La nueva pirámide sanitaria

Salvador Casado
Salud, narrativa y consciencia

Las civilizaciones mesoamericanas construían templos en forma de pirámide escalonada que tenían uso durante un ciclo de 52 años y, pasado este tiempo, solían construir una nueva pirámide encima de la anterior. Quizá haya llegado la hora de reconocer que el tiempo de la anterior atención primaria ha terminado y tengamos que ponernos manos a la obra de nuevo y levantar un nuevo marco teórico con su correspondiente narrativa. Esta misión requerirá el esfuerzo y la creatividad de muchos, la búsqueda de consensos, diálogo, que nos atrevamos a hacer propuestas que beneficien a todos y que aceptemos las posibles limitaciones que el marco de decrecimiento pueda imponer. 

Reprogramar los centros de salud

Salvador Casado

Salud, narrativa y consciencia

Última luna llena del año. Foto del autor

Nos hemos acostumbrado a que nuestros aparatos electrónicos tengan sistema operativo, una narrativa digital en forma de código que permite que funcionen, sin el cual ni el móvil, ni el ordenador ni el coche se pondrían en marcha, serían solo chatarra. De alguna forma también lo son cuando dicha programación queda obsoleta y deja de ser capaz de manejar aplicaciones o programas diseñados para versiones más actualizadas. En ese momento no tenemos más remedio que cambiar a un nuevo aparato con el último sistema operativo disponible. Obsolescencia programada lo llaman.

La pandemia de errores médicos

Salvador Casado
Salud, narrativa y consciencia

George Ștefănescu - Cosmos, 1992

La muerte de una persona joven por un cáncer no diagnosticado a tiempo suele suponer un impacto para su entorno. En las últimas semanas ha habido mucha controversia en las redes sociales tras la muerte de la periodista Olatz Vázquez que documentó con fotos su enfermedad hasta el final, lo que me ha animado a reflexionar sobre el error médico, hacer autocrítica sobre los propios errores y tratar de formular propuestas desde una visión amplia que incluya a todos los actores. La pandemia por Sarscov2 ha ocasionado otra pandemia de inevitables errores médicos tanto por acción como, sobre todo, por omisión porque debido al colapso sufrido por los sistemas sanitarios de todo el planeta estos han dejado de atender suficientemente a otras patologías durante muchos meses. En este texto me acerco al tema desde el punto de vista de un profesional asistencial que trata de explicarlo a sus pacientes y compañeros de trabajo y no desde un abordaje técnico del mismo, para lo cual aporto al final una lista de propuestas de lectura.

¿Qué hemos aprendido en la atención primaria durante la pandemia?

Salvador Casado
Salud, narrativa y consciencia

Ilustración @72kilos

1. Priorizar.
2. Seguridad del equipo y del paciente.
3. Autoorganización.
4. Coordinación con la comunidad, la sociedad y la institución.
5. Resiliencia. Gestión del cansancio.

La pandemia de covid-19 ha sido una de las pruebas más duras tanto para el sistema sanitario como institución como para sus profesionales. En un centro de salud rural, me pareció importante abrir una reflexión dentro del equipo sobre lo que habíamos aprendido en atención primaria a lo largo de estos meses. Comparto las ideas surgidas de este proceso, que se realizó de forma no sistemática, en conversaciones de pequeños grupos o de pasillo. La experiencia de un equipo no es privativa de este ni acaba en él, sin duda es compartida por muchos más profesionales y susceptible de enriquecerse con la de otros grupos con otras circunstancias sociodemógraficas o de ámbitos de organización hospitalarios o de salud mental. La intención de este escrito no es otra que extender la reflexión y permitir que a ella se sume la del lector en forma de comentario al texto o en redes sociales (twitter: @doctorCasado).

Gestión de la serenidad

Salvador Casado

Salud, narrativa y consciencia

Tres estudios para un retrato de Mick Jagger, 1982. Francis Bacon

La pandemia mundial que vivimos está siendo un tiempo de tensión, sobresalto, preocupación, incertidumbre, tempestad, crispación, prisa y ruido. Su gestión política, social y sanitaria parece que podría haber sido muy mejorable por el gran nivel de complejidad que ha supuesto para todos. Se han hecho muchas cosas, dicho muchas cosas y equivocado otras muchas. Lo que quizá hemos echado de menos es más serenidad. Por esto considero pertinente reflexionar sobre cómo podríamos mejorar la gestión de la serenidad en el mundo sanitario, dado que este remedio es un buen contraveneno de los sustantivos que iniciaban esta disertación. 

Atención primaria de transición

Salvador Casado
Salud, narrativa y consciencia

Edward Coley-Jones
Estudio de cabeza de Perseo 1875

Si ni siquiera una pandemia como la actual ha sido capaz de fortalecer y mejorar la atención primaria, muchos se preguntarán si algo podrá lograrlo. Y no será por dinero, dada la generosidad de los fondos europeos. Con la devastación y la enorme sobrecarga asumida ha quedado de manifiesto que el sistema no tiene ni capacidad de adaptación, ni energía para asumir imponderables. Cualquier incremento de tensión sobrecalienta a unos profesionales que ya van servidos de voltaje. Vamos, que los que atienden agendas de más de cuarenta pacientes todos los días pasan al siguiente círculo infernal con diez o veinte más. 

Defender

Todo el mundo defiende algo, principalmente su interés. En el mundo sanitario en el que me muevo también pasa y es muy común que esos intereses choquen entre sí enfrentando a unas categorías profesionales con otras o a los que piensan de un modo con los que piensan lo contrario. De hecho, esta división ha sido una de las principales razones que explica que se hayan consentido unos altos niveles de maltrato institucional a profesionales sanitarios en nuestro medio.

El hundimiento de las narrativas

Foto: @famani38

La crisis sistémica que padecemos configura el escenario del colapso actual de la civilización, que se caracteriza por una globalización del malestar y el miedo que merma pensamiento, reflexión y comprensión. No encontramos nada donde agarrarnos, ni líderes, ni ideas, ni narrativas, lo que está permitiendo que el poder se posicione detrás de tecnologías que ofrecen sucedáneos.

Esta situación de complejidad afecta a todos los ámbitos sociales, desde la política hasta la educación, desde la organización laboral hasta la sanidad. Me centraré en esta última que es la que mejor conozco.

Apuntes de gestión para centros de salud

No es lo mismo navegar sin viento que con marejada, no es lo mismo gestionar una unidad sanitaria en tiempo de calma que en pandemia, pero es útil aprender de las tormentas porque, como bien sabe el marino, nunca vienen solas. 

Los sistemas sanitarios públicos europeos son enormes estructuras que podríamos comparar a una flota, en la que los hospitales serían naves de gran tamaño y los centros de salud barcos más pequeños y ágiles. En estos días de desbarajuste, con una lluvia de protocolos desde la comandancia general pero sin una visión clara de a qué nos estábamos enfrentando, cada unidad hizo lo que pudo. Algunas maniobraron rápido, otras no tanto, unas lo hicieron con destreza, otras fueron sobrepasadas por las circunstancias. 

Atención primaria: trabajando en la oscuridad

Trabajar como médico de familia estos días es algo complicado porque vamos a ciegas. En primer lugar, estamos intentando hacer toda la labor posible por teléfono para que los pacientes no se desplacen y no acudan a un establecimiento sanitario si puede evitarse. Por otro lado, no tenemos datos fiables y cada día recibimos varios protocolos, instrucciones, directivas, correos electrónicos y demás, en lo que viene siendo una sobrecarga de datos fluctuantes que se suman a los que cada cual recibe por sus redes sociales personales, grupos de whatsapp y demás. 

Medicina, valores y comunicación

Ilustración de Paula Alvear, del poemario Arconte Enfurecido

La medicina moderna ha conseguido un desarrollo espectacular en el último siglo, en paralelo a otros muchos aspectos de la sociedad. Espoleada por la ciencia y la tecnología, ha alcanzado ambiciosos objetivos y brilla orgullosa de sus logros. Pero, lamentablemente, existe una sombra alargada que refleja lastres y amenazas: las inequidades en salud, el sobrediagnóstico y el sobretratamiento, la yatrogenia y la progresiva dependencia del ciudadano de los sistemas sanitarios, entre otras, son realidades cada vez más presentes en esa medicina moderna.

¿Es ético, correcto y legal que un médico de familia atienda a 60 pacientes en un día?





Mi punto de vista: no, salvo excepciones.





La medicina es una actividad muy regulada. Su ejercicio precisa una formación compleja y de alto nivel académico, una actuación regulada en un marco ético y deontológico elevado y una legislación específica. Es decir, no se puede ejercer de cualquier manera por el riesgo potencial que supone la mala praxis profesional para los pacientes. 




Sorprendentemente, la sobrecarga asistencial no está definida, ni regulada, ni correctamente gestionada. De forma generalizada se toleran la acumulación de turnos (guardias, doblajes…) y las sobrecargas asistenciales (ver en un turno a los pacientes de dos o más médicos).




"Usted espera que el mundo se adapte a su distorsión"

Desmontando a Harry, película dirigida por Woody Allen

De tarde en tarde me gusta releer los primeros capítulos del Martín Zurro. Repasar los excelentes capítulos de Borrell, Gené, Casajuana, De la Revilla y tantos otros. Intento buscar inspiración y ánimo, orientación y guía cuando la confusión o la complejidad a la que me enfrento en la consulta me sobrepasan. Hay días o semanas en los que navego por los mares de la incertidumbre –como diría Juan Gérvas– con suficiente dignidad, pero en otros naufrago cuando la marejada de mi ignorancia, las carencias del sistema o la presión asistencial de un número inasumible de pacientes complejos me desbordan.

La orquesta del titánic

Esta semana la ministra de sanidad ha convocado una reunión urgente para abordar la problemática de la atención primaria española que, como todos los inviernos, no deja de acumular titulares de prensa. Seguramente ha tenido que escuchar los datos objetivos que hablan del deterioro estructural de la misma, la sobrecarga asistencial progresiva, la falta de recursos y la delicada situación de los profesionales. Seguramente le han enseñado los números que indican como cada vez es más difícil encontrar médicos de familia porque estos huyen de los contratos basura que les ofrecen y se marchan a otros países donde las condiciones son mejores. Las gráficas que indican que en pocos años se jubilará un alto porcentaje de los médicos más veteranos. Las pirámides de población que muestran que cada vez habrá más pacientes crónicos complejos...

La disrupción tecnológica en el mundo de la salud

Todos hablamos de la revolución tecnológica y somos testigos de como está transformando nuestro entorno. Primero fueron las agencias de viajes, luego los taxis y el alquiler de pisos turísticos, las compras online, la educación a distancia...

Sin embargo, una pregunta queda por responder: ¿cómo afectará la disrupción sanitaria a los sistemas sanitarios y a sus profesionales y usuarios?

La adicción social a la biometría

Los espejos son superficies pulidas que reflejan la imagen que se proyecta en ellos. Es una tecnología que ya conocían los antiguos egipcios y griegos y que ha evolucionado con el tiempo. Hoy la mayoría de la población lleva un espejo en bolsillo que además permite inmortalizar las imágenes que llegan a él en forma de autofoto. Por otra parte, los modernos espejos reflejan múltiples variables e informaciones de su dueño. Miden sus pasos y la distancia que recorre, su patrón de actividad, sus desplazamientos, su nivel de comunicación. Pueden medir el ritmo sueño/vigilia y dar un informe sobre la calidad del sueño y, si les conectamos algún adminículo específico, llegan a medir la tensión arterial, el azúcar en sangre y hasta efectuar un electrocardiograma. 

En el rescate de líderes y guías en salud

En el ámbito de la sanidad pública en el que desempeño mis funciones, desde hace mucho tiempo sufrimos una profunda crisis de liderazgo. Si bien todos los puestos de responsabilidad están bien ocupados y cada vez se diseñan más cargos directivos, paradójicamente es raro encontrarse con gestores o profesionales que lideren equipos con objetivos o misiones concretas que abran nuevos caminos.

Lo habitual es el protocolo, no salirse de lo establecido, evitar cambios e innovación y, de paso, no salir del despacho o la consulta, no nos vaya a pasar algo.

Armas de distracción masiva en el mundo de la salud

Cuando vamos a la consulta de un profesional sanitario hay constantes que se repiten: batas blancas, camillas, aparatos para tomar la tensión y un ordenador en la mesa. La historia clínica dejó de ser una carpeta llena de papeles y pasó a ser un formulario electrónico en el que los profesionales sanitarios se afanan. Es indudable que tiene muchas ventajas sobre el formato anterior, pero aún no se ha conseguido corregir su mayor defecto: su gran poder de distracción del profesional que la utiliza. 

Las limitaciones de diseño y de usabilidad hacen que en cada encuentro clínico se tenga que dedicar un tiempo considerable de él a registrar, rellenar numerosos protocolos y realizar peticiones de analíticas, interconsultas o a emitir recetas, partes de baja o informes de todo tipo. La percepción de numerosos pacientes es que el personal sanitario mira más su pantalla que a ellos mismos, y eso no suele gustar. Tampoco es plato del gusto de las enfermeras y los facultativos, que ven cómo su limitado tiempo se gasta en menesteres que impiden dedicar una atención digna a las personas que tienen delante.

¿Es posible diseñar un sistema sanitario sin base narrativa?

Una de las cuestiones más complejas en el mundo de la salud es diseñar estructuras y procesos que conjuguen calidad, efectividad y satisfacción del usuario. De momento nadie ha dado con el santo grial del bueno, bonito y barato en sanidad. Donde me gustaría que nos detuviéramos un instante es en el análisis del hecho fundante de todo sistema de salud: el acto clínico. El punto de contacto entre pacientes y profesionales de la salud es el encuentro clínico que dará lugar a una relación terapéutica.

El problema es que hoy en día esto sale muy caro y de momento nadie se atreve a automatizarlo usando tecnología, algoritmos o inteligencia artificial. Cuando uno está enfermo quiere que le trate una persona y no un robot.