viernes, 18 de enero de 2019

¿Público o privado? ¡La gestión importa!

Pere Vallribera
Presidente de la Sociedad Catalana de Gestión Sanitaria 
Sant Joan de Déu



¿Si los modelos de gestión de los hospitales inciden en la eficiencia, por qué vamos en dirección contraria a los modelos europeos de referencia?

Si, en el ámbito de las políticas de salud, existe un debate con menos criterio técnico y objetivo y con más “pseudopolítica”, intereses ocultos y testosterona, este es el de la titularidad pública o privada de los centros que prestan atención pública en Cataluña y España. La Sociedad Catalana de Gestión Sanitaria tiene la determinación de aportar criterio, objetividad y academicismo a los modelos de titularidad, gestión y organización de los centros de utilización pública. Y aquí aparece el primer concepto clave, el de utilización pública: lo que es trascendente en nuestro país es que este sea uno de los que tiene el privilegio –en términos comparativos con buena parte del mundo– de haberse dotado de una sanidad universal y (mayoritariamente) equitativa. Y este concepto de lo que es legítimamente público, que es el derecho de los ciudadanos a tener cobertura pública de sus necesidades de salud, ha estado y está pervertido por los intereses de unos y otros respecto a quién y cómo se presta este servicio, en qué condiciones laborales y quién tiene el control político de los órganos de gobierno y del nombramiento de los directivos de hospitales y otros centros de salud.

En la línea de este objetivo, la jornada anual La Gestión Importa de la SCGS reunió a expertos y académicos para hablar de los modelos de gestión de los hospitales de utilización pública en Europa, España y Cataluña. Las contundentes y evidentes conclusiones de la jornada en cuanto al diagnóstico de la situación, coincidentes en muchos aspectos con las de los más potentes estudios sobre el impacto de la gestión en los hospitales (Management in Healthcare: Why good practice really matters, de la London School of Economics and Political Science), contrastaron con el pesimismo colectivo a la hora de prever soluciones...

En un extraordinario repaso de cuales son los modelos y titularidades de los hospitales en Europa (Modelos jurídicos y de gestión de los hospitales en Europa. ¿Ampliando el gap? –link–), Joan Barrubés (Antares/ESADE) concluía que la Europa en la que nos tenemos que mirar, Reino Unido, Francia, Alemania, Holanda, países nórdicos... ha dotado a sus hospitales –incluidos los centros de titularidad pública– de personalidad jurídica, órganos de gobierno potentes y profesionalizados, desfuncionarización de los profesionales y un grado elevado de autonomía de gestión (obviamente, con decisiones de política sanitaria pública condicionadas por la autoridad). 


Desgraciadamente, en España y Cataluña, en los últimos 10 o 15 años nos hemos comportado de la forma contraria: a partir de 2010, la crisis económica ha acelerado la involución en la autonomía de gestión de los pocos centros de España y los muchos de Cataluña que la tenían. Lejos de flexibilizar, adaptar, optimizar y dotar de autonomía y buen gobierno –y, en definitiva, mejorar la eficiencia y efectividad de nuestros hospitales–, la autoridad se ha empeñado en incrementar los controles, las normas, las rigideces y la politización... Si hay quien busca “los ángeles de la eficiencia como imperativo moral” en el uso de los recursos públicos, aquí se han priorizado, en palabras de Barrubés, “los demonios del control y la supervisión directa”, la burocratización y la politización de nuestras entidades. 

Para reforzar la tesis de lo que hay que hacer en los hospitales, José Martín, de la Escuela Andaluza de Salud Pública/Universidades de Granada y Cádiz, nada sospechoso de ser un neoliberal privatizador, mostraba los contundentes resultados de sus estudios comparativos de los hospitales del Estado español (Evaluación de la eficiencia técnica de los hospitales generales del Sistema Nacional de Salud 2010-2012): todas las fórmulas de hospitales con autonomía de gestión, tanto privadas como públicas (consorcios, empresas públicas, fundaciones públicas...), demuestran una eficiencia significativamente superior en la gestión directa pública (sin personalidad jurídica, con dependencia directa de la Administración y personal estatutario). Los valores se mueven desde un 8,4% de mayor eficiencia de las fórmulas públicas con autonomía hasta el 13,6% de mayor eficiencia de las fórmulas de titularidad privada...



Para acercarnos a la dimensión de lo que pueden representar estas cifras, hagamos un ejercicio aproximativo: el 10% del gasto hospitalario público de todos los centros de gestión directa en España, es decir, la cantidad que se podría ahorrar si estos alcanzaran el nivel de eficiencia que obtienen las otras fórmulas, se sitúa en torno a 2.000 a 2.500 millones de euros, cantidad que, con el mismo gasto sanitario, se podría destinar a políticas públicas de salud, refuerzo de la atención primaria y mejoras de las condiciones laborales de los profesionales o de las infraestructuras y la tecnología hospitalaria, por poner algunos ejemplos.

Cataluña, que ha sido hasta hace poco una excepción dentro del Estado español en el mapa de los modelos de gestión de los hospitales de utilización pública, se ha añadido, desgraciadamente, a esta involución en los modelos. Donde la línea era el desarrollo de fórmulas públicas con autonomía de gestión (consorcios y empresas públicas, que suponen aproximadamente un tercio de la red hospitalaria), hemos contemplado en los últimos años como, de forma progresiva pero contundente, estos han sido guiados por los mismos criterios, instrucciones y condicionantes que los centros de gestión directa (ICS). El panorama en el resto del Estado español es, quizá, todavía más pesimista: las minoritarias fórmulas alternativas a la gestión directa pública están desapareciendo y quedando sólo como pequeños reductos a extinguir “políticamente”, tal como demuestra la extraordinaria (por poco frecuente y poco justificable) decisión del gobierno valenciano de revertir una de las concesiones administrativas (hecho obviamente legal), pese a reconocer que sus resultados han sido claramente mejores que los de la red de gestión pública directa, tal como se refleja en los informes de la sindicatura de cuentas valenciana.

La tesis de la Sociedad Catalana de Gestión Sanitaria es que lo que influye en la eficiencia y los resultados de los centros es el modelo de gestión, la autonomía de gobierno, de gestión y de organización de los hospitales, y no la titularidad, que lo que hace es condicionar todo lo anterior. Tal y como se había demostrado profusamente en Cataluña antes de la evidente involución, las fórmulas de titularidad pública con autonomía de gobierno y gestión pueden ser tan eficientes como las de titularidad privada. Tan solo una verdadera alianza entre gestores, gestores clínicos y profesionales, verdaderos beneficiados de la mejora de la gestión y organización de los centros, podría cambiar esta errónea dirección.

Mi aportación a este debate termina con una pregunta que para muchos de nosotros no tiene respuesta: si en todos los países desarrollados europeos, la técnica y los resultados avalan la dirección que hay que tomar para contribuir a un sistema sanitario más eficiente y, por consiguiente, más efectivo y equitativo... ¿por qué en nuestro país vamos en la dirección contraria? 


lunes, 14 de enero de 2019

Un plan B para financiar la integración de servicios sociales y sanitarios









@varelalaf
Cada vez hay más personas con necesidades sociales y sanitarias complejas y, por este motivo, todos los gobiernos del mundo están intentando integrar ser-vicios, pero los esfuerzos no suelen tener éxito, especial-mente porque los presupuestos de los departamentos sociales son demasiado escasos para afrontar la intensidad de los servicios requeridos para estos pacientes, pero también porque muchos ciudadanos, por varias razones, no tienen derecho a ciertas prestaciones sociales, ni suficiente dinero para pagár-selos. La cuestión es que las urgencias hospitalarias se han convertido en el campo de refugiados del fracaso de la integración de servicios, lo cual no hace más que inyectar presión a los presupuestos hospitalarios en detrimento de los comunitarios. Todo ello un desacierto de grandes proporciones.

Con el fin de aportar un poco de luz al problema, en este blog hemos analizado varias iniciativas, como las de PACE en Estados Unidos, PHB en Inglaterra o Buurtzorg en Holanda, las cuales, con diversas fórmulas, están potenciando económicamente la evaluación integral en el marco comunitario y los planes individualizados elaborados de manera conjunta entre sanidad y servicios sociales, asumiendo que invertir de manera colaborativa en prestaciones sociales y trabajo enfermero domiciliario consigue reducir hospitalizaciones evitables.





Al margen de estas experiencias, u otras por el estilo, como que el panorama general de la integración es tan decepcionante, The Commonwealth Fund (TCF) ha lanzado una iniciativa que se basa en reinvertir parte del dinero de los sistemas sanitarios en prestaciones sociales. Esta idea de TCF, un plan B en toda regla, pretende inyectar fondos procedentes de la sanidad, que habitualmente se gastan en tratamientos inapropiados, a la potenciación de unos servicios sociales comunitarios mucho más valiosos para las personas frágiles y vulnerables y, de esta manera, poder reducir la presión asfixiante que sufren las urgencias hospitalarias. En esta línea, la consultora KPMG, en una evaluación de uno de los proyectos impulsados ​​por TCF, concluye que por cada dólar invertido en la comunidad se genera un ahorro de 3,47 dólares en el sistema sanitario, una demostración clara de la efectividad de la ley de Sutton. Por si ahora no lo recuerdan, esta ley fue descrita por John Wennberg en Tracking Medicine, tras inspirarse en las palabras del atracador Willie Sutton, que cuando le preguntaron que por qué robaba bancos contestó que lo hacía porque era allí donde había dinero. Wennberg, en el libro, demuestra que los fondos necesarios para atender a los pacientes crónicos apropiadamente en su entorno familiar hay que ir a buscarlos en los tratamientos fragmentados y excesivos que los hospitales destinan a estos enfermos.

Como los presupuestos sociales no dan abasto, pediría que los recursos necesarios para atender de manera integral las personas con necesidades sociales y sanitarias complejas salieran del derroche del sistema sanitario, lo que conllevaría una ganancia adicional en el acceso universal a servicios comunitarios de las personas más vulnerables.


Jordi Varela
Editor

viernes, 11 de enero de 2019

Evaluando el impacto de la telemedicina asíncrona en la Cataluña Central








Acabo de finalizar mi doctorado, que evalúa el impacto de la telemedicina asíncrona en la región de la Cataluña Central, un servicio que está plenamente integrado en el trabajo clínico diario de los profesionales del Instituto Catalán de la Salud desde 2012.

La telemedicina en la Cataluña Central tiene una larga trayectoria, puesto que el primer programa de teledermatología se implantó en l'Anoia en 2007. En mi tesis no he evaluado este programa, que tiene unas características diferentes, sino el que  se desarrolló posteriormente en las comarcas del Bages y el Berguedà. En el verano de 2010 se efectuó una primera prueba piloto de teledermatología en la ciudad de Manresa, cuyo éxito clínico impulsó la expansión a toda la comarca del Bages en 2011 y a la del Berguedà en 2012. En este servicio de teledermatología, los médicos de atención primaria toman una fotografía de la lesión dermatológica y la ligan a la historia clínica electrónica del paciente junto con una breve explicación clínica. Nunca se envía ninguna imagen por e-mail para evitar problemas de privacidad. En el hospital de referencia (Althaia de Manresa u Hospital Comarcal Sant Bernabé de Berga), las dermatólogas acceden a la historia clínica electrónica, revisan las imágenes y sugieren un plan de tratamiento y/o acción. A continuación, las profesionales de medicina de atención primaria revisan estas recomendaciones y llaman al paciente para explicarle los resultados. Generalmente, todo este proceso se completa en menos de cinco días hábiles.

lunes, 7 de enero de 2019

Decisiones compartidas, a propósito de la otitis infantil








@varelalaf
Una madre pide hora al pediatra porque su hija de tres años ha pasado mala noche y, cuando se le pregunta, se queja de los oidos. El médico, tras el examen, confirma el diagnóstico y prescribe antibiótico y analgésico. La madre, que hace poco que ha visto en la televisión un informe sobre las resistencias a los antibióticos, pone alguna tímida objeción, pero la respuesta del pediatra es contundente: si no atacamos la otitis desde el prin-cipio, la infección puede llegar a afectar a los huesecillos del oído, e incluso los podría fundir.

viernes, 4 de enero de 2019

Implementar calidad: cintura y cultura








Están incrementando las publicaciones sobre cómo implementar los cambios organizativos y de práctica clínica que se detectan necesarios en las instituciones para la mejora de la calidad (1) (2). Artículos, a veces controvertidos, que discuten las claves del éxito. Y cuesta, desde fuera, saber dónde está lo relevante. Qué puntos comunes útiles en nuestro sistema parecen vislumbrase:

1- Solo desde la propia experiencia se puede avanzar. Como cuando cocinas. Puedes tener la receta, pero sobre la marcha vas retocándola y según como te queda el plato final cuando lo vuelves a hacer la vuelves a remodelar. Ya Bohmer lo dejó claro: solo desde la propia institución pueden ustedes tener éxitos (3).  Los proyectos de otros nos pueden señalar las acciones principales, pero no los detalles que solo funcionarán cuando se desarrollen en el propio contexto local (en este caso acostumbra a servir el lema de “menos es más”).

miércoles, 2 de enero de 2019

Nueva edición del curso online el 8 de enero








El próximo 8 de enero, empieza una nueva edición del curso online (10,4 créditos) y aún están a tiempo de matricularse. La primera edición del curso empezó el febrero del 2016 y ya lo han realizado (o lo están haciendo ahora) 557 alumnos, con un 92% de finalización y una valoración global de 3,7 sobre 4.

Si desean aumentar el valor de su práctica y, al mismo tiempo, tener una visión muy actualizada de la gestión clínica, les aconsejo que no se lo pierdan.



lunes, 31 de diciembre de 2018

Un 30% de las endoscopias digestivas tienen indicaciones cuestionables








@varelalaf
En un artículo de la serie "Less is More" de Gastroenterology, tres digestólogos, Shaheen, Fennerty y Bergman, tras una amplia revisión de la literatura, concluyen que el 30% de las endoscopias digestivas tienen indicaciones cuestionables. Según los autores, muchas guías de práctica clínica estimulan el consumo exagerado de estas pruebas en situaciones clínicas de dudosa indicación, como por ejemplo las recomendaciones para el seguimiento de los pacientes de bajo riesgo de la enfermedad de Barrett (reflujo esofágico), que según ellos son "cuidadosamente equívocas". Por otra parte, la cancerofobia imperante hace recaer mucha presión en los gabinetes de exploración, los cuales se ven permanentemente desbordados, no sólo por peticiones poco apropiadas, sino por pautas de seguimiento que se adelantan a los requerimientos exigidos por las propias guías de práctica clínica.

El impacto del exceso de endoscopias para los pacientes

La iatrogenia directa atribuible a las endoscopias (perforación o pancreatitis) es catastrófica, pero afortunadamente poco frecuente. Sin menospreciar estos riesgos, hay que advertir que el problema más grande para la población atraída por estas pruebas es saber qué hay que hacer después con los hallazgos ocasionales, como por ejemplo el seguimiento posterior de los pólipos, la mayoría de ellos sin ninguna relevancia clínica. Para ello existen unas pautas que, según los autores, fueron elaboradas hace tiempo cuando había una tecnología diagnóstica hoy ya superada, y que, si no se revisan a la baja, no hacen más que inducir tratamientos inapropiados. El artículo referenciado ofrece unos datos procedentes de una revisión sistemática de estudios de colonografía por TAC que, a pesar de no ser una técnica endoscópica, explican muy bien el fenómeno. Este trabajo concluye que aproximadamente la mitad (40-70%) de las colonografías encuentran incidentalomas, una buena parte de los cuales requieren nuevas pruebas y más seguimientos, lo que genera un terreno abonado para el sobrediagnóstico y el sobretratamiento.

El impacto del exceso de endoscopias para los sistemas sanitarios

A falta de un registro fiable, a partir de las memorias de actividad de varias unidades de endoscopias, he concluido que la cifra de endoscopias que se practican en España debe ser del orden de tres millones anuales y, atendiendo a la revisión referenciada, se podría estimar que el número de estas pruebas con indicaciones cuestionables alcanzaría el millón cada año, un derroche que tendría unos costes directos de 500 millones de euros, al margen de los indirectos producidos por el sobrediagnóstico y los tratamientos innecesariamente inducidos.

Las autoridades sanitarias hacen bien estar atentas a las listas de espera, pero convendría que también echaran un vistazo a la falta de rigor en la indicación de las pruebas diagnósticas. Como ciudadanos y como contribuyentes se lo agradeceríamos.


Jordi Varela
Editor


viernes, 28 de diciembre de 2018

Respuestas en cajas de cereales

Esta semana se estrena Lo que esconde Silver Lake (Under the Silver Lake, D. R. Mitchell, 2018). Desafortunadamente para la peli y para los espectadores, una de las mejores obras de este año puede pasar desapercibida por llegar a las salas en un periodo en que no estamos muy pendientes de estrenos, una mala costumbre que ha pasado otras veces. Under the Silver Lake es la historia de Sam, supuesto aspirante a cineasta instalado en L.A., se limita a hacer de voyeur y subsistir con el poco dinero que recoge aquí y allí. Cuando desaparece una chica que le interesa mucho, empieza su búsqueda por los ambientes de lujo de la ciudad que tienen mucho de pesadilla y laberinto, gracias a una cámara muy móvil y unas secuencias que nos transportan al cine clásico de Hitchcock y los rincones oscuros de David Lynch.

lunes, 24 de diciembre de 2018

El modelo de financiación da alas a la fragmentación








Escultura de Isamu Noguchi
No hace demasiado afirmé que la persistencia en la provisión fragmentada de los servicios era el problema más grave de la sanidad y, a pesar de mantenerlo, ahora quiero poner el foco en el modelo de financiación erróneo que sostiene este desorden. El post publicado en Harvard Business Review, "The Antidote to Fragmented Health Care", en el que sus autores, Mate y Compton-Phillips, priorizan el cambio radical en el pago de los servicios como el mejor antídoto para combatir la fragmentación, me ha hecho volver a la idea que ya he ido desgranando en dos entradas anteriores: "Pagar los servicios sanitarios en función del valor que aportan" y "Los modelos de financiación no promueven el valor".

viernes, 21 de diciembre de 2018

Al final todo pasa por la confianza...








Las librerías son importantes, todavía. A pesar de las redes sociales y del alud de informaciones, las buenas librerías todavía son una fuente de sorpresas. De hecho, si una librería no te sorprende –si sólo tiene los libros estándar o los que están de actualidad– más vale que no vuelvas.

Visitando la Central del Raval, nunca he salido sin haber encontrado sorpresas. La última es Comprender la Democracia, de Daniel Innerarity. Ochenta páginas densas, con sentido y con ideas sugerentes. Es imprescindible leer libros de diferentes disciplinas para poder establecer paralelismos y huir sistemáticamente del lenguaje compartido y endogámico. Por eso, cuando hablamos de participación de pacientes, es muy útil hacerlo a partir de un marco conceptual alejado de la práctica clínica. Ahora más que nunca es conveniente realizar la reflexión sobre la participación a partir del marco conceptual que describen las personas que piensan sobre la democracia.