viernes, 18 de septiembre de 2020

Sobrediagnóstico y sobretratamiento en enfermedades infecciosas: 25 mitos

 

El sobrediagnóstico se define como el diagnóstico de una afección que, si no se detectase, no causaría síntomas ni dañaría a un paciente durante toda su vida, algo que se produce cada vez más como consecuencia de la detección precoz del cáncer y otras afecciones y también en las afecciones infecciosas de gran prevalencia en atención primaria.
 
El alcance del sobrediagnóstico como resultado de los servicios prestados en la atención primaria no es tan conocido como el producido por los cánceres indolentes de mama, próstata, tiroides y pulmón y el relacionado con la enfermedad renal crónica, la depresión y el trastorno por déficit de atención/hiperactividad. El sobrediagnóstico es una consecuencia conocida de todos los exámenes de detección precoz y se puede suponer que ocurre en muchos contextos clínicos.

El sobrediagnóstico puede dañar a los pacientes al dar lugar a sobretratamiento (con posibles toxicidades asociadas), ansiedad o depresión relacionada con el diagnóstico y etiquetado, o simplemente por la carga financiera ineficiente que lleva implícito. 

Carles Llor es médico de familia de gran talento y reconocido investigador, autor de magníficos trabajos sobre enfermedades infecciosas en atención primaria. Llor describe, en un artículo publicado en 2018, 25 mitos que se atribuyen a la atención primaria, pero que están vigentes en más entornos asistenciales de nuestro sistema sanitario.

A continuación enumero los 25 mitos que destacan Llor y colaboradores en su artículo, a mi entender, de gran importancia por la elevada prevalencia de estas situaciones (y decisiones) en la actividad diaria de los clínicos:
  1. Recomendar antibióticos de amplio espectro en infecciones bacterianas.
  2. Recomendar pautas antibióticas estándar en lugar de pautas cortas en las infecciones del tracto respiratorio.
  3. Las vías aéreas bajas y el tracto urinario son estériles en condiciones normales.
  4. El diagnóstico de la faringitis por estreptococo β-hemolítico del grupo A es clínico.
  5. El exudado faríngeo es sinónimo de etiología estreptocócica.
  6. Prescribir antibióticos en la faringoamigdalitis ante un resultado negativo de la prueba de detección antigénica rápida.
  7. Solicitar un estudio radiológico para efectuar el diagnóstico de rinosinusitis aguda.
  8. La otitis media aguda debe tratarse sistemáticamente con antibióticos.
  9. El tratamiento sintomático puede ser útil en el resfriado y en la tos aguda: mucolíticos, antihistamínicos, descongestivos, antitusígenos y expectorantes.
  10. Prescribir antibióticos en infecciones del tracto respiratorio inferior ante un episodio de tos y esputo purulento en pacientes sin EPOC y sin sospecha de neumonía.
  11. El diagnóstico de neumonía puede ser clínico.
  12. Hay que esperar al menos un mes y medio antes de repetir el estudio radiológico en una neumonía adquirida en la comunidad para monitorizar su curación.
  13. Prescribir macrólidos en casos de neumonía atípica.
  14. Pautar tratamiento antibiótico dual en la neumonía adquirida en la comunidad
  15. Prescribir pautas largas de corticoides orales en las exacerbaciones moderadas y graves de EPOC
  16. Tratar las bacteriurias asintomáticas.
  17. Realizar tira reactiva en pacientes con sonda vesical y en pacientes institucionalizados sin clínica de cistitis aguda
  18. Administrar antibiótico profiláctico cuando se hace un recambio de sonda urinària
  19. Tratar directamente con antibióticos todas las mujeres con clínica clara de cistitis aguda.
  20. Tratar con antibióticos cuando la orina es turbia y huele mal
  21. La candiduria en un paciente portador de sonda urinaria debe tratarse
  22. El aislamiento de Pseudomonas aeruginosa en un exudado ótico obliga a efectuar un tratamiento intensivo
  23. En la otitis externa el tratamiento oral es más eficaz que el tópico
  24. Hay que tratar con antibióticos todo flemón dental.
  25. Todo absceso cutáneo debe ser tratado con antibiótico. 

Nuestro país es de los máximos prescriptores de antibióticos
. El uso innecesario de antibióticos es la causa más importante de generación de resistencias en la comunidad. Por todo ello, clarificar estos mitos ayudaría a hacer un uso más racional de los antimicrobianos, reduciendo sustancialmente su prescripción y con ello mitigar el importante problema de resistencia antimicrobiana, a la vez que contribuyendo a disminuir el sobrediagnóstico y el sobretratamiento.

lunes, 14 de septiembre de 2020

¿De verdad que queremos cambiar las cosas? A propósito de los 8 pasos de Kotter








"Nuestro iceberg se derrite" es un fábula que ilustra muy bien que no es lo mismo detectar problemas que tener ganas de arreglarlos. Fred, un pingüino observador, se da cuenta de que su iceberg se está resquebrajando, un asunto que será catastrófico para toda la colonia, la cual vive ajena al problema. El autor, John Kotter, un gurú de Harvard Business School, utiliza la fábula para ir desgranando los 8 pasos que cualquier individuo, en las circunstancias de Fred, debería seguir, si lo que quiere es salvar la colonia de pingüinos:

viernes, 11 de septiembre de 2020

Reflexiones sobre la pandemia desde una perspectiva social



La pandemia ha sorprendido una sociedad confiada e inesperadamente la ha confinado, ha tensado el sistema sanitario, ha roto dinámicas y economías y está dibujando un futuro sombrío.


La peste del hombre es pensar que sabe
Una larga fila de niños con bata de rayas blancas y azules. Esperábamos el azucarillo con cuatro gotitas milagrosas…


¿Cómo comportarse (y cómo nos comportamos) ante la epidemia de coronavirus?
Las autoridades sanitarias están advirtiendo que la evolución de la…
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lunes, 7 de septiembre de 2020

Por una reforma en profundidad de la atención primaria



La atención primaria, en plena crisis existencial y de finançament, ha reaccionado a la pandemia reordenando sus recursos de acuerdo con las necesidades que le ha ido marcando el brote epidemiológico. Ahora toca reforzar presupuestos y repensar modelo.


Ocho claves para la atención primaria poscoronavirus
Debido a la crisis provocada por el coronavirus, el sistema de salud –y en particular la atención primaria–ha frenado en seco su…
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Rápida adaptación de la atención primaria a la epidemia
La pandemia de coronavirus representa una emergencia sanitaria a la que nunca nos habíamos enfrentado. La elevada contagiosidad…
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viernes, 4 de septiembre de 2020

Por una reforma en profundidad de los hospitales



Las lecciones aprendidas de la pandemia deberían servirnos para avanzar en una forma más colaborativa y humana de tratar a los pacientes complejos, frágiles y vulnerables cuando deben ingresar en un hospital.


¿Quién decía que los modelos hospitalarios eran demasiado rígidos?
A partir de la segunda mitad del siglo pasado, los hospitales se…
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Aportando valor, equilibrio y humanidad en los servicios de urgencias
La urgencia es un entorno único en la asistencia sanitaria…
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lunes, 31 de agosto de 2020

Por una investigación más honesta, colaborativa, útil y de calidad



Según Paul Glasziou y Iain Chalmers sólo el 15% de lo que se investiga llega a los clínicos en condiciones de calidad y de comunicación apropiada. Se trata de un derroche de fondos públicos y privados que preocupa, y así lo hemos recogido en varias entradas de este año.


La mala ciencia, nuevos capítulos
En mayo del año pasado comenté un trabajo de Paul Glasziou y Iain Chalmers que concluía que, teniendo en cuenta las carencias…
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Una historia íntima de la genética, según Siddhartha Mukherjee
La genética que estudié en la carrera partía de los estudios que Gregor Mendel, un monje checo había llevado a cabo en el huerto…
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viernes, 28 de agosto de 2020

Más autonomía de gestión: un clamor



Según Corporate Rebels, "El bienestar de los trabajadores no es la finalidad de las empresas, pero las más innovadoras saben que, sin ello, nada es posible." Con ese mensaje incontrovertible en mente, deberíamos admitir que el sistema sanitario público sufre una disyuntiva cuando trata de ser innovador en un entorno funcionarial y unas cifras de burnout por las nubes.


Cinco ideas para promover la autogestión y la innovación
Hace algunos meses escribí el post "La autogestión es el camino", donde presenté Corporate Rebels, un blog que tiene un principio…
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Una visión desde fuera
Reconozco que les tengo envidia. Ustedes viven en el país más saludable del mundo. Lo saben, ¿no? Desde hace tiempo están…
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lunes, 24 de agosto de 2020

Más innovación, más calidad



La innovación se convierte en un deber cuando el entorno cambia radicalmente. Estos días de pandemia todo el mundo se ha puesto las pilas, y lo que parecía imposible, de repente, ha sido imprescindible. Ahora lo que toca es que abandonemos rigideces y posicionemos la innovación en el lugar central en las organizaciones sanitarias, como de hecho lo hacen las empresas punteras de todos los demás sectores.


Medir nuestra eficiencia: ¿qué tal andamos?
Aunque el concepto de eficiencia es fácil de entender si lo consideramos como el sistema que usa los recursos (inputs) para…
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¿Eres un profesional de la salud emprendedor?
Emprender tendría que ser una actividad mayoritaria y promovida desde la escuela primaria. Casi todos queremos que a nuestros…
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viernes, 21 de agosto de 2020

Inteligencia artificial: una oportunidad para una medicina más humana



Todo hace pensar que los nuevos médicos y enfermeras tendrán un ejercicio más tecnológico de la profesión y, según Eric Topol, esto les debería permitir disponer de más tiempo para una práctica clínica de mayor calidad y más centrada en las personas. Haider Javed Warraich, un fellow de medicina cardiovascular del Centro Médico de la Universidad de Duke, dice que los médicos jóvenes están predispuestos a ello, ¿pero lo están sus maestros?


Inteligencia Artificial: ¿una oportunidad para una medicina más humana?
Cambiar médicos por robots es un tema recurrente en la ciencia…
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La confianza en tiempos difíciles
Vivimos una época de incertidumbre. Si la comparamos con otros tiempos recientes, nuestra confianza en las instituciones públicas…
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lunes, 17 de agosto de 2020

Ha llegado la hora de los liderazgos profesionales



La epidemia del coronavirus ha puesto de relieve la importancia del liderazgo clínico y del trabajo en equipo multidisciplinar, y por ello ahora hace falta entrar en una fase de formación y reformas.


La formación es imprescindible para la gestión del cambio
Los actores que pretendemos implicarnos en la orquestación de cambios en nuestro sistema sanitario solemos coincidir en cuanto…
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Las competencias clínicas: ocultas en el currículum y en la codificación
José, de 85 años, vuelve a tener fiebre. Su esposa ya no se …
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viernes, 14 de agosto de 2020

Aumentan las expectativas para la telemedicina



La pandemia del coronavirus ha dado un empujón inesperado a la incipiente implantación de la telemedicina en el ámbito asistencial. Esperemos que sea para el bien de pacientes, de profesionales y de la efectividad clínica.

2020: ¿contribuirá la salud digital a los Objetivos de Desarrollo Sostenible de la OMS?
Empezar el año es siempre una buena ocasión para plantearse…


Cibercondría: el uso inadecuado de internet incrementa el derroche sanitario
El crecimiento de internet ha llevado a que la información de salud…
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lunes, 10 de agosto de 2020

El modelo de acompañamiento a las personas mayores en el foco de la crisis



La atención a las personas mayores, frágiles y vulnerables debe fundamentarse en la elaboración de planes individualizados de cuidados, que tengan en cuenta la opinión de los pacientes y de sus familias, que integren los servicios sociales y sanitarios, que se gestionen desde la atención primaria, que eviten desarraigar innecesariamente las personas de su entorno y que, cuando sea necesario institucionalizarlas, lo hagan en residencias que respeten su perspectiva humana donde se les garantice una calidad en las prestaciones comparable al de las personas que se hayan podido quedar en su casa.


El hogar como centro de operaciones sanitarias y sociales
Las personas, mientras disfrutan de independencia, reciben los servicios sanitarios en instalaciones homologadas, en las que los…
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Pacientes crónicos: ¿talla estándar o planes a medida?
La atención a las personas con altas necesidades o con enfermedades crónicas complejas sigue siendo un problema no…
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viernes, 7 de agosto de 2020

La salud pública en primer plano de la actualidad



La salud pública es la disciplina encargada de la protección y la promoción de la salud en el entorno comunitario. De ahí que su liderazgo sea clave para entender la influencia de los determinantes en la salud de las poblaciones, si lo que se quiere es aplicar estrategias y acciones que reduzcan las desigualdades en salud de los colectivos vulnerables y, por tanto, los resultados mejoren desde una perspectiva global y equitativa, especialmente en tiempos de pandemia.


La percepción de la magnitud de la tragedia y una posible respuesta: salud comunitaria
La valoración que hasta ahora ha merecido la crisis provocada por…
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¿Apropiación indebida o contribución necesaria?
Si entendemos que la salud no es, como sugiere la definición de Andrija Stampar que adoptó la OMS en 1946, la mera ausencia de…
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lunes, 3 de agosto de 2020

Experiencia del paciente: debates y propuestas



Los pacientes quieren unos servicios accesibles, unos profesionales amables y sobre todo ser escuchados, mientras que los sistemas sanitarios se muestran preocupados por la eficiencia de sus servicios y la productividad de sus estructuras. Ambos intereses son lícitos, pero se necesitan más puentes de diálogo para ir acercando posturas, en bien de una práctica clínica más valiosa.


La experiencia del paciente y el cambio cultural: un binomio imprescindible
La semana pasada tuve la oportunidad de asistir y participar en la…


Arrogancia, condescendencia e indiferencia en la comunicación con los pacientes
En la sociedad tradicional, el hombre ha tenido un rol de autoridad…
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viernes, 31 de julio de 2020

Por un atención primaria vertebradora del sistema de salud



Las circunstancias demográficas y epidemiológicas actuales obligan a estrechar la coordinación entre niveles y a potenciar el trabajo en equipos multidisciplinares, especialmente cuando hay que atender a las personas más vulnerables y frágiles, por este motivo necesitamos una atención primaria reforzada e integradora con capacidad suficiente como para liderar la renovación de los sistemas sanitarios, hoy demasiado fragmentados y alejados de la realidad de los pacientes que atienden.


Tres ejes para las reformas de la atención primaria (con decálogo incluido)
En 1978, mediante la declaración de Alma-Ata, la OMS… 
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¿Es ético, correcto y legal que un médico de familia atienda a 60 pacientes en un día?
La medicina es una actividad muy regulada. Su ejercicio precisa…
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lunes, 27 de julio de 2020

Por una práctica clínica más valiosa



La práctica clínica exagerada es la provisión de servicios clínicos cuando los riesgos de causar efectos indeseables exceden los de sus beneficios, cuando las mejoras que se pueden aportar son inapreciables o cuando se cree que los pacientes rechazarían la actuación si estuvieran bien informados. El concepto "Medical Overuse" incluye tanto el sobrediagnóstico como el sobretratamiento. 


Práctica clínica inapropiada: los 10 mejores artículos de 2018
Por sexto año consecutivo, un equipo de expertos liderado por Daniel Morgan, de la Universidad de Maryland, ha publicado una… 
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Hipertensión arterial: por favor, no perdamos la cabeza
Aunque estoy seguro de que es bastante conocida la diferencia entre un factor de riesgo y una enfermedad, me permito la…
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viernes, 24 de julio de 2020

El año de las enfermeras




La Organización Mundial de la Salud y el Consejo Internacional de Enfermeras han promovido la campaña Nursing Now para empoderar a las enfermeras a liderar los nuevos retos de los sistemas sanitarios. Por este motivo se quieren impulsar los cuidados enfermeros como elemento básico para la mejora de la salud de la población y para la disminución de las desigualdades.


Campaña Nursing Now. 2020 Año Internacional de la Enfermera
La campaña internacional Nursing Now se inició en enero de 2018 y acabará en 2020, año del 200 aniversario del nacimiento de… 
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Buurtzorg, una propuesta disruptiva para el trabajo enfermero comunitario
Recientemente expliqué, en la 6ª Jornada de "Right Care" de la …
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Doris Grinspun: "Un país con buenas enfermeras será más feliz"
Una de las frases que más he repetido desde que conocí a una de…
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Jordi Varela
Editor