Centralización de la cirugía compleja: claroscuros y propuestas

@varelalaf

Un grupo numeroso de cirujanos europeos y norteamericanos han publicado en Annals of Surgery una revisión de las dificultades de la centralización de la cirugía compleja en todo el mundo, un asunto complejo en sí mismo, que cuenta con múltiples actores, empezando por los gobiernos y los respectivos modelos de financiación y continuando por los hospitales, los médicos implicados y sus correspondientes sociedades científicas. Es sorprendente, sin embargo, que los pacientes raramente aparezcan en ese tipo de debates.

Una evidencia abrumadora a favor de la centralización

Desde 1979, año de la primera publicación sobre el tema, se ha demostrado sobradamente lo que dictaba la intuición. Es decir, que el volumen de los procedimientos quirúrgicos complejos atesorados por un solo equipo está relacionado con la supervivencia de los pacientes intervenidos. Posteriores estudios han ido refinando el análisis y han concluido que los centros con mejores resultados saben, en primer lugar, ajustar las indicaciones, pero sobre todo están preparados para el rescate de incidencias, mediante la detección preventiva de complicaciones y la posterior actuación de equipos bien entrenados que dan servicio postoperatorio crítico del más alto nivel. Sorprendentemente, 40 años después, según los autores de la revisión, los planes de centralización están teniendo muchas dificultades en todas partes.

Desbarajuste en las regulaciones

Los expertos consideran que los conceptos centralizadores, en general, están bien establecidos para los transplantes, la cirugía pediátrica y la neurocirugía, mientras que en todas las otras especialidades los criterios son bastante discrepantes. Valgan, a modo de ejemplo, las amplias variaciones del número mínimo de intervenciones exigidas por los diferentes gobiernos. Para el cáncer de esófago, las cifras muestran un rango que va de los 6 casos anuales de España a los 80 de Dinamarca, y para las resecciones de páncreas, la gama de intervenciones mínimas también es muy extensa: des de los 10 de Suiza, Noruega o Alemania a los 80-100 del Reino Unido y Dinamarca, rangos que se van repitiendo en todos los procesos complejos revisados ​​por los autores. Es curioso que, en todos ellos, España acostumbra a estar en una posición muy permisiva.

Propuestas de los expertos

La European Surgical Association promovió un estudio Delphi que tenía por finalidad consensuar propuestas que ayudaran a superar las dificultades para la centralización de la cirugía compleja, de las que me gustaría destacar las siguientes:

1. Los proyectos de centralización deberían fundamentarse en enfermedades o sistemas, por ejemplo cáncer pancreático o enfermedades complejas del sistema hepático-biliar-pancreático, en vez de hacerlo en procesos quirúrgicos específicos como pancreatectomía.
2. El número mínimo de casos se debe atribuir a un equipo o a un centro y no a un cirujano.
3. Se debería intentar equilibrar la cuestión territorial (si es posible) para evitar que la concentración sea excesiva en un punto (normalmente una ciudad grande).
4. La centralización debe tener fuerza legal y debe obligar por igual al sector público y al privado.
5. El gobierno debe garantizar la accesibilidad de todos los ciudadanos que lo requieran.

De acuerdo con el estudio, los hospitales que disponen de un programa centralizado de cirugía compleja deberían comprometerse a:

1. Dotarse de la infraestructura apropiada y actualizada.
2. Disponer de plantillas suficientes de profesionales bien entrenados que cubran todas las necesidades del proceso clínico.
3. Potenciar el trabajo en equipo multidisciplinar.
4. Trabajar en red con otros centros del territorio para descentralizar los servicios que requieren proximidad.
5. Disponer de programas avanzados de formación de los profesionales.
6. Garantizar la calidad de los procesos y la seguridad de los pacientes.
7. Fomentar la investigación evaluativa y los ensayos clínicos.
8. Facilitar las auditorías externas y compartir datos con otros programas homólogos para el benchmarking.

Hay que implicar a los pacientes

A los cirujanos que participaron en el Delphi se les olvidaron los pacientes. Por ello creo que a las recomendaciones les haría falta un enfoque en este sentido, como por ejemplo: introducir metodología de decisiones compartidas, replantear los outcomes teniendo en cuenta la percepción de los enfermos (PROM) e incorporar pacientes en el replanteamiento de los procesos y circuitos, con elementos de desing thinking y escalas de evaluación de la experiencia percibida (PREM).

Algunas veces, pocas, la evidencia dice que una manera de organizarse es valiosa para los pacientes, tal como ha ocurrido con los transplantes y los códigos infarto e ictus. Ahora es el turno de la centralización rigurosa de la cirugía compleja, un deber moral ineludible para planificadores, directivos y médicos.

Jordi Varela

Editor

“Casual Friday” una innovación organizativa quadruple aim en atención primaria

Muchas veces no somos conscientes de que podemos avanzar en modelos organizativos de valor que cumplen las condiciones del cuádruple objetivo (quadruple aim): mejorar la experiencia del paciente, mejorar la salud de la población, tener un coste razonable y mejorar la experiencia del profesional.


Un debate permanente en atención primaria es la accesibilidad, porque en los equipos se atiende a todas las personas que están programadas y a las que piden ser atendidas sin cita previa. Pero si la accesibilidad se mide como la posibilidad de encontrar una cita previa con el profesional de referencia, con excesiva frecuencia la espera para ser atendido en agenda programada puede alargarse a dos o tres semanas y, a veces, más. Varios equipos de atención primaria (EAP) han resuelto este problema a través del "Casual Friday", entre ellos los compañeros del EAP Vinyets de Sant Boi de Llobregat.

Medicina basada en las costumbres

@varelalaf

El universo de mi infancia estaba lleno de reglas incontestables, la mayoría de ellas tenían que ver con los preceptos de la religión, aunque el asunto afectaba a todos los aspectos de la vida cotidiana. Recuerdo, por ejemplo, que no podías bañarte en el mar o en la piscina si habías comido o bebido en un plazo mínimo de dos horas, periodo que las familias más estrictas alargaban hasta tres. Cuando ya eras adolescente y protestabas, los padres te contaban todo tipo de calamidades que te podían pasar si incumplías la norma, de acuerdo con un montón de leyendas que iban pasando de generación en generación.

eSalud y calidad asistencial

Hay un interés creciente en explorar el potencial de las soluciones digitales en la mejora de la calidad asistencial y la seguridad del paciente. Las demandas de clínicos, gestores y de los propios pacientes para encontrar “soluciones tecnológicas” a prácticamente todo no paran de crecer. En este post pretendemos analizar el potencial de la eSalud en calidad centrándonos en el profesional y en las instituciones. No desarrollaremos el otro aspecto fundamental de la eSalud en calidad que es su potencial como instrumento de empoderamiento de pacientes.

Por una medicina más conservadora

@varelalaf

La semana pasada hablé de la influencia del machine learning sobre la práctica clínica, una dinámica cargada de claroscuros y, por este motivo, creo que vale la pena hoy hacerse eco del manifiesto "The case for being a medical conservative" escrito por cuatro médicos: John Mandrola (cardiólogo), Adam Cifu (internista), Vinay Prasad (onco-hematólogo) y Andrew Foy (cardiólogo). Los autores aclaran que su manifiesto no tiene nada que ver con la política, sino que, dado el deslumbramiento de la tecnología, y la presión del consumismo, se ven forzados a abrazar el conservadurismo, una manera de decir basta cuando nadie está dispuesto a hacerlo.

La atención primaria, en medio de la estepa

The river (Ozen, E. Baigazin, 2018) fue una de las obras más destacadas del Festival de Cine de Autor (D'A 2019) celebrado recientemente. Cinco chicos, vestidos con ropa de saco, trabajan incansablemente siguiendo las órdenes del padre en una remota área de Kazajistán. Al mayor se le atribuye la responsabilidad de que las tareas de todos se realicen, pero si el padre queda descontento aplica castigos físicos violentos a aquellos que no han hecho bien el trabajo y, a la vez, desmoraliza al heredero por su falta de liderazgo. El director del film retrata al grupo con una fotografía admirable al tiempo que la puesta en escena, muy precisa, recoge los movimientos coreográficos de los cinco hermanos trabajando o yendo a divertirse al río, lejos de la zona de poder del padre. Una película sin duda alegórica, que lleva a pensar en una población sometida a una dictadura paterna que quiere empujar a los “súbditos” hacia una determinada dirección, negándoles cualquier autonomía y enfrentándolos al dilema entre el mantenimiento de los trabajos tradicionales y la modernidad, encarnada en un primo rico equipado con segway, tablet y videojuegos. 

"Machine learning" y práctica clínica

@varelalaf

El machine learning es una rama de la inteligencia artificial que se basa en la idea de que los sistemas pueden aprender, identificar patrones y tomar decisiones con la mínima intervención humana, como ocurre, por ejemplo, con las previsiones del tiempo. Cuando yo era pequeño, los hombres del tiempo (entonces no había mujeres en estos menesteres) dibujaban las líneas isobaras en una pizarra donde hacían predicciones contando sólo con su experiencia y los cuatro datos que les llegaban desde los observatorios meteorológicos. Ahora, como que las previsiones las hacen los modelos, los meteorólogos se han convertido en comunicadores que tienen tiempo para comentar las fotos que les envían los espectadores, además de concienciar al personal sobre los efectos de la contaminación y del cambio climático.

Algunas propuestas para reducir las cosas que hacemos sin motivo

Reducir pruebas y tratamientos innecesarios en nuestras organizaciones puede resultar una tarea compleja, especialmente en su puesta en marcha. Para facilitar su desarrollo, y al hilo de la reflexión previa acerca de la búsqueda de las cosas que hacemos sin motivo, disponemos de interesantes referencias que nos pueden servir de apoyo.

La campaña Diving into Overuse in Hospitals (Buceando en el sobreuso en los hospitales) de la canadiense Choosing Wisely tiene como objetivo sensibilizar a las instituciones para que participen en este análisis realizando cambios (pequeños o grandes) para reducir este uso excesivo. En su web, los profesionales tienen acceso a una gran cantidad de recursos como puede ser un “kit de inicio”, seminarios web y otros interesantes apoyos.

ICHOM y Right Care marcan tendencia entre los gerentes

En la conferencia inaugural del último congreso de hospitales de SEDISA, Martin Ingvar (Karolinska Institutet) explicó cómo, mediante la metodología de ICHOM, la percepción de los pacientes debería influir en la forma en que se gestionan los recursos clínicos (si no está al corriente de qué es ICHOM, le recomiendo visitar "Midiendo la efectividad y el valor de la práctica clínica") y, para profundizar en la materia, portavoces de cuatro hospitales universitarios españoles mostraron cómo estaban introduciendo la nueva perspectiva en sus respectivos centros. Si a esto se suma que, en las últimas jornadas de la Fundación Signo, el principal conferenciante invitado fue Jens Deerberg-Wittram, uno de los fundadores de ICHOM, huele que algo positivo está empezando a pasar en el rígido mundo de la gestión de los servicios sanitarios.

La disrupción nunca está en la punta del iceberg

Pinterest

Por azar, hace un par de años encontré unas imágenes de Gediminas Pranckevicius, un diseñador gráfico lituano. Algunas de estas imágenes presentan una parte superior (pequeña) en la que describe escenas convencionales, pero el resto de la imagen (la parte inferior) es de una complejidad muy grande. La metáfora es automática: hay vida (extraordinaria) en la parte sumergida del iceberg.