La teoría del colesterol sigue bajo sospecha

Xavier Bayona
Gota a gota

Si atendemos a la definición de salud de la OMS (1946), “La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solo la ausencia de afecciones o enfermedades”, todos estamos enfermos. Ya hemos insistido anteriormente en que tener un factor de riesgo no significa estar enfermo ni implica desarrollar una enfermedad. Enfermar requiere la concurrencia de otros factores (otros factores de riesgo y condicionantes) que provocan que una enfermedad acabe desarrollándose. Hay muchas personas con muchos factores de riesgo que no acabarán desarrollando ninguna enfermedad relacionada. 

Las mujeres muestran un perfil propio de enfermar

Xavier Bayona

Gota a gota

Las mujeres en edad fértil han sido excluidas de muchos ensayos clínicos, lo que se ha justificado, entre otros razones, por su seguridad y la de su descendencia. Todas las decisiones, tanto las que se toman como las que no, tienen consecuencias. Así pues, la investigación y sus conclusiones aplicadas a la clínica se han centrado mayoritariamente en la fisiología masculina. Todo esto es importante tanto por lo que respecta a la génesis de evidencia y la potenciación de la medicina de precisión, como para avanzar en las prácticas de valor y el Right Care.

Unidades funcionales transversales, un reto al alcance

Jordi Varela

Editor

En 2003, un estudio liderado por Chris Ham observó que para once situaciones clínicas relacionadas con la cronicidad y la edad, el NHS destinaba hasta tres veces y media más camas hospitalarias que Kaiser Permamente. Este fue un resultado tan sorprendente que generó una gran admiración de los gestores sanitarios europeos por la aseguradora californiana, especialmente teniendo en cuenta que, según los propios investigadores, el éxito de KP radica en la integración transversal de sus servicios, la promoción del auto-cuidado, el papel activo de las enfermeras comunitarias y la implicación de los médicos para conseguir la máxima resolución de los problemas en el marco de la atención primaria.

La teoría del colesterol bajo sospecha

Jordi Varela

Editor

Desde hace medio siglo que la teoría del colesterol considera que tener niveles altos de estos lípidos en el plasma sanguíneo es una causa mayor de padecer arteriosclerosis y enfermedades cardiovasculares y, más recientemente, que el tratamiento de elección para evitar esta causalidad son las estatinas. Hay que decir, sin embargo, que empieza a haber suficiente acumulación de evidencia científica como para pensar que los mecanismos fisiopatológicos de la arteriosclerosis y las enfermedades cardiovasculares son bastante más complejos y que las estatinas, en particular, cuando se prescriben para la prevención primaria de estas patologías están mostrando resultados dudosos.

Decisiones compartidas, evaluar para avanzar

Jordi Varela

Editor

El avance de las decisiones clínicas compartidas está siendo casi inapreciable y, por este motivo, se debería prestar atención a los resultados del ensayo clínico del grupo de investigación de Víctor Montori, evaluación que fue llevada a cabo con casi mil pacientes con fibrilación auricular, los cuales tenían que decidir si querían tomar anticoagulantes y, caso de hacerlo, cuál elegirían. En el ensayo, el grupo de pacientes de intervención pusieron a prueba un instrumento de apoyo a las decisiones compartidas, mientras que el de control siguieron la vía clínica habitual.

Hipertensión arterial: por favor, no perdamos la cabeza

Aunque estoy seguro de que es bastante conocida la diferencia entre un factor de riesgo y una enfermedad, me permito la licencia de iniciar este post definiéndolos. Factor de riesgo (hipertensión arterial, hipercolesterolemia…) es aquella situación que se ha relacionado con el posible desarrollo de una enfermedad (puede ser que la enfermedad no se desarrolle nunca pese a presentarse uno o más factores de riesgo), mientras que enfermedad es la alteración en el estado del organismo o de algún órgano que interrumpe o perturba las funciones vitales, con afectación del estado de salud (cardiopatía isquémica, embolia…). 




Medicina basada en las costumbres

@varelalaf

El universo de mi infancia estaba lleno de reglas incontestables, la mayoría de ellas tenían que ver con los preceptos de la religión, aunque el asunto afectaba a todos los aspectos de la vida cotidiana. Recuerdo, por ejemplo, que no podías bañarte en el mar o en la piscina si habías comido o bebido en un plazo mínimo de dos horas, periodo que las familias más estrictas alargaban hasta tres. Cuando ya eras adolescente y protestabas, los padres te contaban todo tipo de calamidades que te podían pasar si incumplías la norma, de acuerdo con un montón de leyendas que iban pasando de generación en generación.

Las apps diagnósticas y las enfermedades silentes

No paramos de recibir noticias de nuevas aplicaciones que ayudan a que las personas se autodiagnostiquen sobre diversas situaciones patológicas y, en este post, quiero hacerme eco de dos en particular: un nuevo software de ECG de Apple Watch y una app de Boots para la lectura de análisis de orina desde los smatphones.

ECG Apple Watch para la autodetección de la fibrilación auricular

La fibrilación auricular es una circunstancia clínica bastante frecuente, aumenta con la edad y puede tener consecuencias graves, especialmente provocando ictus y más riesgo de morir. Con esta dinámica fisiopatológica, la guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología recomienda que, aprovechando las visitas de las personas de más de 65 años, los médicos de familia realicen una exploración del pulso, seguida de un ECG si es necesario. La evidencia dice que si la fibrilación asintomática se detecta a tiempo, los anticoagulantes pueden reducir la probabilidad de ictus y de muerte relacionada.

La mala ciencia, una losa para la práctica clínica de valor

@varelalaf

Andy Brunning es un profesor británico editor de un blog de gran impacto, "Compound Interest", que produce materiales gráficos para la mejor comprensión de la química. Brunning, después de una experiencia compartida con investigadores biomédicos, se dio cuenta de las tensiones existentes en esta campo y editó un post excelente sobre cuáles son, según su entender, los ejes que caracterizan la mala ciencia, de los que me gustaría destacar los siguientes: titulares sensacionalistas, lenguaje especulativo, conflictos de intereses, confusión entre correlación y causalidad, resultados no reproducibles y, con demasiada frecuencia, muestras no representativas, ausencia de grupo control, ausencia de doble ciego y presentación de resultados parciales.

Debate sobre el valor de la práctica clínica y la formación de los médicos con Vinay Prasad

Vinay Prasad (Universidad de Oregon) y Adam Cifu (Universidad de Chicago), autores de "Ending Medical Reversal: Improving Outcomes, Saving Lives" (Johns Hopkins University Press, 2015), señalan 146 prácticas clínicas que deberían dejarse de hacer porque se ha demostrado que no consiguen lo que prometían. La lista de estas prácticas afecta a todo el abanico de la actividad sanitaria, sin embargo, haciendo una lectura detallada, se ha observado que hay cuatro especialidades significadas: cardiología, ginecología, ortopedia y medicina familiar. Es por este motivo que la Sección de Gestión Clínica de la Sociedad Catalana de Gestión Sanitaria (SCGS), en su Jornada Anual que celebrará el próximo 18 de mayo, de común acuerdo con el equipo del proyecto Essencial de AQuAS, ha organizado un debate entre uno de los autores del libro, Vinay Prasad, y representantes de las 4 especialidades mencionadas: Xavier Viñolas, presidente de la Sociedad Catalana de Cardiología (SCC), Juan José Espinós, ginecólogo del Hospital de Sant Pau, Joan Miquel, ortopedista del Hospital de Igualada y Marta Expósito de la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria (CAMFIC). El debate, que contará con la moderación de Sandra García Armesto, directora del "Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud", tiene por objeto, no sólo conocer de primera mano el trabajo de Vinay Prasad, sino saber también qué piensan de estas prácticas los especialistas relacionados y cuál es el impacto en nuestro entorno, en tantos aspectos diferenciado del de Estados Unidos.

La investigación con cirugía falsa reduce las expectativas de las angioplastias

Las angioplastias coronarias fueron originalmente introducidas en 1977 como una terapéutica ingeniosa para tratar las anginas estables. Con el tiempo, la técnica se fue perfeccionando y veinte años más tarde, en 1997, en una revisión cuantitativa de diez ensayos clínicos aleatorizados, demostró su superioridad en la reducción de mortalidad, en relación a la fibrinolisis, siempre que la angioplastia se practicara en plena fase aguda de los infartos de miocardio.

El impacto de una intervención casi incruenta, en remoto, que actúa sobre la arteria atascada y que, sólo con un punto de sedación, salva vidas, catapultó la angioplastia a la fama. Aquella era la imagen de la nueva medicina y rápidamente su uso se extendió para las coronarias parcialmente obturadas. Tanto es así que, ciñéndonos a las anginas estables, se estima que en la actualidad se colocan en todo el mundo más de medio millón de stents cada año, y este elevado consumo se da a pesar de que, en 2007, un ensayo clínico demostró que la técnica no reducía la mortalidad si su indicación se alejaba de la oclusión total.

¿Debemos estatinizar la sociedad?

Una revisión Cochrane de 2011 concluyó que no había suficiente evidencia como para prescribir estatinas a personas con un riesgo cardiovascular inferior al 20% en 10 años, afirmación que era consistente con la guía británica de NICE (2006-2008) y con la de la American Heart Association (2011). La sorpresa vino cuando, inopinadamente, la revisión Cochrane de 2013 cambió de parecer y bajó el dintel de las estatinas al riesgo del 10% a 10 años, recomendación que fue rápidamente adoptada por las guías de NICE.

Fuertemente opuestos a ese cambio de criterio, John Abramson (Harvard Medical School), y colaboradores, en "Should people at low risk of cardiovascular disease take a statin?" aseguran que con los criterios de 2011, en la población mayor de 60 años, se habría tenido que estatinizar el 16% de las mujeres y el 48% de los hombres, pero que con las recomendaciones de 2013 el mercado se amplió a prácticamente toda la población de personas mayores, dado que la edad es la variable de riesgo cardiovascular más influyente en las calculadoras de riesgo. Los autores han revisado el meta-análisis que originó el cambio de criterio ("The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised trials") y han llegado a conclusiones que contradicen las recomendaciones de Cochrane de 2013:

Las zonas grises inducidas

Desde posiciones científicas se tiende a pensar que la práctica clínica es binaria. Es decir, se piensa que las actuaciones médicas o bien son efectivas o son inefectivas. La realidad del consultorio enseña, sin embargo, que sobre el terreno, "The Gray Zone" es mucho más amplia de lo que todo el mundo desearía, debido a que muchas prácticas clínicas no son netamente efectivas, pero tampoco claramente inefectivas. En un artículo en The New England Journal of Medicine, Chandra y colaboradores, "Adressing the Challenge of Gray-Zone Medicine", afirman que debido a los efectos deslumbrantes de los nuevos fármacos y de las tecnologías, el área gris está en expansión y,  por ello, estos autores reclaman estrategias para reducir el fenómeno.

La angioplastia como ejemplo

La angioplastia es una técnica tremendamente efectiva cuando se practica en pacientes con estadios iniciales de infarto de miocardio, pero, en cambio, cuando se indica en otras circunstancias clínicas, como por ejemplo en pacientes de bajo riesgo de infarto, o cuando el infarto ya está demasiado evolucionado, sus efectos beneficiosos desaparecen, lo cual cosa no hacen los riesgos inherentes a la prueba. Ahora, gracias a un estudio, es posible estimar la fracción de eyección de la coronaria estenosada y determinar qué pacientes con angina estable se podrían beneficiar de la angioplastia y cuáles no, lo que debería servir, en teoría, para reducir la zona gris, pero el prestigio social de esta intervención ya es tan grande que, según los expertos, parece como que este último refinamiento ha llegado demasiado tarde.

¿Más cantidad o más calidad de vida?

Los dispositivos de asistencia ventricular, VAD, o LVAD si se refieren al ventrículo izquierdo (los más habituales), son instrumentos implantables que ayudan a bombear la sangre en situaciones en las que la fuerza de la eyección ventricular está muy comprometida. En algunos casos la implantación de un LVAD facilita la espera de un trasplante cardíaco, pero en otros se adopta como solución definitiva. El precio del dispositivo está alrededor de los 150.000 dólares, mientras que el coste por QALY (coste por año de vida ganado) está entre 200.000 y 400.000 dólares. Los estudios de coste-efectividad aún no afinan demasiado, pero el rango de los importes documentados está hoy por hoy demasiado por encima de los 30.000 dólares de la renta per cápita española. Recuerden que la OMS introdujo el criterio de considerar que un tratamiento es coste-efectivo cuando no supera el triple de la renta per cápita de un país.

A propósito del implante de LVAD en personas con insuficiencia cardíaca en fase de final de vida, Health Affairs ha publicado el caso de Richard y Brenda, dentro de la sección Narrative Matters. Según escriben las autoras del artículo, cuando los médicos plantearon a Richard la eventualidad de un dispositivo LVAD, como un último recurso para alargarle la vida a cambio de aceptar la probabilidad de algunas complicaciones, tanto él como su mujer no lo dudaron. Querían luchar, querían hacer todo lo posible. Luego vino un período muy difícil para Richard, pero también para Brenda, con ocho hospitalizaciones en seis meses, que incluyeron dos intervenciones adicionales para sendos recambios de los dispositivos debido a que se atascaban, una parálisis de cuerdas vocales motivada por las intubaciones y varias infecciones subcutáneas. Finalmente Richard no superó un postoperatorio largo, reincidente y doloroso.

Huelgas de médicos y congresos médicos = menos mortalidad

En una huelga de médicos en Israel, en el 2000, los sepultureros notaron que el trabajo les bajó en las áreas donde la huelga se siguió, mientras que se mantuvo igual en las que los médicos no se adhirieron. En una carta al BMJ, "Doctors' strike in Israel may be good for health", Judy Siegel-Itzkovich, editora científica del Jerusalem Post, atribuyó el fenómeno a la parada de la cirugía programada, la cual probablemente aporta mejoras de ciertas dolencias, pero que, por sí misma, puede generar complicaciones y mortalidad. Unos años más tarde, en 2008, en una revisión sistemática de 156 trabajos que habían analizado el impacto sobre la mortalidad de varias huelgas de médicos en todo el mundo, "Doctors' strikes and mortality: a review", se consideró demostrado que durante las huelgas de médicos la mortalidad poblacional o se mantiene o baja, pero nunca sube. Los autores del trabajo, como la editora judía, también piensan que el fenómeno es una medición indirecta de la sobreactuación quirúrgica tan habitual en la práctica clínica que, curiosamente, se muestra cuando la actividad programada cesa drásticamente durante un período determinado.

Práctica médica inapropiada: los 10 artículos top de 2013

Un equipo de expertos, con el liderazgo de Daniel Morgan de la Universidad de Maryland, han publicado una revisión sistemática de artículos editados en inglés, "Update on Medical Overuse", que en su titular figurase alguna de las siguientes palabras: overuse, overtreatment, overdiagnosis, inappropriate o unnecessary. La revisión se ciñó al año 2013. Se seleccionaron 478 trabajos que fueron priorizados en función de la calidad de la metodología, la fuerza de los resultados, los efectos potenciales sobre el proceso clínico analizado y el número de pacientes potencialmente afectados.

Antes de presentar los top 10 de la práctica médica inapropiada, sin embargo, me ha parecido oportuno traducir la definición que los autores hacen del concepto Medical Overuse, ya que es el más completo de los que he visto hasta ahora.

"Medical Overuse es la provisión de servicios clínicos cuando los riesgos de causar efectos indeseables exceden los de sus beneficios, cuando las mejoras que se pueden aportar son inapreciables o cuando se cree que los pacientes rechazarían la actuación si estuvieran bien informados. El concepto Medical Overuse incluye tanto el sobrediagnóstico como el sobretratamiento. El sobrediagnóstico es el fenómeno que ocurre cuando las personas son diagnosticadas de enfermedades que nunca les causarían síntomas ni les acortarían la vida. El sobretratamiento puede ocurrir como consecuencia del sobrediagnóstico, pero también por actuaciones terapéuticas fútiles, con escasa evidencia de causar beneficios, con indicaciones forzadas o por acciones claramente excesivas para las expectativas de un paciente en concreto".

Insuficiencia cardíaca: nuevos resultados en el Hospital del Mar

El Dr. Josep Comín y su equipo llevan más de diez años coordinando niveles asistenciales en un proyecto de atención a pacientes con insuficiencia cardíaca y, ahora, acaban de publicar resultados positivos. Por tanto, buenas noticias y buena excusa para saber más del proyecto. En un post anterior (Insuficiencia cardíaca. ¿Qué programas son los que funcionan?) Documenté una revisión de 10 ensayos clínicos publicada en Health Affairs (Sochalski 2009) y una posterior revisión Cochrane de 25 ensayos clínicos (Takeda 2012) que dicen que para mejorar resultados de morbimortalidad en insuficiencia cardíaca necesitan equipos multidisciplinares de acción comunitaria con unas funciones definidas para las enfermeras gestoras de casos.

El proyecto de atención integral a la insuficiencia cardíaca del Hospital del Mar y su área de referencia (algo más de trescientos mil habitantes), ha elaborado un estudio retrospectivo, con pacientes que habían ingresado en el hospital para una descompensación de una insuficiencia cardíaca, y esto lo hicieron durante un periodo de 7 años. Estos pacientes tuvieron una intervención de un programa integrado tanto por profesionales de atención primaria del área de referencia (segundo cuadro) y como de profesionales del hospital (primer cuadro):

Sobrediagnóstico: a propósito del embolismo pulmonar

La introducción de la angiografía pulmonar por tomografía computarizada (CTPA) para el diagnóstico del embolismo pulmonar, de acuerdo con un estudio publicado en JAMA Internal Medicine (con datos de EEUU), se ha asociado a un incremento del 80 % de la incidencia de la patología (de 62,1 a 112,3 por 100.000 habitantes p <0,001), con una reducción de la muerte intrahospitalaria del 35% (de 12,1% a 7,8% p <0,001), lo que, lamentablemente, sólo ha supuesto una disminución de la mortalidad ajustada del 3% (de 12,3 a 11,9 muertes por 100.000 habitantes p=0,02) y, también lamentablemente, un incremento de presumibles complicaciones debidas a la terapéutica de anticoagulación del 71% (de 3,1% a 5,3% por 100.000 habitantes p <0,001).

En el gráfico siguiente, extraído del artículo, se puede ver el comportamiento de la incidencia del embolismo pulmonar en relación al de la mortalidad, ambos con base poblacional, comparando la etapa 1993-1998, previa a la introducción de CTPA, con la posterior. La incidencia global (azul fuerte) incluye todos los pacientes que ingresaron en el hospital por cualquier circunstancia médica o quirúrgica. Los porcentajes corresponden a los incrementos medios correspondientes a cada año (APC: Annual Percentage Change).