, 5 de septiembre de 2018

Nueva edición del curso online el 12 de septiembre








El próximo 12 de septiembre, empieza una nueva edición del curso online (14,8 créditos) y aún están a tiempo de matricularse. La primera edición del curso empezó el febrero del 2016 y ya lo han realizado (o lo están haciendo ahora) 493 alumnos, con un 92% de finalización y una valoración global de 3,7 sobre 4.

Si desean aumentar el valor de su práctica y, al mismo tiempo, tener una visión muy actualizada de la gestión clínica, les aconsejo que no se lo pierdan.


lunes, 3 de septiembre de 2018

Superando la fragmentación, integrando servicios



El modelo fragmentado actual de provisión de servicios sanitarios está siendo un freno para la calidad de la práctica clínica. Hay preocupación general por el problema y, por ello, se observan muchas iniciativas integradoras.


Pacientes complejos: 10 recomendaciones para políticos y gestores
The Commonwealth Fund y la London School of Economics and...
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Poniendo el foco en la vida cotidiana de las personas frágiles
El modelo PACE (Program of All-Inclusive Care for the Elderly) nació en 1971 cuando un dentista y una asistente social...
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