lunes, 14 de enero de 2013

Más salud por cada euro gastado






   
"Better health por dollar spent" es la celebrada frase de Michael Porter que resume, como ninguna otra, el espíritu de la orientación actual de la gestión clínica. Porter es un profesor de la Harvard Business School reconocido a nivel mundial por sus trabajos en estrategia y competitividad de empresas. Este profesor sorprendió al mundo de los servicios sanitarios cuando en 2006 publicó "Redefining Health Care", un libro en el que el autor ponía el dedo en la llaga del sistema sanitario norteamericano, cuando afirmaba que no entendía la organización en especialidades que tenían poco que ver con las necesidades de los pacientes, que tampoco comprendía cómo era que no existieran indicadores que midieran el valor que la "industria sanitaria" aportaba a la salud de las personas, ni que las actividades clínicas se remuneraran por volumen de trabajo hecho, al margen de los resultados de salud conseguidos.

En un artículo en JAMA en 2007, Porter afirmó que la competitividad en valores es la base de la economía, y que en el sistema sanitario sólo los médicos pueden conseguir, si se lo proponen, que las actividades clínicas tengan un sentido final, y no un sentido en sí mismas.

Por este motivo, en este trabajo, el profesor anima a los médicos a que tomen conciencia de que tienen que repensar lo que hacen en base a los tres pilares siguientes:
  1. El objetivo principal de la actividad clínica es mejorar la salud de las personas
  2. La práctica clínica se debe reorganizar en función de los diagnósticos de los pacientes y de los ciclos propios de las enfermedades
  3. Los resultados, ajustados por riesgo y por costes, se deben medir

Leídos así, seguro que les han parecido tres consejos obvios. Todo el mundo los firmaría. Pero si se fijan bien, tras un aparente minimalismo, cada sentencia esconde las llaves de un replanteamiento en profundidad de todo lo que hacemos, y de cómo lo hacemos.

Para ilustrar (que no resumir) esta, todavía, nueva manera de ver las cosas, a continuación he elegido seis "perlas porterianes" procedentes del artículo citado:

  • Los pacientes quieren encontrarse bien, o encontrarse mejor, o al menos estar bien informados y cuidados, pero en cambio no quieren, necesariamente, más visitas, más pruebas o más procedimientos terapéuticos.
  • El valor de la práctica clínica mejora si se organiza alrededor de las necesidades del paciente, en instalaciones funcionales que integren servicios, más que tener que enviar enfermos acá y allá a especialistas que la mayoría de veces ni siquiera tienen acceso a su historia clínica. 
  • Sólo la práctica clínica integrada puede mejorar el valor salud y reducir costes. Esto es tan importante que incluso pequeños pasos en esa dirección conseguirán grandes avances.
  • La tradicional formación académica de especialistas debería evolucionar hacia la medicina centrada en las condiciones y las necesidades de los pacientes. Los médicos deberían ser expertos en aportar valor salud a grupos específicos de enfermos, en vez de especializarse en procedimientos particulares. 
  • No haber logrado medir el valor salud es una de las principales razones por las que las reformas en los sistemas sanitarios son tan dificultosas, comparadas con las reformas de otros sectores. 
  • La reducción de costes, sin tener en cuenta la aportación del valor a la salud de las actividades clínicas, es peligrosa y contraproducente. Se trata de falsos ahorros porque no son estructurales, y además pueden llegar a limitar la efectividad clínica. La mejor manera de reducir costes es obtener resultados clínicos cada vez más ajustados a expectativas realistas. 


Discusión

La situación real, por ahora, es que disponemos de un modelo que cuando se jerarquizó (años 50-60 en nuestro país) trasladó las jerarquías de las cátedras de las facultades a los organigramas de los hospitales. Y hay que admitir que esto conllevó modernidad a los nuevos hospitales del "seguro" en contraposición al modelo vigente por entonces, que era rancio y poco dotado para dar respuestas a la emergente medicina moderna.

Luego vino la estructuración del sistema (años 80), con la aparición de la reforma de la asistencia primaria y la posterior reforma de la atención especializada. Y esto también fue bien. Aportó orden y proximidad.

A pesar de estos éxitos históricos, ahora, con el envejecimiento poblacional y la aparición con fuerza de la cronicidad y de la fragilidad geriátrica, el modelo se encuentra atenazado entre niveles asistenciales férreamente estructurados y servicios clínicos especializados y departamentalizados de acuerdo con la lógica de órganos y sistemas anatómicos. Y es curioso que alguien de fuera del sistema sanitario, un profesor de "empresariales" experto en competitividad, y liberal a la americana, nos marque el camino con tanto acierto.

"Libérense de las cadenas del pasado", nos dice. Busquen equipos de profesionales dedicados y cohesionados en torno a problemas de salud específicos, equipos que ajusten sus agendas a los ciclos de las enfermedades que atienden, que tengan capacidad de integrar cada vez más servicios necesarios para mejorar la salud de sus enfermos, que acumulen experiencia en lo que hacen y que se les remunere de manera proporcionada a los resultados clínicos obtenidos, y no a los actos asistenciales realizados. Ah! Y que se establezca una política, transparente para los enfermos, de comparación de resultados clínicos entre equipos profesionales.



Como una visita a Michael Porter da mucho de sí, para el próximo lunes 21 de enero tengo previsto presentar sus propuestas sobre cómo evaluar el valor que las actividades sanitarias aportan a la salud de las personas.

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