Medicina de precisión, ¿hope o hype?

Quince años después de haber sido descifrado el genoma humano, tras 3 billones de dólares y después de 13 años de intensa investigación en red, el coste de la secuenciación del genoma completo se ha reducido mil veces y más de 20 millones de personas obtienen ya resultados concretos. En unas semanas, a partir de una simple muestra de saliva, estas personas recibirán información exhaustiva sobre su material genético por menos de 100 dólares gracias a empresas como 23andMe o Ancestry. En Estados Unidos, mediante una alianza entre Genomind y la cadena de oficinas de farmacia Albertsons, pacientes tratados con psicofármacos pueden recibir consejo por parte de su farmacéutico para que su médico les prescriba un test farmacogenético y realizarlo en la misma oficina de farmacia. Es espectacular que una serie de tecnologías diagnósticas emergentes se dirijan a personas sanas para predecir o detectar precozmente enfermedades: huella inmunológica para predecir diversos tipos de cáncer y enfermedades infecciosas, biomarcadores para la enfermedad de Alzheimer, o tests de aliento exhalado para la detección precoz del cáncer de pulmón. 

En general se supone que los extraordinarios beneficios de la medicina de precisión son evidentes, están ya aquí y superarán significativamente sus costes, porque pasar de una medicina “reactiva basada en promedios” a una “proactiva basada en datos individuales” será más barato y ahorrará sufrimiento y tratamientos innecesarios. 

La evidencia científica es indudablemente más compleja y controvertida de lo que se publicita en los medios generales y académicos, pero lo cierto es que existe una visión utópica exageradamente optimista de la farmacogenómica y de la medicina de precisión en general. Esta visión exagerada y sensacionalista de los beneficios anticipados de la ciencia no es nueva, en inglés se conoce como science-hype y ha acompañado al desarrollo de la genómica desde sus inicios (1). Además, crece en un ecosistema abonado por múltiples actores con intereses diversos y que presionan fuertemente para una implantación temprana:

• La comunidad científica. Las revistas científicas de mayor relevancia quieren publicar las investigaciones más vanguardistas para aumentar su prestigio. También las instituciones contribuyen a la creación de expectativas mediante notas de prensa que les ayudan a posicionarse y a conseguir más fondos para investigar. La naturaleza competitiva del entorno académico y la presión por publicar inducen a la exageración en los títulos, las conclusiones y el valor de los resultados, que trascienden al público incluso antes de ser publicados. 
• Los medios, la ciudadanía y las comunidades de pacientes. La medicina de precisión se presenta en los medios de forma sensacionalista y exageradamente positiva, de manera que confunde y seduce con una visión simplificada, a la vez que reduce las incertidumbres y amplifica los beneficios. Solo una de cada tres noticias en la prensa incluye algún aspecto preocupante o negativo (2). El modo en que la ciencia se presenta ante el público crea expectativas, estimula los debates y refuerza la presión que se ejerce para la implantación de las tecnologías emergentes, que además en muchos casos no están preparadas para ser aplicadas en la práctica clínica.
•  Los gobiernos. El crecimiento económico y la creación de nuevos puestos de trabajo se han convertido en la nueva justificación para la promoción y financiación de la investigación biomédica por los gobiernos, más allá del interés por curar enfermedades o crear conocimiento. Esto es así porque se trata de mejorar la productividad y la competitividad de la economía del país, lo que repercute en una mayor presión por la comercialización de las investigaciones y en la provocación de expectativas desproporcionadas por lo que respecta a su pronta aplicación clínica.
• El mercado y la industria. La medicina de precisión genera gran entusiasmo entre los inversores, por lo que las grandes compañías farmacéuticas están creando alianzas con start-ups tecnológicas de diagnóstico genético para el desarrollo de nuevas y sofisticadas terapias dirigidas. Este verano, 23andMe firmó un acuerdo, con contenido económico, para compartir su base de datos genéticos, biográficos y de salud con Glaxo. Roche compró Foundation Medicine y ofrece a sus clientes la determinación del perfil genético completo del tumor del paciente, ligado a la compra de sus productos de inmunoterapia para el cáncer. 

Todos estos factores presionan para que la implantación de la medicina personalizada en la práctica clínica ofrezca sus espectaculares resultados a los pacientes. Sin embargo, la realidad es otra y las expectativas de que algunos polimorfismos genéticos expliquen la mayoría de las enfermedades se han desvanecido. Cientos de variantes genéticas están involucradas en cada enfermedad y la función de cada una de ellas es difícil de descifrar.

La precisión de mediciones científicas sin aplicación clínica es totalmente inútil. Existen decenas de tests farmacogenómicos en salud mental desde hace más de una década, pero no existen guías de práctica para aplicarlos, evaluaciones rigurosas de su validez clínica, ni análisis comparativos entre ellos. La detección precoz de la enfermedad de Alzheimer de poco servirá a los pacientes si no se dispone de un tratamiento eficaz. Según Vinay Prasad, la oncología de precisión es inspiradora, pero sigue siendo una hipótesis que no ha funcionado hasta el momento y que quizás nunca llegue a funcionar (3). Les animo a leer una entrevista en el interesante MIT Technology review dedicado a la medicina de precisión del pasado mes de noviembre, en el que Prasad revisa los riesgos de la exageración y la adopción prematura de la medicina personalizada no evaluada adecuadamente (4).

La predicción de que la medicina de precisión reducirá los costes asistenciales parece improbable, tan solo basta pensar en la aplicación de terapias dirigidas con un coste desorbitado y que están orientadas a un pequeño número de personas. Las nuevas herramientas diagnósticas suponen espectaculares avances tecnológicos, pero no proporcionan mejoras inmediatas en la salud o el bienestar de las personas y, sin embargo, las convierten en enfermos potenciales con la ansiedad, el sobrediagnóstico y el sobretratamiento asociados consiguientes. Necesitamos nuevas pruebas diagnósticas para detectar problemas reales, no para generarlos. 

También corremos el riesgo de que la retórica hype asociada a esta medicina de precisión, eclipse a otras intervenciones low tech por anticuadas y pasadas de moda, pero con mucho más impacto real sobre la mortalidad, la morbilidad o la esperanza de vida (lucha contra las resistencias a los antimicrobianos, promoción de hábitos saludables, etc.). Peor aun será que la retórica hype eclipse la importancia de aspectos complejos de la persona, como la cultura, los valores y las preferencias, que no forman parte de la gran burbuja biomédica imperante.

Ray Moynihan afirma que el reto de la medicina reside en proporcionar esperanza sin exageración, “hope without hype”. Hay que desinflar la burbuja y reducir la retórica exageradamente optimista y probablemente interesada de la medicina de precisión. Es imprescindible una visión alternativa más rigurosa y realista sobre los beneficios potenciales de la individualización si queremos evitar que una implantación prematura y generalizada amenace la salud de las personas y la sostenibilidad del sistema.

Bibliografía

1. Caulfield T, Condit C. Science and the sources of hype. Public Health Genomics 2012; 15:209–217 

2. Marcon AR, Bieber M, Caulfield T. Representing a “revolution”: how the popular press has portrayed personalized medicine. Genet Med. 2018; 20:950–956.

3. Prasad V. The Precision Oncology Illusion. Nature 2016; 537: S63.

4. Precision Medicine. MIT Technology Review. 2018; 121 (6)52-55.

Las tres esencias de 5x1

La propuesta 5x1 es una reflexión que se basa en los conceptos pickerianos de atención centrada en el paciente, en los porterianos de valor, más allá de la efectividad, y en los kaiserianos de reordenar los recursos a partir de las necesidades de las personas.

El “tiempo en el domicilio”, medida de atención integrada centrada en la persona

by Peter Donnelly

Los reingresos hospitalarios, generalmente en los 30 días postalta, han alcanzado un gran énfasis como indicador en las políticas públicas y en la investigación-implementación, sobre todo en Estados Unidos, durante las últimas décadas. Esto para descargar el sistema de una alta presión causada por el incremento constante de personas de edad con multimorbilidad y complejidad y, a menudo, con la coexistencia de problemas sociales. En Cataluña, el indicador también se ha planteado como una medida para fomentar la coordinación asistencial y la atención integrada, lo que tiene una lógica porque, para evitar reingresos, el hospital (de agudos o intermedio/postagudos/sociosanitario) tiene que prestar una buena atención integral y realizar una buena coordinación al alta –como ha evidenciado un reciente artículo en el New England Journal of Medicine– y la atención primaria, por su parte, tiene que llevar a cabo una continuidad proactiva y resolutiva junto con los demás recursos domiciliarios disponibles y con los servicios sociales.

Prevenir el burnout y retener talento en las organizaciones sanitarias

Estamos viviendo una época convulsa, en la que están sucediendo muchas cosas en los entornos económico y político, y los profesionales de diferentes sectores –y concretamente los del sector sanitario– demuestran sin ambages su sentimiento de malestar. Dicho sentimiento, resultante de distintas causas, es lo que se conoce como burnout, o síndrome del profesional quemado.

Una de las causas del burnout, reconocida en diferentes artículos científicos y en diferentes reivindicaciones profesionales, es el exceso de burocracia. La Dra. Melinda Ashton, de Hawaii Pacific Health, organización sanitaria sin ánimo de lucro, explica en el New England Journal of Medicine la estrategia que esta ha seguido para disminuir la burocracia y aumentar la satisfacción de los profesionales mediante un programa que inició a finales de 2017 y que ha denominado "Deshacerse de las cosas estúpidas".

¿Se imaginan unas consultas externas sin salas de espera?

En materia de gestión clínica son muchos los que intentan innovar, y es lógico que sea así, porque la manera como se establece la relación entre pacientes y clínicos siempre tiene márgenes para la mejora. A pesar de ello, se debe precisar que la mayoría de estos proyectos o no prosperan o quedan reducidas a experiencias de pequeños grupos de entusiastas, y es por ese motivo que debemos celebrar la aparición de iniciativas fosbury*, como en su día lo fueron la laparoscopia, la angioplastia, la cirugía sin ingreso o el modelo buurtzorg de atención enfermera a domicilio. Todas ellas han desplegado técnicas instrumentales o modelos organizativos que han cambiado, de manera significativa, el rumbo de cómo se practica la clínica.

Y, sobre todo, no se mueva, no vaya a ser que pase el médico

"Una organización muy cerrada, donde la información no fluye. Mientras estás en el hospital, vives en un ambiente donde nadie quiere tener la responsabilidad de comunicarse contigo. De hecho, hacen recaer esta responsabilidad en el enfermo: si tiene algún problema, llame al timbre que alguien vendrá. Mientras tanto, quédese aquí. Y, sobre todo, no se mueva, no vaya a ser que pase el médico."

Este es el relato que me trasladó un familiar, hace dos semanas, cuando me intentaba explicar su reciente estancia en el hospital después de treinta años sin pisar ninguno. Y añadió: "Te das cuenta de que estás en sus manos (seguro que en buenas manos, sobre eso no tengo nada a decir), pero de ti no se espera nada." Y repitió expresamente: "Ah sí, que no te muevas de la habitación, no vaya a ser que pase el médico..."

A la medicina hay que echarle valor

Somos muchos los que pensamos que la medicina en general y los médicos en particular deberíamos dirigir nuestro esfuerzo a prestar a los pacientes aquellos servicios que les aportan valor. Este planteamiento inundaría de perplejidad a cualquier profano: ¿pero los médicos no hacen por sus pacientes lo que realmente les aporta valor?

Es importante conocer el pasado para entender el presente y esbozar el futuro. Desde hace unas décadas se actúa sobre la base de la medicina basada en la evidencia, movimiento que supuso la transición hacia una práctica metodológicamente más pulcra. Sucumbía la asistencia basada en la tradición y en la experiencia empírica en aras de estudios bien estructurados. Este concepto revolucionario lo llevó a ser nominado como una de las ideas del año 2001 por el diario The New York Times. 

La cirugía y los ancianos

@varelalaf

Cada vez hay más ancianos que se ven en el trance de pasar por quirófano, especialmente para intervenciones de repuestos de grandes articulaciones, para resecciones de cáncer colo-rectal o por patologías vasculares, por citar la casuística más frecuente. Muchas de estas actuaciones son agresivas y generan riesgos de complicaciones en los postoperatorios, las cuales a menudo requieren catéteres, sondajes, sueros, transfusiones, intubaciones, etc. Se generan, por tanto, un montón de circunstancias clínicas que inducen a la inmovilización, situación que añade una nueva cadena de riesgos, especialmente de tromboembolismo, escaras, infecciones, desorientación, delirios, desnutrición y deshidratación.

Ajustando la visión del mundo

“La gente ya no cree en los hechos”. Así de contundente se mostraba Noam Chomsky al preguntarle sobre el auge de las fake news. Según Chomsky, la desilusión con las estructuras institucionales ha conducido a un punto donde la gente ya no confía en nadie ni en nada, empezando por los medios de comunicación. Pero, ¿a qué se debe tal desilusión y quién se encarga de promoverla?

Contrasta la visión antípoda que ofrece Hans Rosling sobre la evolución social del planeta gracias precisamente a las estructuras institucionales que tan decepcionados nos tienen. Reconocido por muchos como uno de los mejores libros del año pasado, Factfulness es la obra póstuma del profesor de salud pública del Karolinska Institute escrita junto a su hijo y nuera. En Factfulness, la familia Rosling nos ofrece razones para el optimismo basándose en hechos recopilados durante las últimas decadas por las oficinas de estadística de las principales agencias internacionales. A su vez, desgrana las diez razones por las que nuestra visión del mundo resulta ser a veces tan sesgada. Entre ellas, la vision dicotómica, el instinto negativo o la proyección lineal hacia el futuro. 

La orquesta del titánic

Esta semana la ministra de sanidad ha convocado una reunión urgente para abordar la problemática de la atención primaria española que, como todos los inviernos, no deja de acumular titulares de prensa. Seguramente ha tenido que escuchar los datos objetivos que hablan del deterioro estructural de la misma, la sobrecarga asistencial progresiva, la falta de recursos y la delicada situación de los profesionales. Seguramente le han enseñado los números que indican como cada vez es más difícil encontrar médicos de familia porque estos huyen de los contratos basura que les ofrecen y se marchan a otros países donde las condiciones son mejores. Las gráficas que indican que en pocos años se jubilará un alto porcentaje de los médicos más veteranos. Las pirámides de población que muestran que cada vez habrá más pacientes crónicos complejos...