viernes, 9 de diciembre de 2016

No lo sé... pero me parece que los tiempos están cambiando







El futuro de la atención sanitaria es un tema que se reproduce de una manera iterativa en muchos debates. Las visiones más académicas o las que parten de la observación de la realidad tienen elementos comunes. El número de profesionales (se necesitarán más médicos y enfermeras, se afirma con rotundidad), hasta qué punto se reducirá el peso del hospital y ganarán protagonismo las intervenciones en la comunidad, la educación sanitaria de la población es muy importante o de qué manera vamos a hacer sostenible un sistema que ha aportado mejoras relevantes durante los últimos años, pueden ser ejemplos de estos lugares comunes de todos los debates.

Todos hacemos predicciones sobre el futuro y cuando las hacemos solemos evidenciar un par de puntos débiles: de un lado muy a menudo partimos de "prejuicios" (según el diccionario de la RAE: Acción y efecto de prejuzgar / Opinión previa y tenaz, por lo general desfavorable, acerca de algo que se conoce mal) y por el otro nos basamos demasiado en las "suposiciones" (suponer que todo debe evolucionar y que no habrá disrupciones y, muy importante, que sin preguntar ya se sabe el punto de vista del paciente / ciudadano). Hablar del futuro es un poco aventurado. Y al final en muchos de estos debates se proponen más soluciones que no preguntas. Marina Garcés sugiere que, a veces, vale la pena decir "No lo sé". Un "no lo sé" que no quiere decir ignorancia. Un "no lo sé" que significa dar un paso atrás para analizar los problemas con una mirada crítica (conferencia de M. Garcés "inacabar el mundo", en el CCCB, febrero 2016), este espíritu crítico rezuma en todos los capítulos de su magnífico libro "Fuera de clase" (Arcadia, 2016).

Tal vez, antes de definir las soluciones, deberíamos decir "no lo sé" y pensar cuáles deben ser los marcos de referencia del debate. Osaría proponer cinco elementos para definir el marco del debate (todos ellos estrechamente relacionados):
  1. Evitar el adanismo. La tentación de pensar que antes de nosotros no ha existido vida inteligente es un error grave. Kuhn ya nos mostró que sólo se abandona el pasado cuando hay una solución mejor (no antes) y concretar una opción mejor (cambio de paradigma) no es como abrir o cerrar un interruptor, es un proceso. El adanisme nos puede hacer pensar más en soluciones que en la finalidad principal de la medicina: evitar el sufrimiento (The nature of suffering, Eric Cassell NEJM 1982).
  2. La arrogancia moral (sentirse superior por definición) es una mala manera de abordar el futuro. La arrogancia no ayuda a averiguar por donde el vector principal del futuro cuando tenemos que hacer frente a problemas muy complicados (wicked problems). La arrogancia no nos deja ver la perspectiva del otro. Y en el caso de la atención sanitaria, la arrogancia muchas veces no considera la perspectiva del paciente.
  3. El sectarismo (sólo hay un camino), muy relacionado con la arrogancia moral, aunque paraliza más. De caminos tiene que haber muchos para garantizar suficiente variabilidad para sobrevivir (Darwin). Un buen antídoto por el sectarismo puede ser sentir con calma las variaciones Goldberg de JS Bach (1.685-1.750).
  4. Job-to-be-done: Clayton Christensen nos explica con claridad que tenemos tendencia a definir las funciones antes de definir las necesidades. Las necesidades pueden requerir profesionales diferentes, ubicaciones diferentes, actividades distintas a las que hacemos ahora. La innovación no es mejorar, es hacer las cosas de una manera diferente para dar respuesta a necesidades no cubiertas. Un ejemplo: en EEUU la atención urgente a las personas mayores en el domicilio la hacen los "community paramedics". Los "paramedics" son profesionales sanitarios formados para trabajar en el medio extrahospitalario, especialmente en relación con el transporte sanitario urgente con ambulancias. Este profesionales tienen capacidad de hacer un buen triaje y decidir si el paciente tiene que ir al hospital. Las profesiones que tendrán que hacer frente a los problemas sanitarios no se acaban con "médicos y enfermeras".
  5. El síndrome de la varita mágica: el adanisme impide la mirada crítica al pasado, la arrogancia nos hace pensar que las soluciones son muy fáciles y el sectarismo que todas las soluciones se encuentran en un solo lugar. Por eso la tentación de la "varita mágica" es común en el mundo sanitario. Nada es sencillo y todo está muy entrelazado. A veces, deshacer un ovillo requiere más acciones que no estirar un solo hilo.
De afirmaciones rotundas no osaría hacer muchas. Debe ser muy pesado llevar la antorcha de la pureza en una carrera perpetua sin relieves. Ahora mismo, yo sólo me atreviría a decir que el futuro de la atención sanitaria será digital. Y nada más. Digital aplicado a los servicios sanitarios querrá decir que deberán ser personalizados, o tan personalizados como sea posible (la "talla única" no es digital), deberán ser inteligentes (esto quiere decir que tendrán que utilizar toda la información disponible para adelantarse a las necesidades de las personas) y deberán ser inmediatos en cualquier lugar. Estas características harán cambiar las profesiones sanitarias y la organización asistencial. Y todos estos cambios generaron tensiones éticas entre el "yo" y el "nosotros": la personalización y la salud comunitaria. Siguiendo a Marina Garcés, me gustaría pensar que estos cambios sólo se podrán hacer (o sólo se deberían hacer) en un "mundo común", un "mundo común que no podrá ser reducido a un solo mundo".

Acabo. No descubro nada nuevo. El Premio Nobel de Literatura, Bob Dylan, ya lo decía en 1964: los tiempos están cambiando.

Come writers and crítics
Who prophesize with your pen
And keep your eyes wide
The chance won't come again
And don't speak too soon
For the wheel's still in spin
And there's no telling who
That it's naming
For the loser now
Will be later to win

For the times they are a-changing



NOTA: en otro post podemos discutir si el talento de Bob Dylan es equiparable al de Gabriel García Márquez (en relación con el Nobel) o al de Jorge Luis Borges (en relación con la literatura)... pero eso es harina de otro costal.

lunes, 5 de diciembre de 2016

¿Nos podríamos organizar de otro modo?







Frederic Laloux, en "Reinventar las organizaciones", un libro revelador, al menos para mí, nos invita a repensar la forma en que gestionamos las empresas. La era de internet -dice- ha precipitado una nueva visión del mundo que contempla la posibilidad de una inteligencia distribuida en vez de una jerarquía vertical. Según Laloux deberíamos ser capaces de inventar una forma de trabajar juntos más poderosa y más significativa si cambiásemos nuestro sistema de creencias.

En la primera parte del libro, el autor hace un análisis evolutivo de la forma en que los humanos organizamos las empresas, que me ha parecido colorida y clarividente, y por eso he preparado un resumen (para más detalles recomiendo ir a las tablas que están al final de los capítulos 1.1 y 2.3):

Organizaciones Rojo-Impulsivo

Basadas en el miedo. Apropiadas para situaciones caóticas. Manda el más fuerte que a la vez es quien distribuye el trabajo. Las retribuciones están marcadas por el dueño. Ejemplos: las tribus, la mafia.

Organizaciones Ámbar-Conformista

Jerarquía y formalidad. Estabilidad mediante procesos rigurosos. Se escala por derechos adquiridos. El futuro es una repetición del pasado. Los salarios están homologados por normativa. Ejemplos: la iglesia, el ejército y todas las organizaciones funcionariales.

Organizaciones Naranja-Logro

La meta es vencer a la competencia y conseguir beneficios y crecimiento. La innovación es la clave. Desde arriba se controla lo que se debe conseguir, pero se libera el cómo hacerlo. Se escala por mérito. La organización se concibe como una máquina para obtener resultados. Las remuneraciones están vinculadas a objetivos. Ejemplos: casi todas las empresas, especialmente las multinacionales.

Organizaciones Verde-Pluralista

Dentro de una estructura piramidal, más o menos clásica, predominan la cultura del proyecto, los valores fundacionales y el empoderamiento de los trabajadores. La organización se percibe como una familia. La toma de decisiones se suele hacer por consenso. Se escala de acuerdo con la adhesión al espíritu de la organización después de evaluaciones de los de arriba, de los iguales y de los de abajo (360º). Los salarios se debaten por los órganos de dirección colectivos. Ejemplos: cooperativas (se podría incluir Mayo Clinic) y ONG (se podría incluir Possible).

Organizaciones Teal-Evolutivo ("teal" es el color verde esmeralda, pero el traductor del libro ha preferido mantener la palabra original en inglés)

Son organizaciones que se basan en el crecimiento personal, el estímulo vocacional y la inteligencia colectiva. El modelo se concentra en sacar lo mejor de cada trabajador. Los equipos están autogestionados con soportes de coach pero sin jerarquías. Las decisiones se toman por el método de los consejos (cada trabajador puede tomar una decisión en su ámbito de competencias siempre que antes haya consultado con todos los afectados por aquella decisión). No hay necesidad de escalar porque no hay organigrama. El nivel salarial lo defiende cada uno delante del grupo. Toda la información está disponible para todos, incluidos los datos financieros y salariales. Hay una práctica formal de resolución de conflictos. Existe el mínimo staff central imprescindible para cuestiones legales o técnicas, se trata de estructuras de apoyo, nunca decisorias. Hay reparto equitativo de beneficios.

Ejemplos: Frederic Laloux explica el resultado de una investigación realizada en 12 empresas teal-evolutivo, como por ejemplo Buurtzorg Netherlands con 14.000 enfermeras, AES del sector energético con 40.000 trabajadores, BSO/Origin una consultora TIC con 10.000 empleados, Morning Star del sector de la alimentación con 2.400 trabajadores, y 8 empresas más.

En las empresas teal-evolutivo no hay planificación estratégica, al menos tal como la conocemos. No hay nadie que determine el rumbo de la empresa. Las innovaciones pueden venir de cualquiera de los trabajadores, así es como -afirma Laloux- la naturaleza ha trabajado durante millones de años. Las adaptaciones al medio no proceden de una mente pensando en un despacho lejano, sino que ocurren cuando un organismo percibe un cambio en el entorno y experimenta para encontrar la respuesta adecuada. Hay que admitir que muchas veces no funciona, pero cuando lo hace, esa innovación puede ser un avance real para los fines de la empresa. En lugar de predecir y controlar (típico de las organizaciones naranja-logro), las empresas teal-evolutivo intentan sentir y responder.

Los tres grandes avances de las empresas teal-evolutivo son: a) cuando el poder se distribuye, la empresa se vuelve más poderosa, b) cuando los trabajadores se implican, el poder se vuelve más sabio, y c) las cosas tienen más sentido cuando las personas alinean su poder y su sabiduría con la fuerza vital de la organización. Aunque no es una muestra representativa, las 12 empresas teal-evolutivo analizadas en el libro son muy competitivas en sus respectivos sectores, especialmente Buurtzorg Netherlands (ver post de primero de febrero de 2016), de la cual hablaré más en el post de la próxima semana.




En el prólogo del libro, Frederic Laloux recuerda una cita de la antropóloga Margaret Mead que dice: "Nunca subestimes el poder de unas pocas personas comprometidas a cambiar el mundo. De hecho, es lo único que lo ha logrado."

Por último un consejo, no se pierdan la lectura del libro, vivirán una experiencia disruptiva.


Jordi Varela
Editor

viernes, 2 de diciembre de 2016

Para mejorar el gasto hay que reducir el coste







Es bien conocido que el presupuesto destinado a los servicios de salud ha soportado una reducción acumulada bestial en los últimos años. Es un hecho no deseable, pero no se puede negar el mérito de haber sufrido y de haber resistido el recorte, los profesionales en primera instancia y los usuarios en su propia piel. Triste pero meritorio.

El presupuesto de salud difícilmente será mucho mejor a corto-medio plazo pues la coyuntura es la que es y por definición el déficit público tiene techo. Lamentarnos de que no se han gestionado bien los recursos durante las "vacas gordas" ahora no conduce a nada. Aunque parezca una contradicción, la gestión del gasto no se podrá mejorar si el sistema de salud y los usuarios, juntos, no somos capaces de limar los costes evitables y que nos lastran. Sólo así podremos liberar recursos y destinarlos a hacer más eficiente el sistema.

Los costes que se puede y conviene evitar son diversos, pero propongo que nos fijemos en un aspecto que aunque ha sido estudiado, puede que no se haya trabajado con suficiente intencionalidad. La cuestión es: ¿Se debe tratar la falta de preparación de los pacientes y su comportamiento inadecuado como factores de aumento injustificado del coste de salud? Expresado en otros términos : ¿Es la hora de que los pacientes asuman una mayor responsabilidad con en relación a su propia salud? ¿Cuando se habla de pacientes se piensa en el conjunto de la sociedad?

Haciendo una búsqueda informal en la literatura aparecen datos reveladores. Aunque la mayoría de los casos que vienen a continuación se refieren a estudios hechos en EEUU, en alguna medida las conclusiones se pueden extrapolar a nuestra realidad.

Obesidad / Inactividad: El coste directo de la falta de actividad física puede llegar a representar más del 2% del gasto sanitario, y el coste directo de la inactividad y de la obesidad juntos podrían llegar a superar el 9% del presupuesto del sistema de salud.

Substancias: El 4% del gasto de salud en en fumadores mayores de 45 años es consecuencia del tabaquismo. Los costes de salud derivados del exceso de consumo de alcohol pueden representar un gasto equivalente a la derivada del tabaquismo. Las drogas ilegales sólo representan el 20% de los costes sanitarios derivados del total del consumo de drogas. 

Contaminación: La contaminación del aire causa el 6% de la mortalidad total anual, y la mitad puede ser atribuida al tráfico motorizado.

Entorno de trabajo: Entre el 5% y el 8% de los costes sanitarios anuales pueden ser atribuidos a las prácticas de gestión en las empresas y al impacto, entre otros, del estrés de los empleados. 

Soledad: Se está trabajando para medir el coste de la soledad

Podemos encontrar aún otros elementos de coste que son tanto o más relevantes como los que se han enumerado antes. ¿Qué extra-coste supone el hecho de ser un sin techo? ¿Qué impacto económico implica la falta de educación en salud (health literacy)? ¿Qué coste supone no mantener una dieta equilibrada? ¿Qué extra-coste se relaciona con el incumplimiento terapéutico?

Estos datos dejan poco margen de duda y es hora de que los pacientes y la sociedad asumamos nuestra responsabilidad en salud. Hay mucho trabajo por hacer, pero es de la máxima urgencia que alguien se ponga a liderar de verdad esta cuestión. ¿Quién se apunta?

lunes, 28 de noviembre de 2016

HU-CI y Sueñon, dos proyectos estimulantes








"Humanizar la UCI" (HU-CI) es un proyecto que impulsa la atención a los aspectos humanos de los pacientes ingresados en las unidades de cuidados intensivos, promoviendo debates a tres bandas: pacientes, familiares y profesionales. El proyecto, de casi tres años de vida, cuenta con el liderazgo del Gabriel Heras, médico intensivista del Hospital de Torrejón, además del apoyo incondicional de un grupo de enfermeras. El mensaje de HU-CI está teniendo un gran eco, aunque a sus promotores no les será fácil vencer las fuertes inercias de circuitos y normas basados en la supremacía de la tecnología, y lo que es peor, en el pensamiento burocrático profesional. Les invito a disfrutar del monólogo del Dr. Heras para que confirmen la fuerza de su mensaje:




viernes, 25 de noviembre de 2016

Home sweet home y algunos aprendizajes más




Un  reciente artículo de New England Journal of Medicine, explica que el Departamento de Salud de Victoria, Australia, anunció, en 2010, la construcción de un hospital de 500 camas sin utilizar ladrillos. Este hospital virtual ingresa actualmente 33.000 pacientes al año. Y el párrafo introductorio del artículo acaba preguntando: ¿Cuál ha sido el increíble avance tecnológico que lo ha permitido? La atención del paciente en su domicilio. 

Sigamos sin salir de casa. Recuerdo un "tweet de la semana" de Jordi Varela donde introducía la experiencia de Buurtzorg Netherlands, la empresa holandesa de atención a domicilio, analizada como un caso de éxito por King’s Fund. Recientemente él mismo, en una jornada de la Sección de Gestión Clínica de la Sociedad Catalana de Gestión Sanitaria, nos acercaba la experiencia a través de su Director General, Jos de Blok, como paradigma de innovación de éxito. Veamos el porqué.

lunes, 21 de noviembre de 2016

Clamor por el fin de las guías de práctica clínica








James McCormack, un profesor de farmacia de la British Columbia University, en su canal de youtube, ha colgado un videoclip que adapta la canción del grupo Travelling Wilburys, "End of the Line", para convertirla en "End of the Guidelines". El video empieza con la escena de "La vida de Brian" donde el falso Jesucristo, el actor Graham Chapman, se dirige a sus seguidores desde la ventana de su casa para decirles: "Estáis equivocados. No tenéis ninguna necesidad de seguirme. No debéis seguir a nadie. Sed vosotros mismos. Cada uno de vosotros es una persona distinta."




viernes, 18 de noviembre de 2016

El futuro: un concepto siempre difícil de abordar y actualmente más



Cuando abordamos temas relacionados con el futuro, siempre se impone la prudencia, y más en el momento actual, en el que estamos viviendo un alto nivel de incertidumbre. 

La frase de referencia en este tema es la que se atribuye a Abraham Lincoln: “La mejor manera de predecir el futuro es creándolo”, me parece especialmente acertada para introducir un interesante artículo publicado en el newsletter del Medical Futurist, el blog de Bertalan Mesko: “Chicos, por favor escoged Ciencia, Tecnología, Ingeniería y Matemáticas para vuestro futuro”. El acrónimo en inglés de estas disciplinas es STEM.

lunes, 14 de noviembre de 2016

Uso inadecuado de las grandes estructuras sanitarias








El sistema de provisión de servicios cuenta con muchos recursos que se pueden utilizar de manera adecuada, o no. Pensemos en el niño con fiebre que sale de la consulta del pediatra con una receta de antibióticos, la señora mayor que acaba sus días en una cama de intensivos, cuando, para su proceso, habría sido más apropiada una actuación paliativa o la persona con cefalea moderada, sin otras manifestaciones neurológicas, que, por insistencia, termina haciéndose una tomografía. George Halvorson, en "Health care will not reform itself", se hace eco de un investigación que, tras la revisión de 5 millones de historias clínicas, llegó a la conclusión de que el derroche debido a prácticas clínicas que no aportan valor se podría considerar, por lo menos, que alcanza el 25% del total del gasto sanitario.

Este derroche afecta prácticamente a todos los ámbitos de la sanidad, pero ahora me gustaría centrarme en qué pasa con la inadecuación del uso de las grandes estructuras sanitarias: los quirófanos, las urgencias, los cuidados intensivos, las plantas de hospitalización y la atención primaria.

viernes, 11 de noviembre de 2016

Experiencia o satisfacción del paciente



Desde hace más de treinta años que la mayor parte de organizaciones sanitarias se preocupan y revisan las puntuaciones que los pacientes les otorgan en función de su grado de satisfacción. Al situarnos en la perspectiva de la atención centrada en el paciente, hace falta observar con mayor detenimiento sus interacciones con la organización y conocer con detalle sus experiencias en los diferentes momentos del proceso (ingreso, atención integral, tratamiento, seguimiento tras el alta).

Las encuestas de opinión han demostrado ser una herramienta valiosa para medir la satisfacción del paciente, pero no necesariamente llegan al corazón de su experiencia, ya que no evalúan aspectos importantes de ésta. Así, miden la capacidad de respuesta de los profesionales en determinados puntos del proceso de atención, pero no captan cómo se ha sentido el paciente durante el ciclo completo. Miden su satisfacción y la de sus familiares en relación a la comunicación, pero no son capaces de captar el impacto que puede haber tenido la mala comunicación, generadora de confusión o ansiedad. Miden la continuidad en la atención, pero no captan las ineficiencias del sistema o duplicidad de pruebas que retrasan el diagnóstico o el tratamiento.

lunes, 7 de noviembre de 2016

Experiencia versus evidencia, a propósito de Ian Harris








El Profesor Ian Harris, autor del libro, "Surgery, the ultimate placebo", es un traumatólogo que dirige una unidad de investigación focalizada en los resultados de la práctica quirúrgica en Sidney. Harris dice en la introducción del libro: "La falta de evidencia permite que los cirujanos practiquen técnicas por la sencilla razón de que siempre se han hecho, porque las aprendieron de sus mentores, porque están convencidos de que aquello funciona o simplemente porque las hace todo el mundo. Es más fácil no tener problemas si te comportas como la mayoría de los colegas. Mi argumento -afirma el autor- es que confiar en la tradición y en las percepciones a menudo conduce, en términos de efectividad clínica, hacia resultados nada convincentes."

Efecto placebo

Hace escasamente un siglo que los cirujanos practicaban sangrías para tratar personas que tenían enfermedades o manifestaciones tan diversas como neumonía, cáncer, diabetes o ictericia. La sangría reunía todos los requisitos de un buen placebo: era una técnica invasiva, dolorosa, drástica y estaba basada en razonamientos pseudocientíficos. Dice Harris que, muchos de los que se ríen de la falta de consistencia y del riesgo real que la práctica de las sangrías comportó para la humanidad desde las civilizaciones mesopotámicas hasta bien entrado el siglo XX, cuando les demuestras que hay evidencias de que lo que hacen no responde bien a evaluaciones metodológicamente sólidas, se defienden con argumentos como que aquello siempre se ha hecho de aquella manera, asumiendo, a partir de observaciones personales, relaciones de causa-efecto que no están probadas.