Una pandemia de desconfianza

Gustavo Tolchinsky
Cui prodest

Cómo mantener la credibilidad para tomar decisiones en escenarios complejos

La manera en que la ciencia es visualizada por la sociedad es muy diversa y ha variado a lo largo de la historia y las culturas. El valor que la sociedad le ha dado también está sujeto a cambios. Hay muchos ejemplos de ello en la literatura, la pintura o la política. Así, las pinturas de Klimt se produjeron en un ambiente cultural donde el arte y la vanguardia de los descubrimientos científicos convivían en simbiosis en muchas de sus manifestaciones. También se observa en obras como Contrapunto, de Aldus Huxley, donde algunos pasajes son una verdadera clase de anatomía o fisiología. El proceso creativo, y la capacidad del ser humano de describir la naturaleza y conseguir explicar fenómenos incomprendidos u ocultos hasta ese momento, maravillaba e inspiraba a muchos artistas que lo compartían con la sociedad. En el extremo opuesto tenemos ejemplos de la política, como el presidente Trump, que ha legitimado de forma explícita discrepar de las evidencias (facts), o que se han llevado al cine en películas como No mires arriba (Don’t Look Up), en la que se muestra un caso extremo en que se politiza de manera interesada la información científica y como ello acaba polarizando a la sociedad hasta la confrontación y la catástrofe.

Tratar la muerte solo desde la perspectiva médica puede ser un fracaso

Gustavo Tolchinsky
Cui prodest

Desde la irrupción de la COVID-19, y en especial durante la primera ola (marzo-abril de 2020), la sociedad y los profesionales de los centros de salud y residenciales hemos tenido que enfrentarnos a la muerte de pacientes en condiciones inimaginables hasta ahora. La soledad y las medidas de protección y aislamiento que han puesto en evidencia el vacío del significado y del acto de morir cuando, de todos los elementos que requiere, tan solo queda la atención sanitaria. Todo esto ocurrió en soledad, salvo el acompañamiento que los profesionales de la salud pudieron brindar para evitar que muchas personas muriesen en la más estricta soledad, a menudo acompañadas solo por los profesionales que las atendían o, con suerte, por algún familiar. 

Crisis y oportunidades en la formación de médicos

Gustavo Tolchinsky
Cui prodest

Biblioteca de la Universidad de Bolonia

Parece claro que la  crisis demográfica de la profesión médica ya ha provocado una conciencia de amenaza para la persistencia del modelo de funcionamiento actual. Pero hay algunos aspectos más ligados a la sostenibilidad de la formación de los médicos que si no se atienden con cierta celeridad pueden suponer un problema añadido.

Los médicos ante el espejo del Dr. Glaucomfleken

Gustavo Tolchinsky
Cui prodest

A menudo recurrimos al llamado "currículum oculto" para explicar que no todo lo que debe saber un médico para ejercer de manera competente y resuelta en su entorno viene escrito en los libros, ni está previsto en los planes de estudio. Esta idea ha ido calando en la profesión y, lentamente, se van incorporado a la formación de muchas facultades o durante la residencia aspectos como habilidades comunicativas, resolución de conflictos, gestión de equipos... Pero hay muchas cosas que un buen estudiante de medicina debe saber para convertirse en un buen médico. Por ello, como he mencionado en otras entradas de este blog, los estudiantes, durante las prácticas de la carrera, han de aprender a “hacer de médicos” y no solo aprender medicina.

¿Conseguirá la tecnología ser la aliada de una práctica clínica más humana?

Con motivo del 75º aniversario de la creación de las Naciones Unidas se celebra en la red, los días 22 y 23 de octubre, el III Congreso Mundial de Derecho Digital con el lema “Una nueva evolución de los derechos humanos”. En dicho congreso se debaten, entre otros temas, aspectos relativos al derecho a la salud y a las consecuencias de la irrupción de los entornos digitales. El derecho a la salud y el acceso a la educación probablemente son, en nuestro medio, los dos máximos exponentes de la cohesión social que permite que, en una sociedad tan diversa y con tanta asimetría, pueda haber convivencia gracias a que existen determinados derechos que están al alcance de todos. Es sabido que un elemento fundamental y de gran importancia en el derecho a la salud es como afectan a la salud de la población los condicionantes sociales. Las decisiones políticas, tan puestas en duda estos días con la crisis de la COVID-19, son muy importantes dado que amplifican a gran escala los beneficios o los perjuicios, tanto en función de factores biomédicos como sociodemográficos, acertados o no. 

Una mirada al futuro de los médicos jóvenes en nuestro sistema sanitario

Nota de los editores: Este post fue publicado el 28 de febrero, pero debido al avance de la epidemia que se vivía en aquel momento, creemos que no mereció la atención habitual de nuestros lectores, por lo que hemos decidido darle una segunda oportunidad.

En junio de 1994 se estrenó El Rey León en Estados Unidos. Aprovechando que hace poco se entregaron los Oscar y, por otro lado, tuvo lugar el examen MIR, me vino a la cabeza el hilo conductor de la película El Rey León y su historia sobre el ciclo de la vida. Cada MIR vive a su manera un ciclo de la vida desde que empieza a opositar a una plaza, siendo un embrión de especialista, hasta que la consigue como cachorro y, finalmente, cuando da sus frutos, se convierte en león adulto con responsabilidades de especialista y se inserta en el mundo laboral-profesional.

Las competencias clínicas: ocultas en el currículum y en la codificación

José, de 85 años, vuelve a tener fiebre. Su esposa ya no se inquieta, pero sabe que lo que siempre le ha funcionado es llevar a su marido a urgencias. De camino escribe en el chat familiar que se van al hospital, pero que nadie se mueva hasta que le digan si ingresa o se queda en observación. Sus hijos viven en las afueras y siempre se ofrecen para que ella no tenga que pasar la noche al lado de José. La demencia ha hecho mella en José y todo es más complicado; sus infecciones de orina, que antes avisaban con síntomas reconocibles, ahora se han convertido en algo abstracto, pero la fiebre es la que siempre acaba activando a la familia. En el último año, José ha ingresado varias veces por procesos similares al actual que partían de infecciones de orina debidas a la patología urológica de base.  Esta vez, a su llegada a urgencias, está peor a ojos de su esposa, pero no hay una alteración de las constantes y la analítica es bastante anodina, excepto un ligero empeoramiento de la función renal. Vuelta a empezar: como siempre, se inician el tratamiento antibiótico (guiado por el último antibiograma disponible) y la sueroterapia, el control de la fiebre y los cuidados de enfermería. Pero en esta ocasión, pese a desaparecer la fiebre, está postrado, probablemente por un delirio, no colabora con los cuidados, se arranca la vía periférica en varias ocasiones, se niega a comer y reaparece la fiebre. La familia no lleva bien la situación, José tampoco. Se informa a los familiares de que podría valorarse la realización de una prueba de imagen, comentar con urología e, incluso, realizar un procedimiento como colocar una urostomía si la sospecha es que exista un proceso obstructivo. No obstante, el deterioro que sufre José no se soluciona tratando solo el episodio actual, por lo que la familia y el equipo asistencial acuerdan hacer un intento más con algunos cambios en el tratamiento y, si no responde, asumir que se efectuará un tratamiento paliativo.

De la humanización de la medicina a la deshumanización de los profesionales

El bienestar del médico es un tema que impacta de lleno en la calidad y cantidad de asistencia que los sistemas sanitarios pueden dar a la sociedad. Tan solo hay que revisar varias de las entradas de los últimos meses y algunos artículos que incluso cuantifican el coste y despilfarro que supone el burnout en las organizaciones sanitarias. Tal como se ha puesto de manifiesto en esos trabajos, en el bienestar profesional influyen los factores organizativos, las cargas laborales, la alienación de los valores de las organizaciones y los profesionales, la autonomía del profesional para gestionarse el trabajo e, incluso, los modelos de programas de gestión de la información y de la historia clínica y su usabilidad.

La irrupción de la inteligencia artificial traerá cambios….

Durante el año 2017 pasó por Barcelona la exposición “David Bowie is”, que repasaba la vida y todas las facetas creativas de unos de los genios musicales del siglo XX y, personalmente, autor de algunas de las canciones que más me gustan, como Changes. Una de las curiosidades que los visitantes pudimos descubrir en ella fue el Verbasizer, un programa informático que ofrecía combinaciones aleatorias de palabras para generar nuevas oportunidades de crear frases, como asistente de creatividad. Bowie era un vanguardista en muchos sentidos y así lo demuestra arriesgando no solo con los diseños rompedores, sino con la incorporación de herramientas tecnológicas.

Eric Topol es también un vanguardista de la medicina y motor de la medicina de precisión. Acaba de publicar Deep Medicine: How Artificial Intelligence can make medicine human again, un libro con un título sugerente y que seguramente tendremos que leer atentamente, pero todavía no lo tenemos en las manos. Aprovecho esta introducción porque curiosamente el AMA Journal of Ethics de febrero de 2019 dedica todo un monográfico a la inteligencia artificial. Os recomiendo dedicar un rato a revisar los artículos de este número, como el rol de los pacientes virtuales, aspectos éticos del reconocimiento facial o la posible reducción de disparidad de acceso a la medicina general y la salud mental con la inteligencia artificial.

Narrativa, expectativas y resultados relevantes para los pacientes

Al comenzar la residencia, durante las guardias experimentaba cierta frustración con pacientes a los que, pese a haber realizado una correcta valoración y haber diagnosticado de una patología sencilla y tratable, al ser dados de alta no estaban muy satisfechos o incluso algo disgustados. Al cabo del tiempo identifiqué que por lo menos uno de mis errores estaba en el abordaje de los pacientes. Excesivamente centrado en diagnosticar una patología como quien quiere acertar una pregunta de examen, no prestaba atención a lo que verdaderamente llevaba al paciente a visitarse, su preocupación, que no se resolvía dándole un mero diagnóstico y tratamiento. Cuando nos toca vivir estas situaciones, nos resulta traumático, frustrante y desconcertante. Por otro lado, pueden derivar en sobreactuaciones que no hacen más que llevar al sobretratamiento debido a la demanda reiterada del paciente en distintos puntos del sistema. Esto puede deberse a que la solución clínica que ofrecemos no resuelve otras preocupaciones que no han sido identificadas en la entrevista clínica, o a que no se han ajustado las expectativas del paciente a unos resultados realistas y estas, por lo tanto, resultan inalcanzables.

Un Viktor Frankl para el sistema sanitario

El hombre se autorrealiza en la misma medida en que se compromete al cumplimiento del sentido de su vida.

Viktor Frankl

Recientemente, en una reunión sobre la salud de los profesionales, la Dra. Clare Gerada, responsable del programa asistencial para los médicos del NHS, hizo un comentario sobre algo que nunca me había detenido a pensar… ¿Cómo es que seguimos aceptando que la Declaración de Ginebra, que emana del juramento hipocrático y fue ratificada en 2005 por la Asociación Médica Mundial en Francia, siga diciendo que "prometemos consagrar nuestra vida al servicio de la humanidad"? Tal carga parece inasumible planteada en estos términos, pero viendo las condiciones en las que trabajamos da talmente la sensación de que a veces estemos pagando en gran parte con nuestra vida por ejercer de médicos.

Cuando los médicos tropezamos…

La salud de nuestros pacientes y de la sociedad en general depende de múltiples determinantes, no solo de carácter sanitario, sino social, geográfico, ambiental o educativo. Aquí nos centramos en la actividad que desarrollamos en las organizaciones sanitarias, en cómo hacer que sean eficientes, centradas en el paciente, que generen valor y que no provoquen más daño que los propios procesos morbosos. También nos fijamos en que el profesional utilice procedimientos basados en la mejor evidencia disponible y que sepa trabajar en un entorno de gran complejidad, con diversos niveles asistenciales, pluripatología y un conocimiento deslocalizado en distintos profesionales y estructuras, que requiere un conocimiento de las organizaciones y cómo movilizar los recursos para cada caso. Es necesario que estemos muy centrados y focalizados en nuestras tareas para no cometer ningún error y perjudicar a nuestro paciente.

La medicina de precisión no puede dar la espalda a las emociones

Esta semana Jordi Varela nos trae en su post una visión crítica de la medicina de precisión, que nos muestra un escenario algo menos triunfalista de lo que hasta ahora se esperaba de ella. La medicina de precisión nació con la intención de dar mejores respuestas a espacios de incertidumbre ante problemas clínicos desde distintos ámbitos de la medicina como son la genómica o el big data. Enlazando con ese tema, no hay que olvidar que incluso resultando más efectiva de lo que al momento ha demostrado, seguimos dependiendo del factor humano para llegar al mejor resultado posible. Y es que a la hora de tomar decisiones intervienen múltiples factores. Hay una parte racional, que creemos que controlamos, pero sobretodo hay una parte emocional que nos acaba dirigiendo hacia aquel escenario en que creemos que vamos a estar más cómodos.

Las anclas del conocimiento

Una de las premisas básicas en la formación continuada en general, y que es aplicable a la del colectivo médico, es que no nos formamos en lo que nos hace falta, sino en lo que nos gusta. Por otro lado, el proceso de aprendizaje en el ámbito profesional tiene un componente muy complejo, que implica un gran reto: el desaprendizaje. En general, el aprendizaje se produce sobre un lienzo más o menos en blanco cuando se trata de adquirir conceptos nuevos. Pero como decía, cuando un profesional se forma lo hace a costa de desterrar conceptos, hábitos o técnicas que había asumido como válidos y que había aplicado a sus pacientes o defendido en foros profesionales.

Pero la realidad es que los avances técnicos y científicos nos van cambiando dicha realidad. El nuevo conocimiento no necesariamente implica cambios inmediatos en la práctica clínica. A menudo son solo el inicio de una línea de investigación y, tal como se detalla en este blog, no exento de sesgos de todo tipo que condicionan no solo la replicabilidad de resultados, sino que pueden conducir a cambios en la práctica clínica no bien fundamentados, como han sido algunos programas de cribado poblacional.

La formación de los médicos y los valores

El funcionamiento de las organizaciones sanitarias es complejo, más allá de las estructuras arquitectónicas, medios tecnológicos, sistemas de información y personas físicas requiere del conocimiento de los procesos, de sus limitaciones y  de cómo favorecer su activación para que incidan sobre los pacientes de manera favorable. Durante el año muchos profesionales tenemos el privilegio y la responsabilidad de ver pasar a numerosos estudiantes de medicina y residentes en formación, que de manera rutinaria vienen a aprender en nuestra compañía atendiendo al plan formativo diseñado por la facultad de medicina de turno o la comisión nacional de la especialidad que se tercie.

En más de una ocasión, me he visto repitiendo como un mantra a los alumnos y residentes, que ellos no vienen a aprender medicina conmigo, sino para aprender a hacer de médico. Todos somos extremadamente conscientes de la importancia del buen aprendizaje de los futuros profesionales. Pero para tener profesionales competentes, es preciso que además de conocimientos, adquieran habilidades y actitudes. El conocimiento y las habilidades se adquieren estudiando y repitiendo procedimientos que antes hemos visto hacer a otros y se va adquiriendo destreza en su ejecución. El aprendizaje de la actitud parte de los valores de los aprendices y se va conformando de manera informal, por imitación de conductas, por comentarios, pero, pese a su enorme importancia, no es un objetivo específico ni explicito de la formación, queda como el denominado curriculum oculto.

Excelencia atendiendo la diversidad

Cuando hablamos de excelencia en la atención sanitaria podemos estar haciéndolo desde la asistencia que cada profesional brinda a sus pacientes hasta la perspectiva de las organizaciones territoriales donde trabajan. La actividad profesional sanitaria es extremadamente compleja y ser competente es realmente una labor titánica. Si tenemos en cuenta que además lo hemos de ser a lo largo de toda una vida profesional con un conocimiento cada vez más mutante y donde la lucha por generar evidencia y gestionar con eficiencia va en la dirección de una sociedad más informada, diversa y exigente, da hasta vértigo.

En el encuentro de un médico con un paciente se produce un choque de trayectorias, de constructos, o sea, la suma de experiencias de nuestro pasado individual y colectivo que nos hacen ser quien somos y como somos tanto a los médicos como a los pacientes. La enorme asimetría que puede haber de experiencias, conocimientos y expectativas de estos dos actores, hace que el encaje parezca, a priori, improbable. Requiere de determinadas competencias para que el encuentro vaya hilvanándose para construir un entorno de confianza donde ambos confluyan.

Decidir en tiempos revueltos

A las 3 de la madrugada María avisa que se ahoga. Ya se fue a dormir con las piernas algo hinchadas, pero eso le pasa a veces y a la mañana siguiente se le deshinchan y a seguir. Pero esta vez tuvieron que avisar a la ambulancia. En 30 minutos ya estaban en urgencias y por suerte no había tanta gente como la última vez. “Otra vez tiene los pulmones encharcados”, le dicen a la hija de María. Ingreso en planta, algo tórpido, una ulcera en el talón izquierdo y una infección de orina de propina. Regreso al domicilio, con soporte del equipo de atención primaria. Pero en casa pronto hay dificultades, se ahoga. Hospitalización domiciliaria, otro equipo, caras nuevas y otra dinámica. Ponemos vía y seguril® aguas mil. Pero la familia claudica, llevan ya un mes y medio y el equipo de hospitalización domiciliaria la envía al centro sociosanitario de la zona. Han pasado ya 3 meses y María está dispuesta a volver a casa. Tiene miedo y le preguntan ¿Qué quiere hacer la próxima vez que tenga una crisis? Mira a su hija que se encoge de hombros con cara cansada. Mira a su alrededor y piensa en todos los profesionales, dispositivos y servicios en que ha estado y no sabe que contestar.

La ciencia médica ha avanzado tanto que ya casi no queda nadie completamente sano

Gustavo Tolchinsky

Retomando mi último post sobre la oportunidad biológica de morir, he querido compartir algunas hipótesis en este espacio. El título del presente post procede de una cita del escritor británico Aldous Huxley. Sí, el autor de "Un mundo feliz". La frase me remite a reflexionar sobre cómo hemos pasado de una visión gestáltica del paciente a una fragmentación tal que no nos permite ver al enfermo y su momento vital tal como él mismo lo ve.

En primera instancia, hemos conseguido dejar de morir comúnmente por enfermedad aguda. Ni el infarto ni el ictus ni las infecciones. Hasta el cáncer y el SIDA se han cronificado. Vamos aumentando la prevalencia de personas que han superado una lesión de órgano diana o bien que conviven con el cáncer y, con ello, van recogiendo por el camino más enfermedades, más medicamentos y nuevas complicaciones. Ha nacido el paciente pluripatológico, ha nacido la complejidad y en eso que ha llegado la senectud. 

Desde el punto de vista profesional, al paciente lo atendemos desde la medicina de familia, la cardiología, la neumología, el fisioterapeuta, la enfermera, el farmacéutico, la gestora de casos, el internista o el geriatra en los ingresos; además del urgenciólogo, el ambulanciero, los auxiliares, el dietista, la trabajadora social, el psicólogo, el neurólogo…. No nos falta nadie ¿No?

La actitud del médico ante la oportunidad biológica de morir

 Gustavo Tolchinsky

Durante una de mis guardias en un pequeño hospital comarcal me encuentro en el “box de paros”, un compañero intenta, desde hace rato, entender por donde puede atajar la cascada de problemas que esconde una paciente anciana: el monitor ruge a 150 latidos por minuto, el pulsioxímetro marca 78%, pese a la FiO2 1 de la mascarilla de alta concentración, la paciente, con la mirada perdida, la respiración fuertemente audible y las tensiones arteriales apenas se captan. Mientras las enfermeras corren desesperadas por encontrar una vía periférica, sondar, administrar los corticoides y la digoxina que se pautaron, hacer el electrocardiograma y adivinar cuál será el próximo paso que el médico de urgencias va a dar para estar preparadas. Alrededor de ella, otra enfermera apunta, con mucho esmero, la hora y el procedimiento realizados. 

Ante ésta situación es razonable que actuemos por instinto ante nuestro afán por “resolver” el problema. Yo ya tengo hecho un primer encuadre diagnóstico. La paciente presenta una caída en fibrilación auricular rápida en el contexto de una insuficiencia respiratoria aguda por una infección respiratoria, quizá una broncoaspiración. La hipotensión es secundaria a la taquiarritmia mal tolerada hemodinamicamente. En ese momento el conocimiento puesto en acción te pide frenar la frecuencia cardiaca, indicar sueroterapia para remontar tensiones, iniciar tratamiento con antibiótico, aliviar los síntomas, etc.