lunes, 25 de junio de 2018

Cómo elaborar una cadena de valor a partir de una trayectoria clínica








Las guías de práctica clínica son documentos de apoyo a las decisiones médicas en base a la evidencia disponible. Las trayectorias, en cambio, son instrumentos que, a partir de las guías, definen aspectos prácticos como: quién hace qué, dónde lo hace y con qué recursos. Es decir, la finalidad de las trayectorias es conseguir que las guías funcionen en cada realidad local específica. Por este motivo, la confección de una trayectoria clínica debería ser un proceso participado entre todos los implicados: pacientes, médicos y enfermeras especializados en el proceso específico, médicos y enfermeras de familia, rehabilitadores, trabajadores sociales, etc. La idea es que todos los profesionales actúen con unas reglas consensuadas, factibles y basadas en la evidencia y que, además, el paciente las entienda y las comparta. Las trayectorias clínicas reducen el desorden de la medicina fragmentada y fuerzan a la homologación de los procesos, pero tienen sus limitaciones, especialmente cuando aparecen las complicaciones sanitarias y sociales.

¿Qué es una cadena de valor?

Una cadena de valor, o ruta asistencial, es un instrumento de gestión que busca una única finalidad: la mejora de los resultados clínicos. La voluntad de elaborar una cadena de valor lleva implícito el deseo de ir más allá de la simple coordinación y, por ello, se deberá trabajar en equipo multidisciplinar además de tener una visión extensiva de todo el proceso.

¿Cuáles son los elementos básicos de las cadenas de valor?
(a propósito de la insuficiencia cardíaca)

Para elaborar una cadena de valor es necesario disponer, en primer lugar, de una trayectoria clínica previa, sobre la que, el equipo impulsor irá construyendo los cinco elementos imprescindibles, de acuerdo con la propuesta "Care Delivery Value Chain" hecha por Michael Porter en "Redifining Health Care"; y, para hacerlo más comprensible, explicaré cómo deberían ser abordados estos cinco elementos en la elaboración de una cadena de valor del proceso de la insuficiencia cardíaca.

1. Definición del target de pacientes

Sería recomendable que los promotores de una cadena de valor para la insuficiencia cardíaca se ciñeran a los pacientes en estadio 1 y 2 de la clasificación NYHA (New York Heart Association), en los que los pacientes pueden hacer una vida normal o casi normal, pero en cambio deberían detener su aplicación en algún momento del estadio 3, cuando las necesidades sociales y sanitarias se vuelven complejas, debido a que entonces las protocolizaciones quedan fuera de lugar.

2. Definición de outcomes (resultados que se quieren alcanzar)

Este es elemento clave de las cadenas de valor, en el sentido de que todos los esfuerzos se orientarán a conseguir que los pacientes vivan más y mejor. Si damos un vistazo a ICHOM (siempre recomendable), veremos como de los 8 indicadores propuestos por los pacientes afectados de insuficiencia cardíaca, uno es de supervivencia, 5 son de calidad de vida: control de síntomas, complicaciones, actividades de la vida diaria, nivel de independencia y salud psicosocial; uno es de proceso: visitas al hospital (en el sentido de que cuantas menos mejor) y uno de afectos adversos del tratamiento. Se trata, pues, de evaluar los resultados de los procesos de la insuficiencia cardíaca de acuerdo con estos 8 parámetros.

3. Atención centrada en los pacientes

La cadena de valor deberá contemplar estrategias formativas de los profesionales en entrevista motivacional, con el fin de mejorar la adherencia, y en dinámicas de decisiones compartidas. Además, se deberían elaborar materiales de apoyo (decision aids) como facilitadores de la atención centrada en los pacientes.

4. Trabajo en equipo multidisciplinar

Una vez delimitadas las reglas de juego mediante la definición de una trayectoria, la tipología de pacientes a seleccionar y los objetivos que se quieren conseguir, llega el momento de poner en marcha elementos de trabajo en equipo multidisciplinar. Estas propuestas pueden ser relativamente sencillas, como las interconsultas presenciales, telefónicas o telemáticas entre profesionales de la atención primaria y del hospital, o la programación de sesiones amplias con participación de trabajadores sociales, enfermeras, médicos de familias y otros especialistas implicados; o más complejas, como la constitución de unidades de gestión clínica transversales con profesionales adscritos a plena dedicación. Sea cual sea el modelo adoptado, lo más importante es señalar que la esencia de una cadena de valor radica en la voluntad de superar la forma tradicionalmente fragmentada de trabajar.

5. Accesibilidad y adherencia

La cadena de valor debe contemplar, además, análisis de circuitos para reducir las cargas que los planes terapéuticos complejos infringen a las personas, muchas de ellas con niveles de comprensión reducidos, por lo que se recomienda utilizar metodologías participativas como el lean o el design thinking que pueden conseguir que el contacto de los pacientes con el sistema sanitario sea lo menos incómodo posible y, si se considera oportuno, se deberían probar elementos de apoyo e-health.









Elaborar cadenas de valor de los procesos clínicos de las enfermedades crónicas y degenerativas es un imperativo ético para los profesionales clínicos. No hacerlo, es lanzar las personas afectadas a los rigores y los excesos a los que los someterá la medicina fragmentada imperante.


Jordi Varela
Editor


viernes, 22 de junio de 2018

La decisión compartida ante la economía del comportamiento








Esta semana he participado en una sesión sobre decisiones clínicas compartidas entre médico y paciente en el marco de las XXXVIII Jornadas de Economía de la Salud de la AES que este año se han dedicado a las decisiones compartidas, incluyendo una ponencia plenaria de Alistair McGuire. Como economista del comportamiento, encuentro que la toma de decisiones informadas en un área con tanta incertidumbre como la de la salud es precisamente uno de los campos en los que se puede generar un diálogo más interesante y, esperemos, más productivo, entre los economistas de la salud y los economistas del comportamiento. Tal como he comentado en otras entradas, la economía del comportamiento rompe con el supuesto fundacional de la economía tradicional según el cual los individuos somos seres racionales que siempre sabemos lo que más nos conviene y tomamos decisiones óptimas conforme a unas preferencias establecidas y bien definidas. Es obvio que este ideal teórico raramente se cumple, especialmente en un contexto como el de la salud donde la asimetría de información, la incertidumbre sobre nuestras propias preferencias o la dificultad para interpretar los riesgos asociados a las múltiples decisiones que se deben tomar hace muy difícil elegir bien, e incluso evaluar ex post si la decisión tomada fue óptima. Por lo tanto, la premisa de la que parte el movimiento por una toma de decisiones más compartidas entre médicos y pacientes me produce a la vez esperanza y dudas.

viernes, 15 de junio de 2018

Por favor, venga a verme a casa








Cada vez es más frecuente la necesidad de atender a nuestros pacientes en casa. El paradigma del aumento de la esperanza de vida, la cronicidad y la complejidad nos ha llevado a que el domicilio sea un lugar de atención sanitaria cada día más frecuente. Nuestros pacientes lo necesitan y nosotros se lo debemos. En un artículo editorial reciente de la revista Atención Primaria, junto con mis compañeros Esther Limón y Francisco Cegri, reflexionamos sobre la atención domiciliaria en el siglo XXI.

Cabe decir que, los cambios poblacionales y de las necesidades de salud nos han llevado a una situación en donde la atención domiciliaria es imprescindible organizarla de la forma más sensata posible. Existen diferentes equipos profesionales que dan atención en casa. La atención primaria, PADES y hospitalización a domicilio son los más frecuentes, pero no hay que olvidar que hay otros, como los equipos de apoyo a la cronicidad o los servicios sociales que también tienen su papel.

lunes, 11 de junio de 2018

Midiendo la efectividad y el valor de la práctica clínica












En las "XIV Jornadas de la Fundación Signo" de la semana pasada, Jens Deerberg-Wittram, Director de Boston Consulting Group, dio la conferencia inaugural "From volume to value". Se trató de un discurso muy oportuno, en un momento en el que el control obsesivo de presupuestos y listas de espera impide a clínicos y gestores reflexionar sobre qué aporta a la sociedad tanta actividad asistencial. El concepto de valor expresado por el orador alemán es muy nuevo para los directivos de la sanidad, los cuales tienden a entender la efectividad clínica como un concepto retórico más propio de estudios epidemiológicos.

viernes, 8 de junio de 2018

Acabemos con la frase de “Esto siempre se ha hecho así”








Cada vez son más las voces que defendemos que nuestro modelo actual de atención sanitaria debe mejorar y que, o cambiamos, o nos cambiarán. 

Pero, para conseguir este cambio, necesitamos cimientos en los que apuntalarnos. A mi parecer, sin duda, hay tres palancas imprescindibles para esta transformación: la inteligencia de datos (big data), la seguridad del paciente y la experiencia del paciente. Los tres se interrelacionan cada vez más, y, si no, lean el informe que ha presentado este año el ECRI Institute: ”Top 10 Patient Safety Concerns for 2018”.

El ECRI Institute es una organización estadounidense que desde 2009 recoge los efectos adversos que le comunican varias organizaciones sanitarias. Este informe está basado en más de dos millones de notificaciones, lo que nos garantiza que los datos son fiables.

miércoles, 6 de junio de 2018

¿Es necesaria la formación en habilidades de humanización para los profesionales sanitarios?

Gabriel Heras

Si hiciéramos esta pregunta a cualquier persona que visita un centro de salud, un hospital o cualquier espacio donde se presta una relación de ayuda, lo tendría claro. Y quizás si el lector recuerda aquel día que fueron a urgencias, por ejemplo, también.

La humanización de la asistencia sanitaria es trending, y con orgullo y satisfacción —como diría aquel— me siento absolutamente responsable y afortunado por haber prendido la mecha ya hace más de cuatro años. También soy absolutamente consciente de que no inventé la rueda y de que generar conciencia es de las cosas más difíciles que se pueden hacer. Nada cambia si uno no cambia, y yo lo aprendí a través de la comprensión del sufrimiento de los demás en mis propias carnes. El ser humano es así: por mucho que te cuenten, la experiencia es un grado y, si vives para contarlo…, una oportunidad de aprendizaje.

lunes, 4 de junio de 2018

Atención primaria: más trabajo en equipo para combatir el burnout








El burnout de médicos y enfermeras es un fenómeno preocupante y de alcance mundial con muchas encuestas que afirman que entre un tercio y la mitad de los profesionales están afectados por ello. Admitiendo que los factores causales son varios, en este post me quiero centrar en la insatisfacción que en la atención primaria genera un modelo organizativo tensionado por el control externo de las agendas y por la necesidad del cumplimiento de objetivos desenfocados.

El Departamento de Medicina Familiar de la Universidad de Colorado, en un entorno muy diferente al nuestro, pero con niveles de burnout comparables, se ha ingeniado un nuevo sistema para organizarse (Awesome Patient Experience) que fomenta el trabajo en equipo en los consultorios a base de aumentar las competencias de los asistentes médicos, hasta entonces limitadas a la recepción de los pacientes y al papeleo administrativo (petición de pruebas, visitas, etc.) En el nuevo modelo, las competencias de los asistentes médicos se han ampliado a la gestión de las agendas, el triaje de las visitas con criterios previamente protocolizados y a actuar, dentro del acto asistencial, en las tareas más burocráticas, como serían escribir textos en la historia clínica, detectar medicaciones no conciliadas, rellenar formularios o codificar diagnósticos. En este modelo conocido como APEX, cuando el clínico acaba con su cometido, el asistente médico continúa trabajando con el paciente para repasar los consejos recibidos, los medicamentos a tomar y, en general, para hacerle menos pesada la carga del tratamiento.

viernes, 1 de junio de 2018

International Forum in Quality and Safety in Healthcare, Amsterdam, 4-5 mayo 2018








Los días 4 y 5 de mayo ha tenido lugar el International Forum on Quality and Safety in Healthcare en Ámsterdam. Este foro anual es un acontecimiento importante en el ámbito internacional y está organizado por la British Medical Journal (BMJ) y el Institute for Healthcare Improvement (IHI) de Boston. En el foro se presentaron avances en múltiples ámbitos relacionados con la mejora asistencial y la seguridad del paciente. Entre ellos, en este artículo me gustaría resaltar dos áreas de conocimiento que van adquiriendo más relevancia en el camino de mejora continua de las organizaciones sanitarias: la satisfacción profesional y el retorno que produce la inversión en calidad.

miércoles, 30 de mayo de 2018

En el rescate de líderes y guías en salud








En el ámbito de la sanidad pública en el que desempeño mis funciones, desde hace mucho tiempo sufrimos una profunda crisis de liderazgo. Si bien todos los puestos de responsabilidad están bien ocupados y cada vez se diseñan más cargos directivos, paradójicamente es raro encontrarse con gestores o profesionales que lideren equipos con objetivos o misiones concretas que abran nuevos caminos.

Lo habitual es el protocolo, no salirse de lo establecido, evitar cambios e innovación y, de paso, no salir del despacho o la consulta, no nos vaya a pasar algo.

lunes, 28 de mayo de 2018

Se estima que el derroche en investigación biomédica llega al 85%








Preocupados por la mala calidad de la investigación biomédica, el año 2014, The Lancet publicó una serie de 5 artículos para analizar el alcance del problema y proponer soluciones y, con esta finalidad, nació Reward Alliance, una plataforma que tiene por finalidad defender el valor de la investigación, de donde he extraído la escandalosa cifra del 85% y, de acuerdo con Paul Glasziou e Iain Chalmers, dos de los líderes del movimiento, el volumen del dinero derrochados por la investigación biomédica podría llegar a los 170 mil millones de dólares anuales, un importe superior al producto interior bruto de Hungría. Los dos autores, que ya vaticinaron esta cifra en 2009, defienden que este importe emana de una acumulación de hasta tres veces el 50%.

viernes, 25 de mayo de 2018

Cine saludable








Recientemente he tenido la oportunidad de formar parte del jurado del IV Festival Internacional de Cortometrajes y Arte sobre Enfermedades FICAE. Es estimulante e interesante ver cómo creadores de todo el mundo, a menudo vinculados directamente con los servicios de salud, reflejan su experiencia con el lenguaje audiovisual. Hay, sin embargo, ya desde el título del festival, una orientación excesiva a la enfermedad más que a la salud, y se corre el riesgo de hacer propuestas que se limitan a la exposición del dolor y las miserias humanas. Entre los ganadores se vislumbran dos corrientes. Por un lado tenemos obras con cierta carga positiva como Il silenzio, de Ali Asgari, que reflexiona con sobriedad y concisión sobre cómo las malas noticias afectan de manera diferente a las personas, y también sobre las dificultades de comunicación que hay entre profesionales y pacientes de distintas lenguas y distintas culturas. Asimismo, en You can't hide from the truth, de A. Amasi, veremos cómo pacientes y familiares se enfrentan a la plaga del sida en África con perseverancia a pesar de las inmensas dificultades. Por otro lado tenemos la excelente Storge, un drama al estilo de los hermanos Dardenne que retrata con mucha amargura la soledad de los cuidadores de enfermos de alzhéimer pero sin ofrecer ninguna solución ni respiro.

lunes, 21 de mayo de 2018

La obcecación individualista de la sanidad








El Plan de Acción Global para la prevención y control de las enfermedades no transmisibles de la OMS tiene por objetivo reducir el 25% la mortalidad prematura debida a estas patologías para el año 2025 (estrategia 25 x 25) y, por ello, se concentra en estrategias que aminoren los siguientes 7 factores de riesgo a) consumo de alcohol, b) insuficiente actividad física, c) consumo de tabaco, d) hipertensión arterial, e) consumo excesivo de sal, f) diabetes, y g) obesidad. Contrariados por esta deriva individualista de la salud pública, un grupo internacional de investigadores ha publicado en Lancet los resultados de un meta-análisis con 48 estudios de cohortes y 1,7 millones de registros individuales, donde han demostrado que la pobreza tiene más fuerza explicativa por sí misma sobre la cantidad de años de vida perdidos que muchos de los factores 25 x 25, además de tener una innegable influencia cruzada mediante la potenciación de los mencionados factores de riesgo. Es importante aclarar que las cohortes seleccionadas por los investigadores corresponden a países del primer mundo, por lo que los grupos de bajo nivel socio-económico analizados representan las bolsas de pobreza que se concentran básicamente en barrios deprimidos de las grandes ciudades o en determinados colectivos como los indigentes o los inmigrantes.

viernes, 18 de mayo de 2018

ICIC18: valor, salud poblacional y Atención Primaria


La semana que viene tiene lugar en Utrecht, Holanda, la edición número 18 de la conferencia internacional de Atención Integrada (ICIC 2018) organizada por la International Foundation for Integrated Care dirigida por Nick Goodwin. El lema de este año es “Value for People and Populations: Investing in Integrated Care”.

Los ejes temáticos de esta edición son:
  • Atención Integrada basada en valor
  • Gestión de salud poblacional
  • Implicación y empoderamiento de personas y comunidades
  • Financiación de la Atención Integrada
  • Poblaciones vulnerables y poblaciones en riesgo
  • La Atención Primaria en un sistema integrado

lunes, 14 de mayo de 2018

El valor de las mamografías, a propósito del nuevo escándalo británico








En la sanidad pública del Reino Unido ha estallado un nuevo escándalo: un fallo en los sistemas de información ha sido el culpable de que 450.000 mujeres no hayan sido invitadas al programa de cribaje del cáncer de mama y, por este motivo, Jeremy Hunts, el ministro, ha tenido que dar explicaciones en el parlamento sobre las 135-270 mujeres que se estima que podrían morir, o haber muerto, por dicho error. Los expertos creen que, debido a ello, el NHS deberá provisionar unos cuantos millones de libras para hacer frente a las previsibles reclamaciones.

viernes, 11 de mayo de 2018

De promedio, los humanos tenemos un testículo








Este artículo trata de la interpretación de los datos. El título es un ejemplo que pone Daniel Levitin en su sugerente libro Weaponized Lies: How to Think Critically in the Post-Truth Era (Penguin Random House, Nueva York, 2017), sobre los errores que se pueden cometer y las mentiras que se pueden decir según como se expongan los datos numéricos. Obviamente, el título del artículo es exacto. Si la proporción de hombres y mujeres es del 50 % aproximadamente, ciertamente los humanos, de media, tenemos un testículo (y un ovario).

Es bien conocida la confusión que se puede generar si interpretamos inadecuadamente el riesgo relativo. Como se ve a continuación, el tratamiento B tiene el doble de efectos adversos que el A. Si no enseñamos el gráfico, parece claro que todo el mundo elegirá el tratamiento A. Pero si observamos la imagen veremos que prácticamente no hay diferencias. Hablábamos de riesgo relativo.

miércoles, 9 de mayo de 2018

La gestión de los conflictos en las organizaciones sanitarias, un estandár de calidad








Es una evidencia que las organizaciones sanitarias son de las más complejas, tanto por la composición de sus plantillas como por las relaciones internas y externas que se generan en el desarrollo de su actividad, así como por su finalidad, que no es otra que la curación, si es posible, de las enfermedades del cuerpo y del alma.

Factores que caracterizan esta complejidad son la multitud de actores e intereses en juego, el amplio catálogo de derechos y deberes de los ciudadanos con relación a su salud y la atención sanitaria, la diversidad cultural y de creencias, la aplicación de los principios de la bioética, la alta cualificación de los profesionales y su trabajo en equipo, la misma relación clínico-asistencial, que por definición es asimétrica, las altas expectativas de los pacientes y usuarios, etc.

En este marco de relaciones interconectadas, la existencia de conflictos es inevitable y no siempre debe tener connotaciones negativas a pesar de las tensiones que generan en el seno de las organizaciones mismas, entre sus profesionales o entre estos y los pacientes y usuarios de los servicios sanitarios.

lunes, 7 de mayo de 2018

Los excesos del diagnóstico por la imagen








La práctica de la medicina moderna está sometida a mucha presión en el uso de las tecnologías del diagnóstico por la imagen, muchas de ellas realmente deslumbrantes para los ojos de los clínicos y los pacientes y, como resultado, los presupuestos sanitarios no paran de aumentar en esta línea. Así las cosas, todo el mundo está de acuerdo en que se debería generar más debate profesional para poner el asunto en su sitio y evitar los excesos que dañan recursos, irradian personas y no aportan valor al razonamiento clínico.

viernes, 4 de mayo de 2018

La innovación se parece más al fútbol que a la investigación








En el último congreso de la Asociación de Enfermería Familiar y Comunitaria de Cataluña (AIFICC) dije que para innovar era importante saber trabajar con poco método o incluso sin método. Alguien tuiteó que yo decía "la innovación no tiene método". Respondí añadiendo "La innovación no tiene método en sentido estricto". Pero, quizás, lo metodológico no es el debate relevante. Ya se sabe que metodología es un término que pertenece, en primer lugar, a la tribu de los investigadores. Hace años se abrió un debate interesante, desde las ciencias sociales, sobre cómo contener (someter) la innovación dentro de la disciplina de la investigación. Si desea profundizar puede leer "Mode 2’ Revisited: The New Production of Knowledge". En el contexto de este debate se han consolidado métodos de investigación tales como la investigación-acción (action research), la investigación-acción participativa (participatory action research), la investigación operativa (implementation research) y las comunidades de práctica (communities of practice), entre otros. Todas las aportaciones pueden ser muy interesantes y útiles, pero, en general, restringir la innovación a un método de investigación tal vez no es una buena estrategia.

lunes, 30 de abril de 2018

Investigación en cáncer: "Little Science", "Big Data" o "Big Science"








La duración y los costes de los ensayos clínicos de los nuevos fármacos oncológicos podrían aparentemente ser reducidos, si en vez de la supervivencia se utilizan medidas subrogadas, como la reducción del tumor o el tiempo de progresión, pero un meta-análisis de 146 ensayos clínicos de cáncer colorrectal y 191 de cáncer de pulmón descubrió que solo el 10-16% de la supervivencia era explicada por dichas variables. Una correlación, a todas luces, demasiado pobre. Por otro lado está la cuestión de la metodología empleada. Una revisión de 43 estudios observó que, en el 81% de los casos, los resultados prometedores de la fase II (sin grupo control) no lograban trasladarlos a la fase III (ensayo aleatorizado a doble ciego). Este último es otro hallazgo nada favorable a las prisas con que muchos fármacos oncológicos son introducidos en el mercado. Quizá es por este motivo que, en una observación de 94 artículos sobre el tema, Abola y Prasad, han descubierto que, en la mitad de ellos, los redactores habían recurrido a adjetivos del tipo: milagroso, revolucionario, innovador, maravilloso, transformativo, etc.

"Little Science"

Las personas afectadas de cánceres poco frecuentes reclaman la bondad de las medidas subrogadas y la validez de la fase II para la aprobación de los nuevos fármacos, dado que a sus médicos les es imposible conseguir el número suficiente de casos para desplegar estudios de supervivencia de fase III. La razón que defienden es dramática: no tienen tiempo. Bajo esta presión, las agencias reguladoras se ven empujadas a aprobar nuevos productos de los que sólo se sabe que han logrado cambios anatomo-patológicos esperanzadores o reducciones revolucionarias de los marcadores tumorales, pero pocas pistas sobre toxicidad, afectación de la calidad de vida, ni lógicamente supervivencia.

Víctor Montori califica este fenómeno de "Little Science", en el sentido de que hoy en la mayoría de centros universitarios se lleva a cabo una investigación incapaz de hacer planteamientos válidos para estas situaciones. Valga como ejemplo del alcance del problema una evaluación que muestra que, la mayoría de los medicamentos oncológicos aprobados por la Agencia Europea del Medicamento en el periodo 2009-2013, obtuvieron el visto bueno sin evidencias suficientes, y en los pocos casos que había, sus efectos eran marginales si se comparaban con los tratamientos existentes.

"Big Data"

Para algunos, el "Big Data" debería ser una solución para los avances terapéuticos de las enfermedades raras o los cánceres poco frecuentes, dado que debería permitir analizar montones de datos que harían que el número de casos, aunque insuficientes a nivel local, serían notables desde un ámbito global. Pese a disponer de un planteamiento metodológico atractivo, el "Big Data" está teniendo problemas debido a la mala calidad de las bases de datos clínicos, lo que limita, y mucho, sus usos, especialmente en evaluaciones terapéuticas y análisis de causalidad. Como dice Montori: demasiado a menudo el "Big Data" es simplemente "not Great Data".

"Big Science"

Vinay Prasad afirma que las personas con cánceres poco frecuentes, o con enfermedades raras, merecen también una investigación de calidad, es decir, ensayos clínicos en fase III, y por eso es necesario que la ciencia dé una respuesta cooperativa, en vez de competitiva. En esta línea él mismo da un ejemplo que confirma que esto es posible. El cáncer adrenocortical tiene una incidencia muy baja, mala respuesta a los tratamientos y mal pronóstico. A pesar de ello, FIRM-ACT logró elaborar un ensayo clínico recolectando 304 enfermos de 40 hospitales de 12 países diferentes. Gracias a esta iniciativa, se pudieron probar, por primera vez, varias terapéuticas citotóxicas contando, de manera sólida, con la supervivencia como medida de los resultados.

Para favorecer la "Big Science" frente a la "Little Science", continúa diciendo Montori, las instituciones deberían recompensar a los científicos generosos y colaborativos que fomentan los proyectos compartidos entre las diferentes comunidades de investigación y de práctica clínica. Valga otro ejemplo de la importancia de esta visión: el artículo que explica el descubrimiento del bosón de Higgs está firmado por 5.154 científicos. ¿Alguien piensa que el hallazgo se habría conseguido sin haber reunido tanto conocimiento?

Los pacientes con cánceres poco frecuentes deberían pedir que los investigadores colaboraran tanto como fuera necesario para la elaboración de ensayos clínicos robustos bien diseñados, en vez de los estudios apresurados y entusiastas que les ofrecen ahora.


Jordi Varela
Editor

viernes, 27 de abril de 2018

Contar con pacientes y equipos multidisciplinarios para resolver problemas reales








En un artículo de abril de 2015 revisaba la metodología del pensamiento de diseñador (design thinking). El pensamiento de diseñador plantea resolver problemas reales usando la empatía, la generación de ideas, el prototipado y la experimentación, combinando el pensamiento lógico, racional y estructurado con el pensamiento creativo, emocional e intuitivo. Para ello, en su aplicación en sanidad, juntar a pacientes con profesionales asistenciales y de otros mundos como diseñadores e ingenieros es fundamental.

Recientemente he leído un artículo titulado “Putting Humans at the Center of Health Care Innovation”. Recoge el desarrollo de una nueva forma de innovar, basada en el diseño centrado en las personas, para reducir el tiempo que hay entre el descubrimiento y su aplicación práctica, que en la actualidad puede ser décadas. Se fundamenta en la cocreación con equipos multidisciplinarios como los planteados en el pensamiento de diseñador. Los pacientes son codiseñadores y codesarrolladores. Instituciones como la Mayo Clinic, el Massachusetts General Hospital y el Imperial College London tienen centros de innovación basados en este enfoque.

miércoles, 25 de abril de 2018

Armas de distracción masiva en el mundo de la salud








Cuando vamos a la consulta de un profesional sanitario hay constantes que se repiten: batas blancas, camillas, aparatos para tomar la tensión y un ordenador en la mesa. La historia clínica dejó de ser una carpeta llena de papeles y pasó a ser un formulario electrónico en el que los profesionales sanitarios se afanan. Es indudable que tiene muchas ventajas sobre el formato anterior, pero aún no se ha conseguido corregir su mayor defecto: su gran poder de distracción del profesional que la utiliza. 

Las limitaciones de diseño y de usabilidad hacen que en cada encuentro clínico se tenga que dedicar un tiempo considerable de él a registrar, rellenar numerosos protocolos y realizar peticiones de analíticas, interconsultas o a emitir recetas, partes de baja o informes de todo tipo. La percepción de numerosos pacientes es que el personal sanitario mira más su pantalla que a ellos mismos, y eso no suele gustar. Tampoco es plato del gusto de las enfermeras y los facultativos, que ven cómo su limitado tiempo se gasta en menesteres que impiden dedicar una atención digna a las personas que tienen delante.

lunes, 23 de abril de 2018

Debate sobre el valor de la práctica clínica y la formación de los médicos con Vinay Prasad








Vinay Prasad (Universidad de Oregon) y Adam Cifu (Universidad de Chicago), autores de "Ending Medical Reversal: Improving Outcomes, Saving Lives" (Johns Hopkins University Press, 2015), señalan 146 prácticas clínicas que deberían dejarse de hacer porque se ha demostrado que no consiguen lo que prometían. La lista de estas prácticas afecta a todo el abanico de la actividad sanitaria, sin embargo, haciendo una lectura detallada, se ha observado que hay cuatro especialidades significadas: cardiología, ginecología, ortopedia y medicina familiar. Es por este motivo que la Sección de Gestión Clínica de la Sociedad Catalana de Gestión Sanitaria (SCGS), en su Jornada Anual que celebrará el próximo 18 de mayo, de común acuerdo con el equipo del proyecto Essencial de AQuAS, ha organizado un debate entre uno de los autores del libro, Vinay Prasad, y representantes de las 4 especialidades mencionadas: Xavier Viñolas, presidente de la Sociedad Catalana de Cardiología (SCC), Juan José Espinós, ginecólogo del Hospital de Sant Pau, Joan Miquel, ortopedista del Hospital de Igualada y Marta Expósito de la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria (CAMFIC). El debate, que contará con la moderación de Sandra García Armesto, directora del "Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud", tiene por objeto, no sólo conocer de primera mano el trabajo de Vinay Prasad, sino saber también qué piensan de estas prácticas los especialistas relacionados y cuál es el impacto en nuestro entorno, en tantos aspectos diferenciado del de Estados Unidos.

viernes, 20 de abril de 2018

El futuro de la atención primaria: “Construir el avión mientras vuela”









Recientemente, The King’s Fund, basándose en un estudio del Centro Nacional para la Investigación Social (BSA), informó de un importante descenso (7 %) en la valoración de la satisfacción con la asistencia primaria inglesa por parte de los ciudadanos. Probablemente se debería a las dificultades de acceso, provocadas por la escasez de recursos y la complejidad cada vez mayor de los pacientes. Desconocemos este dato en otros países y en especial en el nuestro, pero seguramente sería muy similar, ya que los problemas son globales.

También recientemente, Forbes ha publicado un interesante artículo de Robert Pearl, cirujano, profesor de la Universidad de Stanford y ex CEO de The Permanente Medical Group, en el que aborda el potencial uso de la inteligencia artificial en la práctica diaria. El autor es reconocido por sus escritos sobre la necesidad de disrupción en la asistencia primaria.

miércoles, 18 de abril de 2018

Anunciada nueva declaración de Atención Primaria



Los próximos 25-26 de octubre se celebrará en Astana, Kazajistán, la Segunda Conferencia Internacional de Atención Primaria en conmemoración del 40 aniversario de la declaración de Alma-Ata. La Organización Mundial de la Salud anunció recientemente el evento que será coorganizado junto a UNICEF y el país anfitrión. Además, hizo público el borrador de la declaración junto al proceso global de consulta abierto a todo el mundo en el que se puede participar hasta el 23 de abril. 

Aunque una relectura de la declaración original de 1978 sigue sorprendiendo por su decidida visión y contemporaneidad política, las cuatro décadas transcurridas han comportado cambios sustanciales en múltiples ámbitos naturales y sociales – véase los efectos del cambio climático, las enfermedades crónicas y la irrupción de las tecnologías de la información – que justifican como mínimo una actualización.

lunes, 16 de abril de 2018

La complejidad acumulativa y la medicina mínimamente disruptiva








El modelo clínico basado exclusivamente en el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades crónicas está precipitando la medicina al fracaso. Abordar realidades complejas desde posiciones parciales es, como mínimo, desafortunado, y a pesar de esta evidencia, los sistemas sanitarios continúan financiando la provisión fragmentada de los servicios. Mary Tinetti y Terri Fried ya advirtieron en 2004, en "The end of the disease era", que se debería evolucionar hacia un modelo bio-psico-social, priorizando la evaluación integral de cada persona, ajustando los planes terapéuticos a cada realidad y ofreciendo servicios integrados. El análisis fue oportuno, salvo que los autores no acertaron cuando previeron que, con el nuevo siglo, el modelo antiguo acabaría.

viernes, 13 de abril de 2018

Atención basada en el valor: la perspectiva del paciente








Cada vez más organizaciones están adoptando el nuevo modelo de la atención sanitaria basada en el valor o value-based health care (VBHC) donde, según la fórmula desarrollada por Michael Porter:


                                Resultados que importan al paciente
                                        Valor =  ______________________________
                                                                           Costes



Para que los resultados puedan medirse de manera correcta y estandarizada, el International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM) —organización sin ánimo de lucro a la que recientemente se ha unido el Hospital Vall d’Hebron— está definiendo conjuntos de indicadores estandarizados por condiciones clínicas. (Les recomiendo releer el artículo que en este mismo blog publicó el doctor Jordi Varela.) En esta línea, el Hospital Vall d’Hebron, que está implementando este nuevo modelo de atención, ha puesto en marcha grupos de trabajo para definir los indicadores que aportan valor a los pacientes para las condiciones clínicas de ictus y cáncer de próstata localizado.

miércoles, 11 de abril de 2018

Nueva edición del curso online el 17 de abril








El próximo 17 de abril, empieza una nueva edición del curso online (14,8 créditos) y aún están a tiempo de matricularse. La primera edición del curso empezó el febrero del 2016 y ya lo han realizado (o lo están haciendo ahora) 457 alumnos, con un 92% de finalización y una valoración global de 3,7 sobre 4.

Si desean aumentar el valor de su práctica y, al mismo tiempo, tener una visión muy actualizada de la gestión clínica, les aconsejo que no se lo pierdan. 







lunes, 9 de abril de 2018

Los modelos de financiación no promueven el valor








Los presupuestos de los sistemas sanitarios públicos y los de las aseguradoras privadas están muy presionados por la aparición constante de nuevos medicamentos, como los antivirus de acción directa para curar la hepatitis C, o de nuevas tecnologías, como los implantes valvulares aórticos transcatéter (TAVI) y, lógicamente, los financiadores gastan muchas energías a limitar el uso de estas innovaciones. La batalla, no hace falta decirlo, tiene un desenlace previsible, porque la conjunción de los inversores con los beneficiarios suele ser letal para los guardianes de los gastos sanitarios. Así las cosas, ahora un artículo basado en la sanidad americana, hace hincapié en el despilfarro inducido por las tarifas "low cost" (si les interesa el tema les dejo un segundo enlace relacionado). El asunto explicado en Health Affairs relataría el extremo opuesto, ya que en vez de "poca actividad muy cara", este análisis se centra en "mucha actividad muy barata" y, parece mentira, pero, al menos en EEUU, en este punto podría haber más derroche que en el primero.

viernes, 6 de abril de 2018

“El médico me da para tres semanas. ¿Me apunta de urgencias?”








Vuelve el choque de trenes entre los profesionales, los directores de dispositivos asistenciales y los gerentes, la percepción de algunos usuarios y la propia realidad... Lo mejor es comprobarlo: coja el teléfono y solicite una visita con su médico en el centro de atención al usuario y verá cómo, en el mejor de los casos, probablemente le den cita para dentro de bastantes días. Acto seguido intente llamar a su médico para hacerle una consulta por teléfono; seguramente recibirá una llamada del profesional en pocos minutos. Finalmente, acérquese a su centro de salud para que le visiten y comprobará que seguramente le proponen una visita urgente y le atienden en un plazo muy breve.