lunes, 12 de noviembre de 2018

La mala ciencia, una losa para la práctica clínica de valor








@varelalaf
Andy Brunning es un profesor británico editor de un blog de gran impacto, "Compound Interest", que produce materiales gráficos para la mejor comprensión de la química. Brunning, después de una experiencia compartida con investigadores biomédicos, se dio cuenta de las tensiones existentes en esta campo y editó un post excelente sobre cuáles son, según su entender, los ejes que caracterizan la mala ciencia, de los que me gustaría destacar los siguientes: titulares sensacionalistas, lenguaje especulativo, conflictos de intereses, confusión entre correlación y causalidad, resultados no reproducibles y, con demasiada frecuencia, muestras no representativas, ausencia de grupo control, ausencia de doble ciego y presentación de resultados parciales.

Valgan como ejemplo de lo que explica Brunning las confusas evaluaciones de tres terapéuticas de gran impacto en la práctica clínica moderna: los nuevos anticoagulantes para disminuir el riesgo de embolismo cerebral de las personas con fibrilación auricular, las estatinas para la prevención primaria del riesgo cardiovascular y las vertebroplastias para reducir el dolor de las personas que han sufrido fracturas vertebrales.

Irregularidades y lagunas en la aprobación de los nuevos anticoagulantes

Juan Erviti, investigador de Osasunbidea (Navarra), publicó en 2016 un informe sobre la calidad de los ensayos clínicos que los laboratorios promotores de nuevos anticoagulantes (dabigatran, rivaroxaban, apixaban y edoxaban) habían presentado a las agencias reguladoras para su autorización. En su revisión, Erviti concluyó que se habían detectado numerosas irregularidades graves, incluidas la ocultación y la falsificación de datos. Según el autor, las agencias reguladoras, tanto la americana FDA como la europea AME, han mostrado falta de rigor con la aprobación de estos medicamentos de uso tan frecuente, al no haber tenido en cuenta los defectos metodológicos de los ensayos clínicos que sustentaban su eficacia.

Deficiencias en la evaluación de la efectividad de las estatinas

Desde hace medio siglo que se ha considerado el colesterol (LDL) como una causa mayor de arteriosclerosis y, por tanto, de riesgo cardiovascular y, de acuerdo con ello, las estatinas, un medicamento que reduce efectivamente los niveles de colesterol en sangre, se consideran el tratamiento farmacológico más indicado para evitar los infartos de miocardio. En un entorno de fuerte presión para la estatinització masiva de la población de riesgo, cada vez hay más voces que advierten que la simple reducción química del colesterol sanguíneo no es una acción suficiente para interferir de manera efectiva los mecanismos fisiopatológicos de la arterioesclerosis coronaria. En esta línea, en un artículo reciente, un equipo internacional de investigadores concluye que las revisiones publicadas por los defensores de las estatinas vienen repletas de errores y de falsificaciones, de las que destacan dos: la exclusión de los ensayos con resultados desfavorables y la ocultación de numerosas observaciones contradictorias. A pesar de esta persistente evidencia (ver post "¿Debemos estatinitzar la sociedad?") Sorprende que, con fecha de hoy, las guías de práctica clínica, tanto de NICE como de Cochrane, continúen recomendando el uso de estatinas para la prevención primaria del riesgo cardiovascular.

La batalla por la efectividad de las vertebroplastias

Hace poco comenté, en este mismo blog, los resultados de un ensayo clínico multicéntrico elaborado con cirugía falsa para evaluar la efectividad de las vertebroplastias, un trabajo que concluyó que, a un mes vista de la intervención, las mejoras en el dolor, las limitaciones funcionales y la calidad de vida fueron comparables tanto en los pacientes intervenidos como en los del grupo control. Un lector, sin embargo, me hizo notar que había una revisión sistemática y un meta-análisis posteriores a aquel trabajo, que concluían lo contrario, es decir, que las vertebroplastias eran efectivas, y por eso me apresuré a publicar un post de rectificación. El asunto es que ahora tengo en las manos una nueva revisión sistemática, esta de Cochrane, más actual y con más del doble de estudios que la revisión favorable, que afirma que las vertebroplastias no aportan beneficios clínicos a los pacientes, mientras que pueden someterlos, en cambio, a riesgos post-quirúrgicos nada despreciables.

Un número muy grande de personas se ven lanzadas a tratamientos de efectividad dudosa que sangran los presupuestos sanitarios y que pueden generar efectos secundarios. Teniendo en cuenta este escenario, parece mentira que, en los tres tratamientos analizados, la investigación biomédica se muestre tan tendenciosa y esté dando tantos motivos de confusión y de preocupación para el ejercicio de una práctica clínica de valor.


Jordi Varela
Editor

viernes, 9 de noviembre de 2018

Recomendaciones de ejercicio físico y su relación con la salud mental








El informe Lalonde marcó un hito, en los años setenta, al destacar la importancia de los estilos de vida en la salud, por encima de las características del sistema sanitario o de la biología de la persona y proponiendo un cambio del modelo basado en la “curación” por uno que impulsase la “promoción de la salud”. Dentro de los estilos de vida más relacionados con la salud se incluye el ejercicio físico. Ya nos advertía Platón: “La falta de actividad destruye la buena condición de todo ser humano, mientras que el movimiento y el ejercicio físico la conservan”.

lunes, 5 de noviembre de 2018

Cómo revertir la escasa influencia de los gerentes en los resultados de los hospitales








Un estudio publicado por Harvard Business School ha analizado el impacto de los gerentes en los resultados de los grandes hospitales públicos del NHS inglés. Los investigadores han empleado metodología econométrica para parametrizar los movimientos de los gerentes en su paso por diferentes hospitales, al tiempo que otros métodos no paramétricos. Los resultados de gestión que se han seleccionado para la evaluación son una mezcla de indicadores de tipo financiero, con especial atención al déficit; de eficiencia, como las listas de espera y la estancia media; de calidad, como las tasas de infecciones por MARSA; y de efectividad clínica, como la mortalidad a 30 días de las personas con infarto de miocardio.

viernes, 2 de noviembre de 2018

Salud de precisión: recomendaciones para estrategias preventivas en personas mayores








En una entrada de esta misma columna de hace más de dos años (mayo de 2016), hablé de la necesidad de una "medicina de precisión" en el abordaje de la persona mayor con necesidades complejas, porque ante el envejecimiento –caracterizado intrínsecamente por cambios multifactoriales– y la complejidad hay que tener en cuenta una multiplicidad de aspectos, incluidos los biológicos y clínicos, de vulnerabilidad y pronóstico, sociales y de entorno, y también las preferencias de la persona.

"Abordaje de precisión en la atención a la persona mayor" era el lema del 24º Congreso Catalán de Geriatría y Gerontología que celebramos en Barcelona la semana pasada. El acontecimiento se centró en cómo aprovechar y sintetizar aspectos tecnológicos y de big data con una atención adecuada, centrada en la persona, dentro de la geriatría y la gerontología, pero también en las otras muchas disciplinas y especialidades que ahora se enfrentan a escenarios de personas envejecidas.

lunes, 29 de octubre de 2018

Evitar transfusiones innecesarias: una práctica de valor que necesitaría más apoyo








Sólo un 7% de los hospitales españoles disponen de programas "Patient Blood Management"



En 2014, un meta-análisis y una revisión sistemática demostraron que el hecho de ser restrictivos en la prescripción de las transfusiones reduce complicaciones cardíacas, riesgo de nuevas hemorragias, infecciones y mortalidad, además de mejorar otros aspectos relacionados con las complicaciones, por lo que los esfuerzos dirigidos a ajustar las indicaciones a las estrictamente necesarias están considerados como prácticas de valor, pero para llevarlas a cabo hay que vencer resistencias fuertemente arraigadas en las costumbres. Los estudios observacionales vienen mostrando enormes variaciones en la tasa de transfusión para un mismo proceso clínico. Por poner un ejemplo, en EEUU se ha documentado una variabilidad del 7,8% al 92,8% en el uso de sangre en las intervenciones de bypass coronario, lo cual es un reflejo de la falta de rigor en esta práctica clínica.

viernes, 26 de octubre de 2018

Escapar de la burbuja biomédica









Una de las citas más recurrentes en gestión clínica es el concepto porteriano de valor en salud, que debe establecerse en función del interés del paciente y no del resto de agentes, léase profesionales, gestores, investigadores, administración, industria biomédica, etc. Según este concepto, el propósito último de la investigación y la innovación en salud debería ser proporcionar el máximo beneficio a los pacientes y la sociedad. Sin embargo, tal como comentaba en mi última entrada en este blog, a menudo las prioridades de la investigación y las necesidades reales de los pacientes y de la sociedad van por caminos distintos.

Theresa May ha anunciado este año el compromiso, para 2027, de dedicar el 2,4% de PIB del Reino Unido a I+D, lo que supone una cifra nunca vista y una gran oportunidad para el sector salud, que es uno de los más potentes de la industria británica. Para hacerse una idea de la magnitud de dicho compromiso conviene saber que, según datos de EUROSTAT, Europa, el Reino Unido y España dedicaron en 2016 el 2,03, 1,69 y 1,19% del PIB, respectivamente, a R+D.

lunes, 22 de octubre de 2018

Salud comunitaria basada en la evidencia








La salud comunitaria es un modelo de intervención que tiene por finalidad la mejora de la salud de una colectividad definida que se debería ejercer desde los servicios de atención primaria con el fin de ajustar sus acciones a la realidad social de cada territorio. Las competencias de la atención primaria en la salud comunitaria se podrían resumir en cuatro puntos: a) promoción de hábitos saludables en el marco de las condiciones de vida de cada persona, b) promoción de la salud, c) fomento del auto-cuidado y d) desmedicalización de la vida cotidiana.

@varelalaf

viernes, 19 de octubre de 2018

Les pedimos a los pacientes que cambien sus hábitos, pero ¿y nosotros?








La gestión del cambio cultural es uno de los factores más críticos en la implementación de programas de mejora de la calidad, seguridad y experiencia del paciente. Lo mismo que les ocurre a nuestros pacientes cuando les pedimos que modifiquen su comportamiento para tener una vida más saludable, nos ocurre a los profesionales sanitarios en nuestro entorno de trabajo: no nos resulta fácil cambiar nuestra manera de hacer las cosas.

En el proceso de cambio hay un determinado momento en el que ya conocemos los protocolos correctos y tenemos claros los sistemas y comportamientos que debemos corregir. Aun así, después de un periodo inicial de implementación sistemática tenemos tendencia a volver a los comportamientos antiguos, aquellos que nos parecen más naturales y familiares.

lunes, 15 de octubre de 2018

La teoría de los reservorios y el sobrediagnóstico del cáncer








La medicalización de la prevención del cáncer ha generado una cierta confusión en muchas personas que han llegado a pensar que haciéndose las revisiones recomendadas evitarían el riesgo de desarrollar la enfermedad, con lo que vendría a ser una semejanza con los controles anuales de los automóviles. La cuestión, no bien explicada ni comprendida, es que muchas degeneraciones cancerosas de células, especialmente las glandulares (tiroides, mama y próstata), no progresan, o lo hacen de una manera muy lenta. Nuestros cuerpos están resignados, pues, a convivir con reservorios de cáncer, por lo que su detección y tratamiento es una fuente de sobrediagnóstico. El siguiente gráfico del National Cancer Institute es muy ilustrativo del fenómeno.

viernes, 12 de octubre de 2018

El management según Elon Musk. Tesla, SpaceX y SolarCity








Elon Musk es uno de los emprendedores de moda y seguramente el más controvertido del momento. Está al frente de Tesla, SpaceX y SolarCity, tres empresas jóvenes, ambiciosas y dinámicas que muestran hasta donde está dispuesto a llegar para cambiar el mundo mediante internet, las energías renovables y la carrera espacial a Marte. 

Este verano ha ocupado titulares por distintos motivos. Primero, proponiendo soluciones técnicas para rescatar a los niños atrapados en Tailandia y acabar insultando a su monitor. Segundo, y probablemente el más sonado, con el anuncio vía tweet de privatizar Tesla por 420 dólares. En el contexto financiero y bursátil americano, privatizar una empresa que cotiza en bolsa significa recomprar todas sus acciones. La acción reaccionó con fuerza y también lo hizo el consejo de administración que ha acabado con su cargo. Poco después, Musk volvía a anunciar problemas en la producción del Modelo 3 y quiso asegurar al mercado que lo está dando todo al dar a conocer su extenuante jornada de trabajo: 120 horas semanales. Para rematarlo, en una entrevista de radio aceptó fumar marihuana en directo. Nadie puede negar que pase desapercibido por tímido que parezca.