viernes, 8 de abril de 2016

Las 10 piezas de la atención primaria de alto rendimiento (y II)


La semana pasada nos quedamos en las primeras cuatro piezas que forman la planta baja del edificio de la atención primaria de alto rendimiento de Bodenheimer. Hoy subiremos hasta el ático para descubrir la construcción completa. Si subimos hasta el primer piso, nos encontramos con las tres siguientes piezas: 

La quinta pieza llamada Asociación Paciente-Equipo recuerda a la base del modelo de atención a pacientes crónicos de Wagner. El paciente aporta su experiencia y el equipo asistencial su conocimiento para entrar en un proceso de toma de decisiones compartida que tiene como marco los objetivos personales del paciente.

La sexta pieza lleva como titular la Gestión Poblacional que conecta con la tercera pieza “empanelment” que tradujimos como asignación de cupos o estratificación de la población. Bodenheimer describe tres funciones de gestión poblacional: la gestión de paneles, el coaching de salud y la gestión de pacientes complejos. En todas ellas, las claves son similares: (1) clasificar a los pacientes en grupos, (2) organizar la atención de forma proactiva, (3) implicar a diferentes profesiones particularmente enfermería y (4) asignar más tiempo de atención.


En la séptima pieza, nos encontramos con la primera C de Starfield, la Continuidad Asistencial que ha demostrado la triple meta de mejorar la prevención y la atención a crónicos, mejor experiencia del paciente y del clínico y menores costes. Un agente importante en mantener la continuidad es el rol del administrativo sanitario que anima al paciente a ser visitado por su profesional de referencia. 

Subimos al segundo piso y nos encontramos con las restantes C de Starfield: 

La octava pieza es la Accesibilidad que a pesar de estar bien estudiada, sigue siendo un reto importante para muchas prácticas. Un buen ajuste de la asignación de cupos y el trabajo colaborativo en los equipos asistenciales debe compensar la tensión entre accesibilidad y continuidad. En caso de conflicto, las mejores experiencias acostumbran a ceder al paciente la potestad de decidir entre mayor acceso (visitarme hoy con otro) y mayor continuidad (visitarme otro día con mi profesional/equipo de referencia). 

La novena pieza aúna Comprehensividad y Coordinación Asistencial. En los sistemas más avanzados, los sistema de información ayudan sustancialmente a mejorar la coordinación asistencial comunicando el alta hospitalaria al clínico de primaria. Debido a que la coordinación asistencial consume mucho tiempo, las prácticas de alto rendimiento acostumbran a apoyarse en figuras como coordinadores asistenciales. 

Y llegamos al ático: el Modelo de Futuro:

La décima pieza describe las características de las prácticas más avanzadas. El primer aspecto es la apuesta por las alternativas a la visita presencial en consulta: visita virtual, telefónica, grupal o con otros miembros del equipo. Ello se traduce en más tiempo para el cara a cara, tiempo reservado para la no presencial y la aparición de la función de mentor asistencial y líder clínico de equipo. El sistema de financiación debe incentivar la proliferación de estas alternativas siendo la cápita ajustada por riesgo con variable sobre calidad y experiencia del paciente el más deseable. 

Desde la azotea, la sensación es que el edificio de nuestra atención primaria es sólido y que todas las piezas para llegar al alto rendimiento están presentes. Sin embargo, conviene volver a subir y bajar por cada una de ellas para observar ciertas limitaciones derivadas del contexto económico-político abocado al cortoplazismo o de nuestra propia inercia convertida en rigidez que nos impide obtener lo mejor de nuestros equipos. 

Referencia
Bodenheimer, T., Ghorob, A., Willard-Grace, R., & Grumbach, K. (2014). The 10 building blocks of high-performing primary care. The Annals of Family Medicine, 12(2), 166-171.



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