lunes, 12 de noviembre de 2018

La mala ciencia, una losa para la práctica clínica de valor








@varelalaf
Andy Brunning es un profesor británico editor de un blog de gran impacto, "Compound Interest", que produce materiales gráficos para la mejor comprensión de la química. Brunning, después de una experiencia compartida con investigadores biomédicos, se dio cuenta de las tensiones existentes en esta campo y editó un post excelente sobre cuáles son, según su entender, los ejes que caracterizan la mala ciencia, de los que me gustaría destacar los siguientes: titulares sensacionalistas, lenguaje especulativo, conflictos de intereses, confusión entre correlación y causalidad, resultados no reproducibles y, con demasiada frecuencia, muestras no representativas, ausencia de grupo control, ausencia de doble ciego y presentación de resultados parciales.

Valgan como ejemplo de lo que explica Brunning las confusas evaluaciones de tres terapéuticas de gran impacto en la práctica clínica moderna: los nuevos anticoagulantes para disminuir el riesgo de embolismo cerebral de las personas con fibrilación auricular, las estatinas para la prevención primaria del riesgo cardiovascular y las vertebroplastias para reducir el dolor de las personas que han sufrido fracturas vertebrales.

Irregularidades y lagunas en la aprobación de los nuevos anticoagulantes

Juan Erviti, investigador de Osasunbidea (Navarra), publicó en 2016 un informe sobre la calidad de los ensayos clínicos que los laboratorios promotores de nuevos anticoagulantes (dabigatran, rivaroxaban, apixaban y edoxaban) habían presentado a las agencias reguladoras para su autorización. En su revisión, Erviti concluyó que se habían detectado numerosas irregularidades graves, incluidas la ocultación y la falsificación de datos. Según el autor, las agencias reguladoras, tanto la americana FDA como la europea AME, han mostrado falta de rigor con la aprobación de estos medicamentos de uso tan frecuente, al no haber tenido en cuenta los defectos metodológicos de los ensayos clínicos que sustentaban su eficacia.

Deficiencias en la evaluación de la efectividad de las estatinas

Desde hace medio siglo que se ha considerado el colesterol (LDL) como una causa mayor de arteriosclerosis y, por tanto, de riesgo cardiovascular y, de acuerdo con ello, las estatinas, un medicamento que reduce efectivamente los niveles de colesterol en sangre, se consideran el tratamiento farmacológico más indicado para evitar los infartos de miocardio. En un entorno de fuerte presión para la estatinització masiva de la población de riesgo, cada vez hay más voces que advierten que la simple reducción química del colesterol sanguíneo no es una acción suficiente para interferir de manera efectiva los mecanismos fisiopatológicos de la arterioesclerosis coronaria. En esta línea, en un artículo reciente, un equipo internacional de investigadores concluye que las revisiones publicadas por los defensores de las estatinas vienen repletas de errores y de falsificaciones, de las que destacan dos: la exclusión de los ensayos con resultados desfavorables y la ocultación de numerosas observaciones contradictorias. A pesar de esta persistente evidencia (ver post "¿Debemos estatinitzar la sociedad?") Sorprende que, con fecha de hoy, las guías de práctica clínica, tanto de NICE como de Cochrane, continúen recomendando el uso de estatinas para la prevención primaria del riesgo cardiovascular.

La batalla por la efectividad de las vertebroplastias

Hace poco comenté, en este mismo blog, los resultados de un ensayo clínico multicéntrico elaborado con cirugía falsa para evaluar la efectividad de las vertebroplastias, un trabajo que concluyó que, a un mes vista de la intervención, las mejoras en el dolor, las limitaciones funcionales y la calidad de vida fueron comparables tanto en los pacientes intervenidos como en los del grupo control. Un lector, sin embargo, me hizo notar que había una revisión sistemática y un meta-análisis posteriores a aquel trabajo, que concluían lo contrario, es decir, que las vertebroplastias eran efectivas, y por eso me apresuré a publicar un post de rectificación. El asunto es que ahora tengo en las manos una nueva revisión sistemática, esta de Cochrane, más actual y con más del doble de estudios que la revisión favorable, que afirma que las vertebroplastias no aportan beneficios clínicos a los pacientes, mientras que pueden someterlos, en cambio, a riesgos post-quirúrgicos nada despreciables.

Un número muy grande de personas se ven lanzadas a tratamientos de efectividad dudosa que sangran los presupuestos sanitarios y que pueden generar efectos secundarios. Teniendo en cuenta este escenario, parece mentira que, en los tres tratamientos analizados, la investigación biomédica se muestre tan tendenciosa y esté dando tantos motivos de confusión y de preocupación para el ejercicio de una práctica clínica de valor.


Jordi Varela
Editor

viernes, 9 de noviembre de 2018

Recomendaciones de ejercicio físico y su relación con la salud mental








El informe Lalonde marcó un hito, en los años setenta, al destacar la importancia de los estilos de vida en la salud, por encima de las características del sistema sanitario o de la biología de la persona y proponiendo un cambio del modelo basado en la “curación” por uno que impulsase la “promoción de la salud”. Dentro de los estilos de vida más relacionados con la salud se incluye el ejercicio físico. Ya nos advertía Platón: “La falta de actividad destruye la buena condición de todo ser humano, mientras que el movimiento y el ejercicio físico la conservan”.

lunes, 5 de noviembre de 2018

Cómo revertir la escasa influencia de los gerentes en los resultados de los hospitales








Un estudio publicado por Harvard Business School ha analizado el impacto de los gerentes en los resultados de los grandes hospitales públicos del NHS inglés. Los investigadores han empleado metodología econométrica para parametrizar los movimientos de los gerentes en su paso por diferentes hospitales, al tiempo que otros métodos no paramétricos. Los resultados de gestión que se han seleccionado para la evaluación son una mezcla de indicadores de tipo financiero, con especial atención al déficit; de eficiencia, como las listas de espera y la estancia media; de calidad, como las tasas de infecciones por MARSA; y de efectividad clínica, como la mortalidad a 30 días de las personas con infarto de miocardio.

viernes, 2 de noviembre de 2018

Salud de precisión: recomendaciones para estrategias preventivas en personas mayores








En una entrada de esta misma columna de hace más de dos años (mayo de 2016), hablé de la necesidad de una "medicina de precisión" en el abordaje de la persona mayor con necesidades complejas, porque ante el envejecimiento –caracterizado intrínsecamente por cambios multifactoriales– y la complejidad hay que tener en cuenta una multiplicidad de aspectos, incluidos los biológicos y clínicos, de vulnerabilidad y pronóstico, sociales y de entorno, y también las preferencias de la persona.

"Abordaje de precisión en la atención a la persona mayor" era el lema del 24º Congreso Catalán de Geriatría y Gerontología que celebramos en Barcelona la semana pasada. El acontecimiento se centró en cómo aprovechar y sintetizar aspectos tecnológicos y de big data con una atención adecuada, centrada en la persona, dentro de la geriatría y la gerontología, pero también en las otras muchas disciplinas y especialidades que ahora se enfrentan a escenarios de personas envejecidas.

lunes, 29 de octubre de 2018

Evitar transfusiones innecesarias: una práctica de valor que necesitaría más apoyo








Sólo un 7% de los hospitales españoles disponen de programas "Patient Blood Management"



En 2014, un meta-análisis y una revisión sistemática demostraron que el hecho de ser restrictivos en la prescripción de las transfusiones reduce complicaciones cardíacas, riesgo de nuevas hemorragias, infecciones y mortalidad, además de mejorar otros aspectos relacionados con las complicaciones, por lo que los esfuerzos dirigidos a ajustar las indicaciones a las estrictamente necesarias están considerados como prácticas de valor, pero para llevarlas a cabo hay que vencer resistencias fuertemente arraigadas en las costumbres. Los estudios observacionales vienen mostrando enormes variaciones en la tasa de transfusión para un mismo proceso clínico. Por poner un ejemplo, en EEUU se ha documentado una variabilidad del 7,8% al 92,8% en el uso de sangre en las intervenciones de bypass coronario, lo cual es un reflejo de la falta de rigor en esta práctica clínica.

viernes, 26 de octubre de 2018

Escapar de la burbuja biomédica









Una de las citas más recurrentes en gestión clínica es el concepto porteriano de valor en salud, que debe establecerse en función del interés del paciente y no del resto de agentes, léase profesionales, gestores, investigadores, administración, industria biomédica, etc. Según este concepto, el propósito último de la investigación y la innovación en salud debería ser proporcionar el máximo beneficio a los pacientes y la sociedad. Sin embargo, tal como comentaba en mi última entrada en este blog, a menudo las prioridades de la investigación y las necesidades reales de los pacientes y de la sociedad van por caminos distintos.

Theresa May ha anunciado este año el compromiso, para 2027, de dedicar el 2,4% de PIB del Reino Unido a I+D, lo que supone una cifra nunca vista y una gran oportunidad para el sector salud, que es uno de los más potentes de la industria británica. Para hacerse una idea de la magnitud de dicho compromiso conviene saber que, según datos de EUROSTAT, Europa, el Reino Unido y España dedicaron en 2016 el 2,03, 1,69 y 1,19% del PIB, respectivamente, a R+D.

lunes, 22 de octubre de 2018

Salud comunitaria basada en la evidencia








La salud comunitaria es un modelo de intervención que tiene por finalidad la mejora de la salud de una colectividad definida que se debería ejercer desde los servicios de atención primaria con el fin de ajustar sus acciones a la realidad social de cada territorio. Las competencias de la atención primaria en la salud comunitaria se podrían resumir en cuatro puntos: a) promoción de hábitos saludables en el marco de las condiciones de vida de cada persona, b) promoción de la salud, c) fomento del auto-cuidado y d) desmedicalización de la vida cotidiana.

@varelalaf

viernes, 19 de octubre de 2018

Les pedimos a los pacientes que cambien sus hábitos, pero ¿y nosotros?








La gestión del cambio cultural es uno de los factores más críticos en la implementación de programas de mejora de la calidad, seguridad y experiencia del paciente. Lo mismo que les ocurre a nuestros pacientes cuando les pedimos que modifiquen su comportamiento para tener una vida más saludable, nos ocurre a los profesionales sanitarios en nuestro entorno de trabajo: no nos resulta fácil cambiar nuestra manera de hacer las cosas.

En el proceso de cambio hay un determinado momento en el que ya conocemos los protocolos correctos y tenemos claros los sistemas y comportamientos que debemos corregir. Aun así, después de un periodo inicial de implementación sistemática tenemos tendencia a volver a los comportamientos antiguos, aquellos que nos parecen más naturales y familiares.

lunes, 15 de octubre de 2018

La teoría de los reservorios y el sobrediagnóstico del cáncer








La medicalización de la prevención del cáncer ha generado una cierta confusión en muchas personas que han llegado a pensar que haciéndose las revisiones recomendadas evitarían el riesgo de desarrollar la enfermedad, con lo que vendría a ser una semejanza con los controles anuales de los automóviles. La cuestión, no bien explicada ni comprendida, es que muchas degeneraciones cancerosas de células, especialmente las glandulares (tiroides, mama y próstata), no progresan, o lo hacen de una manera muy lenta. Nuestros cuerpos están resignados, pues, a convivir con reservorios de cáncer, por lo que su detección y tratamiento es una fuente de sobrediagnóstico. El siguiente gráfico del National Cancer Institute es muy ilustrativo del fenómeno.

viernes, 12 de octubre de 2018

El management según Elon Musk. Tesla, SpaceX y SolarCity








Elon Musk es uno de los emprendedores de moda y seguramente el más controvertido del momento. Está al frente de Tesla, SpaceX y SolarCity, tres empresas jóvenes, ambiciosas y dinámicas que muestran hasta donde está dispuesto a llegar para cambiar el mundo mediante internet, las energías renovables y la carrera espacial a Marte. 

Este verano ha ocupado titulares por distintos motivos. Primero, proponiendo soluciones técnicas para rescatar a los niños atrapados en Tailandia y acabar insultando a su monitor. Segundo, y probablemente el más sonado, con el anuncio vía tweet de privatizar Tesla por 420 dólares. En el contexto financiero y bursátil americano, privatizar una empresa que cotiza en bolsa significa recomprar todas sus acciones. La acción reaccionó con fuerza y también lo hizo el consejo de administración que ha acabado con su cargo. Poco después, Musk volvía a anunciar problemas en la producción del Modelo 3 y quiso asegurar al mercado que lo está dando todo al dar a conocer su extenuante jornada de trabajo: 120 horas semanales. Para rematarlo, en una entrevista de radio aceptó fumar marihuana en directo. Nadie puede negar que pase desapercibido por tímido que parezca.

lunes, 8 de octubre de 2018

La entrevista clínica está lejos de su mejor momento








@varelalaf
La formación de los médicos en entrevista clínica se encuentra lejos del rigor exigido en otros campos considerados básicos como la estadística, la anatomía o la fisiología. Este es un hecho difícil de entender, dado que es obvio que si un médico no escucha el relato del paciente con profesionalidad, el razonamiento clínico quedará, con certeza, seriamente sesgado, induciendo a pruebas innecesarias y a errores diagnósticos. A pesar de la falta de estudios rigurosos sobre el tema, una revisión sistemática y un meta-análisis sugieren que una comunicación efectiva tiene impacto en los resultados de salud. De las conclusiones de este trabajo se desprende que una relación médico-paciente de calidad es equivalente, o incluso superior, a la prevención del infarto de miocardio atribuible a tomar una aspirina diaria durante cinco años. ¡Eh! Y sin riesgo de hemorragia digestiva.

viernes, 5 de octubre de 2018

Narrativa, expectativas y resultados relevantes para los pacientes








Al comenzar la residencia, durante las guardias experimentaba cierta frustración con pacientes a los que, pese a haber realizado una correcta valoración y haber diagnosticado de una patología sencilla y tratable, al ser dados de alta no estaban muy satisfechos o incluso algo disgustados. Al cabo del tiempo identifiqué que por lo menos uno de mis errores estaba en el abordaje de los pacientes. Excesivamente centrado en diagnosticar una patología como quien quiere acertar una pregunta de examen, no prestaba atención a lo que verdaderamente llevaba al paciente a visitarse, su preocupación, que no se resolvía dándole un mero diagnóstico y tratamiento. Cuando nos toca vivir estas situaciones, nos resulta traumático, frustrante y desconcertante. Por otro lado, pueden derivar en sobreactuaciones que no hacen más que llevar al sobretratamiento debido a la demanda reiterada del paciente en distintos puntos del sistema. Esto puede deberse a que la solución clínica que ofrecemos no resuelve otras preocupaciones que no han sido identificadas en la entrevista clínica, o a que no se han ajustado las expectativas del paciente a unos resultados realistas y estas, por lo tanto, resultan inalcanzables. 

Por otro lado, hay casos que van al polo opuesto. Lo expuse en un post anterior sobre la epidemia de mastectomías bilaterales profilácticas en pacientes que no cumplían criterios para su indicación. En Estados Unidos, estos casos triplicaban las intervenciones que deberían realizarse si se ciñeran a la indicación estricta. El hecho es que las pacientes daban valor a un abordaje que la comunidad médica consideraba un sobretratamiento, con mayor coste y mayores complicaciones, pero sin mejorar la supervivencia. Los investigadores que estudiaron este fenómeno resaltaron que el modelo de toma de decisiones influía de manera importante en la elección del tratamiento quirúrgico por parte de las pacientes. El motivo por el que frecuentemente escogían la opción más agresiva era tener sensación de control y tranquilidad frente al riesgo de futuras recaídas. Todo ello en un contexto en el que el marco legal estadounidense garantizaba la cobertura de esta opción desde la lógica de que se debe ofrecer un tratamiento que garantice la simetría posterior a la intervención.

¿A qué le dan valor los pacientes entonces? ¿Y cómo lo aplicamos a los procesos asistenciales? El Dr. Varela nos lo expone en un post muy ilustrativo Cómo elaborar una cadena de valor a partir de una trayectoria clínica. En resumen, se trata de lo siguiente: 
  1. Definición del target de pacientes
  2. Definición de los outcomes (resultados que se quieren alcanzar). Se trata de evaluar los resultados de los procesos de acuerdo con los parámetros definidos
  3. Atención centrada en los pacientes con dinámicas de decisiones compartidas
  4. Trabajo en equipo multidisciplinar
  5. Accesibilidad y adherencia

Recientemente me ha tocado reflexionar sobre el encuentro entre la medicina de precisión y la evaluación de resultados basados en el valor (otorgado por el paciente) e iniciativas como ICHOM descritas en el post antes mencionado. Me planteo algunas preguntas ya que no resulta fácil predecir qué resultados tienen más valor a priori para los pacientes. Pedro Rey nos ayuda a entender este fenómeno en su post La decisión compartida ante la economía del comportamiento y las causas por las que es un reto complicado.
  • Primero, por la asimetría de la información entre médicos y pacientes
  • Segundo, por una tendencia de los pacientes a cambiar de opinión y porque, además, tendemos a otorgar más valor a las pérdidas que a las ganancias
  • Tercero, la dificultad en la comprensión del riesgo tanto por parte de los pacientes como de los médicos

Los dos extremos expuestos al inicio del post, en los que acto clínico y valor percibido no confluyen, denotan que el rol del médico –y en general de los profesionales sanitarios que acompañamos a los pacientes en los procesos asistenciales– es relevante a la hora de obtener los mejores resultados deseados por los pacientes (patient outcomes). Intentaré razonarlo.

En primer lugar, la necesidad de explorar las preocupaciones ocultas, las del paciente, no solo las del médico para acertar el diagnóstico y el tratamiento.

En segundo lugar, la generación de expectativas respecto de los resultados de una intervención se inicia mucho antes del encuentro clínico en la consulta. Cada paciente viene con su constructo de experiencias propias y ajenas, falsos mitos que circulan en nuestra sociedad o directamente publicidad engañosa de soluciones mágicas. Debemos identificarlo individualmente y ajustarlo según la experiencia de nuestro ejercicio. A título colectivo, el bombardeo de medios diversos y redes sociales hace circular información que va desde el rigor académico difícil de interpretar hasta cuentos de hadas carentes de cualquier base científica y que confunden a la población. Es responsabilidad de las instituciones proteger a la población y deberse al rigor y la ética profesional. La administración pública, las sociedades científicas y los colegios profesionales tienen su papel y han de contar con la colaboración de los medios de comunicación. Algunas iniciativas que desde el Colegio de Médicos de Barcelona se impulsaron en los últimos años fueron, por un lado, la publicación de un documento de posición sobre la publicidad del acto médico y, por otro, la creación hace ya veinte años de un sello de calidad de la información en la web como Web Médica Acreditada (WMA). La primera iniciativa orienta sobre como divulgar y publicitar la medicina de manera responsable para que los profesionales, instituciones sanitarias y WMA generen confianza en unos contenidos que tanto pueden ir dirigidos a la población general como a otros profesionales.

En tercer lugar, el acompañamiento durante el proceso y –creo que esto es clave– la capacidad narrativa como competencia profesional para describir lo que le sucede al paciente y va sucediendo a su alrededor. Esto es crucial. Como ese viaje de vacaciones en el que visitaste todos los lugares que planificaste acompañado de alguien con quien no estabas en sintonía, lo que convirtió un posible viaje placentero en un calvario carente de ilusión. Por lo tanto, no es el viaje sino la compañía lo que hace que la experiencia sea memorable. Los profesionales lo vivimos a menudo en casos en los que las familias quedan agradecidas tras la muerte de un familiar, o cuando con un paciente que inicialmente resultaba conflictivo y al que haces el esfuerzo de comprender y aportarle lo que precisa, construyes una relación médico-paciente a prueba de bomba.

El Dr. Casado, en un post, formula y desgrana una pregunta muy pertinente respecto de la confluencia entre satisfacción, eficiencia, resultados y costes: ¿es posible diseñar un sistema sanitario sin base narrativa? 

En nuestros centros necesitamos profesionales que, además de saber medicina, dispongan de tiempo para narrar integrando los tres factores que hemos comentado y sepan acompañar en el viaje. No es una tarea fácil, requiere vivir cada paciente reconociéndolo como singular y una dosis de empatía inagotable. Comprender esto significa conseguir que los caminos de las prácticas basadas en la evidencia y las preferencias del paciente se encuentren.




miércoles, 3 de octubre de 2018

La adicción social a la biometría








Los espejos son superficies pulidas que reflejan la imagen que se proyecta en ellos. Es una tecnología que ya conocían los antiguos egipcios y griegos y que ha evolucionado con el tiempo. Hoy la mayoría de la población lleva un espejo en bolsillo que además permite inmortalizar las imágenes que llegan a él en forma de autofoto. Por otra parte, los modernos espejos reflejan múltiples variables e informaciones de su dueño. Miden sus pasos y la distancia que recorre, su patrón de actividad, sus desplazamientos, su nivel de comunicación. Pueden medir el ritmo sueño/vigilia y dar un informe sobre la calidad del sueño y, si les conectamos algún adminículo específico, llegan a medir la tensión arterial, el azúcar en sangre y hasta efectuar un electrocardiograma. 

lunes, 1 de octubre de 2018

El diagnóstico precoz del cáncer colo-rectal, treinta años después








Los sistemas sanitarios hace tiempo que planean programas poblacionales para la detección precoz de ciertos cánceres mediante técnicas diagnósticas surgidas del ámbito de la clínica, tales como el antígeno prostático específico (PSA), las mamografías, las ecografías o el estudio de sangre oculta en heces, que es el caso que nos ocupa. Este asunto está generando confusión en la sociedad, porque una cosa es cuidar de la propia salud y la otra, bien distinta, es someterse a pruebas médicas para descubrir tumoraciones en sus fases iniciales. Por otra parte, también se generan incomodidades entre los profesionales, porque no es lo mismo atender pacientes que buscan ayuda por problemas de salud, que proponer pruebas masivas a la población sana.

@varelalaf

viernes, 28 de septiembre de 2018

¿Qué hacer para que se lean las guías de práctica clínica?








Laura Diego Del Río y Pedro Rey

Durante las últimas décadas se ha producido un aumento dramático de la información clínica disponible para los profesionales sanitarios y se han establecido documentos de referencia de  best practice en diferentes áreas de la medicina. Son un ejemplo de ello las numerosas guías de práctica clínica elaboradas por multitud de instituciones distintas. A pesar de la gran cantidad de críticas que han recibido sobre sus limitaciones, su elaboración se ha acompañado de un gran esfuerzo para establecer los estándares de calidad y de una cuantiosa publicación de literatura sobre las estrategias de adopción de las mismas en la práctica clínica. No obstante, ante tal abundancia de información existen ciertas dudas sobre si realmente llegan a leerse y utilizarse. Analicemos las razones principales y veamos qué se puede hacer para cambiar esta (falta de) práctica, bajo el prisma de la economía del comportamiento.

miércoles, 26 de septiembre de 2018

Por favor que me vea mi médico de toda la vida








Si es usted una lectora, es probable que siempre vaya a la misma peluquería y es casi seguro que le gustará ser atendida por “su peluquero” de siempre. En caso de ser varón, probablemente también aprecie encontrar una cara conocida arreglándole el cabello y evitar así tener que explicar el tipo de corte que desea. Incluso es posible que en alguna ocasión haya retrasado unos días su visita al enterarse de que la persona que habitualmente le atiende se encuentra disfrutando de sus merecidos días de descanso. Esta sensación también la habrá experimentado seguramente con profesionales de otros sectores. Generalmente nos gusta que nuestro cabello, nuestras uñas, nuestro pescado o nuestra fruta nos los dispense “nuestra” persona de confianza y no somos capaces de cambiar de tienda.

lunes, 24 de septiembre de 2018

Urgencias hospitalarias: el campo de refugiados del sistema sanitario








@varelalaf
La sociedad cuenta con grupos poblacionales emergentes con necesidades sociales y sanitarias difíciles de encajar en el modelo de oferta de servicios, y así vemos como muchas personas frágiles y vulnerables son recogidas por las ambulancias y van a parar a las urgencias hospitalarias, las cuales se convierten en un campo de refugiados, tal como le gusta llamarlas a Sara Kreindler, responsable de investigación de innovación de sistemas de salud de la Universidad de Manitoba (Canadá). Con el fin de poner orden en estos campos de refugiados de la sanidad, se observan muchas iniciativas en todas partes: implantación de triaje, unidades de observación, unidades geriátricas, nuevas enfermeras gestoras de casos, enfermeras entrenadas en evaluación geriátrica o unidades de hospitalización a domicilio, por poner solo algunos ejemplos. Para ayudarnos a analizar un problema que no sabemos cómo abordar, Sara Kreindler ha elaborado un estudio cualitativo en el marco de una región de Canadá, del que ha concluido que las intervenciones parciales que tienen por finalidad mejorar la fluidez de la atención urgente a los pacientes complejos, muestran tres paradojas:

domingo, 23 de septiembre de 2018

A propósito de la efectividad de las vertebroplastias (a modo de rectificación)








En el post del pasado lunes (17 de septiembre), afirmé que la efectividad de las vertebroplastias estaba cuestionada basándome en los resultados de un ensayo clínico, "A Randomized Trial of Vertebroplasty for Osteoporotic Spinal Fractures" publicado en NEJM el 2009. Tengo que admitir, sin embargo, que mi búsqueda no fue completa, de lo que me ha hecho dar cuenta un comentario de Antonio Luis Pérez Abela, Jefe de la Unidad de Raquis del Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada, quien me ha facilitado el enlace a la publicación de una revisión sistemática y meta-análisis, "Comparing Percutaneous Vertebroplasty and Conservative Therapy for Treating Osteoporotic Compression Fractures in the Thoracic and Lumbar Spine: a Systematic Review and Meta-Analysis" publicado en The Journal of Bone and Joint Surgery en 2016, en el que se demuestra que, hasta un año después de la intervención, la vertebroplastia reduce el dolor en comparación con el tratamiento conservador, en pacientes con fracturas vertebrales de origen osteoporótico con compresión.

viernes, 21 de septiembre de 2018

Mi UBA no funciona, pero por favor no me la toque








Los países occidentales con los sistemas sanitarios más eficaces y eficientes disponen de una atención primaria fuerte, que vertebra los servicios de salud en torno a ella promoviendo el trabajo en equipo, multidisciplinario, facilitando la capacidad de gestión que se transfiere a los equipos mediante autonomía de gestión o gestión autónoma, de manera que esta, la atención primaria, sea la puerta de entrada al sistema, y ofreciendo una amplia cartera de servicios en este nivel.
Fotografía: @AP12causas

Pero pese a existir un consenso internacional, las políticas y la planificación sanitarias no se mueven con frecuencia en este sentido y frecuentemente, en nuestro entorno, lo recomendable choca de frente con intereses diversos que impiden su adecuado desarrollo.

miércoles, 19 de septiembre de 2018

Un nuevo formato de visita clínica: visitas médicas compartidas (SMA)








El modelo de atención centrada en el paciente sugiere la necesidad de redefinir algunos modelos de atención y buscar otros que den respuesta al mismo tiempo a las necesidades de los pacientes y de los profesionales. Un ejemplo de atención innovadora es el que afecta a la consulta médica tradicional, que se muestra insuficiente para el abordaje de determinadas enfermedades con un componente psicosocial destacado. 

lunes, 17 de septiembre de 2018

Vertebroplastias y artroscopias de rodilla: dos intervenciones cuestionadas por la evidencia








@varelalaf
La medida de la efectividad clínica de las intervenciones quirúrgicas, desgraciadamente, no es un hecho demasiado frecuente. En este terreno, el diseño de ensayos clínicos elaborados con rigor y bien ejecutados tiene sus complejidades, especialmente cuando el grupo control es sometido a cirugía falsa (sham surgery). Por este motivo, vale la pena difundir las conclusiones de estudios consistentes que despiertan dudas sobre la efectividad de decisiones que cada año hacen pasar por los quirófanos a miles de ciudadanos, los cuales deben aceptar los riesgos, no desdeñables, inherentes al intervencionismo quirúrgico. En esta dirección, ya comenté los pobres resultados que un ensayo clínico había demostrado para las angioplastias coronarias con colocación de stents en pacientes con angina estable y, en la misma línea, hoy he seleccionado dos ensayos clínicos relacionados con intervenciones ortopédicas.

viernes, 14 de septiembre de 2018

Reflexiones sobre reformas de los sistemas sanitarios



El verano se acaba y las recopilaciones lo hacen con tres reflexiones sobre cuestiones estructurales del sistema. Nos encontramos el lunes, ya en directo.


¿Puede el sistema sanitario americano convertirse en el mejor del mundo?
El título de este escrito es la reproducción de otro publicado...
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Consecuencias cualitativas del inminente relevo generacional médico
Nos preocupa de forma creciente la inminente jubilación masiva...
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lunes, 10 de septiembre de 2018

La atención en las personas mayores frágiles, un asunto desenfocado


Toda la lógica de los sistemas sanitarios está orientada a curar, pero ahora, cada vez toma más fuerza la necesidad de cuidar, lo que está poniendo a prueba la esencia de muchas actuaciones clínicas.


Disfagia e “intervenciones masivas mínimas”: ética, gestión y valor
En los últimos tiempos existe el riesgo de que cosas relevantes de...
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La soledad, uno de los grandes problemas de hacerse mayor
La práctica clínica vive en un castillo, como si el mundo de ahí fuera no existiera, al fin y al cabo, un código infarto o un implante...
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viernes, 7 de septiembre de 2018

Innovar, motor de la mejora continua


Innovar es llevar al mundo real el avance de la ciencia, pero el espíritu innovador de los profesionales va más allá de ello y la innovación se ha convertido el motor de la mejor continua.


Innovación o decadencia. No hay término medio
La innovación no es una moda, es un fenómeno estructural del futuro, fruto en buena parte de la aceleración en la producción de...
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Ahora parece que si no "cocreas" no eres nadie
En el campo de la salud, como en cualquier otro campo, las modas existen, tal como intentaba explicar en mi artículo del mes de...
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miércoles, 5 de septiembre de 2018

Nueva edición del curso online el 12 de septiembre








El próximo 12 de septiembre, empieza una nueva edición del curso online (14,8 créditos) y aún están a tiempo de matricularse. La primera edición del curso empezó el febrero del 2016 y ya lo han realizado (o lo están haciendo ahora) 493 alumnos, con un 92% de finalización y una valoración global de 3,7 sobre 4.

Si desean aumentar el valor de su práctica y, al mismo tiempo, tener una visión muy actualizada de la gestión clínica, les aconsejo que no se lo pierdan.