Los hospitales americanos más famosos suspenden en liderazgo cívico

 

Lown Institute es una organización independiente promotora de Right Care Alliance y que ahora lidera Lown Institute Hospitals Index (LIHI), una iniciativa que pretende evaluar los hospitales norteamericanos en función de una nueva métrica basada en el valor, un asunto realmente innovador. Según Vikas Saini, presidente de Lown, se trata de ofrecer a la sociedad un benchmarking que vaya más allá de la comparación de la eficiencia de las estructuras hospitalarias, para centrar el foco en el valor que estas costosas organizaciones aportan a la salud de las comunidades a las que sirven.

Right Care: cómo reducir el derroche

Este cuarto post, y último, relacionado con la serie "Right Care" de la revista Lancet ("Definición, zonas grises y reversión", fue el primero, "Entre demasiado y demasiado poco", el segundo, y "Cuestión de actitud", el tercero), va de propuestas para reducir el derroche, entendiendo que la inadecuación en la provisión de servicios sanitarios es un asunto enrevesado (wicked problem), para el que no hay soluciones mágicas y, por este motivo, el artículo "Levers for addressing medical underuse and overuse: achieving high-value health care" hace un esfuerzo, que se agradece, de aportar ideas útiles para incorporarlas a las agendas de trabajo, tanto de jefes clínicos como de gestores sanitarios, de acuerdo con las siguientes propuestas que tienen por finalidad aumentar el valor de los sistemas sanitarios.

Right Care: cuestión de actitud

Continuando con la serie "Right Care" de la revista Lancet, en este tercer post (recuerdo que "Definición, zonas grises y reversión", fue el primero, y "Entre demasiado y demasiado poco", el segundo), he tomado notas de las creencias de los pacientes que, según Vikas Saini en "Drivers of poor medical care", fomentan las prácticas de escaso valor, pero también he descrito las actitudes de los médicos que no favorecen las prácticas clínicas de valor. Recuérdese que, de acuerdo con Donald Berwick, entre un 25% y un 33% de los costes sanitarios se derrochan en actuaciones que no aportan nada o que hacen más daño que bien.

Right Care: entre demasiado y demasiado poco

En el marco de la serie "Right Care" del Lancet, Donald Berwick, en "Avoiding overuse-the next quality frontier", afirma que las prácticas clínicas inapropiadas consumen entre el 25% y el 33% de los presupuestos sanitarios de todos los países del mundo, pero más allá de la impresionante cifra de tanto dinero desperdiciado, hay cuatro características de los excesos, que destaca Berwick, y que se deberían tenre muy presentes: a) afectan a toda la gama de servicios sanitarios y a todas las especialidades, aunque de manera muy desigual, b) hay procesos clínicos específicos en los que la exageración es muy desproporcionada, c) no son exclusivos de los países ricos, también se observan en los países en desarrollo y en los países pobres, estos últimos todavía con unos rasgos más dramáticos, y d) no se relacionan con el mayor consumo de recursos, ya que en áreas con menos frecuentaciones también se desperdicia.

Algunas cifras de derroche de alcance mundial (overuse)

En estudios de observación directa recogidos en el primer informe de la serie "Right Care", se estima que el 57% de los antibióticos que se consumen en China no deberían haber sido prescritos, que entre el 16% y el 70%, de las histerectomías de EEUU no están justificadas, que un 26% de las artroplastias de rodilla en España se hubieran tenido que evitar y que un 30% de las coronariografías realizadas en Italia no deberían haber sido indicadas. Para acabar con esta recopilación, se calcula que cada año hay en el mundo 6,2 millones de cesáreas en exceso, la mitad de ellas en Brasil y China.

Otro grupo de cifras que dan una medida indirecta del despilfarro son las procedentes de los atlas de variaciones de la práctica clínica. Por poner tres ejemplos: a) la incidencia de artroscopias observa una variación de hasta 13 veces entre territorios distintos dentro de Inglaterra; b) las angioplastias electivas, hasta 10 veces en un análisis interno en California; y c) la media española de hospitalizaciones potencialmente evitables es de 60 por cada 10.000 habitantes mayores de 40 años, con un coeficiente de variación entre territorios en el que las cifras más elevadas triplican las más moderadas (ver atlas HPE VPM).

Right Care: definición, zonas grises y reversiones

Una de las iniciativas de Right Care Alliance, liderada por Vikas Saini y Shannon Brownlee desde Lown Institute de Boston, ha sido elaborar 4 informes que analizan el uso inapropiado, tanto por exceso como por defecto, los recursos sanitarios desde una perspectiva mundial.

¿Qué quieren decir los de Lown Institute cuando hablan de "right care"?

Antes de definir el concepto "right care", hay que tomar nota de la definición de calidad que ha elaborado Donald Berwick en el artículo introductorio de la serie. El autor cree que la calidad asistencial, tal como la entendemos, está demasiado centrada en la garantía de los procedimientos y, a pesar de ser correcto, la pregunta ahora es: ¿qué aportan a la salud de las personas los procesos clínicos inapropiados? Berwick afirma que la calidad debe entenderse como la provisión de servicios que responden a las necesidades reales de las personas. La adecuación se ha filtrado, pues, en el mundo de la calidad.

En esta línea, Sabinet Kleinet y Richard Horton, editores del Lancet, han elaborado la siguiente definición de "right care": es la atención sanitaria que aporta más beneficios que efectos no deseados, que tiene en cuenta las circunstancias de cada paciente, sus valores y su manera de ver las cosas, y que, además, se sustenta en la mejor evidencia disponible y en los estudios de coste-efectividad.

Clamor por el fin de las guías de práctica clínica

James McCormack, un profesor de farmacia de la British Columbia University, en su canal de youtube, ha colgado un videoclip que adapta la canción del grupo Travelling Wilburys, "End of the Line", para convertirla en "End of the Guidelines". El video empieza con la escena de "La vida de Brian" donde el falso Jesucristo, el actor Graham Chapman, se dirige a sus seguidores desde la ventana de su casa para decirles: "Estáis equivocados. No tenéis ninguna necesidad de seguirme. No debéis seguir a nadie. Sed vosotros mismos. Cada uno de vosotros es una persona distinta."

Los males de la medicina fragmentada

Great piece!RT @BradHStuart: Nice ode to geriatrics @LouiseAronson: We prioritize medicine to the detriment of health http://t.co/rpsXcuyznK

— Shannon Brownlee (@ShannonBrownlee) abril 16, 2015

La geriatra Louise Aronson relata en el Washington Post el caso de una mujer muy mayor que recibe la atención de múltiples especialistas: oftalmólogo, neumólogo, urólogo y oncólogo, entre otros; y como resultado de tanta actividad clínica toma 17 medicamentos recetados por 5 médicos diferentes. La Dra. Aronson, que no conocía la paciente, una tarde se encontró implicándose en el caso debido a que al salir de una de las consultas, la mujer no conseguía que ningún taxi atendiera su llamada. La doctora vio como un par de taxistas, al darse cuenta de las evidentes limitaciones de movilidad de la paciente, pisaron el acelerador y fueron a la búsqueda de clientes más ligeros. Conmovida, finalmente la acompaño ella misma a su casa, y una vez allí observó que lo que realmente afectaba la calidad de vida de la mujer eran la soledad y el dolor artrítico que le impedía subir las escaleras de su casa. La geriatra reflexiona, en el artículo, que ninguno de sus colegas, por otra parte buenos especialistas, no había sido capaz de ir más allá del trozo de paciente que le tocaba.

Gestión clínica moderna: los fundamentos

En las últimas décadas, la gestión clínica ha tenido un par de disrupciones conceptuales que han ido generando interés por el acto asistencial como objeto de estudio. La primera de ellas fue cuando, a principios de los 90, Muir Gray, David Sackett y un grupo de epidemiólogos británicos bajaron la epidemiología clínica desde la academia a la consulta y desarrollaron la medicina basada en la evidencia; y la segunda surgió cuando los gobiernos y los profesionales sanitarios fueron conocedores de la capacidad de hacer daño que se derivaba del trabajo clínico. El informe "To err is human" del Institute of Medicine de finales de 1999 dio el pistoletazo de salida de los programas de seguridad de pacientes. Ahora, en la segunda década del siglo XXI, a partir de aquellos fundamentos (evidencia + seguridad), todo el interés está puesto en saber qué valor aporta la práctica clínica a la salud de las personas.

Las bases conceptuales de la gestión clínica moderna

Los tres pilares de Michael Porter. El veterano profesor de Harvard, experto en competitividad empresarial, tuvo un contacto con el sistema sanitario y, a partir de sus propias observaciones, escribió un libro que venía a decir: "Les veo obsesionados por la eficacia de sus actos y en cambio poco centrados por la efectividad que se deriva de ellos." De manera sintética, la aportación porteriana en la gestión clínica se resume en sus tres pilares: a) definir objetivos de salud que sean valiosos para cada paciente, b) saber cómo medir el valor salud que se aporta con cada actividad clínica y c) reordenar los servicios asistenciales en función de las necesidades del proceso de cada enfermedad.

Cuando menos es más: una agenda estratégica

When Less Is More: Issues Of Overuse In Health Care – Health Affairs Blog http://t.co/9BabaZFFUY
— Joan Figueres Sendra (@joan_figueres) abril 26, 2014

El Dr. Joan Figueres, experto en evaluación de servicios sanitarios, nos avisa, con este tweet, de la publicación de un post firmado por Shannon Brownlee y Vikas Saini, Vicepresidenta y Presidente respectivamente de Lown Institute, además de Cristine Cassel, Presidenta de ABIM Foundation. Este post fue publicado en el blog de ​​Health Affairs el 25 de abril y, totalmente de acuerdo con el Dr. Figueres, yo también lo encuentro notable porque creo que el artículo hace un buen repaso de la situación actual de los focos del despilfarro clínico y apunta algunas estrategias para implicar médicos, pacientes y medios de comunicación en la mejora de la situación, y en esto último me centraré:

Right Care: reuniones en Barcelona y Madrid

At 2 conferences in Spain. They have excellent system and yet suffer from overuse, esp at end of life; PCPs don't have enough time for pts.
— Shannon Brownlee (@ShannonBrownlee) abril 16, 2014

Shannon Brownlee, autora del libro "Overtreated" y Vicepresidenta de "Lown Institute" ha dictado recientemente una conferencia en Barcelona, en el marco de la Jornada "Alianza profesional para una práctica clínica de más valor" organizada por la Societat Catalana de Gestió Sanitària, y otra en Madrid en el "Seminario internacional de seguridad del paciente y excelencia clínica" organizado por idcsalud. Y de vuelta, en su cuenta de twitter ha aparecido este mensaje (que traduzco y pesplego acrónimos):

"Después de las dos conferencias, he aprendido que en España tienen un excelente sistema sanitario y, sin embargo, también sufren el fenómeno de la sobreactuación clínica, especialmente en los episodios de final de vida, y además los médicos de familia no tienen tiempo suficiente para atender a los pacientes."

Right Care: el movimiento se extiende

De la misma manera que David Sackett y sus colaboradores definieron el concepto de Medicina Basada en la Evidencia y con ello hicieron aterrizar la epidemiología clínica en el mundo de la práctica asistencial, en los momentos actuales el discurso del derroche y de la sobreactuación clínica ha roto los muros de la Academia y se extiende por todo el mundo con el impulso de varios focos, o quizás en lenguaje actual sería más oportuno hablar de una network con hubs, que a pesar de tener vida propia, están suficientemente interconectados.

Geografía del movimiento "Right Care":

"The Right Care Alliance": la declaración de principios

En abril del año pasado, The Lown Institute convocó una conferencia en Cambridge (Boston) con el lema "Avoiding Avoidable Care" (Evitando la asistencia evitable), de la que surgió una declaración con la intención de crear un movimiento profesional, académico y social a favor de un nuevo sistema sanitario que sea sostenible, efectivo, racional, personalizado y justo. Ustedes pensarán, claro, estos de The Lown Institute se refieren al sistema americano, que como todos sabemos es profundamente injusto y caro. Y esto sería así si no fuera que, en un sistema como el nuestro, infinitamente más equitativo que el suyo, cuando le metemos la nariz también vemos variaciones (no deseadas) de la práctica clínica que son de una dimensión comparable a las norteamericanas.

Por este motivo, creo que vale la pena que demos un vistazo a la declaración promovida por The Lown Institute: "Declaration of Principles of the Right Care Alliance" o si prefieren la traducción "Declaración de Principios de Right Care Alliance".

Fíjense en el siguiente extracto de la explicación de motivos de la Declaración y juzguen si no son oportunos:

• La medicina moderna ofrece beneficios importantes, pero al mismo tiempo también tiene una gran capacidad de provocar daños.
• El uso exagerado de los servicios es muy extendido y tácitamente aceptado por el sistema sanitario moderno
• El uso exagerado expone a los pacientes a yatrogenias.
• El uso exagerado distrae recursos que podrían ser empleados en necesidades sanitarias reales o en inversiones en otros sectores no sanitarios que influyen en la salud de las personas como servicios sociales, educación, nutrición, etc.
• La industria del sector sanitario puede distorsionar las decisiones clínicas, hasta el extremo de traicionar la confianza de los pacientes.

GPC de ética dudosa alimentan malas prácticas

Clinical guidelines by authors with conflicts of interest = Anti-Evidence Based Medicine. Our latest Right Care blog: http://t.co/Zy3XY7BDok
— Shannon Brownlee (@ShannonBrownlee) June 24, 2013

Shannon Brownlee es la autora de "Overtreated. Why too much medicine is making us sicker and poorer". Esta libro es la pieza literaria más significativa del movimiento académico y social que potencia la práctica clínica valuosa. El tweet elegido esta semana remite a "The Right Care Blog" (el blog de la asistencia sanitaria pertinente o adecuada). Se trata de un blog institucional de "Lown Institute" del que Mrs. Brownlee es vicepresidenta.

Menos es más: "Overtreated" de Shannon Brownlee

La campaña "Too much medicine" del British Medical Journal quiere poner de relieve la amenaza que la sobrediagnosis representa para la salud de las personas, pero tampoco elude el inherente derroche de recursos que conlleva la práctica clínica inapropiada. Según BMJ hay evidencia de que cada vez más personas sufren de sobrediagnosis y sobretratamiento para una amplia gama de circunstancias clínicas como en casos de asma, de insuficiencia renal crónica o de cáncer de próstata y tiroides.

Mediante esta campaña, la revista planea mejorar el conocimiento entre los médicos, tanto de los beneficios como de los efectos secundarios de los tratamientos y de las tecnologías, y así averiguar cómo se pueden reducir excesos, de manera segura y adecuada.

La editora del BMJ, Fiona Godlee, da mucho relieve a la campaña: "Así como la medicina basada en la evidencia, o la seguridad clínica, han sido los movimientos de las décadas anteriores, combatir el exceso es una manifestación contemporánea de un deseo ancestral: no hacer daño cuando lo que queremos es sanar ".

Para empezar a hablar de esta campaña, me ha parecido oportuno hacer una reseña del libro "Overtreated", cuya autora, Shannon Brownlee es una periodista científica que publica en Atlantic Monthly, New York Times, New Republic y Time.

Too much medicine

Este es el título del primer capítulo del libro, donde se escribe: "Como la mayoría de prácticas clínicas no han sido nunca contrastadas científicamente, cuando alguien le ha metido la nariz, ha resultado que muchas de ellas no ofrecían un buen balance entre daños y beneficios, y sino se lo creen hagamos un repaso a algunas actividades clínicas que habiendo tenido su "solera", en el momento que se han evaluado seriamente han tenido que ser repensadas, como: amigdalectomía, histerectomías, lobotomías frontales, mastectomías radicales, artroscopias de rodilla para las artritis, cribado radiológico para el cáncer de pulmón, inhibidores de la bomba de protones para las úlceras de estómago, tratamiento hormonal de la menopausia, quimioterapia de alta dosis para el cáncer de mama, etc ".

Un lugar peligroso

Elliot Fisher, un colaborador de John Wennberg, ilustra este capítulo del libro, destinado a mostrar cómo de peligrosa puede ser la actividad sanitaria excesiva:

• Los pacientes atendidos en hospitales caros tienen entre un 2 y un 6 por ciento más de probabilidades de morir.

• Cuando se comparan, con datos ajustados, diferentes territorios, la probabilidad de morir es superior en los lugares donde hay más gasto sanitario.

• Menos especialistas y más médicos de familia es equivalente a mejores resultados de salud.

• "Las regiones más consumidoras de servicios sanitarios no están ofreciendo mejor atención, ni siquiera responden mejor a las necesidades, sencillamente gastan más".

Money, Drugs and Lies

Según la autora del libro, si se quiere practicar una medicina que se base en la evaluación, se deben cambiar los modelos de financiar la investigación. David Eddy, un cirujano cardíaco, matemático y economista, afirma en este capítulo que sólo un 15% de la práctica clínica tiene apoyo científico suficiente, y para mostrarlo pone algunos ejemplos: cómo podemos saber cuál es el mejor tratamiento para la sinusitis crónica, qué base científica tienen los tratamientos de fertilidad, o bien qué relación existe entre la monitorización fetal y el aumento de cesáreas.

CARE strategy

Y para terminar, les presento la receta de Brownlee que se llama CARE, siglas que corresponden a: Coordination, Accountability, Electronic medical records, Evidence. Como justificante de la receta, la autora se basa en la evolución que ha hecho la organización VHA (Veterans), el sistema de seguridad social para los militares y sus familias, que pasó de ser un sistema burocrático (recuerdan el INP?) a un modelo integrado de servicios que está en la línea de los mejores como Kaiser y Mayo.

Para Brownlee las recomendaciones para la reducción del sobretratamiento pasan por las estrategias ya probadas por VHA:

• Implantar el mismo modelos de historia clínica informatizada en todos los rincones de la organización.

• Reducir el exceso de camas de los hospitales y el exceso de especialistas, que son el principal reclamo para la sobreactuación sanitaria.

• Estar seguros de que la atención primaria tiene tiempo y recursos para actuar bien, tanto a nivel comunitario como en la implantación de actividades preventivas.

• Garantizar una buena coordinación entre niveles asistenciales.

• Transparentar resultados, tanto de gestión como de calidad y clínicos.

• Fomentar la actividad basada en la evidencia.

Discusión

Tal y como ya nos avisaba John Wennberg, la capacidad instalada pesa mucho más de lo que pensábamos, y cuando se observan comparaciones de consumo sanitario entre territorios, este es el factor más relevante. Si hay una cama se llenará, si hay quirófanos  se operará. Por lo que se ve, en el período anterior, cuando había inversión para la sanidad (lo recuerdan?), no supimos armonizar ese fluir de dinero con el necesario ajuste de las actividades clínicas a las estrictamente imprescindibles. Y ahora, aunque no nos guste, nos vemos obligados a combatir el despilfarro y, por el bien de los enfermos, más vale que lo hagamos con criterio clínico.

El próximo lunes 17 de junio continuaremos revolviendo en la campaña "Too much medicine" del BMJ, a ver qué encontramos.