En el post de la semana pasada les mostraba las bondades de la coordinación y las dificultades de la integración, siempre, claro, en el plano de los modelos organizativos. Ahora creo, sin embargo, que convendría entrar en otro nivel más interno, el del proceso clínico, y por eso quiero destacar que, al margen de modelos, la alineación de objetivos asistenciales es el paso clave para mejorar resultados clínicos. Y para ilustrar lo que quiero decir he pensado en un ejemplo. Imagínense que un médico de urgencias atiende una persona que se ahoga y, como no puede ser de otra manera, su objetivo debe ser reducir el problema clínico y favorecer que el paciente recupere la normalidad respiratoria cuanto antes mejor, pero si resulta que ese paciente es un crónico complejo, la cuestión será que este médico, además, debería tener en cuenta que su acción se debe insertar en el modelo wagneriano de la cronicidad: ¿Cuáles son las circunstancias de este paciente? Vive solo? ¿Cuántas recaídas está teniendo últimamente? ¿Hay un equipo profesional que se ocupa de él de manera continuada? ¿Puedo contactar con ellos? De la respuesta a estas preguntas dependerá de que las actuaciones que se emprendan, después de los diuréticos y el oxígeno, sean realmente efectivas y que el sistema en su conjunto sea capaz de mejorar la calidad de vida de esa persona.
Para los que no están habituados a la terminología, y los conceptos de la cronicidad, permítanme un breve recordatorio del modelo "Chronic Care Model" atribuido a Edward Wagner, Director emérito de MacColl Center for Health Care Innovation:
La teleasistencia, tal como la conocemos, es una prestación basada en alarmas y servicios en el campo social y sanitario pensada para personas mayores y discapacitadas, que ya hace muchos años que está desplegada tanto por instituciones públicas como privadas. Gracias a este servicio muchas personas con dependencias de diversos grados pueden tener, hoy, una vida relativamente independiente.
Pero desde este bloque de "Avances en Gestión Clínica" quiero hablar de una nueva concepción de Telecare, y lo haré desde la perspectiva de la prestación de servicios sanitarios a distancia. Es decir, veremos cómo se pueden utilizar los servicios de videoconferencia para diagnosticar y dar apoyo terapéutico especializado a pacientes sin necesidad de desplazamiento.
Para ilustrar esta concepción más clínica de Telecare he elegido un programa del Sistema Escocés de Salud y otro de la Universidad de Kentucky en EEUU.
SCTT es un instrumento del NHS escocés para la modernización de la atención sanitaria, y uno de sus programas es la creación de plataformas que favorezcan la práctica clínica a distancia. Para mostrar mejor la labor de SCTT he elegido un par de vídeos de divulgación para que vean que más allá del tradicional seguimiento y monitorización de pacientes crónicos, este centro pretende llevar la atención especializada fuera de las fronteras naturales de los hospitales de referencia.
En el primer vídeo "Sandy has a mini stroke" se ve como Sandy Scarth, un campesino de las islas Orkney, al norte de Escocia, que ha sufrido un ictus transitorio, puede obtener una exploración de una neuróloga del Hospital 'Aberdeen, mediante una videoconferencia, eso sí, acompañado de su médico de familia.
En el segundo vídeo "Jeanie breaks her ankle", una mujer de 86 años se tuerce el tobillo en un surco de tractor con el resultado de fractura. Jeanie Brown vive a dos horas del hospital más cercano, pero con el apoyo de una "casualty manager" y de una doctora a distancia el caso se resuelve localmente sin necesidad de traslado.
El College of Medicine (UofK), en su cartera de servicios, ofrece un programa de Telecare que abarca 10 especialidades, con el que pretende extender sus servicios especializados por el territorio mediante una red de centros de videoconferencia, con una enfermera especializada que actúa como si fuera un apéndice del especialista, el cual no se mueve del centro universitario. En la página web del College hay un lugar donde se describe el protocolo del sistema: "What happens in clinic". El modelo de negocio, en este caso es: más proximidad, más servicios, más mercado.
Evaluaciones
La evaluación de estos sistemas que aproximan servicios mediante las nuevas tecnologías tiene un problema original que dificulta su lectura. Por un lado es evidente que casos que para resolverlos requieren desplazamiento, ahora se pueden abordar de manera local, y eso, de entrada, parece coste-eficiente. Pero por el otro lado, la proximidad de los servicios al ciudadano, como bien saben los de la Universidad de Kentucky, siempre genera nuevas necesidades, y por ahí los nuevos servicios pueden ser netamente expansivos.
Dicho esto, les facilito 4 valoraciones sobre el impacto de la telemedicina en general (no sólo videoconferencias), revisiones que se las tienen que ver con las contradicciones comentadas:
Therapeutic Videoconferencing Intervention for the treatment of long-term conditions. Noviembre de 2010 en "Journal of Telemedicine and Telecare". Revisión centrada sólo en el uso de la videoconferencia para pacientes crónicos. Se han encontrado 8 ensayos clínicos (RCT) que dicen que los outcomes clínicos son comparables (se entiende que entre acción virtual y presencial), mientras que la satisfacción por la práctica clínica virtual es más alta entre los pacientes que entre los profesionales.
Tras el éxito de la teleasistencia en su versión de telealarmas con servicios, ahora le toca el turno a la videoconferencia como un medio para aportar servicios especializados más allá de sus limitaciones habituales.
Hay que reconocer que nuestro sistema de salud local ha sabido desplegar una atención primaria muy cercana al ciudadano y al territorio, y además ha conseguido que, en muchos lugares, los servicios especializados hayan salido de los hospitales de referencia. La cuestión ahora es si el uso de Telecare en su versión de videoconferencia nos permitiría no sólo mejorar accesibilidades, sino además abaratar costes y ganar eficiencias. Pero después de ver los trabajos de evaluación, supongo que ya se dan cuenta que si hacemos buenos programas de Telecare aproximaremos servicios y haremos más felices algunos pacientes, pero debemos tener claro que de recoger ahorros más nos vale que no nos hagamos ilusiones.
Para el próximo lunes 8 de abril he preparado una entrevista a Tino Martí, @ tinomarti, auténtico artífice de esta serie de "Práctica clínica virtual", que nos explicará su modelo teórico y las perspectivas.
La semana
pasada vimos el sesgo del statu quo a
partir del artículo "Assessing Value in Health Care Programs". Recuerden que este sesgo se debe a la tendencia humana a
seguir haciendo las cosas como siempre, sin cuestionarse demasiado el sentido
de lo que se hace.
Pero en
este post quiero hablar de la actitud
innovadora, exactamente la contraria, y de las dificultades inherentes a los
cambios en un entorno tan segmentado y regulado como el sistema sanitario. Por
este motivo he seleccionado tres ejemplos que ilustran los obstáculos que
muchos profesionales deben superar cuando tienen ganas de cambiar rutinas o de
adoptar un nuevo medicamento del que saben que viene avalado por la evidencia
científica. Pero el problema radica en que para adoptar las novedades se
requieren inversiones, o sencillamente más presupuesto debido a que el nuevo
medicamento es más caro. Entonces la pregunta es, ¿quién paga la novedad si
nos han dicho que no podemos gastar más?
Ejemplo 1 - Adherencia al tratamiento
Consideremos
un programa que podría mejorar la adherencia al tratamiento, la cual llega
escasamente al 45%, después de un infarto de miocardio (Volpp 2012). Imaginemos ahora que un programa nuevo contempla el
incremento de esta adherencia hasta el 70% y que como consecuencia habría una
reducción del 10% de los reingresos tanto por nuevos infartos de miocardio como
por ictus o para revascularizaciones, con una reducción de costes que podría
recoger unos ahorros para la mutua de unos 2.000$ por caso y por año.
¿Significa esto que el programa no debería ser aprobado si su coste fuera de
3.000$ por caso y año?
En este
supuesto es evidente que el retorno de la inversión calculada para el programa
sería negativo, ya que costaría más de lo que ahorraría. Pero incluso siendo
más caro, ¿no sería mejor invertir en él que no dejar que la baja adherencia al
tratamiento provocara sus consecuencias? Los autores del artículo nos recuerdan
que la mortalidad por infarto de miocardio es más alta en los reingresos antes
de 30 días, y que muchos pacientes, cuando recaen en el infarto, mueren antes
de llegar al hospital. En esta innovación los únicos ganadores serían los
pacientes (con menos complicaciones cardiovasculares), ya que tanto la mutua
como el hospital perderían.
Ejemplo 2 - Dabigatrán versus Warfarina
Warfarina
es un anticoagulante oral que actúa mediante la inhibición de factores
dependientes de la vitamina K. Es una medicación que se utiliza sobre todo en
pacientes con fibrilación auricular para prevenir la embolización a distancia y
evitar los ictus cerebrales. Los millones de ancianos en todo el mundo que
toman warfarina necesitan controles periódicos de sangre para garantizar que el
nivel de antocoagulación sea el apropiado y evitar así el efecto adverso de la
aparición de hemorragias.
Dabigatrán
es un nuevo anticoagulante oral que actúa mediante la inhibición directa de la
trombina. Esta nueva molécula ha aparecido en el universo de la anticoagulación
preventiva con la intención de desbancar la warfarina. Sus credenciales son:
mayor efectividad en la prevención de ictus a igualdad de riesgo de sufrir
hemorragia. La realidad es que el nuevo medicamento está causando un descalabro
en el mundo de la gestión clínica, y lo diré lisa y llanamente: es 60 veces más
caro, pero a cambio promete que no requiere controles.
Los
estudios de coste-efectividad de dabigatrán versus warfarina son
contradictorios, los hay canadienses a favor de la nueva molécula y de ingleses
en contra. No en vano no resulta nada fácil calcular los costes reales del uso
de la warfarina, al margen del precio del medicamento, con las estructuras que
los sistemas sanitarios tienen montadas para hacer los millones de controles
que se requieren, además de los costes de la movilización periódica de millones
de ancianos. Si se aprueba el cambio de medicamento, los pacientes saldrán
ganando, pero el precio que se deberá pagar será una reforma del sector, con
inconvenientes evidentes.
Ejemplo 3 - Program of All Care for the Elderly (PACE)
PACE es un
programa (sólo en EE.UU.) de Medicare y Medicaid que ofrece la globalidad de
los servicios sanitarios y sociales para personas mayores de 55 años con
patologías crónicas y elementos de fragilidad, evitando, sin embargo, la franja
de necesidades especiales y final de vida. PACE se esmera en elegir pacientes
para los que la prevención y la promoción de su salud los puede mantener
alejados de las instituciones sanitarias, y por ello se estimulan los controles
preventivos, el ejercicio físico, las dietas, etc. Post 19 de noviembre)
El
programa se organiza a través de "PACE Centers", que funcionan como
centros de día, consultorios médicos, servicios de enfermería, fisioterapia y
servicios sociales. En la actualidad, después de 40 años de experiencia,
existen 35 programas PACE por todo el territorio estadounidense. Sus resultados
son controvertidos y su coste/efectividad no ha podido ser claramente
demostrado. Parece evidente que si bien PACE reduce las hospitalizaciones y los
ingresos en "nursing homes",
en cambio los costes de los programas son elevados. Pero la cuestión que nos
interesa, en este post, es que los
programas PACE que han intentado reducir costes sobre la base de adelgazar
equipos asistenciales, no han logrado reducir las hospitalizaciones.
Discusión:
vuelta a empezar con la ley de Sutton
Está bien
la idea de rapiñar recursos de actuaciones poco convincentes para conducirlos
hacia programas nuevos y con mejores resultados, pero no olvidemos que Willie
Sutton tenía que afinar mucho el ingenio para saltarse las medidas de seguridad
de los bancos que robaba. La hemeroteca dice que era el mejor, pero aún así al
final le pillaron. Pues ala, ingenio y que no nos atenace el statu quo.
El próximo
lunes 11 de febrero quiero hablar del impacto que las nuevas tecnologías de la
información están teniendo en el mundo de la gestión clínica: la telemedicina,
los contactos telemáticos de los pacientes con los médicos y las enfermeras, la
historia clínica compartida entre niveles asistenciales, etc. Veremos si tanta
inversión está mejorando resultados clínicos de verdad.
