lunes, 16 de julio de 2018

Fomentando prácticas clínicas de valor






En Recomendaciones "no hacer", mucho trabajo por hacer, le ofrecemos tres propuestas para avanzar en las prácticas clínicas de valor y, además, como cada año, observará que hemos comentado nuevas publicaciones científicas que influyen en el replanteo de ciertas prescripciones y rutinas sobrantes.



Recomendaciones "no hacer", mucho trabajo por hacer
En los últimos tiempos, numerosas sociedades científicas, agencias de calidad y revistas están elaborando recomendaciones para...
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¿Debemos estatinizar la sociedad?
Una revisión Cochrane de 2011 concluyó que no había suficiente evidencia como para prescribir estatinas a personas con un riesgo...
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Anemias adquiridas por excesos de analíticas
Un grupo de internistas de la Universidad de Virginia en "Evidence-Based Guidelines to Eliminate Repetitive Laboratory Testing"...
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La investigación con cirugía falsa reduce las expectativas de las angioplastias
Las angioplastias coronarias fueron originalmente introducidas en...
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Los excesos del diagnóstico por la imagen
La práctica de la medicina moderna está sometida a mucha presión en el uso de las tecnologías del diagnóstico por la imagen...
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Jordi Varela
Editor

viernes, 13 de julio de 2018

¿Más tiempo para generar conversaciones de calidad con los pacientes?








La lucha del click en la consulta

Dos estudios publicados el año pasado en Annals of Internal Medicine y Health Affairs comparaban el tiempo que los facultativos pasan con el paciente en consulta con el tiempo que emplean con el ordenador. Jordi Varela analizaba dichos resultados en su post dedicado a la Dra. Danielle Ofri, médica del Bellevue Hospital y profesora de la NYU School of Medicine, quien afirmaba, refiriéndose a la historia clínica electrónica (HCE), que “La bestia es insaciable y cada vez necesita más y más alimentos. Todo el tiempo que dedico a la actividad humana me lo acaba reclamando y, como que se lo debo, luego me toca quedarme hasta tarde, solo para contentar sus ansias”. Ambos estudios concluían que el tiempo dedicado a la pantalla ya es mayor que el dedicado al paciente. 

A medida que aumentamos la necesidad de controlar los datos de salud, pasamos más tiempo documentando información médica en el ordenador y menos tiempo en conversación de calidad con nuestros pacientes. 

Ello produce una situación paradójica puesto que el paciente se siente poco escuchado y el profesional se siente frustrado por no dedicarse a lo que realmente lo llevó, en su momento, a ejercer su profesión. La Mayo Clinic y la American Medical Association realizaron un estudio que comparaba la evolución en el síndrome de burnout en 2011 y en 2014 y los datos eran preocupantes: en tan solo tres años, el porcentaje de los médicos evaluados que había detectado algún síntoma pasaba del 44 al 54%.

Reparto competencial para la mejora de la experiencia de pacientes y profesionales

Jordi Varela, en un reciente post, nos hablaba del programa APEX (Awesome Patient Experience), implementado en el Departamento de Medicina Familiar de la Universidad de Colorado, que fomenta el trabajo en equipo en los consultorios a base de aumentar las competencias de los asistentes médicos (gestión de las agendas, triaje de las visitas con criterios previamente protocolizados, introducción de datos en la historia clínica, conciliación de medicación, formularios o codificación de diagnósticos).

La atención primaria ya hace tiempo que ha iniciado, forzosamente debido a la creciente demanda, el camino para una mejora de la organización, por ejemplo, con excelentes resultados en gestión de la demanda. También lo ha hecho con el traspaso de tareas del médico de familia al personal de enfermería, trabajo social, farmacia o terapeuta clínico, pero aún queda mucho por hacer para compaginar las necesidades de todos los agentes que intervienen en el proceso de consulta. 

Hay tendencia a pedir más médicos de familia, más enfermeros/as y más auxiliares, pero puede que esta no sea la solución. Cubrir dicha demanda no es tan fácil. Además, si analizamos con detalle el flujograma operativo de la atención primaria, podemos ver que algunas de las tareas que realiza actualmente no requieren necesariamente su expertise y, en cambio, generan mucha insatisfacción en el propio profesional, quien siente que no solo está trabajando por debajo de sus capacidades, sino que además no puede concentrarse en atender correctamente a quien más se debe: el paciente.

La incorporación de asistentes o auxiliares médicos más formados y preparados para asumir tareas que actualmente llevan a cabo los médicos o el personal de enfermería tiene muchos beneficios: eficiencia y productividad, mejora de la experiencia del paciente, disminución del síndrome de burnout y, seguramente, una mejora de la comunicación y la adherencia al tratamiento.

Algunos gestores sanitarios rechazan esa posibilidad porque consideran que los médicos quieren “asistentes personales que los liberen del trabajo pesado”. Hay que dejar atrás ese concepto antiguo y abrazar el concepto de trabajo en equipo, donde cada uno potencia al máximo sus capacidades y aptitudes. El medical assistant que aquí se propone no es un profesional que pasa su tiempo con el médico allá dónde va para asistirle en todo lo que necesite, sino que casi podríamos denominarlo mejor patient assistant ya que está con el paciente durante todo el tiempo que dura la visita y su objetivo principal es dar apoyo al paciente dedicándole tiempo y recursos para convertirlo en un agente activo de su propia salud.

En definitiva, la idea de que el facultativo tenga más tiempo para dedicarse al paciente y que el paciente pueda tener, aparte del facultativo, otra persona de referencia para consultar dudas y realizar tareas médicas más burocráticas (petición de pruebas, recetas, etc.) es decididamente un buen avance. Y todo ello en un formato de entrevista colaborativa en la misma consulta que nos permita desprendernos del “Perdone, ¿le puedo hacer una pregunta?” mientras caminamos por los pasillos hacia el mostrador.

La checklist del medical assistant




La American Medical Association nos ofrece una checklist de las funciones que realiza este perfil a medio camino entre las tareas administrativas y clínicas:

Antes de la visita:
  • Revisar la HCE y el cuestionario previsito del paciente (si existe).
  • Recopilar los resultados de las pruebas que se hayan realizado al paciente y, en su caso, imprimir copias para compartirlos con el propio paciente.
  • Compilar datos relevantes para la visita: información de urgencias, hospitalización, consultas, etc. 

Durante la visita:
  • Ir a buscar al paciente a la sala de espera para darle la bienvenida.
  • Identificar el motivo de la visita y ayudar al paciente a definir prioridades.
  • Conciliar la medicación.
  • Revisar alergias.
  • Actualizar necesidades de screenings e inmunizaciones según protocolo.
  • Efectuar un seguimiento del estado de los síntomas de cronicidad.
  • Dar información de las voluntades anticipadas según protocolo, en su caso.
  • Dar pautas de autocuidado y prevención (dejar de fumar, pérdida de peso, etc.).
  • Realizar tests de síntomas.
  • Preparar al paciente para el examen médico.
  • Introducir al paciente en el funcionamiento de la consulta si se trata de un paciente nuevo.
  • Briefing al facultativo con la información básica tratada en consulta.

Durante la consulta con el doctor:
  • Se queda en la consulta para la introducción de datos en la HCE (el paciente nunca se queda solo en la consulta).

Al final de la visita:
  • Imprimir y revisar el resumen de la visita con el paciente (medicación, próximos pasos).
  • Entrega de materiales de soporte (en su caso).
  • Dirigir al paciente al portal de salud (en su caso).
  • Programar la próxima visita o pruebas según lo que establezca el protocolo o haya especificado el facultativo.
  • Programar derivaciones a otros especialistas.
  • Comunicar la información de contacto por si el paciente tiene dudas o preocupaciones una vez ha dejado el centro.


Es difícil prever los resultados finales de una transformación de este tipo. Requiere una importante inversión en tiempo (formación, elaboración de nuevos protocolos, refuerzo del trabajo en equipo, pruebas y evaluación de indicadores) y en recursos (contratación de más personal) antes de que consigamos ser realmente cercanos y productivos.

El Departamento de Trabajo de Estados Unidos ya ha vaticinado un crecimiento de un 29% de la figura del medical assistant hasta el año 2022, una cifra muy superior a la media del crecimiento previsto para otros perfiles. 

Sea como fuere, los medical assistants están siendo clave para conseguir que el paciente se sienta acompañado y arropado durante toda la visita, así como para mantener más conversaciones de calidad con las personas con las que debe corresponsabilizarse de su salud.

lunes, 9 de julio de 2018

Experiencia del paciente: debates y propuestas






Según Beryl Institute, la experiencia del paciente se compone de la suma de todas las interacciones que las personas tienen con las organizaciones sanitarias, enmarcadas por su cultura, la cual influye en sus percepciones a través de todo el proceso clínico. En esta recopilación, algunos de los colaboradores del blog nos lo cuentan.


Estado de la experiencia del paciente en todo el mundo
El pasado julio se publicaron oficialmente los resultados del The State of Patient Experience 2017, un estudio...
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Midiendo la efectividad y el valor de la práctica clínica
En las "XIV Jornadas de la Fundación Signo" de la semana pasada, Jens Deerberg-Wittram, Director de Boston Consulting...
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Armas de distracción masiva en el mundo de la salud
Cuando vamos a la consulta de un profesional sanitario hay constantes que se repiten: batas blancas, camillas, aparatos...
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La metodología Lean para mejorar la experiencia del paciente
Existen métodos de gestión que han demostrado ser útiles en el sector industrial y han acabado siendo incorporados al sector...
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Compartir la mesa de las decisiones: un paso más en la experiencia del paciente
En estas fiestas navideñas muchos de nosotros hemos compartido...
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Contar con pacientes y equipos multidisciplinarios para resolver problemas reales
En un artículo de abril de 2015 revisaba la metodología...
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Jordi Varela
Editor

viernes, 6 de julio de 2018

Migración y salud mental: el riesgo de la exclusión








El ser humano ha logrado colonizar todas las regiones habitables de nuestro planeta gracias a las migraciones. Debido a movimientos culturales, económicos, políticos o geográficos, la población se ha desplazado en masa desde la prehistoria hasta nuestros días, siendo estos movimientos en algunos casos espontáneos y en otros forzados. Se trata, por consiguiente, de  un proceso de movilidad íntimamente ligado a nosotros como especie. 

En la actualidad existe una percepción generalizada de la migración como un fenómeno reciente, cuando los datos nos indican lo contrario. Aunque los flujos migratorios internacionales han aumentado de manera considerable en términos absolutos (de un total acumulado de 75 millones en el año 1960 a 214 millones en 2010) según estimaciones de las Naciones Unidas,  su porcentaje sobre el total de la población mundial prácticamente no se ha alterado (2,5 % en 1960, 2,9 % en 1990 y 3,1 % en 2010).

lunes, 2 de julio de 2018

Right Care: fuente de inspiración para la investigación y la clínica




Según Sabine Kleinert y Richard Horton, editores de Lancet, ”Right Care es la atención sanitaria que aporta más beneficios que efectos no deseados, que tiene en cuenta las circunstancias de cada paciente, sus valores y su manera de ver las cosas, y que, además, se sustenta en la mejor evidencia disponible y en los estudios de coste-efectividad." Sobre este tema hemos hablado en los siguientes posts, con especial mención a la conferencia de 18 de mayo de Vinay Prasad en Barcelona con motivo de la 5ª Jornada Right Care de la Sección de Gestión Cínica de la Sociedad Catalana de Gestión Sanitaria.


Debate sobre el valor de la práctica clínica y la formación de los médicos con Vinay Prasad
Vinay Prasad (Universidad de Oregon) y Adam Cifu (Universidad...
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Vinay Prasad: ¿Por qué el 40% de la práctica clínica es errónea?
El pasado 18 de mayo, Vinay Prasad ofreció una conferencia en...
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viernes, 29 de junio de 2018

Un Viktor Frankl para el sistema sanitario









El hombre se autorrealiza en la misma medida en que se compromete al cumplimiento del sentido de su vida.

Viktor Frankl

Recientemente, en una reunión sobre la salud de los profesionales, la Dra. Clare Gerada, responsable del programa asistencial para los médicos del NHS, hizo un comentario sobre algo que nunca me había detenido a pensar… ¿Cómo es que seguimos aceptando que la Declaración de Ginebra, que emana del juramento hipocrático y fue ratificada en 2005 por la Asociación Médica Mundial en Francia, siga diciendo que "prometemos consagrar nuestra vida al servicio de la humanidad"? Tal carga parece inasumible planteada en estos términos, pero viendo las condiciones en las que trabajamos da talmente la sensación de que a veces estemos pagando en gran parte con nuestra vida por ejercer de médicos.

lunes, 25 de junio de 2018

Cómo elaborar una cadena de valor a partir de una trayectoria clínica








Las guías de práctica clínica son documentos de apoyo a las decisiones médicas en base a la evidencia disponible. Las trayectorias, en cambio, son instrumentos que, a partir de las guías, definen aspectos prácticos como: quién hace qué, dónde lo hace y con qué recursos. Es decir, la finalidad de las trayectorias es conseguir que las guías funcionen en cada realidad local específica. Por este motivo, la confección de una trayectoria clínica debería ser un proceso participado entre todos los implicados: pacientes, médicos y enfermeras especializados en el proceso específico, médicos y enfermeras de familia, rehabilitadores, trabajadores sociales, etc. La idea es que todos los profesionales actúen con unas reglas consensuadas, factibles y basadas en la evidencia y que, además, el paciente las entienda y las comparta. Las trayectorias clínicas reducen el desorden de la medicina fragmentada y fuerzan a la homologación de los procesos, pero tienen sus limitaciones, especialmente cuando aparecen las complicaciones sanitarias y sociales.

viernes, 22 de junio de 2018

La decisión compartida ante la economía del comportamiento








Esta semana he participado en una sesión sobre decisiones clínicas compartidas entre médico y paciente en el marco de las XXXVIII Jornadas de Economía de la Salud de la AES que este año se han dedicado a las decisiones compartidas, incluyendo una ponencia plenaria de Alistair McGuire. Como economista del comportamiento, encuentro que la toma de decisiones informadas en un área con tanta incertidumbre como la de la salud es precisamente uno de los campos en los que se puede generar un diálogo más interesante y, esperemos, más productivo, entre los economistas de la salud y los economistas del comportamiento. Tal como he comentado en otras entradas, la economía del comportamiento rompe con el supuesto fundacional de la economía tradicional según el cual los individuos somos seres racionales que siempre sabemos lo que más nos conviene y tomamos decisiones óptimas conforme a unas preferencias establecidas y bien definidas. Es obvio que este ideal teórico raramente se cumple, especialmente en un contexto como el de la salud donde la asimetría de información, la incertidumbre sobre nuestras propias preferencias o la dificultad para interpretar los riesgos asociados a las múltiples decisiones que se deben tomar hace muy difícil elegir bien, e incluso evaluar ex post si la decisión tomada fue óptima. Por lo tanto, la premisa de la que parte el movimiento por una toma de decisiones más compartidas entre médicos y pacientes me produce a la vez esperanza y dudas.

viernes, 15 de junio de 2018

Por favor, venga a verme a casa








Cada vez es más frecuente la necesidad de atender a nuestros pacientes en casa. El paradigma del aumento de la esperanza de vida, la cronicidad y la complejidad nos ha llevado a que el domicilio sea un lugar de atención sanitaria cada día más frecuente. Nuestros pacientes lo necesitan y nosotros se lo debemos. En un artículo editorial reciente de la revista Atención Primaria, junto con mis compañeros Esther Limón y Francisco Cegri, reflexionamos sobre la atención domiciliaria en el siglo XXI.

Cabe decir que, los cambios poblacionales y de las necesidades de salud nos han llevado a una situación en donde la atención domiciliaria es imprescindible organizarla de la forma más sensata posible. Existen diferentes equipos profesionales que dan atención en casa. La atención primaria, PADES y hospitalización a domicilio son los más frecuentes, pero no hay que olvidar que hay otros, como los equipos de apoyo a la cronicidad o los servicios sociales que también tienen su papel.