viernes, 18 de septiembre de 2020

Sobrediagnóstico y sobretratamiento en enfermedades infecciosas: 25 mitos

 

El sobrediagnóstico se define como el diagnóstico de una afección que, si no se detectase, no causaría síntomas ni dañaría a un paciente durante toda su vida, algo que se produce cada vez más como consecuencia de la detección precoz del cáncer y otras afecciones y también en las afecciones infecciosas de gran prevalencia en atención primaria.
 
El alcance del sobrediagnóstico como resultado de los servicios prestados en la atención primaria no es tan conocido como el producido por los cánceres indolentes de mama, próstata, tiroides y pulmón y el relacionado con la enfermedad renal crónica, la depresión y el trastorno por déficit de atención/hiperactividad. El sobrediagnóstico es una consecuencia conocida de todos los exámenes de detección precoz y se puede suponer que ocurre en muchos contextos clínicos.

El sobrediagnóstico puede dañar a los pacientes al dar lugar a sobretratamiento (con posibles toxicidades asociadas), ansiedad o depresión relacionada con el diagnóstico y etiquetado, o simplemente por la carga financiera ineficiente que lleva implícito. 

Carles Llor es médico de familia de gran talento y reconocido investigador, autor de magníficos trabajos sobre enfermedades infecciosas en atención primaria. Llor describe, en un artículo publicado en 2018, 25 mitos que se atribuyen a la atención primaria, pero que están vigentes en más entornos asistenciales de nuestro sistema sanitario.

A continuación enumero los 25 mitos que destacan Llor y colaboradores en su artículo, a mi entender, de gran importancia por la elevada prevalencia de estas situaciones (y decisiones) en la actividad diaria de los clínicos:
  1. Recomendar antibióticos de amplio espectro en infecciones bacterianas.
  2. Recomendar pautas antibióticas estándar en lugar de pautas cortas en las infecciones del tracto respiratorio.
  3. Las vías aéreas bajas y el tracto urinario son estériles en condiciones normales.
  4. El diagnóstico de la faringitis por estreptococo β-hemolítico del grupo A es clínico.
  5. El exudado faríngeo es sinónimo de etiología estreptocócica.
  6. Prescribir antibióticos en la faringoamigdalitis ante un resultado negativo de la prueba de detección antigénica rápida.
  7. Solicitar un estudio radiológico para efectuar el diagnóstico de rinosinusitis aguda.
  8. La otitis media aguda debe tratarse sistemáticamente con antibióticos.
  9. El tratamiento sintomático puede ser útil en el resfriado y en la tos aguda: mucolíticos, antihistamínicos, descongestivos, antitusígenos y expectorantes.
  10. Prescribir antibióticos en infecciones del tracto respiratorio inferior ante un episodio de tos y esputo purulento en pacientes sin EPOC y sin sospecha de neumonía.
  11. El diagnóstico de neumonía puede ser clínico.
  12. Hay que esperar al menos un mes y medio antes de repetir el estudio radiológico en una neumonía adquirida en la comunidad para monitorizar su curación.
  13. Prescribir macrólidos en casos de neumonía atípica.
  14. Pautar tratamiento antibiótico dual en la neumonía adquirida en la comunidad
  15. Prescribir pautas largas de corticoides orales en las exacerbaciones moderadas y graves de EPOC
  16. Tratar las bacteriurias asintomáticas.
  17. Realizar tira reactiva en pacientes con sonda vesical y en pacientes institucionalizados sin clínica de cistitis aguda
  18. Administrar antibiótico profiláctico cuando se hace un recambio de sonda urinària
  19. Tratar directamente con antibióticos todas las mujeres con clínica clara de cistitis aguda.
  20. Tratar con antibióticos cuando la orina es turbia y huele mal
  21. La candiduria en un paciente portador de sonda urinaria debe tratarse
  22. El aislamiento de Pseudomonas aeruginosa en un exudado ótico obliga a efectuar un tratamiento intensivo
  23. En la otitis externa el tratamiento oral es más eficaz que el tópico
  24. Hay que tratar con antibióticos todo flemón dental.
  25. Todo absceso cutáneo debe ser tratado con antibiótico. 

Nuestro país es de los máximos prescriptores de antibióticos
. El uso innecesario de antibióticos es la causa más importante de generación de resistencias en la comunidad. Por todo ello, clarificar estos mitos ayudaría a hacer un uso más racional de los antimicrobianos, reduciendo sustancialmente su prescripción y con ello mitigar el importante problema de resistencia antimicrobiana, a la vez que contribuyendo a disminuir el sobrediagnóstico y el sobretratamiento.

lunes, 14 de septiembre de 2020

¿De verdad que queremos cambiar las cosas? A propósito de los 8 pasos de Kotter








"Nuestro iceberg se derrite" es un fábula que ilustra muy bien que no es lo mismo detectar problemas que tener ganas de arreglarlos. Fred, un pingüino observador, se da cuenta de que su iceberg se está resquebrajando, un asunto que será catastrófico para toda la colonia, la cual vive ajena al problema. El autor, John Kotter, un gurú de Harvard Business School, utiliza la fábula para ir desgranando los 8 pasos que cualquier individuo, en las circunstancias de Fred, debería seguir, si lo que quiere es salvar la colonia de pingüinos:

viernes, 11 de septiembre de 2020

Reflexiones sobre la pandemia desde una perspectiva social



La pandemia ha sorprendido una sociedad confiada e inesperadamente la ha confinado, ha tensado el sistema sanitario, ha roto dinámicas y economías y está dibujando un futuro sombrío.


La peste del hombre es pensar que sabe
Una larga fila de niños con bata de rayas blancas y azules. Esperábamos el azucarillo con cuatro gotitas milagrosas…


¿Cómo comportarse (y cómo nos comportamos) ante la epidemia de coronavirus?
Las autoridades sanitarias están advirtiendo que la evolución de la…
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lunes, 7 de septiembre de 2020

Por una reforma en profundidad de la atención primaria



La atención primaria, en plena crisis existencial y de finançament, ha reaccionado a la pandemia reordenando sus recursos de acuerdo con las necesidades que le ha ido marcando el brote epidemiológico. Ahora toca reforzar presupuestos y repensar modelo.


Ocho claves para la atención primaria poscoronavirus
Debido a la crisis provocada por el coronavirus, el sistema de salud –y en particular la atención primaria–ha frenado en seco su…
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Rápida adaptación de la atención primaria a la epidemia
La pandemia de coronavirus representa una emergencia sanitaria a la que nunca nos habíamos enfrentado. La elevada contagiosidad…
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viernes, 4 de septiembre de 2020

Por una reforma en profundidad de los hospitales



Las lecciones aprendidas de la pandemia deberían servirnos para avanzar en una forma más colaborativa y humana de tratar a los pacientes complejos, frágiles y vulnerables cuando deben ingresar en un hospital.


¿Quién decía que los modelos hospitalarios eran demasiado rígidos?
A partir de la segunda mitad del siglo pasado, los hospitales se…
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Aportando valor, equilibrio y humanidad en los servicios de urgencias
La urgencia es un entorno único en la asistencia sanitaria…
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lunes, 31 de agosto de 2020

Por una investigación más honesta, colaborativa, útil y de calidad



Según Paul Glasziou y Iain Chalmers sólo el 15% de lo que se investiga llega a los clínicos en condiciones de calidad y de comunicación apropiada. Se trata de un derroche de fondos públicos y privados que preocupa, y así lo hemos recogido en varias entradas de este año.


La mala ciencia, nuevos capítulos
En mayo del año pasado comenté un trabajo de Paul Glasziou y Iain Chalmers que concluía que, teniendo en cuenta las carencias…
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Una historia íntima de la genética, según Siddhartha Mukherjee
La genética que estudié en la carrera partía de los estudios que Gregor Mendel, un monje checo había llevado a cabo en el huerto…
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viernes, 28 de agosto de 2020

Más autonomía de gestión: un clamor



Según Corporate Rebels, "El bienestar de los trabajadores no es la finalidad de las empresas, pero las más innovadoras saben que, sin ello, nada es posible." Con ese mensaje incontrovertible en mente, deberíamos admitir que el sistema sanitario público sufre una disyuntiva cuando trata de ser innovador en un entorno funcionarial y unas cifras de burnout por las nubes.


Cinco ideas para promover la autogestión y la innovación
Hace algunos meses escribí el post "La autogestión es el camino", donde presenté Corporate Rebels, un blog que tiene un principio…
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Una visión desde fuera
Reconozco que les tengo envidia. Ustedes viven en el país más saludable del mundo. Lo saben, ¿no? Desde hace tiempo están…
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lunes, 24 de agosto de 2020

Más innovación, más calidad



La innovación se convierte en un deber cuando el entorno cambia radicalmente. Estos días de pandemia todo el mundo se ha puesto las pilas, y lo que parecía imposible, de repente, ha sido imprescindible. Ahora lo que toca es que abandonemos rigideces y posicionemos la innovación en el lugar central en las organizaciones sanitarias, como de hecho lo hacen las empresas punteras de todos los demás sectores.


Medir nuestra eficiencia: ¿qué tal andamos?
Aunque el concepto de eficiencia es fácil de entender si lo consideramos como el sistema que usa los recursos (inputs) para…
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¿Eres un profesional de la salud emprendedor?
Emprender tendría que ser una actividad mayoritaria y promovida desde la escuela primaria. Casi todos queremos que a nuestros…
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viernes, 21 de agosto de 2020

Inteligencia artificial: una oportunidad para una medicina más humana



Todo hace pensar que los nuevos médicos y enfermeras tendrán un ejercicio más tecnológico de la profesión y, según Eric Topol, esto les debería permitir disponer de más tiempo para una práctica clínica de mayor calidad y más centrada en las personas. Haider Javed Warraich, un fellow de medicina cardiovascular del Centro Médico de la Universidad de Duke, dice que los médicos jóvenes están predispuestos a ello, ¿pero lo están sus maestros?


Inteligencia Artificial: ¿una oportunidad para una medicina más humana?
Cambiar médicos por robots es un tema recurrente en la ciencia…
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La confianza en tiempos difíciles
Vivimos una época de incertidumbre. Si la comparamos con otros tiempos recientes, nuestra confianza en las instituciones públicas…
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lunes, 17 de agosto de 2020

Ha llegado la hora de los liderazgos profesionales



La epidemia del coronavirus ha puesto de relieve la importancia del liderazgo clínico y del trabajo en equipo multidisciplinar, y por ello ahora hace falta entrar en una fase de formación y reformas.


La formación es imprescindible para la gestión del cambio
Los actores que pretendemos implicarnos en la orquestación de cambios en nuestro sistema sanitario solemos coincidir en cuanto…
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Las competencias clínicas: ocultas en el currículum y en la codificación
José, de 85 años, vuelve a tener fiebre. Su esposa ya no se …
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