lunes, 21 de mayo de 2018

La obcecación individualista de la sanidad








El Plan de Acción Global para la prevención y control de las enfermedades no transmisibles de la OMS tiene por objetivo reducir el 25% la mortalidad prematura debida a estas patologías para el año 2025 (estrategia 25 x 25) y, por ello, se concentra en estrategias que aminoren los siguientes 7 factores de riesgo a) consumo de alcohol, b) insuficiente actividad física, c) consumo de tabaco, d) hipertensión arterial, e) consumo excesivo de sal, f) diabetes, y g) obesidad. Contrariados por esta deriva individualista de la salud pública, un grupo internacional de investigadores ha publicado en Lancet los resultados de un meta-análisis con 48 estudios de cohortes y 1,7 millones de registros individuales, donde han demostrado que la pobreza tiene más fuerza explicativa por sí misma sobre la cantidad de años de vida perdidos que muchos de los factores 25 x 25, además de tener una innegable influencia cruzada mediante la potenciación de los mencionados factores de riesgo. Es importante aclarar que las cohortes seleccionadas por los investigadores corresponden a países del primer mundo, por lo que los grupos de bajo nivel socio-económico analizados representan las bolsas de pobreza que se concentran básicamente en barrios deprimidos de las grandes ciudades o en determinados colectivos como los indigentes o los inmigrantes.

Este hallazgo, por otro lado nada sorprendente, sugiere que la estrategia de la OMS es una muestra de la obcecación individualista de los sistemas sanitarios que creen que la culpabilización de las personas sobre la forma como gestionan sus vidas es el único camino posible para aumentar la esperanza de vida de las colectividades, pero la realidad es mucho más compleja, porque la falta de escuelas públicas de calidad, el desempleo o sencillamente la miseria en que viven millones de personas, los llevan a tener otros quebraderos de cabeza más perentorios que los de cuidar de su salud. El plan 25 x 25 parte de la base de que la pobreza es estructural y que, por tanto, desde los sistemas sanitarios no se puede hacer nada, pero Michael Marmot, presidente de la Comisión sobre Determinantes de la Salud de la misma OMS, no parece verlo de la misma manera cuando afirma: "Si los determinantes de la salud son mayoritariamente sociales, las soluciones deberán ser sociales." Sin embargo, la visión comunitaria de la salud pública está lejos de ser influyente en políticas efectivas de reducción de desigualdades sociales.

La obcecación individualista también en la práctica clínica

Muchos médicos, incluso los que tienen una orientación más humanista, conocedores de las circunstancias sociales y familiares adversas de muchos de sus enfermos, se muestran incapaces de incorporar estos elementos en la ecuación que acabará definiendo sus tratamientos. Parece como si cumpliendo el dictado de la guía de práctica clínica pertinente ya hayan hecho su trabajo y que si se da el caso de que no se siguen sus recomendaciones, este no es asunto suyo. Algunos se han desentendido de la verdadera misión de su trabajo que no es otra que mejorar la calidad y la cantidad de vida de las personas que confían en ellos.

Con la intención de no tirar la toalla en la búsqueda del imprescindible elemento social de la práctica clínica, hace poco hablé del modelo de la complejidad acumulativa y de la medicina mínimamente disruptiva, una línea de trabajo del grupo de investigación de Víctor Montori, que creo que puede ayudar a que médicos y enfermeras aprendan a ajustar los planes terapéuticos a la capacidad de cada persona y sus circunstancias de entorno.

Si la salud pública y la medicina no saben ir más allá de la mirada individualista, la efectividad de su trabajo cae en picado y se convierte en un lujo inútil, como la bomba de cobalto que, en un remoto país africano, algún organismo bienintencionado regaló a un hospital sin corriente eléctrica.


Jordi Varela
Editor


viernes, 18 de mayo de 2018

ICIC18: valor, salud poblacional y Atención Primaria


La semana que viene tiene lugar en Utrecht, Holanda, la edición número 18 de la conferencia internacional de Atención Integrada (ICIC 2018) organizada por la International Foundation for Integrated Care dirigida por Nick Goodwin. El lema de este año es “Value for People and Populations: Investing in Integrated Care”.

Los ejes temáticos de esta edición son:
  • Atención Integrada basada en valor
  • Gestión de salud poblacional
  • Implicación y empoderamiento de personas y comunidades
  • Financiación de la Atención Integrada
  • Poblaciones vulnerables y poblaciones en riesgo
  • La Atención Primaria en un sistema integrado

lunes, 14 de mayo de 2018

El valor de las mamografías, a propósito del nuevo escándalo británico








En la sanidad pública del Reino Unido ha estallado un nuevo escándalo: un fallo en los sistemas de información ha sido el culpable de que 450.000 mujeres no hayan sido invitadas al programa de cribaje del cáncer de mama y, por este motivo, Jeremy Hunts, el ministro, ha tenido que dar explicaciones en el parlamento sobre las 135-270 mujeres que se estima que podrían morir, o haber muerto, por dicho error. Los expertos creen que, debido a ello, el NHS deberá provisionar unos cuantos millones de libras para hacer frente a las previsibles reclamaciones.

viernes, 11 de mayo de 2018

De promedio, los humanos tenemos un testículo








Este artículo trata de la interpretación de los datos. El título es un ejemplo que pone Daniel Levitin en su sugerente libro Weaponized Lies: How to Think Critically in the Post-Truth Era (Penguin Random House, Nueva York, 2017), sobre los errores que se pueden cometer y las mentiras que se pueden decir según como se expongan los datos numéricos. Obviamente, el título del artículo es exacto. Si la proporción de hombres y mujeres es del 50 % aproximadamente, ciertamente los humanos, de media, tenemos un testículo (y un ovario).

Es bien conocida la confusión que se puede generar si interpretamos inadecuadamente el riesgo relativo. Como se ve a continuación, el tratamiento B tiene el doble de efectos adversos que el A. Si no enseñamos el gráfico, parece claro que todo el mundo elegirá el tratamiento A. Pero si observamos la imagen veremos que prácticamente no hay diferencias. Hablábamos de riesgo relativo.

miércoles, 9 de mayo de 2018

La gestión de los conflictos en las organizaciones sanitarias, un estandár de calidad








Es una evidencia que las organizaciones sanitarias son de las más complejas, tanto por la composición de sus plantillas como por las relaciones internas y externas que se generan en el desarrollo de su actividad, así como por su finalidad, que no es otra que la curación, si es posible, de las enfermedades del cuerpo y del alma.

Factores que caracterizan esta complejidad son la multitud de actores e intereses en juego, el amplio catálogo de derechos y deberes de los ciudadanos con relación a su salud y la atención sanitaria, la diversidad cultural y de creencias, la aplicación de los principios de la bioética, la alta cualificación de los profesionales y su trabajo en equipo, la misma relación clínico-asistencial, que por definición es asimétrica, las altas expectativas de los pacientes y usuarios, etc.

En este marco de relaciones interconectadas, la existencia de conflictos es inevitable y no siempre debe tener connotaciones negativas a pesar de las tensiones que generan en el seno de las organizaciones mismas, entre sus profesionales o entre estos y los pacientes y usuarios de los servicios sanitarios.

lunes, 7 de mayo de 2018

Los excesos del diagnóstico por la imagen








La práctica de la medicina moderna está sometida a mucha presión en el uso de las tecnologías del diagnóstico por la imagen, muchas de ellas realmente deslumbrantes para los ojos de los clínicos y los pacientes y, como resultado, los presupuestos sanitarios no paran de aumentar en esta línea. Así las cosas, todo el mundo está de acuerdo en que se debería generar más debate profesional para poner el asunto en su sitio y evitar los excesos que dañan recursos, irradian personas y no aportan valor al razonamiento clínico.

viernes, 4 de mayo de 2018

La innovación se parece más al fútbol que a la investigación








En el último congreso de la Asociación de Enfermería Familiar y Comunitaria de Cataluña (AIFICC) dije que para innovar era importante saber trabajar con poco método o incluso sin método. Alguien tuiteó que yo decía "la innovación no tiene método". Respondí añadiendo "La innovación no tiene método en sentido estricto". Pero, quizás, lo metodológico no es el debate relevante. Ya se sabe que metodología es un término que pertenece, en primer lugar, a la tribu de los investigadores. Hace años se abrió un debate interesante, desde las ciencias sociales, sobre cómo contener (someter) la innovación dentro de la disciplina de la investigación. Si desea profundizar puede leer "Mode 2’ Revisited: The New Production of Knowledge". En el contexto de este debate se han consolidado métodos de investigación tales como la investigación-acción (action research), la investigación-acción participativa (participatory action research), la investigación operativa (implementation research) y las comunidades de práctica (communities of practice), entre otros. Todas las aportaciones pueden ser muy interesantes y útiles, pero, en general, restringir la innovación a un método de investigación tal vez no es una buena estrategia.