A pesar de los avances científicos de finales del siglo diecinueve, a principios del veinte la práctica clínica seguía estancada por creencias ancestrales. Los hospicios eran lugares lúgubres donde los pobres iban a morir, mientras que los sanatorios internaban montones de jóvenes tuberculosos sin contar con ningún plan terapéutico efectivo. Cuando en 1928 Alexander Fleming observó que los hongos que habían invadido una parte de su laboratorio, impedían el normal crecimiento de los estafilococos, su descubrimiento despertó escaso interés en la comunidad científica, y tuvieron que pasar doce años hasta que un grupo de químicos, espoleados por la lucha contra las infecciones de las heridas de guerra, purificó el bactericida fúngico y logró que la penicilina saliera al mercado. Por otro lado, en medio de la pandemia de poliomielitis de los años cuarenta, un grupo de ingenieros estadounidenses diseñó el pulmón de acero para ayudar a respirar a los niños afectados por la polio que sufrían apnea. Aquel ingenio evolucionó rápidamente hacia los respiradores de presión positiva, por lo que, una vez terminadas las terribles guerras de la primera mitad del siglo, la medicina contaba con antibióticos, los anestesistas con aparatos de ventilación mecánica y, con estas innovaciones, los cirujanos desplegaron nuevas técnicas quirúrgicas impensadas poco antes. Con todo ello, los hospicios se convirtieron en hospitales, los sanatorios cerraron y la gente se dio cuenta de que la medicina solucionaba problemas.
“Make Evidence Based Medicine Great Again!” es el provocador título de una conferencia que el Dr. Domenico Pagano pronunció en el 56º Congreso de la Sociedad Americana de Cirugía Cardiotorácica reivindicando la necesidad de restaurar el profesionalismo, la integridad y la confianza en los datos o “pruebas” en medicina. La conferencia es larga, dura 55 minutos, pero Pagano realiza en ella una brillante exposición sobre la creciente manipulación que nos ha conducido a la ciénaga en la que habita actualmente la medicina basada en la evidencia (MBE).
En este blog es una constante la reflexión sobre aumentar el valor de la práctica clínica. En concreto, y muy resumidamente, tenemos dos estrategias: potenciar prácticas contrastadas que han demostrado su valor añadido y desestimar aquellas que no lo aportan.
Si son asiduos a series americanas como House, The Affair o This is us les resultará familiar el clásico protagonista que, tras un episodio de dolor agudo, acaba convirtiéndose en un adicto a opioides de prescripción médica como Vicodin,® OxyContin® o Percocet.® No crean que se trata de una exageración de los guionistas.
En 2015, la esperanza de vida en Estados Unidos cambió de tendencia y empezó a caer por primera vez desde la Primera Guerra Mundial. Entre las causas, la epidemia de muertes por sobredosis de opioides, que se multiplicó por seis entre 1999 y 2017(1), superando las muertes asociadas al sida en su peor momento o las relacionadas con la guerra de Vietnam. La epidemia fue declarada emergencia nacional por el Departamento de Salud de Estados Unidos en 2017 y, a pesar de la campaña desplegada para combatirla(2), todavía hoy mueren 130 personas cada día en ese país por sobredosis de opioides. Si les interesa el tema y quieren profundizar en él, lean el suplemento que le dedicó Nature en septiembre de este año.
El gasto farmacéutico, que en Cataluña superó los 2.500 millones de euros en 2018, crece a un ritmo desbocado y está tensionando seriamente el sistema sanitario y mermando otras partidas como la de personal y la de renovación de equipos e instalaciones, aun más necesarias después de una larga etapa de recortes en sanidad. Quico Puigventós, farmacéutico de hospital jubilado –aunque activo como el que más– y coautor del libro Medicamentos: ¿derecho o negocio?,(1) señalaba recientemente que con los más de 550 millones de euros de incremento del gasto farmacéutico en Cataluña en los últimos cinco años se podrían haber contratado 11.000 profesionales sanitarios.
Somos muchos los que pensamos que la medicina en general y los médicos en particular deberíamos dirigir nuestro esfuerzo a prestar a los pacientes aquellos servicios que les aportan valor. Este planteamiento inundaría de perplejidad a cualquier profano: ¿pero los médicos no hacen por sus pacientes lo que realmente les aporta valor?
Es importante conocer el pasado para entender el presente y esbozar el futuro. Desde hace unas décadas se actúa sobre la base de la medicina basada en la evidencia, movimiento que supuso la transición hacia una práctica metodológicamente más pulcra. Sucumbía la asistencia basada en la tradición y en la experiencia empírica en aras de estudios bien estructurados. Este concepto revolucionario lo llevó a ser nominado como una de las ideas del año 2001 por el diario The New York Times.
Andy Brunning es un profesor británico editor de un blog de gran impacto, "Compound Interest", que produce materiales gráficos para la mejor comprensión de la química. Brunning, después de una experiencia compartida con investigadores biomédicos, se dio cuenta de las tensiones existentes en esta campo y editó un post excelente sobre cuáles son, según su entender, los ejes que caracterizan la mala ciencia, de los que me gustaría destacar los siguientes: titulares sensacionalistas, lenguaje especulativo, conflictos de intereses, confusión entre correlación y causalidad, resultados no reproducibles y, con demasiada frecuencia, muestras no representativas, ausencia de grupo control, ausencia de doble ciego y presentación de resultados parciales.
En un post anterior, "Contra la medicina de manual", analicé la preocupación de dos médicos de las urgencias del Brigham and Womens' Hospital por los excesos de la medicina de manual, en su libro "When doctors don't listen. How to avoid misdiagnoses and unnecessary tests". En esta misma línea, les quiero hablar de Jerome Kassirer, John Wong y Richard Kopelman, tres autores que en 1991 publicaron "Learning Clinical Reasoning", una obra de referencia que sentó las bases del razonamiento clínico, mediante el proceso inferencial de generación de hipótesis diagnósticas, su posterior refinamiento con la elaboración de un diagnóstico de trabajo, la petición sustentada de pruebas complementarias, el manejo del teorema de Bayes, los modelos causales, la verificación diagnóstica y la toma de decisiones terapéuticas. Veinte años más tarde, los mismos autores publicaron la segunda edición del libro, y en su presentación dijeron que se vieron obligados a actualizarlo debido a que, en los últimos tiempos, la práctica de la medicina había sufrido cambios muy profundos. Según ellos, el triaje rápido en las urgencias y la reducción de las estancias hospitalarias están forzando a los médicos a ser menos contemplativos, y a menudo se les ve cortocircuitando el proceso diagnóstico, o bien recortando minutos del tiempo dedicado a la entrevista o a la exploración, lo que intentan compensar enviando rápidamente a los pacientes a la realización de pruebas diagnósticas. Esta obsesión por el rendimiento de los médicos va en detrimento de la reflexión sobre lo aprendido en las observaciones realizadas y el establecimiento de una relación cualificada con el paciente. Los autores afirman que el proceso diagnóstico, tal como se conocía, ha quedado sustituido por "dale un vistazo y pídele un TAC".
El otro día, Xavier Bonfill y Iain Chalmers presentaron la edición en catalán del libro Testing Treatments. Better Research for Better Healthcare. El acto me llamó la atención y, con 12 años de retraso, me motivé para leer la obra. Hay que aclarar que en 2006, el año de su primera edición, yo era directivo de hospital y no tenía la cabeza, ni el tiempo, para estas lecturas. Quizás algún día tendremos que hablar sobre qué leen los directivos que leen. Sea como sea, este texto es considerado uno de los que ha sentado las bases de la gestión clínica moderna, la que concentra su foco en la efectividad, un objetivo tan codiciado como difícil (1).
El periodista Nick Ross, en la presentación de la primera edición del libro, escribió: "Este libro es bueno para la salud. Aporta luz sobre los misterios de cómo se toman las decisiones sobre la vida y la muerte. Muestra cómo estos criterios generalmente tienen muchas fallas y desafía a los médicos de todo el mundo a modificar sus prácticas". Por otra parte, Ben Goldacre, en el prólogo de la segunda edición (2011), aporta una cita realmente interesante: "La verdadera finalidad del método científico es asegurarse de que la naturaleza no nos lleve erróneamente a pensar que sabemos algo que en realidad no sabemos".
"A pesar de que los médicos —dicen los autores— saben que la incertidumbre subyace en el trabajo clínico, la cultura actual de la medicina les empuja a dar respuestas inequívocas, a menudo imposibles o incluso inverosímiles. Demasiadas veces nos empeñamos en llenar formularios con respuestas de sí/no, imprescindibles para etiquetar códigos, que pretenden, de manera torpe, recoger narrativas llenas de matices, procedentes de personas cargadas de dudas o incluso desmemoriadas".
Para empeorar la situación, la generación millennial, genuinamente digital, llega a las facultades de Medicina. Son jóvenes que se han formado en entornos en los que la incertidumbre se vive como una amenaza pero, en cambio, en su futuro profesional deberán atender a muchas personas con problemas que se moverán por zonas grises, unos territorios en los que ellos se sentirán incómodos.
"¿Cómo puede ser que la medicina moderna se haya deshumanizado tanto?", se preguntan la Dra. Leana Wen y el Dr. Joshua Kosowsky en When doctors don't listen. Según ellos, salvo en contadas excepciones, la práctica de la medicina está subyugada por la dictadura de guías, algoritmos, códigos, protocolos y pautas. "Cookbook medicine", lo llaman. Todo el mundo es consciente de que muchas pruebas que se piden son innecesarias y que muchas personas son sometidas a una ansiedad inducida por los procesos diagnósticos de manual prescritos para descartar patologías poco frecuentes. La tesis del libro parte de la base de que el proceso para llegar a un diagnóstico es complejo, requiere una entrevista en la que el paciente pueda expresar francamente el relato de lo que le pasa, una exploración física de acuerdo con las hipótesis que se plantean y un razonamiento clínico participado por el propio paciente; todo ello, muy alejado de una práctica de manual.
La medicina basada en la evidencia (MBE), después de 20 años en la brega, ha generado avances sustanciales en la metodología de la investigación y ha permitido distinguir con mayor claridad entre la bondad y la maldad de los tratamientos, identificar sesgos de todo orden e, incluso, evidenciar los conflictos de intereses entre investigación e industria. Un grupo de autores ingleses (The importance of values in EBM, Kelly MP 2016) cree, sin embargo, que, a pesar de los avances incontestables, la MBE ha puesto demasiado el foco en los aspectos técnicos y ha olvidado que los valores influyen, y de qué manera, en todas las fases de los procesos de la construcción de evidencias.
¿De qué hablamos cuando hablamos de valores?
La ciencia aspira a comprender el mundo tal como es, pero, por otro lado, los valores son lo que los humanos reflejamos sobre él. Visto así, el conflicto está servido y, por ello, la MBE debería aprender a navegar, mejor de como lo ha hecho hasta ahora, entre estas dos aguas. Según los autores del artículo citado, "Los valores siempre están ahí, lo queramos o no. Nuestras creencias, nuestras expectativas y nuestros ideales políticos nos provocan las emociones que nos hacen vibrar y llorar, son las lentes con las que vemos el mundo, las expectativas de futuro y la interpretación del pasado. Los científicos, a pesar de la apariencia de objetividad, cuando deciden cuál será la pregunta que moverá su nuevo proyecto, cuando eligen los métodos que utilizarán y como será la interpretación de los resultados, lo hacen bajo el filtro de sus propios valores, aunque a algunos, investidos de objetividad, les cueste reconocerlo".
Las bases conceptuales de la gestión clínica moderna
Los tres pilares de Michael Porter. El veterano profesor de Harvard, experto en competitividad empresarial, tuvo un contacto con el sistema sanitario y, a partir de sus propias observaciones, escribió un libro que venía a decir: "Les veo obsesionados por la eficacia de sus actos y en cambio poco centrados por la efectividad que se deriva de ellos." De manera sintética, la aportación porteriana en la gestión clínica se resume en sus tres pilares: a) definir objetivos de salud que sean valiosos para cada paciente, b) saber cómo medir el valor salud que se aporta con cada actividad clínica y c) reordenar los servicios asistenciales en función de las necesidades del proceso de cada enfermedad.
Empiezo la recopilación de verano con una selección de 10 posts de Avances en Gestión Clínica que tienen que ver con la controversia científica sobre la necesidad de mayor transparencia en el proceso de la investigación. El repaso va desde la pregunta que pretende encontrar respuestas a incertidumbres clínicas hasta la comunicación de los resultados, sin olvidar el rigor de la metodología empleada. Verán que, en la recopilación, he incorporado dos posts que hablan de sobrediagnóstico (un asunto crucial): ¿qué es? ¿cómo se calcula? y ¿cómo se puede afrontar desde una posición estrictamente clínica?
Que lo disfruten y buen verano.
Revistas científicas: ¿deberían dejar de publicar investigación financiada por las farmacéuticas?
Interesantísimo debate en el British Medical Journal a raíz de la prohibición por parte de la revista de publicar de ahora en adelante investigación financiada por las tabacaleras... Leer más
Investigación: más transparencia por favor
En el editorial de la semana pasada hablé del debate sobre si las revistas científicas deberían dejar de publicar investigación financiada por las farmacéuticas..
Esta cuenta de twitter, @enferevidente, especializada en seguridad clínica, nos ha ofrecido el link a una documento sobre la historia de la MBE que es una joya en sí mismo. Si cliquean el tweet podrán acceder a un video editado de manera colaborativa entre el British Medical Journal y The JAMA Network. Se trata de una tertulia, moderada por Richard Smith, en la que participan los padres de la MBE: Gordon Guyatt, Kay Dickersin, Drummond Rennie, Brian Haynes y Paul Glasziou. También hay conexiones enlatadas con David Sakkett, Iain Chalmers y Muir Gray. Si les apetece pulsar el play (háganlo a través del link del tweet), verán como los veteranos científicos explican su conversión a la entonces nueva manera de ver la investigación clínica, además de sus opiniones sobre las circunstancias actuales.
Esta semana excepcionalmente he elegido dos tweets porque cuando les seguía la pista por separado me dí cuenta de que estaban relacionados a través de un debate originado en las páginas de BMJ, y por ello me pareció que era más esclarecedor presentarlos juntos. Estoy seguro de que cuando hayan leído el post entero me darán la razón.
El Dr. Des Spence, un médico de familia escocés, es el redactor de un artículo publicado en la sección "From the frontline" del BMJ, revista de la que Tessa Richards, la autora del primer tweet seleccionado, es editora senior." La MBE dio un giro, afirma el Dr. Spence, cuando la industria farmacéutica entendió que sus principios y métodos eran más una oportunidad que una amenaza, y por eso hoy se ha convertido en una arma cargada apuntando a la sien del médico.
"Avances en Gestión Clínica" abre una nueva secciónque aparecerácon un postcada viernesy su objetivoserá elegir el mejortweetvistodurantela semana, conel añadido de unbrevecomentariode autor.
Ya ha hecho veinteaños del artículo de GordonGuyatten JAMA, que representó el iniciodel movimientoconocido comoMedicina Basadaen la Evidencia. Por este motivo@kevinmdha lanzado untweetque nos remite aun artículode RobertDonnell con un análisis críticode losveinte años deMBE.
Según Donell, el movimientoMBEcomenzócon el principio"Onesizefitsall"(una misma medida paratodos),mientrasque el pasodel tiemponos ha hechodar cuenta de quela evidenciade primernivel nopuede ser la únicabasede la decisiónclínica, aunque nuncadebería sermenospreciada.
Las iniciativas para advertir de prácticas clínicas que no aportan valor, o que aportan poco, son un producto avanzado de la medicina basada en la evidencia. Esta cultura, que tiene la fuerza de la razón, choca a menudo con varias limitaciones para influir en la práctica real de la medicina. La primera de ellas radica en un pecado original, dado que la mayoría de ensayos clínicos dejan fuera las personas muy mayores y las pluripatológicas, la segunda tiene que ver con las dificultades de adaptar las guías de práctica clínica en las circunstancias reales que rodean a cada paciente y la tercera es la influencia de otros actores, como la industria o la cultura popular, por ejemplo, a la hora de influir en las decisiones clínicas.
Este asunto de las prácticas de poco valor es uno de los más nucleares de los que vengo tratando en el blog, y por lo tanto quiero explicar mi opinión de tres de las principales fuentes que hoy por hoy nos están nutriendo de información.
"Do not do" recommendations de NICE
Esta iniciativa emana del vaciado que expertos de NICE han hecho de sus propias guías de práctica clínica. Se trata de una lista de 799 recomendaciones (12/9/12) que abarcan todas las especialidades. Es evidente que no son prohibiciones, pero en cambio los expertos de la prestigiosa agencia nos advierten que estas prácticas no tienen suficiente apoyo científico.
Para ilustrar cómo funcionan estas recomendaciones, he elegido cinco ejemplos de las cuestiones que NICE cree que no deberían hacerse:
Indicar histerectomía como primera elección en casos de hemorragias, incluso fuertes
Recetar antipiréticos para prevenir convulsiones febriles
Indicar bevacizumab como primera línea en casos de metástasis de cáncer colorectal
Rasurar las zonas de piel que deben prepararse quirúrgicamente
Hospitalizar mujeres con hipertensión gestacional
"Choosing Wisely" ABIM Foundation
ABIM es una fundación privada estadounidense que, según consta en su página web, tiene por misión fomentar el profesionalismo entre los médicos. "Choosing Wisely" es una iniciativa de esta fundación para apoyar a los médicos que quieran reducir el uso exagerado de pruebas y procedimientos, y además pretende ayudar también a los pacientes a que escojan sus opciones de manera inteligente y efectiva.
"Choosing Wisely" ha optado por pedir a las sociedades científicas que se definan en decisiones clínicas de su especialidad que, según ellas, tanto médicos como pacientes se deberían cuestionar. Veamos a continuación cinco ejemplos de actuaciones que, según "Choosing Wisely", sería mejor evitar:
Pedir electrocardiogramas, u otras pruebas cardíacas, a personas de bajo riesgo cardíaco sin síntomas (American Academy of Family Physician)
Pedir electroencefalogramas para los dolores de cabeza (American Academy of Neurology)
Aprovechar el cateterismo cardíaco post infarto para implantar stents en arterias que no han sido responsables de la isquemia (American College of Cardiology)
Indicar biomarcadores, o PET, o TAC o gammagrafías en los controles de seguimientos de mujeres asintomáticas que habían sido tratadas de cáncer de mama con fines curativos (American Society of Clinical Oncology)
Indicar alimentación por algún tipo de tubo en pacientes con demencia avanzada (American Academy of Hospice and Palliative Medicine)
No se pierdan el video donde la Dra. Christine Cassel, Presidenta de ABIM Foundation y Mr. Jim Guest, Presidente de Consumer Reports, explican el alcance de "Choosing Wisely", tanto por lo referente al apoyo que dan a los médicos como a los pacientes.
Proyecto “Essencial” de AQuAS
La ”Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya” (AQuAS) presentó recientemente en sociedad el proyecto "Essencial", una iniciativa a medio camino entre NICE y ABIM, en el sentido que aunque el proyecto nace en el marco de la ”Agència”, esta institución tiene la voluntad de buscar el aval de las sociedades científicas. En la página web de AQuAS podrán consultar las 10 primeras recomendaciones publicadas, con el compromiso de los promotores de ofrecer ampliaciones y actualizaciones periódicas.
Veamos una elección de tres actividades clínicas que tanto la ”Agència” como las sociedades científicas correspondientes creen que no hay suficiente apoyo científico como para aconsejar su práctica:
Continuar rehabilitando pacientes con ictus más allá de 12 meses (con el apoyo de la Sociedad Catalana de Neurología)
Indicar pruebas de imagen en pacientes con lumbago durante las primeras 6 semanas en ausencia de signos de alerta (con el apoyo de la Sociedad Catalana de Radiología y Diagnóstico por la Imagen)
Recetar inhibidores de la bomba de protones (IBP) en enfermos polimedicados o mayores de 65 años que no reciban antiinflamatorios no esteroides (pendiente de soporte)
Discusión
Es curioso comparar las tres fuentes citadas anteriormente para ver las diferentes políticas de recomendaciones que pretenden reducir prácticas clínicas que no aportan valor, o que aportan poco.
NICE ha elaborado, y mantiene, una lista extensa de recomendaciones a partir de la evidencia académica, y aprovecha el sello oficial (y el propio prestigio) para lanzar un mensaje claro: "No se debe hacer".
ABIM, desde una posición independientemente, ha conseguido que sean las propias sociedades científicas las que se pronuncien sobre el asunto. Por tanto sus recomendaciones tienen además de la fuerza de la evidencia, el apoyo del asociacionismo profesional. Por el contrario, el producto final es irregular, y mientras algunas sociedades científicas se mojan, otros simplemente navegan. Supongo que no se les ha escapado la sutileza de los americanos cuando encabezan un fenómeno de tipo negativo, con un lema claramente positivo: "Eligiendo sabiamente", bien lejos del enfoque inglés.
AQuAS, por su parte, aprovecha el trabajo previo de las dos iniciativas mencionadas, pero también trabaja las propuestas con grupos de expertos y con sociedades científicas. Así vemos como algunas de sus primeras recomendaciones son bastante valientes, y si consultan su página web verán que aportan textos explicativos con datos e indicadores para las evaluaciones posteriores, y eso sí que es singular por parte de "Essencial", porque a las iniciativas inglesa y americana no se les ve ninguna intencionalidad evaluadora.
En mi opinión estas listas de prácticas clínicas que aportan poco valor son instrumentos valiosos para la mejora de la efectividad clínica, pero sin trabajo interno en cada grupo profesional y sin ajustes evaluativos en los modelos de pago, preveo que los avances serán limitados.
Para el próximo lunes 13 de mayo quiero explicar iniciativas dirigidas a reducir la infección hospitalaria y los costes que se derivan. Y para este asunto sólo he seleccionado proyectos que proceden de médicos que, en un momento dado, repensaron lo que hacían, para ver si haciéndolo de otra manera podían mejorar resultados. Sólo proyectos bottom-up, que dirían en inglés.
