Un planeta más saludable donde envejecer con mejor salud

Marco Inzitari
Manejar con cuidado

@varelalaf

Las políticas públicas a menudo tienen que conciliar exigencias y urgencias que parecen contradictorias. A veces da la impresión de que se trata de una carrera de equilibrios hacia el “mal menor”.

La salud planetaria, la salud mental y el envejecimiento saludable de la población están en este momento encima de la mesa como cuestiones candentes y prioridades públicas. No obstante, las estrategias para abordar estos tres retos son conciliables.

Investigación en salud pública, a propósito del agua

Jordi Varela

Editor

Las pésimas condiciones higiénicas de los barrios obreros que habían crecido a la sombra de la revolución industrial en el siglo XIX, abrieron el paso a las epidemias de cólera, provocando un gran temor popular por la ferocidad de la enfermedad. De entre aquellos innumerables brotes de cólera, vale la pena prestar atención al de Londres de 1854, el cual ha pasado a la historia de la epidemiología gracias a John Snow, un médico que, con su trabajo metódico, consiguió tres hitos trascendentes: encontró el foco de la epidemia, consiguió que el ayuntamiento lo cerrara y creó una metodología cartográfica que, desde entonces, se convirtió en la base de la epidemiología de campo. La crónica dice que la situación fue especialmente crítica en el barrio del Soho, donde murieron setecientas personas en menos de una semana y John Snow, que tenía la consulta cerca de aquél barrio, creyó que ahí debería haber el foco de aquel mal. Conviene recordar que Snow, ni nadie de su tiempo, tenía idea de que las epidemias las provocaban los microbios.

El valor de la actividad clínica se hunde en un mundo demasiado desigual

Jordi Varela
Editor

Bogotá

Thomas McKeown, un epidemiólogo británico del siglo pasado, observó que la mejora de las condiciones económicas empujaban el crecimiento y el bienestar de las poblaciones, por encima de la influencia de los avances médicos. Con esta tesis, McKeown tuvo que enfrentarse a la corriente de pensamiento mayoritaria que, en sus tiempos, defendía justo lo contrario. En esta dialéctica entre la visión social y la médica, el epidemiólogo británico contó con notables adeptos, como el austriaco Ivan Illich, un filósofo con posiciones contrarias a las actuaciones médicas poco sustentadas. Para remachar el clavo de la medicina social, en 1981, Marc Lalonde, ministro del gobierno canadiense, propuso que las políticas de salud no deberían ceñirse al sistema sanitario, sino que deberían ampliarse a los determinantes más influyentes, como los sociales, económicos, culturales o medioambientales. A partir del informe Lalonde, la tesis de McKeown ha ido ganando terreno y hoy es universalmente aceptado que los determinantes sociales influyen en un 75% o más en la salud de las poblaciones.

La transformación digital como nuevo determinante de salud

Elena Torrente
Hilo de Ariadna

El Ministerio de Sanidad ha publicado recientemente la Estrategia de Salud Digital del Sistema Nacional de Salud. El documento, muy alineado con la estrategia de la OMS y de la Unión Europea en esta materia, presenta tres grandes líneas de actuación: 

1. Desarrollo de servicios sanitarios digitales orientados a las personas, a las organizaciones y a los procesos que integran el sistema de protección de la salud, con un enfoque de equidad. 
2. Generalización al máximo de la interoperabilidad de la información sanitaria. 
3. Impulso al análisis de los datos relacionados con la salud, sus determinantes y el sistema sanitario.

Las tres líneas parecen muy apropiadas dado el nuevo contexto de auge de la salud digital que la COVID-19 ha traído de la mano. 

Las mujeres muestran un perfil propio de enfermar

Xavier Bayona

Gota a gota

Las mujeres en edad fértil han sido excluidas de muchos ensayos clínicos, lo que se ha justificado, entre otros razones, por su seguridad y la de su descendencia. Todas las decisiones, tanto las que se toman como las que no, tienen consecuencias. Así pues, la investigación y sus conclusiones aplicadas a la clínica se han centrado mayoritariamente en la fisiología masculina. Todo esto es importante tanto por lo que respecta a la génesis de evidencia y la potenciación de la medicina de precisión, como para avanzar en las prácticas de valor y el Right Care.

Gestión poblacional de la salud: el marco necesario para avanzar en la integración sociosanitaria y una formidable puerta al futuro

Josep M. Picas
Argumentum ad judicium

El interés por encontrar modelos formalizados de sistemas integrados de salud tiene un largo recorrido que probablemente se inició con la conceptualización, en Estados Unidos, de las health maintenance organizations (HMO), la más conocida de las cuales es Kaiser Permanente, cuyo modelo y excelentes resultados han ido mejorando hasta nuestros días, destacando la potenciación de la atención primaria, los nuevos roles de enfermería y de profesionales de soporte, los potentes sistemas de información y el pago capitativo.

5 prioridades de política sanitaria post-COVID (según el King’s Fund)

Cristina Adroher
Desde el backstage

Más allá de la respuesta inmediata a la pandemia, es imperativo aprovechar sus aprendizajes para fortalecer ‒y mejor y hacer más justo‒ el sistema de salud y social a medio y largo plazo. The road to renewal: five priorities for health and care, trabajo elaborado por King’s Fund, ofrece algunas pistas para que diseñadores y ejecutores de las políticas públicas desarrollen estrategias destinadas a mejorar la salud de la ciudadanía. Nunca está de más escuchar a los sabios y se trata de cinco ideas perfectamente aplicables a nuestro contexto.

Detección y abordaje de la soledad y el aislamiento social en la práctica clínica

Nota de los editores: Este post fue publicado el 6 de marzo, pero debido al avance de la epidemia que se vivía en aquel momento, creemos que no mereció la atención habitual de nuestros lectores, por lo que hemos decidido darle una segunda oportunidad.

Que la soledad y el aislamiento son importantes determinantes de salud, asociados a numerosos resultados adversos en este campo, está demostrado, e incluso resumido, en agradables charlas TED.

Una visión desde fuera

Querid@s amig@s:

Reconozco que les tengo envidia. Ustedes viven en el país más saludable del mundo. Lo saben, ¿no? Desde hace tiempo están entre los países con mejores sistemas de salud en los rankings. En 2019, España incluso superó a Italia. Revisando muchos informes y estudios comparativos, el resultado es consistente. ¡Cómo no voy a estar celosa! La verdad es que no quisiera ser frágil ni estar enferma en ningún otro país. 

Agricultura social

En esta sección hemos hablado de los beneficios que suponen para la comunidad y la salud pública cosas tan diversas como incluir la salud en todas las políticas de los gobiernos, tener agentes de salud comunitaria, implementar servicios de telemedicina o utilizar las farmacias de barrio o los mercados públicos para efectuar acciones sociales y comunitarias. Continuando en esta línea, quisiera explicar otra iniciativa encaminada a potenciar las capacidades con las que cuentan las comunidades como, por ejemplo, la agricultura y las granjas sociales. La agricultura social es la práctica que consiste en participar  en explotaciones agrícolas familiares como forma de servicio de apoyo social. Como contraprestación, los agricultores tienen oportunidad de aumentar sus ingresos mediante el desarrollo de la prestación de servicios sociales, con lo que aprovechan todavía más sus habilidades agrícolas. Los participantes pueden acudir a la granja de uno a cinco días por semana. Cada granja social es única y ofrece un programa propio de actividades y oportunidades. Del mismo modo, los participantes confirman las actividades en las que desean participar.

El impacto de la genómica en la práctica clínica

En una entrada anterior hablé del libro "The Gene, an intimate history" de Siddhartha Mukherjee, centrándome en lo que la genética ha representado en la historia de la humanidad desde una perspectiva biológica, social y política y, en esta segunda entrada sobre el mismo libro, quiero hacer hincapié en el asunto médico. Es decir, en el impacto de la genética en el diagnóstico y los tratamientos.

Una historia íntima de la genética, según Siddhartha Mukherjee

La genética que estudié en la carrera partía de los estudios que Gregor Mendel, un monje checo, había llevado a cabo en el huerto de un monasterio de Brno hacia la mitad del siglo XIX y en la estructura en doble hélice del ADN, que en 1953 habían descubierto el estadounidense James Watson y el británico Francis Crick. Con esto quiero remarcar que empecé a estudiar medicina en 1971, treinta años antes de la presentación en sociedad del genoma humano, y, por tanto, debo admitir que mis conocimientos en la materia son rudimentarios. Por este motivo, cuando no hace demasiado tiempo tuve en las manos "The Gene, an intimate history" de Siddhartha Mukherjee, lo empecé a leer, con gran curiosidad, aunque, admito, un poco abrumado por la profundidad de la obra. El asunto era que el autor, genetista y oncólogo, merecía mi confianza. De él ya había leído "The Laws of Medicine", además de haberlo podido escuchar en una conferencia en Barcelona y, por ello, le elegí como maestro para aprender lo que me había perdido en la carrera.

Un premio Nobel de Economía a las intervenciones en salud que alivian la pobreza extrema

El reciente Premio Nobel de Economía de 2019 ha sido otorgado a tres economistas académicos: Abhijit  Banerjee y Esther Duflo,  del MIT, y Michael Kremer,  de Harvard, "por su enfoque experimental para aliviar la pobreza mundial". Su investigación ha revolucionado la forma de estudiar cómo se puede estimular el desarrollo económico de los más de 700 millones de personas que viven en situaciones de extrema pobreza, enuncia la priorización de pequeñas intervenciones testadas en pruebas piloto y basadas en el conocimiento sobre el terreno de las razones reales por las que los afectados no toman decisiones óptimas que podrían contribuir a su prosperidad y hace frente a un enfoque más macro e institucional que dependa de grandes programas que “deberían” funcionar en teoría, pero en los que la relación causa-efecto de su efectividad no ha sido establecida empíricamente en todos los casos.

¿Apropiación indebida o contribución necesaria?

Si entendemos que la salud no es, como sugiere la definición de Andrija Stampar que adoptó la OMS en 1946, la mera ausencia de enfermedad o de insania, sino algo distinto, sea el bienestar como afirma la citada descripción, sea una razonable capacidad de adaptación funcional como proponía René Dubos, es más fácil comprender la importancia de los llamados determinantes sociales de la salud, entre los que la sanidad no es sino uno más. 

Estos comentarios no implican menosprecio alguno respecto a la atención sanitaria, dada su capacidad de aliviar buena parte de los trastornos que nos causan las enfermedades y, en algunos casos, curarlas definitivamente. Por cierto, insania es, según el diccionario, locura o trastorno mental, una distinción que resalta las especificidades de la patología psiquiátrica. 

La obcecación individualista de la sanidad

El Plan de Acción Global para la prevención y control de las enfermedades no transmisibles de la OMS tiene por objetivo reducir el 25% la mortalidad prematura debida a estas patologías para el año 2025 (estrategia 25 x 25) y, por ello, se concentra en estrategias que aminoren los siguientes 7 factores de riesgo a) consumo de alcohol, b) insuficiente actividad física, c) consumo de tabaco, d) hipertensión arterial, e) consumo excesivo de sal, f) diabetes, y g) obesidad. Contrariados por esta deriva individualista de la salud pública, un grupo internacional de investigadores ha publicado en Lancet los resultados de un meta-análisis con 48 estudios de cohortes y 1,7 millones de registros individuales, donde han demostrado que la pobreza tiene más fuerza explicativa por sí misma sobre la cantidad de años de vida perdidos que muchos de los factores 25 x 25, además de tener una innegable influencia cruzada mediante la potenciación de los mencionados factores de riesgo. Es importante aclarar que las cohortes seleccionadas por los investigadores corresponden a países del primer mundo, por lo que los grupos de bajo nivel socio-económico analizados representan las bolsas de pobreza que se concentran básicamente en barrios deprimidos de las grandes ciudades o en determinados colectivos como los indigentes o los inmigrantes.

Prescripción no farmacológica, el tratamiento de primera elección

La actividad física regular, el ejercicio dirigido, la prescripción social o las terapias cognitivas no hacen milagros, pero tampoco los hacen los medicamentos que se prescriben a diario en las consultas y, en cambio, los aceptamos como un mal necesario destinando 1 de cada 5 euros que gastamos en salud a pagar medicamentos que no siempre se toman, que no siempre producen los beneficios esperados, cuando no producen más daño que beneficio.

Resulta sorprendente que a la comunidad médica le cueste tanto aceptar el papel que las intervenciones no farmacológicas y en particular la actividad física deberían tener no solo en la prevención y el tratamiento de las enfermedades crónicas, sino también para combatir la fragilidad, en una población envejecida como la nuestra que, además, vive sumergida en un estilo de vida que tras la incesante búsqueda de la comodidad evita la realización de cualquier esfuerzo.

Propuestas para un 2017 más saludable

Al inicio de un nuevo año, es tradicional hacer buenos propósitos: dejar de fumar, hacer más ejercicio... El Dr. Sandro Galea (@sandrogalea), epidemiólogo y catedrático de la Facultad de Salud Pública de Boston, ha hecho 6 propuestas, basadas en los determinantes de la salud, para que este año vivamos en un mundo un poco más saludable.

1. Hay que reducir las desigualdades económicas

Los ingresos económicos son uno de los determinantes principales de la salud de las personas. De su capacidad económica depende la vivienda, la comida y la educación. Aumentando los ingresos de las personas con rentas más bajas seguro que mejoraremos su salud.

2. Hay que trabajar por la igualdad de oportunidades entre mujeres y hombres

En la mayoría de países del mundo las mujeres no tienen las mismas oportunidades de educación y de trabajo y es bien sabido que estos son dos de los principales determinantes de la salud. Además, en muchos países, las mujeres sufren otros peligros: falta de acceso a una salud reproductiva de manera libre, mutilaciones genitales, bodas forzadas...

Para mejorar el gasto hay que reducir el coste

Es bien conocido que el presupuesto destinado a los servicios de salud ha soportado una reducción acumulada bestial en los últimos años. Es un hecho no deseable, pero no se puede negar el mérito de haber sufrido y de haber resistido el recorte, los profesionales en primera instancia y los usuarios en su propia piel. Triste pero meritorio.

El presupuesto de salud difícilmente será mucho mejor a corto-medio plazo pues la coyuntura es la que es y por definición el déficit público tiene techo. Lamentarnos de que no se han gestionado bien los recursos durante las "vacas gordas" ahora no conduce a nada. Aunque parezca una contradicción, la gestión del gasto no se podrá mejorar si el sistema de salud y los usuarios, juntos, no somos capaces de limar los costes evitables y que nos lastran. Sólo así podremos liberar recursos y destinarlos a hacer más eficiente el sistema.

Cuando lo urgente pasa por delante de lo importante: a propósito de los QALY

La planificación (lo importante) a menudo queda en segundo plano tras el último tratamiento innovador y disruptivo que permite alargar a menudo y a veces curar algún proceso (lo urgente). Sirva para la reflexión un ejemplo clásico, como por ejemplo, aquella persona que se le diagnostica un cáncer de pulmón evolucionado y se sabe que el tratamiento, que costará al menos unos 90.000 €, le alargará la vida unos pocos meses (urgente). En el otro lado, tenemos aquellas acciones que, desde el punto de vista preventivo, podrían evitar la gran mayoría de cánceres de pulmón, como son las medidas comunitarias encaminadas a mejorar la vida saludable lejos del tabaco, fomentando la práctica de ejercicio y mejorando los hábitos dietéticos (importante).

En los dos casos expuestos, los expertos en salud tienen que tomar decisiones difíciles que enfrentan por un lado el peso de los costes de una acción en contra de los beneficios de la prolongación de la vida humana. ¿Por qué es el valor de la vida humana el factor determinante en el primer ejemplo y el coste de la intervención el factor determinante de la segunda acción? Estos dos escenarios confrontan los problemas de la ética, coste y rentabilidad y ponen de manifiesto un sesgo estructural preocupante que se opone a la prevención, como reflexiona Thomas A. Farley del Departamento de Salud Pública de Filadelfia, en un artículo en el New England Journal of Medicine.

Dormir bien, un determinante de salud

Hay determinantes de la salud sobre los que no podemos hacer nada. Son los que vienen marcados por nuestra dotación genética, nuestra familia, el lugar donde nos ha tocado vivir y el momento histórico que nos es contemporáneo. Otros factores, sin embargo, se vinculan al estilo de vida que decidimos llevar, entre los que el dormir bien (en cantidad y calidad) no ocupa aún un lugar demasiado destacado en el imaginario colectivo. Sin embargo, muchos estudios van en la dirección que marca el sentido común: si uno duerme bien, al día siguiente se encuentra mejor, y viceversa. Por eso no me ha sorprendido el hallazgo de una investigación con sello finlandés que asocia dormir suficiente cantidad de horas, con la somnolencia y la calidad de vida de los adolescentes o otra recogida en Harvard Health Publications que limitó a cinco las horas de sueño de un grupo de estudiantes de instituto de Singapur durante una semana y comparó sus capacidades con otro grupo que habían dormido durante nueve horas cada noche, con los resultados previsibles de deterioro cognitivo debido a la carencia de sueño. 

Dormir bien y rendimiento en el trabajo

Un artículo de Harvard Business Review se concentra en la vinculación entre el hecho de dormir bien y el rendimiento personal. El estudio prueba que si una persona lleva 17 horas despierta (las 11 de la noche si se ha levantado a las 6), su capacidad de resolver problemas está reducida de forma equivalente a si estuviera bajo los efectos de una alcoholemia de 0,05%. En la misma línea, las personas que han dormido bien doblan a las que no lo han hecho en varios tests de habilidades, e incluso las que han hecho una siesta van por delante en pruebas creativas. Vistos los datos, por otra parte nada sorprendentes, se observan, curiosamente, pocos estudios sobre deprivación de dormir y rendimiento en las guardias médicas. A pesar de esta escasez científica, un trabajo realizado con la colaboración de un grupo de anestesistas pediátricos canadienses ha probado lo que temía. Unos simples tests cognitivos y de perfiles de estado de humor pasados a las 7 de la mañana a anestesistas que venían de casa en comparación con los que salían de guardia han dado unos resultados demoledores en contra de un modelo de guardias médicas que rompe con toda lógica fisiológica fundamental.

Dormir bien y protección frente a la enfermedad

Es intuitivo que dormir bien debe ser saludable, pero no es hasta hace poco que esta función a la cual dedicamos, o deberíamos hacerlo, un tercio de nuestras vidas, ha atraído la atención de los científicos, y ahora ya se empiezan a publicar investigaciones que hablan de la influencia del dormir mal como factor relacionado con la aparición de algunas enfermedades como: depresión, fragilidad geriátrica, caídas con fracturas, demencia e incluso tuberculosis, pero también se ha visto que el sueño puede ser un elemento coadyuvante (dormir bien en positivo y dormir mal en negativo) de algunos tratamientos como el del parkinson o el de la quimioterapia del cáncer de mama.

Consejos para dormir mejor

Los expertos de Johns Hopkins aconsejan combatir los mitos que mucha gente tiene sobre el sueño, como que con cinco o seis horas ya es suficiente, o la tendencia que muchas personas tienen de buscar ayudas medicamentosas, que crean adicción y no favorecen, en cambio, los ritmos circadianos imprescindibles. Harvard, por su parte, ha publicado 10 consejos para dormir bien, que los pueden encontrar en versión original o en traducción al castellano. También se puede consultar una lista de recomendaciones (en catalán o en castellano) elaborada por el Canal Salud.

La ciencia viene demostrando, poco a poco, que dormir bien o mal no es neutro ni para la salud ni para el rendimiento de las personas y, por este motivo, lo que ahora tocaría desde la práctica clínica es introducir todo lo que relacionado con este determinante de la salud en los antecedentes personales de los pacientes, en los consejos de salud que ofrecemos y en las propuestas terapéuticas que surgen de la actividad clínica.

En otro orden de cosas, con los datos en la mano, es impresionante el desprecio que se tiene del hecho tan meridiano de la necesidad de dormir bien para poder hacer el trabajo profesional con garantías. Hablo tanto del modelo vigente de guardias médicas como de los turnos de doce horas de enfermería.

Jordi Varela 

Editor