Por favor, venga a verme a casa

Cada vez es más frecuente la necesidad de atender a nuestros pacientes en casa. El paradigma del aumento de la esperanza de vida, la cronicidad y la complejidad nos ha llevado a que el domicilio sea un lugar de atención sanitaria cada día más frecuente. Nuestros pacientes lo necesitan y nosotros se lo debemos. En un artículo editorial reciente de la revista Atención Primaria, junto con mis compañeros Esther Limón y Francisco Cegri, reflexionamos sobre la atención domiciliaria en el siglo XXI.

Cabe decir que, los cambios poblacionales y de las necesidades de salud nos han llevado a una situación en donde la atención domiciliaria es imprescindible organizarla de la forma más sensata posible. Existen diferentes equipos profesionales que dan atención en casa. La atención primaria, PADES y hospitalización a domicilio son los más frecuentes, pero no hay que olvidar que hay otros, como los equipos de apoyo a la cronicidad o los servicios sociales que también tienen su papel.

A pesar de haber diferentes experiencias organizativas en nuestro medio, las evaluaciones publicadas son muy limitadas. Son muchos los pacientes que prefieren ser tratados en casa antes de tener que ir al hospital. Están más satisfechos y presentan un menor número de complicaciones. La valoración geriátrica integral es una buena herramienta y el abordaje protocolizado a domicilio de personas mayores desfavorecidas económicamente mejora la calidad de los cuidados, disminuye las urgencias hospitalarias, además de una mejor detección y manejo de síndromes geriátricos. La organización y la cartera de servicios prestados en el domicilio son claves para una asistencia sanitaria y social con valor añadido.

Sin embargo, como mal endémico del sistema sanitario, encontramos con demasiada frecuencia que los servicios están fragmentados y las transiciones no se realizan adecuadamente. Así, uno de los retos es disminuir la fragmentación de estos cuidados que se procuran a domicilio. Para ello, la gobernanza en la provisión de servicios a domicilio (sanitario y social) debe ser cercana (algunos apuntan a nivel de gobiernos locales). Todo ello bajo el paraguas de una financiación adecuada. E indudablemente la visión del sistema sanitario y de los profesionales debe estar centrada en el paciente y sus necesidades.

Para el futuro próximo hay que avanzar hacia un modelo de provisión de servicios domiciliarios basado en la coordinación de todos sus actores. Yo me atrevería a apuntar que probablemente el equipo de atención primaria, y más concretamente la enfermera gestora de casos, debería ser la figura que velara para que el paciente tuviera las transiciones adecuadas y se hicieran las coordinaciones multiprofesionales correspondientes.

Si nos centramos en la gestión de la atención domiciliaria que se realiza desde la atención primaria, en estos momentos está en debate cuál es el modelo más adecuado. Hay quien defiende una longitudinalidad derivada de los principios fundacionales de Alma Ata, pero hay pistas de modelos especializados basados ​​en la estratificación de la población, con buenos resultados. Sea como sea, es necesario avanzar, realizar pruebas piloto, evaluarlas y publicarlas para que podamos tomar mejores decisiones. Cada territorio debería encontrar el modelo organizativo que le permita dar una mejor respuesta en función de su estructura poblacional y recursos.

Las actitudes y aptitudes de los profesionales implicados son elementos de gran importancia, por lo que hay promover las competencias transversales que facilitan la atención domiciliaria a pacientes crónicos. En este sentido es fundamental favorecer las relaciones profesionales entre niveles asistenciales, continuidad asistencial, concepción biopsicosocial, atención holística a las personas en su entorno, contemplando emociones, expectativas, sentimientos, creencias y valores de pacientes y familiares. La figura del profesional sanitario referente es clave para la atención de estas personas, pero esta figura puede cambiar en función de las circunstancias. Si predominan las necesidades sanitarias, una enfermera puede ser el elemento clave que cohesione a todos los profesionales, pero si lo que predomina son las necesidades sociales, la trabajadora social del equipo de atención primaria debería ser la referente.

La comunicación entre equipos profesionales ha mejorado y se tiene conciencia de que hay que mejorar en el abordaje de la atención domiciliaria. Vamos por buen camino.

Midiendo la efectividad y el valor de la práctica clínica

En las "XIV Jornadas de la Fundación Signo" de la semana pasada, Jens Deerberg-Wittram, Director de Boston Consulting Group, dio la conferencia inaugural "From volume to value". Se trató de un discurso muy oportuno, en un momento en el que el control obsesivo de presupuestos y listas de espera impide a clínicos y gestores reflexionar sobre qué aporta a la sociedad tanta actividad asistencial. El concepto de valor expresado por el orador alemán es muy nuevo para los directivos de la sanidad, los cuales tienden a entender la efectividad clínica como un concepto retórico más propio de estudios epidemiológicos.

Acabemos con la frase de “Esto siempre se ha hecho así”

Cada vez son más las voces que defendemos que nuestro modelo actual de atención sanitaria debe mejorar y que, o cambiamos, o nos cambiarán. 

Pero, para conseguir este cambio, necesitamos cimientos en los que apuntalarnos. A mi parecer, sin duda, hay tres palancas imprescindibles para esta transformación: la inteligencia de datos (big data), la seguridad del paciente y la experiencia del paciente. Los tres se interrelacionan cada vez más, y, si no, lean el informe que ha presentado este año el ECRI Institute: ”Top 10 Patient Safety Concerns for 2018”.

El ECRI Institute es una organización estadounidense que desde 2009 recoge los efectos adversos que le comunican varias organizaciones sanitarias. Este informe está basado en más de dos millones de notificaciones, lo que nos garantiza que los datos son fiables.

¿Es necesaria la formación en habilidades de humanización para los profesionales sanitarios?

Gabriel Heras

Si hiciéramos esta pregunta a cualquier persona que visita un centro de salud, un hospital o cualquier espacio donde se presta una relación de ayuda, lo tendría claro. Y quizás si el lector recuerda aquel día que fueron a urgencias, por ejemplo, también.

La humanización de la asistencia sanitaria es trending, y con orgullo y satisfacción —como diría aquel— me siento absolutamente responsable y afortunado por haber prendido la mecha ya hace más de cuatro años. También soy absolutamente consciente de que no inventé la rueda y de que generar conciencia es de las cosas más difíciles que se pueden hacer. Nada cambia si uno no cambia, y yo lo aprendí a través de la comprensión del sufrimiento de los demás en mis propias carnes. El ser humano es así: por mucho que te cuenten, la experiencia es un grado y, si vives para contarlo…, una oportunidad de aprendizaje.

Atención primaria: más trabajo en equipo para combatir el burnout

El burnout de médicos y enfermeras es un fenómeno preocupante y de alcance mundial con muchas encuestas que afirman que entre un tercio y la mitad de los profesionales están afectados por ello. Admitiendo que los factores causales son varios, en este post me quiero centrar en la insatisfacción que en la atención primaria genera un modelo organizativo tensionado por el control externo de las agendas y por la necesidad del cumplimiento de objetivos desenfocados.

El Departamento de Medicina Familiar de la Universidad de Colorado, en un entorno muy diferente al nuestro, pero con niveles de burnout comparables, se ha ingeniado un nuevo sistema para organizarse (Awesome Patient Experience) que fomenta el trabajo en equipo en los consultorios a base de aumentar las competencias de los asistentes médicos, hasta entonces limitadas a la recepción de los pacientes y al papeleo administrativo (petición de pruebas, visitas, etc.) En el nuevo modelo, las competencias de los asistentes médicos se han ampliado a la gestión de las agendas, el triaje de las visitas con criterios previamente protocolizados y a actuar, dentro del acto asistencial, en las tareas más burocráticas, como serían escribir textos en la historia clínica, detectar medicaciones no conciliadas, rellenar formularios o codificar diagnósticos. En este modelo conocido como APEX, cuando el clínico acaba con su cometido, el asistente médico continúa trabajando con el paciente para repasar los consejos recibidos, los medicamentos a tomar y, en general, para hacerle menos pesada la carga del tratamiento.

International Forum in Quality and Safety in Healthcare, Amsterdam, 4-5 mayo 2018

Los días 4 y 5 de mayo ha tenido lugar el International Forum on Quality and Safety in Healthcare en Ámsterdam. Este foro anual es un acontecimiento importante en el ámbito internacional y está organizado por la British Medical Journal (BMJ) y el Institute for Healthcare Improvement (IHI) de Boston. En el foro se presentaron avances en múltiples ámbitos relacionados con la mejora asistencial y la seguridad del paciente. Entre ellos, en este artículo me gustaría resaltar dos áreas de conocimiento que van adquiriendo más relevancia en el camino de mejora continua de las organizaciones sanitarias: la satisfacción profesional y el retorno que produce la inversión en calidad.

En el rescate de líderes y guías en salud

En el ámbito de la sanidad pública en el que desempeño mis funciones, desde hace mucho tiempo sufrimos una profunda crisis de liderazgo. Si bien todos los puestos de responsabilidad están bien ocupados y cada vez se diseñan más cargos directivos, paradójicamente es raro encontrarse con gestores o profesionales que lideren equipos con objetivos o misiones concretas que abran nuevos caminos.

Lo habitual es el protocolo, no salirse de lo establecido, evitar cambios e innovación y, de paso, no salir del despacho o la consulta, no nos vaya a pasar algo.

Se estima que el derroche en investigación biomédica llega al 85%

Preocupados por la mala calidad de la investigación biomédica, el año 2014, The Lancet publicó una serie de 5 artículos para analizar el alcance del problema y proponer soluciones y, con esta finalidad, nació Reward Alliance, una plataforma que tiene por finalidad defender el valor de la investigación, de donde he extraído la escandalosa cifra del 85% y, de acuerdo con Paul Glasziou e Iain Chalmers, dos de los líderes del movimiento, el volumen del dinero derrochados por la investigación biomédica podría llegar a los 170 mil millones de dólares anuales, un importe superior al producto interior bruto de Hungría. Los dos autores, que ya vaticinaron esta cifra en 2009, defienden que este importe emana de una acumulación de hasta tres veces el 50%.

Cine saludable

Recientemente he tenido la oportunidad de formar parte del jurado del IV Festival Internacional de Cortometrajes y Arte sobre Enfermedades FICAE. Es estimulante e interesante ver cómo creadores de todo el mundo, a menudo vinculados directamente con los servicios de salud, reflejan su experiencia con el lenguaje audiovisual. Hay, sin embargo, ya desde el título del festival, una orientación excesiva a la enfermedad más que a la salud, y se corre el riesgo de hacer propuestas que se limitan a la exposición del dolor y las miserias humanas. Entre los ganadores se vislumbran dos corrientes. Por un lado tenemos obras con cierta carga positiva como Il silenzio, de Ali Asgari, que reflexiona con sobriedad y concisión sobre cómo las malas noticias afectan de manera diferente a las personas, y también sobre las dificultades de comunicación que hay entre profesionales y pacientes de distintas lenguas y distintas culturas. Asimismo, en You can't hide from the truth, de A. Amasi, veremos cómo pacientes y familiares se enfrentan a la plaga del sida en África con perseverancia a pesar de las inmensas dificultades. Por otro lado tenemos la excelente Storge, un drama al estilo de los hermanos Dardenne que retrata con mucha amargura la soledad de los cuidadores de enfermos de alzhéimer pero sin ofrecer ninguna solución ni respiro.

La obcecación individualista de la sanidad

El Plan de Acción Global para la prevención y control de las enfermedades no transmisibles de la OMS tiene por objetivo reducir el 25% la mortalidad prematura debida a estas patologías para el año 2025 (estrategia 25 x 25) y, por ello, se concentra en estrategias que aminoren los siguientes 7 factores de riesgo a) consumo de alcohol, b) insuficiente actividad física, c) consumo de tabaco, d) hipertensión arterial, e) consumo excesivo de sal, f) diabetes, y g) obesidad. Contrariados por esta deriva individualista de la salud pública, un grupo internacional de investigadores ha publicado en Lancet los resultados de un meta-análisis con 48 estudios de cohortes y 1,7 millones de registros individuales, donde han demostrado que la pobreza tiene más fuerza explicativa por sí misma sobre la cantidad de años de vida perdidos que muchos de los factores 25 x 25, además de tener una innegable influencia cruzada mediante la potenciación de los mencionados factores de riesgo. Es importante aclarar que las cohortes seleccionadas por los investigadores corresponden a países del primer mundo, por lo que los grupos de bajo nivel socio-económico analizados representan las bolsas de pobreza que se concentran básicamente en barrios deprimidos de las grandes ciudades o en determinados colectivos como los indigentes o los inmigrantes.