lunes, 23 de enero de 2017

No me resuciten por favor








Un seguimiento realizado a 6.972 personas mayores de 64 años que habían sufrido una parada cardiorrespiratoria mientras estaban ingresadas en una planta de hospitalización demostró que la supervivencia, al cabo de un año de la crisis, era escasamente del 10%, y si la estimación se restringía a personas libres de lesiones neurológicas, entonces se reducía a la mitad. No tenemos datos de los resultados a medio y largo plazo de las personas mayores que son resucitadas fuera del hospital, pero todo hace pensar que todavía deben ser peores.

Conocedor de los malos augurios de las paradas de corazón en edades avanzadas, John Ballard, un jubilado nacido y criado en el sur de EEUU, y liberal a la antigua, como él mismo se define en su blog, contestó un tuit mío de la siguiente manera:


Curioso cliqué el enlace y me encontré con la siguiente transcripción de una declaración de "No Me Resuciten". El texto traducido a continuación es un resumen (siempre pueden ir al original mediante el tuit anterior):

Al Dr H o a quien le pueda interesar:

Antes de empezar ninguna maniobra de reanimación cardiopulmonar dese cuenta, por favor, de que llevo un collar que le avisa que busque en mi cartera una declaración personal de bolsillo de "No Me Resuciten". Le aviso que mi voluntad es clara: si mi corazón se para, no me sometan a maniobras heroicas ni me intuben. Entiendo que se trata de una petición poco habitual, pero en este aspecto creo que tengo que ser muy activo, porque los profesionales de los sistemas de emergencias, con sus mejores intenciones, son muy intervencionistas.

Para decirlo claro, no me quiero morir, pero eso no quiere decir que no esté preparado para hacerlo. Mis razones para esta petición son fáciles de entender. Tengo 71 años y cuando me muera quiero ser recordado como alguien que llevaba una vida plena, productiva y útil para los demás. Como cuidador voluntario, he visto demasiada gente muriéndose poco a poco, cada vez más dependientes de los demás, incluso para las necesidades más básicas, en procesos degenerativos deplorables que a menudo duran demasiados años, y eso es lo que me gustaría prevenir, si es posible, evitando maniobras resucitadoras que me pueden abrir la puerta a una segunda vida, que no deseo de ninguna manera.

No hago un llamamiento a la gente para que siga mi ejemplo, no quiero ser líder de ningún movimiento en contra de la reanimación cardiopulmonar en personas mayores, sólo soy un defensor de mi particular manera de ver el final de la vida, ya que este es, probablemente, el asunto más personal de todos.

Para acabar me gustaría contar una anécdota de un médico que, conocedor del afán intervencionista de los profesionales de las emergencias, se hizo tatuar "Do Not Resuscitate" en el pecho.


Jordi Varela
Editor

viernes, 20 de enero de 2017

La línea roja de los datos de salud


Los grandes gigantes tecnológicos (Google, Apple, IBM o Microsoft) están fichando científicos y expertos en investigación médica. Su apuesta por transformar la medicina es decidida, pero John T. Wilbanks y Eric J. Topol advierten de posibles riesgos en este interesante artículo publicado en Nature el julio pasado. Dadas las dificultades que la investigación médica siempre ha encontrado para obtener datos de salud, los autores creen que puede ser tentador para científicos clínicos acceder a proyectos de gran escala de Internet, con importante capacidad de colección de datos y algoritmos para el análisis.

Pero existe el riesgo de que Google, u otras empresas más pequeñas como 23andMe, posean datos de salud con el objetivo de controlar los métodos que se utilizan para ofrecer determinados servicios en función del perfil digital. Es lo que en otros sectores de Internet se está llamando la sociedad de la "caja negra". Hay anuncios que sólo se ofrecen a determinados grupos de personas y si a estos algoritmos se incorporaran datos de salud, los autores aseguran que se aumentarían sesgos pre-existentes en nuestra sociedad y se acentuarían las desigualdades.

lunes, 16 de enero de 2017

Los radiólogos y los hallazgos ocasionales








Un grupo de radiólogos de varios hospitales universitarios americanos (Massachussets General, Cleveland, Brighman and Women's, etc.) han iniciado un debate en el Journal of the American College of Radiology sobre la eventualidad de que los radiólogos dejen de informar los hallazgos ocasionales sin significación clínica. "La función tradicional del radiólogo -dicen- es advertir de todo lo que ve, dejando la interpretación de la importancia de los hallazgos al médico referente. Pero, ahora, abrimos la oportunidad de ir más allá, y no sólo intervenir diciendo, por ejemplo, que una anormalidad observada es benigna, sino tomando la decisión de no informar las más leves, dado que es posible que nuestro dictamen genere confusión y acabe provocando actuaciones desmesuradas".

A propósitos de los quistes renales de nivel I de la clasificación Bosniak

Los radiólogos firmantes del artículo utilizan los hallazgos de quistes renales, que son muy frecuentes y llegan a una prevalencia del 36% en mayores de 80 años, para no informar de los quistes renales de nivel I de la clasificación Bosniak en sus dictámenes, de acuerdo con los siguientes criterios: a) el quiste no es el motivo del examen, b) no genera problemas locales, c) no tiene potencial malignizante, y d) no tiene probabilidades de generar una poliquistosis renal.

viernes, 13 de enero de 2017

La prescripción enfermera: de via crucis a serial



Ya hace un año que, en este mismo espacio, escribí “El via crucis de la prescripción enfermera”, a raiz de la publicación en el BOE del Real Decreto 954/2015 de 23 de octubre, que nos dejaba a las enfermeras en una situación de total inseguridad jurídica y de regresión. Somos una profesión que, como dice Edurne Zabaleta en su artículo en El Periódico “Un techo de cristal cada vez más resistente: prescripción enfermera”: nunca la enfermería española había estado tan altamente cualificada: 4 años de grado, 6 especialidades de dos años, gran número de másters y un número creciente de doctorados. A pesar de esta alta cualificación, que en otros paises europeos sí valoran, las leyes españolas siguen poniendo impedimentos para desarrollar las competencias por las que nos hemos formado y que hemos demostrado ser altamente competentes. Hay que recordar lo que se pide sobre Prescripción Enfermera (PE) es regular jurídicamente lo que ya hacemos. 

Pues bien, un año después seguimos en el mismo punto que acabamos el 2015. Y más lejos de aceptar la situación creada por el gobierno español a raíz de la publicación del RD. Durante el 2016 se han hecho acciones poco productivas en términos prácticos, es cierto, pero ayudarán a acelerar el proceso de implantación si finalmente hay un desenlace feliz a este serial.

lunes, 9 de enero de 2017

Medicina realista a la escocesa








En la Conferencia "Preventing Overdiagnosis" del pasado mes de septiembre en Barcelona, tuve ocasión de escuchar la presentación que la Dra. Catherine Calderwood, Chief Medical Officer for Scotland, hacía del programa Realistic Medicine que promueve el National Health Service en Escocia. Me pareció una propuesta que contenía muchos elementos de reflexión para los clínicos y la guardé en la carpeta de posts en espera.

El realismo en la medicina

Según los expertos escoceses: "Cuando los médicos están enfermos, generalmente optan por tratamientos más ligeros de los que ellos mismos recetan a sus pacientes. Este hecho -afirman- es una señal de que en los esfuerzos para proporcionar alivio de la discapacidad, la enfermedad y la muerte, la medicina moderna está teniendo tendencia al exceso y, como consecuencia de ello, se están detectando muchas actuaciones que no ofrecen un balance favorable cuando se comparan beneficios y daños. Por este motivo -dicen los expertos escoceses- es necesario dirigir los esfuerzos a reducir el derroche y fomentar las prácticas clínicas de valor." En otro apartado, el documento destaca que, en muchos casos, la tozudez de querer aplicar guías de práctica clínica en pacientes con multicronicidades o en personas frágiles puede conducir a actuaciones desproporcionadas.

viernes, 6 de enero de 2017

Propuestas para un 2017 más saludable



Al inicio de un nuevo año, es tradicional hacer buenos propósitos: dejar de fumar, hacer más ejercicio... El Dr. Sandro Galea (@sandrogalea), epidemiólogo y catedrático de la Facultad de Salud Pública de Boston, ha hecho 6 propuestas, basadas en los determinantes de la saludpara que este año vivamos en un mundo un poco más saludable.

1. Hay que reducir las desigualdades económicas

Los ingresos económicos son uno de los determinantes principales de la salud de las personas. De su capacidad económica depende la vivienda, la comida y la educación. Aumentando los ingresos de las personas con rentas más bajas seguro que mejoraremos su salud.


2. Hay que trabajar por la igualdad de oportunidades entre mujeres y hombres

En la mayoría de países del mundo las mujeres no tienen las mismas oportunidades de educación y de trabajo y es bien sabido que estos son dos de los principales determinantes de la salud. Además, en muchos países, las mujeres sufren otros peligros: falta de acceso a una salud reproductiva de manera libre, mutilaciones genitales, bodas forzadas...

lunes, 2 de enero de 2017

Bypass y hemodinámica coronarios: la cantidad importa








En el artículo “Comparing hospital performance within and across countries: an illustrative study of coronary artery bypass graft surgery in England and Spain”, firmado por un equipo hispano-inglés en el que participaron Sandra García Armesto (IACS) y Enrique Bernal (REDISSEC), se concluyó que los hospitales españoles del estudio operaban en general con un menor número de casos que los ingleses (se trataba de bypass coronarios). Por ello se sugiere que el número de casos intervenidos debe ser un trazador que podría explicar por qué la mortalidad por este proceso es el doble en España que en Inglaterra.

European Collaboration for Healthcare Optimization (ECHO) es una red europea de bases de datos administrativos para el análisis de las variaciones de la práctica clínica. En el siguiente artículo: “Hospital Surgical Volumes and Mortality after Coronary Artery Bypass Grafting: Using International Comparisons to Determine a Safe Threshold”, realizado por casi los mismos autores que el anterior, a partir de datos del proyecto ECHO, ratifica que para las intervenciones de bypass coronario hay una clara relación entre volumen y mortalidad y concluye que el límite mínimo de intervenciones de un equipo de cirugía cardíaca, si se quiere salvaguardar la seguridad de los pacientes, debería ser de 415 anuales. En el siguiente gráfico (procedente del artículo anterior) se observa como los hospitales españoles que participaron en el estudio (los puntos en obscuro), en general intervinieron menos bypass coronarios (muchos no llegaron a los 200) y mostraron mayores mortalidades.

viernes, 30 de diciembre de 2016

Final de vida: La muerte de Luis XIV (Albert Serra, 2016)



Es un placer cerrar el año en este blog refiriéndome no sólo a una de las mejores obras del año, pero también a una película que puede todavía verse en la cartelera. La muerte de Luis XIV, además de ser la cinta más accesible del inefable Albert Serra, es una obra bella, sensible y vinculada absolutamente a la intención de estas líneas.

Al inicio de la película, el Rey Sol contempla, ya sentado en una primitiva silla de ruedas, el único exterior que veremos en toda la obra y el último que él verá. Testigo del poder terrenal, el paisaje que contempla el monarca se ve como un sueño que precede al que se convertirá en la pesadilla de sus últimos días. A partir de allí su autonomía se va limitando y su poder se desvanece. El rey deja de ser todopoderoso y pasa a ser un paciente débil e indefenso. 

lunes, 26 de diciembre de 2016

Los tres retos de la calidad: percepción, seguridad y adecuación



La calidad de un producto es una cuestión subjetiva. Supongamos que un grupo de personas discute sobre la calidad de un coche. En la conversación aparecerán conceptos como: consumo, rendimiento, diseño, seguridad, prestaciones o durabilidad. La reunión, seguramente, acabará en desacuerdo, porque cada persona tenderá a juzgar la calidad del vehículo según su manera de ver las cosas. Si para valorar la calidad de un producto hay casi tantas opiniones como personas, el asunto es mucho más sensible cuando se trata de servicios sanitarios, donde la percepción es la clave.

Por este motivo, DT Cosgrove, Director General de Cleveland Clinic, pensó que si lograba unir la excelencia de sus servicios médicos a la mejora de la experiencia del paciente, entonces su institución sería imbatible. Con esta visión creó un nuevo impulso basado en la siguiente definición: "La experiencia del paciente se personaliza en cualquier profesional y se concreta en cualquier detalle que cada enfermo percibe desde el ingreso hasta el alta." En la misma línea, Peter Pronovost, un intensivista experto en calidad de Johns Hopkins, defiende que es un error que los hospitales centren esfuerzos en las encuestas de satisfacción, dice que, por el contrario, les sería más provechoso preguntar a ciertos pacientes seleccionados qué propuestas harían por mejorar la experiencia durante la hospitalización. En Johns Hopkins así lo están haciendo, y dicen que las ideas que transmiten ciertos pacientes les están forzando a hacer cambios estructurales que mejoran directamente la calidad de sus servicios.

viernes, 23 de diciembre de 2016

Sobrediagnóstico en depresión: hay puertas que es mejor no abrir




Lo  avisaba la joven Cecilia a sus 13 años en la genial película de Sofía Coppola, basada en la novela homónima, “Las vírgenes suicidas”:

-Obviamente doctor, usted nunca fue una niña de 13 años.

Es evidente que la depresión en niños y adolescentes es una importante causa de discapacidad y genera un gran sufrimiento a la persona y a todo su entorno, por lo que requiere de un manejo específico y adaptado a las necesidades de esa edad. Basándose en la gravedad de esta patología, la disponibilidad de herramientas de cribado eficaces en la detección de depresión y de un tratamiento que mejora el pronóstico, la United States Preventive Task Force recomendó en 2009 el cribado de depresión para todos los adolescentes en un entorno médico e integrado con los servicios de salud mental, a pesar de no disponer de ensayo previos que justificaran esta intervención.