lunes, 27 de junio de 2022

De la efectividad al valor, un largo trayecto

Jordi Varela


La llegada de la efectividad
 
A pesar de los avances científicos de finales del siglo diecinueve, a principios del veinte la práctica clínica seguía estancada por creencias ancestrales. Los hospicios eran lugares lúgubres donde los pobres iban a morir, mientras que los sanatorios internaban montones de jóvenes tuberculosos sin contar con ningún plan terapéutico efectivo. Cuando en 1928 Alexander Fleming observó que los hongos que habían invadido una parte de su laboratorio, impedían el normal crecimiento de los estafilococos, su descubrimiento despertó escaso interés en la comunidad científica, y tuvieron que pasar doce años hasta que un grupo de químicos, espoleados por la lucha contra las infecciones de las heridas de guerra, purificó el bactericida fúngico y logró que la penicilina saliera al mercado. Por otro lado, en medio de la pandemia de poliomielitis de los años cuarenta, un grupo de ingenieros estadounidenses diseñó el pulmón de acero para ayudar a respirar a los niños afectados por la polio que sufrían apnea. Aquel ingenio evolucionó rápidamente hacia los respiradores de presión positiva, por lo que, una vez terminadas las terribles guerras de la primera mitad del siglo, la medicina contaba con antibióticos, los anestesistas con aparatos de ventilación mecánica y, con estas innovaciones, los cirujanos desplegaron nuevas técnicas quirúrgicas impensadas poco antes. Con todo ello, los hospicios se convirtieron en hospitales, los sanatorios cerraron y la gente se dio cuenta de que la medicina solucionaba problemas.

La llegada de la evidencia

El 4 de noviembre de 1992, un grupo de epidemiólogos canadienses, encabezados por Gordon Guyatt, publicó un artículo seminal, en el que venían a decir que los epidemiólogos estaban hartos de analizar las variaciones de la práctica clínica y solo contárselas entre ellos. Con el empuje de la medicina basada en la evidencia, nacieron las guías de práctica clínica, unos documentos que recomiendan cuáles son las buenas prácticas y cuáles no. Cabe decir que la cultura médica había necesitado casi medio siglo, contando a partir de la producción masiva de la penicilina en 1945, además del empujoncito de los epidemiólogos, para incorporar la idea de la efectividad en sus protocolos de actuación. Mientras tanto los hospitales, que habían crecido mucho, se enredaron en la elaboración de organigramas, en la homologación de procesos y en el combate contra las ineficiencias internas y, de hecho, todavía siguen ahí.

El valor de la mirada de los pacientes

En noviembre de 1999, los Institutos de Medicina norteamericanos publicaron el informe “To err is human,” un documento que ofreció una visión de la calidad asistencial desde la perspectiva del paciente, lo cual generó nuevos instrumentos para mejorar la seguridad de la práctica clínica. Siete años más tarde, Michael Porter y Elizabeth Teisberg fueron más allá y definieron el valor como la calidad percibida por las personas en relación con los costes de los procesos asistenciales. Con todo ello, pues, llegó el momento de incorporar las decisiones compartidas a las guías de práctica clínica, algo inviable si no se consigue que la cultura médica, sin abandonar la certeza científica, baje del pedestal y asuma tres principios muy valiosos: escuchar, comprender y compartir. Por otro lado también será necesario que los hospitales se sacudan los excesos de rigideces y burocracias, levanten la mirada y aprendan a crear unidades clínicas multidisciplinares y participativas, lo que les permitirá remodelar sus servicios contando con la experiencia de sus pacientes.

La provisión de servicios sanitarios ha acabado ocupando una posición primordial en la sociedad, algo impensable hace sólo cien años, por lo que pacientes, clínicos y directivos deberían saber plantear nuevos escenarios más valiosos, es decir, centrados en la efectividad y adaptados a la forma de ser de las personas.

viernes, 24 de junio de 2022

Una pandemia de desconfianza

Gustavo Tolchinsky
Cui prodest





Cómo mantener la credibilidad para tomar decisiones en escenarios complejos

La manera en que la ciencia es visualizada por la sociedad es muy diversa y ha variado a lo largo de la historia y las culturas. El valor que la sociedad le ha dado también está sujeto a cambios. Hay muchos ejemplos de ello en la literatura, la pintura o la política. Así, las pinturas de Klimt se produjeron en un ambiente cultural donde el arte y la vanguardia de los descubrimientos científicos convivían en simbiosis en muchas de sus manifestaciones. También se observa en obras como Contrapunto, de Aldus Huxley, donde algunos pasajes son una verdadera clase de anatomía o fisiología. El proceso creativo, y la capacidad del ser humano de describir la naturaleza y conseguir explicar fenómenos incomprendidos u ocultos hasta ese momento, maravillaba e inspiraba a muchos artistas que lo compartían con la sociedad. En el extremo opuesto tenemos ejemplos de la política, como el presidente Trump, que ha legitimado de forma explícita discrepar de las evidencias (facts), o que se han llevado al cine en películas como No mires arriba (Don’t Look Up), en la que se muestra un caso extremo en que se politiza de manera interesada la información científica y como ello acaba polarizando a la sociedad hasta la confrontación y la catástrofe.

miércoles, 22 de junio de 2022

Próximo 5 de julio, nueva aula de nuestro curso online

Jordi Varela
Editor




La integración de servicios, las prácticas de valor, la atención centrada en el paciente, el trabajo en equipo y la telemedicina son avances que han venido para quedarse y ahora hace falta, más que nunca, formar nuevos líderes clínicos para salir con fuerzas renovadas de la pandemia. 

El 5 de julio abrimos una nueva aula de nuestro curso que, con 12,7 créditos, bebe de las fuentes de este blog. La primera edición empezó en febrero de 2016 i ya lo han realizado (o lo están haciendo) 996 alumnos. Sería, pues, recomendable que no dejaras pasar esta nueva oportunidad de formarte en gestión clínica avanzada.




Ver programa


lunes, 20 de junio de 2022

Buscando el manual del gestor novato: Las reglas del juego

Soledad Delgado
Velo de flor



“Los líderes pobres nos empujan hacia la meta, los grandes líderes nos guían a través del viaje.” Simon Sinek.

“Con mi maletín en la mano, recorrí temblorosa el pasillo hasta llegar al despacho. Mis bolis, mi cuaderno, lo imprescindible.  Curiosamente, también me acompañaban mi bata y mi fonendo. No me iban a ser de utilidad en esta nueva etapa, sobre todo el fonendo, pero me infundía cierta seguridad tenerlo cerca para no olvidar el lugar del que venía. Según iba avanzando hacia la puerta, me daba cuenta de lo extraño que me resultaba todo. Había estado allí unos días antes, pero ahora era diferente... Parecía que todo había cambiado pero, en realidad, el único cambio que había en aquel lugar era yo.“

viernes, 17 de junio de 2022

Ensayos aleatorizados también para las políticas públicas

Pedro Rey
Comportamiento saludable



¿Qué tienen en común medidas como la publicación de las calorías que contienen los alimentos de los restaurantes de comida rápida, las visitas a domicilio a personas mayores para comprobar su medicación o las transferencias de dinero a familias pobres para dar a luz en hospitales en India? Todas ellas buscan un objetivo socialmente deseable, detrás de todas ellas parece haber una intuición razonable sobre sus efectos beneficiosos y, además, todas ellas permiten al político que las decide mostrar que es activo, que “hace cosas”. No obstante, comparten también dos características en común. En primer lugar, se han puesto en marcha en muchos países sin que su efectividad se evaluara antes de implementarse y, en segundo lugar, cuando se testaron resultó que o bien no tenían ningún efecto o, incluso, producían resultados contrarios a los que se buscaban. La publicación de las calorías no reduce significativamente la ingesta de comidas grasientas. Las visitas a domicilio no contribuyen a mejorar los patrones de medicación o la adherencia de las personas mayores. Por último, como muestran Andrew y Vera-Hernández (2020), los incentivos para dar a luz en hospitales en India aumentaron la mortalidad perinatal puesto que los servicios hospitalarios no pudieron responder en las mejores condiciones al exceso de demanda creado.

lunes, 13 de junio de 2022

¿Se puede evaluar el valor de las unidades clínicas?

Jordi Varela
Editor



En 2016 Michael Porter y Thomas Lee analizaron los indicadores de la agencia de calidad norteamericana (NQMC-AHRQ) y lo hicieron desde la perspectiva de la definición porteriana de valor, y el resultado no podía ser más decepcionante, ya que descubrieron que de los 1.958 indicadores documentados, sólo 139 (el 7%) ponían el foco en los resultados. En esta línea, un grupo de trabajo de la Sociedad Catalana de Gestión Sanitaria (SCGS) hemos elaborado una parrilla para categorizar los indicadores de acuerdo con un gradiente que comienza en el punto más alto por la percepción de los pacientes (PREM/PROM), como gold estándar, y continúa (en descenso) por la efectividad, la seguridad clínica y la adecuación, para acabar con los indicadores menos orientados al valor, como son los de actividad y eficiencia, tal como se puede observar en la tabla siguiente:

viernes, 10 de junio de 2022

Potenciar el liderazgo clínico para mejorar la calidad asistencial

Mª Luisa de la Puente





Los nuevos retos para la mejora de la calidad en la planificación y compra de servicios apuntan a contemplar los servicios o las instituciones no tanto individualmente como con una mirada de sistema. Se pretende así facilitar la integración y coordinación de la atención en el territorio mediante un sistema de planificación y contratación más facilitador y menos ejecutivo. Buscando soluciones a los problemas planificadas localmente, en vez de pretender un seguimiento igualitario de los servicios ajustado a las normas o estándares nacionales. La tabla 1 resume esos retos futuros detectados por un grupo de expertos en un trabajo sobre contratación de King’s Fund 2020 (Thinking differently about commissioning. Learning from new approaches to local planning). 

lunes, 6 de junio de 2022

Dando forma al relato de la atención a los pacientes

Nacho Vallejo




A propósito de la experiencia en el Hospital de Emergencias Covid-HUVR de Sevilla

Fachada principal del edificio en rehabilitación del 
antiguo Hospital Militar de Sevilla.
John P. Kotter es economista, profesor de Harvard Business School y experto en gestión del cambio. En una de sus últimas publicaciones, Accelerarate, aborda como suele ser la evolución de los modelos organizativos en el mundo empresarial. Kotter explica que cuando las instituciones abandonan la etapa de gestación y desarrollo se perfeccionan hacia la eficiencia olvidando la importancia de mantener la agilidad en la estrategia. Y en este escenario, cuando surge la necesidad de enfrentarse a nuevos retos o cambios, es muy probable que la acción termine en fracaso al valerse de estructuras, procesos o métodos útiles en el pasado, pero que se adaptan peor a entornos como los actuales, rápidamente cambiantes. La COVID-19 nos ha dejado numerosas lecciones sobre esta idea en la transformación que hemos vivido en nuestras organizaciones sanitarias. En esta entrada nos gustaría aportar nuestra experiencia: la visión del profesional en la puesta en marcha y desarrollo de la actividad asistencial en un nuevo hospital durante la pandemia y la búsqueda de nuevas formas de organizarnos.

viernes, 3 de junio de 2022

Al futuro con tecnología y valor

Paco Miralles
Nos omnes male
 


Periódicamente, en el sector salud se publican documentos de distintas organizaciones o sociedades científicas que nos señalan cuál será el futuro de los profesionales, de una especialidad, de los hospitales o del sistema en general. El último lo conocí gracias al Boletín de Gestión Sanitaria de Miguel Ángel Máñez, enlace imprescindible para estar al día en el mundo de la gestión sanitaria. Se trata del informe Hospital in the future “without” walls de la consultora Deloitte.

lunes, 30 de mayo de 2022

Conversar, un instrumento en desuso

Mònica Almiñana
Caleidoscopio



Celeste Headlee, periodista radiofónica norteamericana considerada una gran comunicadora, tiene una magnífica charla en un TED talks sobre 10 claves acerca de cómo conversar. Ha tenido 26 millones de visitas desde que lo realizó en 2015 y continúa siendo de “rabiosa actualidad”.

Me ha parecido interesante comentar su decálogo en este blog para abrir un breve espacio de reflexión acerca de si deberíamos “conversar“ un poco más con nuestros pacientes. Está claro que en nuestro día a día en las consultas no hay excesivo tiempo para “conversar”. Hemos aprendido a hacer entrevistas estructuradas y semiestructuradas para poder ser eficientes con el tiempo en la consulta, para poder orientar mejor el diagnóstico y para que los pacientes “no nos cuenten su vida”.

Pero todos los profesionales sabemos que alguna vez hemos llegado a un diagnóstico certero gracias a una anécdota o un comentario puntual de un paciente. La mayoría de nosotros hemos conocido personas con vidas interesantísimas al otro lado de la mesa, y seguro que nos hemos quedado con ganas de conversar un poco más con muchas de ellas. 

Por todo ello creo que ver esta intervención de 10 minutos, vale la pena:

¡Es una autentica joya!

Ahí van sus 10 consejos.

  1. No seas multitask. No me refiero a estar pendiente del ordenador o del teléfono, sino a estar verdaderamente presente allí y en “ese” momento. 
  2. No pontifiques, asume que tienes algo que aprender. Todos somos expertos en algo. El paciente es un experto en sus síntomas, en su enfermedad y seguro que en otras cosas.
  3. Usa preguntas abiertas, le darás oportunidad de explicar lo que le preocupa. 
  4. “Go to the flow”, evita los pensamientos que vengan a tu mente sobre otros temas o preocupaciones (tuyas), deja que se vayan de tu mente y céntrate en la conversación.
  5. Si no sabes una respuesta, un dato, un diagnóstico o un tratamiento, di que no lo sabes, sé prudente.
  6. No equipares tus experiencias o las de otros pacientes con las de la persona que tienes delante. Nunca es lo mismo, todas las experiencias son individuales.
  7. No seas repetitivo, ni condescendiente, porque resulta muy aburrido y además es paternalista.
  8. No entres a comentar detalles que no sean estrictamente necesarios.
  9. Escucha. 
  10. Sé breve.

Algunos puntos son difíciles o imposibles de aplicar en nuestro día a día, pero otros sí son factibles. No son fáciles, requieren esfuerzo y práctica, pero podemos intentarlo. Como dice Celeste Headlee, asumamos que siempre hay algo que aprender del otro, dejémonos sorprender por él o ella y conversemos.