lunes, 24 de septiembre de 2018

Urgencias hospitalarias: el campo de refugiados del sistema sanitario








@varelalaf
La sociedad cuenta con grupos poblacionales emergentes con necesidades sociales y sanitarias difíciles de encajar en el modelo de oferta de servicios, y así vemos como muchas personas frágiles y vulnerables son recogidas por las ambulancias y van a parar a las urgencias hospitalarias, las cuales se convierten en un campo de refugiados, tal como le gusta llamarlas a Sara Kreindler, responsable de investigación de innovación de sistemas de salud de la Universidad de Manitoba (Canadá). Con el fin de poner orden en estos campos de refugiados de la sanidad, se observan muchas iniciativas en todas partes: implantación de triaje, unidades de observación, unidades geriátricas, nuevas enfermeras gestoras de casos, enfermeras entrenadas en evaluación geriátrica o unidades de hospitalización a domicilio, por poner solo algunos ejemplos. Para ayudarnos a analizar un problema que no sabemos cómo abordar, Sara Kreindler ha elaborado un estudio cualitativo en el marco de una región de Canadá, del que ha concluido que las intervenciones parciales que tienen por finalidad mejorar la fluidez de la atención urgente a los pacientes complejos, muestran tres paradojas:

1) Pequeños éxitos no arreglan el fallo general del sistema
2) Tu innovación es mi complicación
3) Tu orden es mi caos

La teoría de las puertas

Muchas de las iniciativas parciales, especialmente las que se promueven en el ámbito comunitario, van a la búsqueda de grupos de difícil manejo para intervenir mediante metodologías de integración de servicios y, por este motivo, deben ser muy restrictivas en sus criterios de admisión, de donde nace el axioma de Leutz (o cuarta paradoja): "tu integración es mi fragmentación". Este axioma expresa el desconcierto del sistema cuando no hay concordancia entre los criterios de las diferentes puertas, sobre todo porque muchos pacientes, llegados al punto de la complejidad, no responden a categorizaciones unívocas. El resultado es que los programas más alabados son los que seleccionan con mayor rigor a los pacientes, mientras que los que tienen que hacer de coche escoba, como las urgencias hospitalarias, son los que tienen más problemas de fluidez y funcionamiento. La contradicción de los proyectos limitadamente innovadores es que los que construyen puertas restrictivas lo hacen con la confianza de que los campos de refugiados, de puertas generosas, atenderán a los pacientes inclasificables, a pesar de que los servicios de urgencias sean lugares siempre desbordados, donde no es difícil dar respuestas adecuadas ni proporcionadas a las necesidades de cada persona.

Las tres paradojas de Kreindler desaconsejan continuar con los intentos de reformar los sistemas desde dentro y nos llevan a diseñar un nuevo modelo a partir de las necesidades de cada segmento poblacional, del análisis de las trayectorias clínicas en su globalidad y de la génesis de equipos profesionales multidisciplinares que se ocupen de manera integral de la gestión de los servicios sanitarios y sociales ajustados a cada entorno y a cada persona.


Jordi Varela
Editor

domingo, 23 de septiembre de 2018

A propósito de la efectividad de las vertebroplastias (a modo de rectificación)








En el post del pasado lunes (17 de septiembre), afirmé que la efectividad de las vertebroplastias estaba cuestionada basándome en los resultados de un ensayo clínico, "A Randomized Trial of Vertebroplasty for Osteoporotic Spinal Fractures" publicado en NEJM el 2009. Tengo que admitir, sin embargo, que mi búsqueda no fue completa, de lo que me ha hecho dar cuenta un comentario de Antonio Luis Pérez Abela, Jefe de la Unidad de Raquis del Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada, quien me ha facilitado el enlace a la publicación de una revisión sistemática y meta-análisis, "Comparing Percutaneous Vertebroplasty and Conservative Therapy for Treating Osteoporotic Compression Fractures in the Thoracic and Lumbar Spine: a Systematic Review and Meta-Analysis" publicado en The Journal of Bone and Joint Surgery en 2016, en el que se demuestra que, hasta un año después de la intervención, la vertebroplastia reduce el dolor en comparación con el tratamiento conservador, en pacientes con fracturas vertebrales de origen osteoporótico con compresión.

viernes, 21 de septiembre de 2018

Mi UBA no funciona, pero por favor no me la toque








Los países occidentales con los sistemas sanitarios más eficaces y eficientes disponen de una atención primaria fuerte, que vertebra los servicios de salud en torno a ella promoviendo el trabajo en equipo, multidisciplinario, facilitando la capacidad de gestión que se transfiere a los equipos mediante autonomía de gestión o gestión autónoma, de manera que esta, la atención primaria, sea la puerta de entrada al sistema, y ofreciendo una amplia cartera de servicios en este nivel.
Fotografía: @AP12causas

Pero pese a existir un consenso internacional, las políticas y la planificación sanitarias no se mueven con frecuencia en este sentido y frecuentemente, en nuestro entorno, lo recomendable choca de frente con intereses diversos que impiden su adecuado desarrollo.

miércoles, 19 de septiembre de 2018

Un nuevo formato de visita clínica: visitas médicas compartidas (SMA)








El modelo de atención centrada en el paciente sugiere la necesidad de redefinir algunos modelos de atención y buscar otros que den respuesta al mismo tiempo a las necesidades de los pacientes y de los profesionales. Un ejemplo de atención innovadora es el que afecta a la consulta médica tradicional, que se muestra insuficiente para el abordaje de determinadas enfermedades con un componente psicosocial destacado. 

lunes, 17 de septiembre de 2018

Vertebroplastias y artroscopias de rodilla: dos intervenciones cuestionadas por la evidencia








@varelalaf
La medida de la efectividad clínica de las intervenciones quirúrgicas, desgraciadamente, no es un hecho demasiado frecuente. En este terreno, el diseño de ensayos clínicos elaborados con rigor y bien ejecutados tiene sus complejidades, especialmente cuando el grupo control es sometido a cirugía falsa (sham surgery). Por este motivo, vale la pena difundir las conclusiones de estudios consistentes que despiertan dudas sobre la efectividad de decisiones que cada año hacen pasar por los quirófanos a miles de ciudadanos, los cuales deben aceptar los riesgos, no desdeñables, inherentes al intervencionismo quirúrgico. En esta dirección, ya comenté los pobres resultados que un ensayo clínico había demostrado para las angioplastias coronarias con colocación de stents en pacientes con angina estable y, en la misma línea, hoy he seleccionado dos ensayos clínicos relacionados con intervenciones ortopédicas.

viernes, 14 de septiembre de 2018

Reflexiones sobre reformas de los sistemas sanitarios



El verano se acaba y las recopilaciones lo hacen con tres reflexiones sobre cuestiones estructurales del sistema. Nos encontramos el lunes, ya en directo.


¿Puede el sistema sanitario americano convertirse en el mejor del mundo?
El título de este escrito es la reproducción de otro publicado...
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Consecuencias cualitativas del inminente relevo generacional médico
Nos preocupa de forma creciente la inminente jubilación masiva...
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lunes, 10 de septiembre de 2018

La atención en las personas mayores frágiles, un asunto desenfocado


Toda la lógica de los sistemas sanitarios está orientada a curar, pero ahora, cada vez toma más fuerza la necesidad de cuidar, lo que está poniendo a prueba la esencia de muchas actuaciones clínicas.


Disfagia e “intervenciones masivas mínimas”: ética, gestión y valor
En los últimos tiempos existe el riesgo de que cosas relevantes de...
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La soledad, uno de los grandes problemas de hacerse mayor
La práctica clínica vive en un castillo, como si el mundo de ahí fuera no existiera, al fin y al cabo, un código infarto o un implante...
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viernes, 7 de septiembre de 2018

Innovar, motor de la mejora continua


Innovar es llevar al mundo real el avance de la ciencia, pero el espíritu innovador de los profesionales va más allá de ello y la innovación se ha convertido el motor de la mejor continua.


Innovación o decadencia. No hay término medio
La innovación no es una moda, es un fenómeno estructural del futuro, fruto en buena parte de la aceleración en la producción de...
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Ahora parece que si no "cocreas" no eres nadie
En el campo de la salud, como en cualquier otro campo, las modas existen, tal como intentaba explicar en mi artículo del mes de...
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miércoles, 5 de septiembre de 2018

Nueva edición del curso online el 12 de septiembre








El próximo 12 de septiembre, empieza una nueva edición del curso online (14,8 créditos) y aún están a tiempo de matricularse. La primera edición del curso empezó el febrero del 2016 y ya lo han realizado (o lo están haciendo ahora) 493 alumnos, con un 92% de finalización y una valoración global de 3,7 sobre 4.

Si desean aumentar el valor de su práctica y, al mismo tiempo, tener una visión muy actualizada de la gestión clínica, les aconsejo que no se lo pierdan.


lunes, 3 de septiembre de 2018

Superando la fragmentación, integrando servicios



El modelo fragmentado actual de provisión de servicios sanitarios está siendo un freno para la calidad de la práctica clínica. Hay preocupación general por el problema y, por ello, se observan muchas iniciativas integradoras.


Pacientes complejos: 10 recomendaciones para políticos y gestores
The Commonwealth Fund y la London School of Economics and...
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Poniendo el foco en la vida cotidiana de las personas frágiles
El modelo PACE (Program of All-Inclusive Care for the Elderly) nació en 1971 cuando un dentista y una asistente social...
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viernes, 31 de agosto de 2018

Necesidad de reformas estructurales de fondo


Para mejorar el valor de la práctica clínica hay que repensar el uso de las grandes estructuras sanitarias, la mayoría de ellas bloqueadas por jerarquías, rutinas y burocracias.


A propósito de la continuidad asistencial en los hospitales
La semana pasada debatíamos sobre cómo la continuidad longitudinal de la atención primaria afecta las idas y venidas de los...
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Unidades de Geriatría de Agudos (UGA): la fuerza de la evidencia
La hospitalización de las personas frágiles es una situación que...
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lunes, 27 de agosto de 2018

El impacto de las tecnologias en la práctica clínica


El avance de la tecnología no deja a nadie indiferente y la práctica clínica se encuentra sometida a sus efectos, a veces para bien, pero no siempre es así.


Abducidos por la pantalla
La historia clínica electrónica (HCE) ha sido y está siendo un gran apoyo para la calidad del trabajo clínico. Supongo que no hay que...
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Visitas virtuales 24/7: ¿también en medicina?
Unos días antes de Navidad fui a Londres. Las fuertes nevadas dificultaban los accesos a la gran ciudad y hacía un frío glacial...
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Blockchain y la criptogestión
Se acaba una edición más del Mobile World Congress. Entre las diferentes tecnologías expuestas esta semana en la feria del...
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Jordi Varela
Editor

viernes, 24 de agosto de 2018

Reflexionando sobre la salud mental


Siempre nos ha interesado la salud mental, más allá de la atención psiquiátrica, como tema a debatir. La presente selección es una muestra.


Salud mental: tratamiento involuntario y sus consecuencias
“Si el señor McMurphy no quiere tomar su medicación oral […], estoy segura de que podremos administrársela de otra manera.”...
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Cuando los médicos tropezamos…
La salud de nuestros pacientes y de la sociedad en general depende de múltiples determinantes, no solo de carácter sanitario, sino...
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El desafío del cambio climático: consecuencias sobre la salud mental
Desde la época de las antiguas civilizaciones de Asiria y Babilonia...
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Jordi Varela
Editor

lunes, 20 de agosto de 2018

Poniendo en valor el trabajo clínico


El trabajo clínico, el núcleo central donde se cuece el valor de la actividad sanitaria, está sometido a muchas presiones y ahogos, y es por este motivo que hemos iniciado varias reflexiones y debates sobre el tema.


En búsqueda del razonamiento clínico perdido
En un post anterior, "Contra la medicina de manual", analicé la preocupación de dos médicos de las urgencias del Brigham...


Por una Medicina Interna de Alto Valor
"Por una Medicina Interna de Alto Valor" es un documento redactado por un grupo de trabajo (Varela J, Zapatero A, Gómez-Huelgas R,...
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viernes, 17 de agosto de 2018

Reflexionando sobre la prevención de enfermedades


Los programas de prevención de enfermedades deberían conseguir que las personas que los siguen vivieran más y mejor, y que sus efectos adversos fueran asumibles en comparación con lo que se obtiene de ellos. Las evaluaciones que nos llegan, sin embargo, no son demasiado optimistas.


¿Cuáles son los objetivos de los programas de prevención del cáncer?
Vinay Prasad y Adam Cifu a "Ending Medical Reversal. Improving...
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El valor de las mamografías, a propósito del nuevo escándalo británico
En la sanidad pública del Reino Unido ha estallado un nuevo...
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lunes, 13 de agosto de 2018

Potenciando las decisiones compartidas


La decisión compartida es un asunto emocional. Según Víctor Montori se trata de una expresión humana de la atención solidaria y cuidadosa del paciente, en la que ambos protagonistas deberían llegar juntos a una resolución que debe tener sentido intelectual, emocional y práctico.


Decisiones compartidas: barreras y estrategias para superarlas
Los gobiernos y las mutuas, pero también el mundo académico, insisten en que ha llegado el momento de la atención centrada en...
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La decisión compartida médico-paciente: la punta del iceberg
En uno de sus últimos artículos, Jordi Varela empezaba diciendo: "Los gobiernos y las mutuas, pero también el mundo académico...
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viernes, 10 de agosto de 2018

Investigación biomédica: necesitaríamos que aportara más valor a la práctica clínica


El universo de la investigación biomédica debería reflexionar más sobre la idoneidad y la calidad intrínseca de sus proyectos. En el blog, cada curso, recogemos aspectos relevantes de este debate.


Medicina basada en la evidencia: los 10 mejores artículos
Un grupo de investigadores de la Universidad de Oxford, encabezado por David Nunan, ha hecho una selección de los 10...
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Declaración de conflictos de interés y transferencias de valor: ¿una nueva estrategia lampedusiana?
“Hace falta que algo cambie para que todo siga igual”. La frase...
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lunes, 6 de agosto de 2018

A favor de la salud comunitaria y del medio ambiente


Los siguientes cuatro artículos defienden una visión menos individiualista de la sanidad y van, por tanto, a favor de la salud comunitaria y de tener más cuidado del medio ambiente.


Mejorar la salud es mucho más que hacer ejercicio, dieta y dejar de fumar
En 2014, Ryan Meili, médico de familia canadiense, escribía un...
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La huella sanitaria sobre el planeta, una razón más para el right care
Según la Comisión de Salud y Cambio Climático de The Lancet...
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