viernes, 15 de diciembre de 2017

Trabajar en red




Organizar la sanidad como un sistema colaborativo basado en el trabajo en red y la construcción de alianzas entre proveedores debería ser la única alternativa. Pocos son los procesos asistenciales que pueden ser resueltos por un solo proveedor y, por lo tanto, la colaboración es imprescindible. Partíamos, sin embargo, de un sistema sanitario muy fragmentado y en el que todo el mundo protegía, ante todo, su razón de ser. El camino por recorrer es, por tanto, largo y difícil.

Acabo de leer un interesante artículo sobre este tema, titulado “Impact of uncertainty in times of network formation”, de la Vlerick Business School. En él se plantean cuatro posibles escenarios de colaboración teniendo en cuenta dos elementos clave: el sistema de pago y la tecnología.

El escenario menos avanzado, llamado disease care, se sitúa en un contexto de pago por servicio, en el que el incentivo es el volumen de actividad, y en el que la tecnología actúa de apoyo al proceso sin llegar a ser una auténtica facilitadora. En este escenario, los hospitales compiten entre ellos defendiendo su situación de partida y tienen una gran asimetría en su nivel de desarrollo. No existe transparencia y prácticamente no se comparte información. Para los hospitales poderosos, las alianzas se plantean para atraer a más pacientes y mantener el estatus; para los hospitales menos desarrollados, las alianzas son una necesidad para asegurar el tratamiento adecuado de los pacientes de su área poblacional.

El escenario ideal, llamado health care, se contextualiza en un entorno de pago por rendimiento, en el que el incentivo es la excelencia clínica, y cuenta con una tecnología más avanzada y realmente facilitadora del proceso asistencial. En él, el foco es la prevención y la salud, y no la enfermedad. La red incluye la atención primaria, los hospitales, la atención social y la industria, con un cuidado totalmente integrado y una medicina personalizada. La nueva tecnología permite el crecimiento de la actividad extramuros.

Y en nuestro sistema sanitario, ¿dónde estamos?, ¿cuánta parte del camino hemos recorrido para llegar a este escenario ideal? Desde mi punto de vista, aunque intentamos avanzar hacia el escenario health care, muchas de las características de las descritas en el escenario disease care siguen existiendo, al menos parcialmente, en nuestro entorno: pago básicamente por servicio, tecnología de apoyo pero no auténticamente facilitadora ni transformadora, transparencia limitada y defensa, por parte de cada uno de los proveedores, de la situación de partida. Cambiarlas exige ambiciosos proyectos.

En el Hospital Clínic de Barcelona, desde hace años, desarrollamos una política de alianzas articuladas mediante proyectos que se apoyan en el análisis de procesos. En este sentido, el hospital participa activamente en el Área Integral de Salud Barcelona Esquerra (AISBE), que atiende a una población de unos quinientos mil habitantes de la ciudad de Barcelona y cuenta con todos los proveedores de salud y sociosanitarios del territorio. Buscando la toma de decisiones compartida, partiendo del conocimiento clínico, con más de cuatrocientos profesionales que trabajan en red, se han priorizado programas estructurados como el Cribado de Cáncer Colorrectal, el Cribado de Cáncer Cutáneo —mediante teledermatología— o el Debut de la Diabetes Tipo II, y en todos ellos se han alcanzado destacados resultados de salud. Me gustaría pensar que avanzamos hacia el escenario health care, a pesar de que existen limitaciones en el sistema de financiación y en el desarrollo de los sistemas de información. Los invito a que entren en la web del AISBE a que se fijen, a modo de ejemplo de trabajo colaborativo, en los cursos y jornadas desarrollados de manera compartida por los profesionales del territorio.

Me gustaría también desatacar la alianza estratégica llamada C17, cuyo objetivo es alcanzar una prestación eficiente y de máxima calidad para la población de las comarcas del Vallès Oriental, Osona y el Ripollès, coordinando y compartiendo los recursos de los diferentes hospitales de estas áreas y contando con el Hospital Clínic como hospital terciario de referencia. Un ámbito de trabajo prioritario es el de la oncología, planteada con una visión global del proceso en la que se integren las decisiones diagnósticas y terapéuticas de las distintas especialidades implicadas y se reduzca progresivamente la fragmentación de la situación previa.

Ambos proyectos son de largo recorrido, pero sin duda el camino es el correcto, y todos los implicados crecemos progresivamente en confianza, transparencia y generosidad, valores tanto o más importantes que el sistema de pago y la tecnología. Es la única alternativa para construir un verdadero sistema colaborativo en el que la salud y el paciente estén en el centro.


lunes, 11 de diciembre de 2017

Las UCI y los ancianos








Preocupa el uso inapropiado de los recursos hospitalarios por parte de las ancianos, en el supuesto de que, en muchas circunstancias, los servicios recibidos, aparte de desproporcionados, les pueden ser más perjudiciales que beneficiosos. En el último post analizaba el síndrome de post-hospitalización, una patología que contraen las personas vulnerables por el solo hecho de haber sido ingresadas en un hospital. En esta misma línea, me gustaría comentar un ensayo clínico llevado a cabo en 24 hospitales franceses, contando con más de tres mil personas mayores de 75 años en situación clínicamente crítica, de las cuales la mitad entraron en un programa que promovía el ingreso en UCI, mientras que la otra mitad simplemente seguían los criterios estándares de cada centro, sin ninguna presión externa. En los resultados observados, los pacientes del grupo de intervención ingresaron, lógicamente, más a las unidades de críticos (61% versus 34%), pero esto no les supuso vivir más, ya que a pesar de que la mortalidad bruta a los 6 meses fue superior en el grupo que había observado un mayor uso de las UCI (45% versus 39%), después de ajustar las cifras*, el riesgo relativo se redujo hasta 1,05 (no significativo).

viernes, 8 de diciembre de 2017

Ahora parece que si no "cocreas" no eres nadie








En el campo de la salud, como en cualquier otro campo, las modas existen, tal como intentaba explicar en mi artículo del mes de julio. Por eso, cuando algún concepto (como el de cocreación, coproducción o codiseño) se utiliza de una manera sistemática, enfática y armonizadora, mi respuesta suele ser escéptica.

Ahora bien, la perspectiva es diferente si nos creemos la idea de valor. Me refiero a la idea porteriana de valor, muy presente en este blog. Así pues —como decía—, si asumimos que el objetivo de las organizaciones sanitarias es ofrecer servicios que incrementen el valor desde la perspectiva del paciente, la cocreación tiene todo el sentido. El valor de los servicios lo definen los usuarios, no los productores. La bondad de un plato la decide el comensal, no el cocinero. Por ello, para incrementar el valor del servicio, el diseño debe hacerse desde la participación conjunta de todos los implicados.

lunes, 4 de diciembre de 2017

El síndrome de post-hospitalización








Harlan Krumholz (Yale) es un cardiólogo que centra parte de su actividad en investigar el impacto de los servicios sanitarios en los resultados en salud (Center for Outcomes Research and Evaluation - CORE), y hace cuatro años (2013), en "Post-Hospital Syndrome. An Acquired, Transient Condition of Generalized Risk" focalizó su atención en los reingresos, un problema que afecta al 20% de las personas que son dadas de alta hospitalaria en EEUU. En este contexto, el hallazgo más destacado del que habla Krumholz en el artículo fue el del trabajo llevado a cabo por Jenks y colaboradores (con 12 millones de registros de alta de Medicare), que les permitió concluir que los pacientes que habían sido ingresados ​​por descompensaciones de las patologías crónicas más comunes: insuficiencia cardíaca, neumonía, EPOC o trastornos gastrointestinales, si reingresaban antes de 30 días, lo hacían, en dos terceras partes de las veces, por motivos diferentes a los del diagnóstico del ingreso anterior.

viernes, 1 de diciembre de 2017

Declaración de conflictos de interés y transferencias de valor: ¿una nueva estrategia lampedusiana?







“Hace falta que algo cambie para que todo siga igual”. La frase escrita por Giuseppe Tomasi di Lampedusa en su célebre novela El gatopardo se ha convertido en una figura literaria que expresa de manera cínica una astuta estrategia conservadora de falso cambio para mantener el statu quo.

Los profesionales sanitarios, médicos, gestores, investigadores, etc., tienen una responsabilidad con los pacientes y la sociedad. Estos deben poder confiar en que los profesionales actuarán siempre en su beneficio por encima de sus propios intereses. Sin embargo, prácticas como regalos, suscripciones, libros, material, comidas, gastos de viaje, honorarios por conferencias, asesorías, estudios con fines promocionales, etc. pueden poner en riesgo la independencia de los profesionales y mermar la confianza de pacientes y ciudadanos. "La gran mayoría de los profesionales afirma que su criterio es independiente de este tipo de compensaciones" (1), pero existen "estudios que demuestran que, por ejemplo, los profesionales que las reciben prescriben más medicamentos y más caros que aquellos que no las reciben", incluso si el importe es pequeño, lo que demuestra que el sesgo existe aunque a menudo sea inconsciente (2).

lunes, 27 de noviembre de 2017

Por una Medicina Interna de Alto Valor








"Por una Medicina Interna de Alto Valor" es un documento redactado por un grupo de trabajo (Varela J, Zapatero A, Gómez-Huelgas R, Maestre A, Díez-Manglano J, Barba R.) y editado por la SEMI (Sociedad Española de Medicina Interna) que realiza un análisis extenso sobre el valor de lo imprescindible en la práctica de dicha especialidad, resaltando el razonamiento clínico y la necesidad de obtener la mayor efectividad posible para el bien de la salud de las personas. Como no es un texto enciclopédico, pronto el relato va desarrollando su tesis: el internista, en su vocación generalista, sobrevive en un mundo desfavorable. En primer lugar, muchos de los fondos de investigación se destinan a contestar preguntas irrelevantes para su trabajo diario. Las publicaciones científicas ocultan los proyectos que no obtienen resultados significativos y, de esta forma, los meta-análisis y las revisiones sistemáticas inducen a un optimismo irreal. Por otro lado, continuando con la tesis del entorno desfavorable, el sobrediagnóstico y, especialmente, la reducción de umbrales de factores de riesgo están ocasionando una avalancha de pre-enfermos que reclaman más pruebas y más medicamentos. La sociedad del consumo invade la medicina y, ahí, el internista necesariamente se mueve mal, puesto que la incertidumbre, tan habitual en la clínica, es muy difícil de explicar en una sociedad deslumbrada por la tecnología, la imagen, la cirugía y los nuevos medicamentos.

viernes, 24 de noviembre de 2017

¿Puede el sistema sanitario americano convertirse en el mejor del mundo?









El título de este escrito es la reproducción de otro publicado recientemente en el apartado "Perspective" de The New England Journal of Medicine (NEJM), "From Last to First. Could the U.S. Health Care System Become de Best in the World?". Este artículo me ha parecido un interesante ejemplo de introspección y análisis crítico, y al mismo tiempo una excelente formulación de futuros retos. He de confesar que siento admiración y envidia por este tipo de enfoques y planteamientos que frecuentemente observamos en el entorno anglosajón.

De forma resumida, el artículo se basa en un informe de la Commonwealth Fund en el que se compara gasto sanitario y resultados en diversos países del mundo de elevado nivel económico. Se comenta que en Estados Unidos, a pesar de ofrecer un alto nivel especializado y un avanzado tratamiento técnico, los resultados, desde el punto de vista poblacional, dejan mucho que desear.
Los autores atribuyen las causas de los problemas que produce esta situación a varios factores:

lunes, 20 de noviembre de 2017

Poniendo el foco en la vida cotidiana de las personas frágiles








El modelo PACE (Program of All-Inclusive Care for the Elderly) nació en 1971 cuando un dentista y una asistente social que trabajaban para el Departamento de Salud Pública en Chinatown - North Beach de San Francisco, se dieron cuenta que había personas que al hacerse mayores se resistían a trasladarse a una residencia social cuando, en cambio, con algunos servicios complementarios, podrían seguir viviendo en su casa, en un entorno más amable y estimulante. Casi cincuenta años más tarde, PACE goza de buena salud y "The Commonwealth Fund" ha publicado un "Case Study" donde analiza su funcionamiento y sus resultados.



Elegir bien los candidatos

viernes, 17 de noviembre de 2017

¿Quién hablará de nosotros cuando hayamos muerto?


Permítanme, antes de nada, que les recomiende que vayan corriendo a ver A ghost story (D. Lowery, 2017). No es una peli de fantasmas. Es una peli con fantasmas. No es una película sobre el duelo. Es una película sobre la permanencia, sobre la memoria, sobre la permanencia de la memoria y nuestra voluntad de perdurar como seres humanos. Se nos plantea qué quedará de la Novena Sinfonía de Beethoven cuando hayan pasado mil años más ¿Y qué quedará de nosotros? ¿Quién recordará nuestro paso por este mundo? La presencia de A ghost story (irónicamente presentada como uno de esos fantasmas de los cuentos infantiles, con sábana y agujeros para ver) es algo que se resiste a desaparecer, tal vez el chico que aparece al principio de la obra, tal vez el fantasma de la casa, o del lugar, o tal vez el cúmulo de vivencias que toman forma intentando seguir existiendo. Una película serena, bella como pocas, que revisa con imágenes si la existencia y la memoria tienen sentido.

lunes, 13 de noviembre de 2017

A propósito de la continuidad asistencial en los hospitales








La semana pasada debatíamos sobre cómo la continuidad longitudinal de la atención primaria afecta las idas y venidas de los pacientes crónicos a los servicios de urgencias. En esta línea, les quiero hablar de las dificultades que tienen los hospitales para garantizar los servicios asistenciales de una manera continuada, especialmente las noches y los fines de semana, y cómo este problema está siendo un lastre para atender con garantías los colectivos más vulnerables.

Si imaginamos que en un hospital ingresa una persona frágil por una descompensación aguda, de acuerdo con la evidencia conocida, se debería elaborar una evaluación geriátrica global y un plan terapéutico individualizado de común acuerdo con el equipo de atención primaria, si lo que se quiere es tener alguna probabilidad razonable de un regreso a casa lo más pronto y en las mejores condiciones posibles. El problema radica en que los hospitales, ni en la mejor de sus versiones, son capaces de dar una respuesta continuada a pacientes como el descrito, dado que el equipo médico habitual suele ofrecer una cobertura continuada de sólo el 27% (contando 5 días a la semana de 8 a 5). ¿Qué pasa el 73% del tiempo restante (tardes, noches y fines de semana)? Pues que nuestro paciente imaginario, aunque disfrutará de cobertura médica de guardia, el servicio que recibirá estará, muy probablemente, lejos de garantizarle la continuidad que requiere el cumplimiento de su plan personalizado.